35. Рак щитовидной железы. Отличительные особенности высоко-дифференцированных форм. Особенности хирургического лечения.

 Высокодифференцированный рак щитовидной железы

Высокодифференцированный рак щитовидной железы представлен двумя разновидностями. Это папиллярный вид и фолликулярный. Первая вариация встречается довольно часто в 85% случаев. Метастазы обычно распространяются по лимфатическим путям в регионарные лимфоузлы. Отдаленные метастазы способны поражать легкие и кости. Прогноз благоприятный, даже не смотря на большое количество метастазов.

Фолликулярный рак. Встречается в 10% всех случаев. При гистологическом исследовании один из признаков отличающих ее от доброкачественной аденомы это инвазия в капсулу щитовидной железы и в сосуды. Зачастую отдаленные метастазы поражают кости, печень и легкие. Что касается прогноза то он благоприятный.

Многое зависит от того, как быстро человек обратился за помощью. Своевременное диагностирование проблемы способны привести к положительному результату. Рак щитовидной железы устраняется просто, но только лишь благодаря качественному лечению и не поздней стадии развития заболевания.

Высокодифференцированный РЩЖ может протекать в так называемой скрытой форме, к которой относят опухоли диаметром до 1,5 см. Клинически узлы в ЩЖ не определяются, а первым проявлением заболевания являются метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи. Следует отметить, что введение в рутинную практику УЗИ ЩЖ значительно улучшило диагностику ранних форм, когда при размерах опухолевого узла до 1-1,5 см выполняется прицельная пункция с цитологическим исследованием, позволяющая своевременно установить диагноз.

36. Рак щитовидной железы. Особенности клинического течения медуллярного и недифференцированного рака. Принципы диагностики и лечения.

Медуллярный рак развивается из С-клеток; наблюдается как спорадически, так и при семейном синдроме Сиппла (медуллярный РЩЖ, феохромоцитомы надпочечников, аденомы паращитовидных желез) или в составе синдромов множественной эндокринной неоплазии (MEN IIA, MEN IIB). В случаях семейного медуллярного РЩЖ выявляется мутация гена RET. Опухоль имеет тенденцию к прогрессирующему росту и частому регионарному метастазированию.

Недифференцированный рак (из А- или В-клеток) характеризуется бурным развитием первичной опухоли и генерализованным метастазированием. Встречается преимущественно в пожилом возрасте. Медуллярный и недифференцированный варианты наблюдаются в 20 % случаев РЩЖ.

РЩЖ обладает выраженной способностью к метастазированию. Частота регионарного метастазирования составляет до 65-70 %, а отдаленного - 5-10 %. Поражаются пре- и паратрахеальные лимфатические узлы, лимфатические узлы передневерхнего средостения, глубокие яремные, надключичные. Отдаленными метастазами чаще всего поражаются легкие и кости.

Медуллярный тип диагностируют в 7% случаев. Средний возраст

больных составляет 46 лет, женщины болеют этой формой рака чаще в 1,5 раза. Опухоль протекает более агрессивно, чем высокодифференцированная аденокарцинома. Различают спорадическую форму и синдром множественной эндокринной неоплазии по второму типу, при котором медуллярный рак щитовидной железы сочетается с феохромоцитомой надпочечников и аденомой околощитовидной железы (синдром Сиппла). Медуллярный рак сопровождается повышением содержания тирокальцитонина в крови, который в десятки раз выше нормы. Иногда это увеличение концентрации тирокальцитонина проявляется после пробы с пентагастрином. При этой форме опухоли диарею, вызванную воздействием гуморальных факторов, секретируемых опухолью, наблюдают у 5,6% больных. Регионарные метастазы развиваются у 50% больных, отдаленные - у 3%. При микроскопии определяют поля и очаги опухолевых клеток, окруженные фиброзной стромой, содержащей аморфные массы амилоида.

• Недифференцированный (анапластический) рак характеризуется осо-

бенно агрессивным клиническим течением и неблагоприятным прогнозом. Среди больных преобладают лица старше 50 лет. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой. Регионарные метастазы отмечают у 50%, а отдалённые - у 20% больных.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики РЩЖ используют данные опроса, осмотра, пальпации, УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов шеи, а также цитологического метода исследования.

При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм РЩЖ показано лечение радиоактивным йодом. Такое же лечение проводится лицам с высоким риском отдаленного метастазирования. Обязательное условие для проведения радиойодтерапии - отсутствие ЩЖ (выполнение тиреоидэктомии с целью предотвращения накопления лечебного препарата в тиреоидной ткани).

Полихимиотерапия. Схемы лекарственного лечения при РЩЖ, как правило, включают препараты группы антрациклинов (доксорубицин). Эффективность составляет 25-30 %. Химиотерапия наиболее эффективна при низкодифференцированном раке.

Гормональное лечение применяют после радикальных операций с заместительной целью. Гормонотерапия левотироксином и его аналогами в дозах, превышающих 150 мкг/сут, применима также в лечении генерализованного дифференцированного рака, не подлежащего другим видам терапии.

Необходимость назначения тиреоидных гормонов пациентам после органосохраняющих операций (гемитиреоидэктомия) определяется контролем уровня ТТГ, обычно не раньше чем через 1 мес после операции.

37. "Скрытый рак" щитовидной железы. Особенности диагностики и лечения.

38. Рак пищевода. Клинические особенности течения. Возможности ранней диагностики.

Принципы лечения.

39. Рак пищевода. Эпидемиология. Анатомические формы роста. Патогенез клинических

симптомов. Методы диагностики и лечения,

40. Рак желудка, Группы риска. Возможности раннего выявления.

41. Рак желудка. Клиническая картина в зависимости от локализации и формы роста опухоли.

Особенности метастазирования. Виды радикальных оперативных вмешательств.

42. Рак кардиального отдела желудка. Особенности клиники. Принципы диагностики и лечения.

43. Рак антрального отдела желудка. Особенности клиники, Принципы диагностики и лечения.

44. Ранний рак желудка. Классификация, возможности диагностики и результаты лечения.

45. Злокачественные опухоли 12-перстной кишки. Клиника, диагностики и лечение рака большого

дуоденального соска.

46. Рак поджелудочной железы. Заболеваемость и смертность. Клиническая картина в

зависимости от локализации опухоли, Принципы диагностики. Способы морфологического

подтверждения диагноза.

47. Рак поджелудочной железы. Информативность различных методов диагностики. Показания к

инвазивным методам исследования, Принципы хирургического лечения.

48. Дифференциальная диагностика желтухи. Особенности клинических и лабораторных

проявлений при механической желтухе. Методы устранения механической желтухи.

49. Первичные и метастатические опухоли печени. Возможности дифференциальной диагностики

и лечения.

50. Рак печени. Заболеваемость. Гистологические варианты слоения. Клиника. Методы

диагностики. Возможности лечения.

51. Рак ободочной кишки. Группы риска. Особенности клинического течения. Методы диагностики.

Принципы лечения,

52. Рак прямой кишки. Группы риска. Клиническая картина в зависимости от локализации и

анатомической формы роста. Принципы диагностики и лечения.

53. Рак легкого. Заболеваемость. Группы повышенного риска. Профилактика рака. Принципы диагностики и лечения.

Заболеваемость . С начала ХХ века заболеваемость населения выросла в несколько десятков раз. Особенно выражен её рост в индустриально развитых странах, где в структуре онкологической заболеваемости рак лёгкого занимает первое место. Более чем в 20 странах рак лёгкого служит одной из главных причин смертности от злокачественных новообразований у мужчин. Рост заболеваемости данным злокачественным новообразованием свидетельствует об увеличении вредного воздействия современной индустрии на организм человека, что особенно заметно в странах Европы и Северной Америки.

В России заболеваемость раком лёгкого за последние 20 лет увеличилась более чем в 2 раза. Ежегодно рак лёгкого диагностируют у 63 000 пациентов (43,4 случая на 100 000 населения). Заболевание занимает первое место (15%) в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. У мужчин рак лёгкого развивается в 8,7 раза чаще, чем у женщин.

Группы повышенного риска

Повышена заболеваемость данным злокачественным новообразованием у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керамического, асбестоцементного и фосфатного производства, а также у лиц, контактирующих с соединениями хрома, каменной пылью, занятых в работе с никелем и алюминием, у шофёров. Тем не менее, рост заболеваемости раком лёгкого обусловлен не только промышленным загрязнением и профессиональными вредностями, но и их сочетанием с курением, поскольку увеличение частоты этой онкологической патологии во всех странах напрямую зависит от потребления сигарет и числа курящих. Курящие рабочие в урановых рудниках, асбестовой промышленности заболевают раком лёгкого гораздо чаще, чем некурящие. У курящих более 2 пачек сигарет в сутки риск в 25 раз выше. Рост заболеваемости среди женщин также связывают с распространением курения среди них, однако нельзя исключить влияние возросшего применения гормональных препаратов.

Низкий и продолжающий уменьшаться процент обнаружения больных раком легкого среди населения доказывает необходимость изменения методики обследования. В первую очередь выделить группы «повышенного риска», к ним отнести:

• население старше 40 лет, прежде всего мужчин;

• курильщиков, выкуривающих одну и более пачек сигарет или папирос в сутки;

• больных хроническим бронхитом;

• лиц, переболевших пневмонией в последние три года;

• лиц, предъявляющих жалобы со стороны органов грудной клетки (кашель, кровохарканье).

Признаки эти чаще всего сочетаются. Так, все люди составившие группу «повышенного риска», были старше 45 лет.

Профилактика

Выделяют первичную и вторичную профилактику заболевания.

• Первичная (онкогигиеническая, иммунобиологическая, законодательно-правовая) профилактика рака лёгкого заключается в проведении системы государственных и медицинских мероприятий, направленных на устранение или значительное уменьшение воздействия на организм веществ и факторов, признанных в настоящее время канцерогенными и играющих значительную роль в возникновении и развитии злокачественного процесса. Основной целью гигиенической профилактики рака лёгкого считают борьбу с загрязнением вдыхаемого воздуха или хотя бы уменьшение степени его загрязнения, борьбу с производственными (профессиональными) вредностями и курением табака.

• Вторичная, или медицинская, профилактика рака лёгкого подразу-

мевает планово-организационную систему обследования (диспансеризацию) населения с целью выявления, учёта и лечения фоновых процессов и предопухолевых заболеваний лёгких (факторов повышенного риска рака лёгкого). К группе «повышенного риска» относят пациентов, болеющих хроническим бронхитом, пневмонией или туберкулёзом, длительно курящих мужчин в возрасте 50 лет и старше, а также излеченных от злокачественного заболевания. Диспансерное наблюдение с периодическим обследованием этого контингента лиц направлено одновременно на диагностику истинно ранних форм рака лёгкого, лечение которых сопровождается хорошими отдалёнными результатами.

Лечение

Лечебная тактика при раке лёгкого в силу биологических особенностей опухоли и многообразия морфологических типов неоднозначна. Правильный выбор метода лечения зависит от основных факторов прогноза: стадии заболевания в соответствии с TNM-классификацией, гистологической структуры опухоли и степени анаплазии, характера и тяжести сопутствующих заболеваний, функций жизненно важных органов и систем. Однако сам метод лечения - один из решающих прогностических факторов, значение которого тем больше, чем ближе вариант лечения к радикальному. У больных немелкоклеточным раком лёгкого применяют следующие методы лечения: хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, комбинированное лечение (операция и лучевая терапия или химиотерапия), химиолучевое лечение. В стадии клинической апробации находится иммунотерапия, особенно в сочетании с другими методами.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака лёгкого считают наиболее радикальным методом, при котором появляются реальные перспективы полного излечения. К основным условиям радикализма операции относят удаление единым блоком лёгкого или доли и регионарно зависимых лимфатических узлов с окружающей клетчаткой в пределах здоровых тканей, отстояние линии пересечения бронха на 1,5-2 см от видимого края опухоли, а также отсутствие опухолевых клеток в краях пересечённых бронха, сосудов и дополнительно резецированных органов и тканей.

Основными операциями при раке лёгкого бывают пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты (расширенная и комбинированная операции, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов и др.). При проведении бронхопластических операций расширяются возможности хирургического метода лечения и увеличивается резектабельность, не

превышающая 20% среди впервые выявленных больных раком лёгкого. Выбор объёма и характера операции зависит от локализации и распространённости первичной опухоли, её отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов.

При резектабельных формах немелкоклеточного рака лёгкого (I-III стадии) хирургическое лечение считают методом выбора и при уточнении показаний к операции при раке лёгкого не столько определяют целесообразность вмешательства, сколько оценивают принципиальную возможность выполнения хирургического пособия, выявляя противопоказания к нему.

• Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции на

лёгком при раке служат морфологически подтверждённые метастазы в отдалённых органах (исключая надпочечник и головной мозг) и лимфатических узлах, обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный главный бронх, не позволяющее выполнить их резекцию, метастатическое поражение париетальной плевры со специфическим канцероматозным плевритом. Комбинированная операция с резекцией бифуркации трахеи, предсердия, пищевода, аорты, верхней полой вены нередко бывает радикальным оперативным вмешательством.

• Среди противопоказаний к оперативному вмешательству наибольшее значение имеет функциональная недостаточность жизненно важных органов больного, т.е. «функциональная неоперабельность»: декомпенсированная сердечная недостаточность II и III степени, выраженные органические изменения в сердце, гипертоническая болезнь III степени, почечная или печёночная недостаточность. Перечисленные противопоказания имеют относительный характер, поскольку необоснованный отказ от операции может лишить больного перспектив выздоровления. В настоящее время благодаря возможностям анестезиологии и интенсивной терапии можно предотвратить нарушения функций органов, особенно при адекватной предоперационной подготовке.

При ранних формах центрального рака лёгкого (carcinoma in situ, микроинвазивный рак) в последние годы проводят фотодинамическую терапию. После введения фотосенсибилизатора (гидроксиалюминия трисульфофталоцианин и другие вещества), который накапливается в раковых клетках, с помощью бронхоскопа осуществляют облучение опухоли лазером определённой длины волны. Полученные удовлетво-

рительные отдалённые 5-летние результаты свидетельствуют о перспективности данного метода радикального лечения без торакотомии.

При периферическом раке лёгкого размером до 3 см можно проводить экономную сублобарную резекцию - классическую сегментэктомию с раздельной обработкой элементов корня сегмента, обязательной ревизией лёгочных и бронхопульмональных лимфатических узлов и срочным морфологическим исследованием. При обнаружении в них метастазов следует как минимум выполнять лобэктомию. В последние годы также проводят видеоторакоскопические операции типа сублобарной резекции без торакотомии или с видеоассистированной миниторакотомией, особенно при необходимости лобэктомии. В настоящее время данный метод лечения изучают в клинических испытаниях.

Существует опасность интраоперационных и/или послеоперационных осложнений, а также послеоперационного летального исхода при операциях на лёгких. Благодаря улучшению оперативной техники и анастезиологического пособия, а также проведению комплексной интенсивной терапии до и в раннем периоде после операции в последние годы уменьшилась частота послеоперационных осложнений, и в ведущих торакальных клиниках она не превышает 20% при уровне летальности около 3%.

Химиотерапия

Химиотерапия при немелкоклеточном раке лёгкого показана при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. Назначают следующие препараты в различных сочетаниях: доксорубицин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфамид, метотрексат, блеомицин, нитрозометилмочевину, винорелбин, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин и др. Как правило, проводят до 6 курсов химиотерапии с интервалами 3-4 нед.

 

 

• При эзофагите назначают спазмолитики, диету, внутрь алгелдрат +

магния гидроксид + бензокаин, оливковое масло и др. При развитии эзофагита необходима коррекция полей облучения.

• Симптомы общей лучевой реакции (общая слабость, снижение аппетита, нарушение сна, лейкопения и тромбоцитопения, анемия, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы) обычно бывают временными, и при них проводят соответствующее лечение. Для их профилактики назначают витамины A, C, группы B, антигистаминные, бронхолитические средства.

Непосредственный эффект лучевого лечения зависит от распространённости процесса, гистологической структуры опухоли, суммарной очаговой дозы. У 50% больных удаётся добиться резорбции опухоли, у 40% - уменьшения первичной опухоли и регионарных метастазов.

Комбинированное лечение

Сочетание радикальной операции с лучевой терапией, или с лекарственным противоопухолевым лечением, или с иммунотерапией приводит к повышению эффективности хирургического лечения больных немелкоклеточным раком лёгкого II-III стадии. Дополнительные методы лечения применяют до или после операции, а также во время неё.