- •2. Заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей. Динамика и структура
- •1. Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями
- •2. Показатели смертности от злокачественных новообразований
- •4. Роль первичного онкологического кабинета в организации оказания онкологической помощи. Клинические группы. Учет и диспансеризация онкологических больных
- •5. Принципы ранней и своевременной диагностики злокачественных опухолей. Классификация tnm.
- •7. Возможности выявления рака в доклиническом периоде. Формирование групп повышенного риска. Роль скрининговых исследований.!
- •8. Значение эндоскопических, цитологических, рентгенологических и иммунологических методов исследования в онкологии.
- •9. Роль морфологических методов исследования в онкологии. Способы взятия материала для цитологического и гистологического исследований.
- •10. Факторы, способствующие развитию злокачественных опухолей. Первичная профилактика рака.
- •2.6.3. Значение курения в возникновении злокачественных новообразований
- •2.6.4. Значение ультрафиолетового излучения
- •2.6.5. Радиоактивные излучения
- •2.6.6. Вирусный канцерогенез
- •2.6.7. Химические соединения
- •Часть I. Общая онкология
- •2.6.8. Экологические аспекты циркуляции канцерогенов во внешней среде
- •11. Роль экзогенных (химические и физические агенты, онковирусы) и эндогенных (факторов в возникновении опухолей человека).
- •12. Принципы патогенеза злокачественных новообразований. Опухолевые стволовые клетки.
- •13. Злокачественные опухоли как социальная проблема. Канцерогенные вещества во внешней среде, их основные источники.
- •14. Лучевая терапия как метод лечения злокачественных новообразований. Виды лучевой
- •15. Основные клинические симптомы и патогенез их развития при злокачественных опухолях.
- •16. Закономерности и пути метастазирования злокачественных опухолей.
- •17. Опухолевые маркеры и их роль в онкологии.
- •18. Паренеопластические синдромы. Классификация и их значение.
- •19. Методы и принципы лечения злокачественных опухолей. Успехи в онкологии.
- •20. Радикальное, паллиативное и симптоматическое лечение онкологических больных.
- •21. Современные принципы и возможности лекарственной терапии онкологических больных.
- •22. Паллиативное лечение онкологических бальных.
- •23. Сочетание беременности и злокачественных опухолей. Особенности диагностики, лечения и прогноза.
- •24. Рак кожи. Заболеваемость. Меры профилактики. Особенности клинического течения базалиом и плоскоклеточного рака. Принципы диагностики и лечения
- •25. Пигментные невусы. Признаки и факторы, способствующие их озлокачествлению. Диагностика и лечебная тактика.
- •8.1.3. Факультативный и облигатный предраки кожи
- •26. Меланома кожи. Особенности роста и метастазирования. Принципы диагностики и лечения.
- •8.2.7. Методы специального обследования
- •8.2.8. Показания, противопоказания и методика забора материала
- •8.2.9. Лечение
- •Глава 8. Рак кожи и меланома 201
- •27. Злокачественные опухоли мягких тканей. Принципы диагностики и лечения.
- •28. Злокачественные опухоли костей. Особенности клиники, диагностики и лечения.
- •29. Рак нижней губы. Формы роста и дуги метастазирования. Методы диагностики. Принципы лечения первичного очага и регионарных метастазов.
- •30. Рак нижней губы. Клинические особенности. Метолы диагностики и лечения. Прогноз.
- •31. Новообразования слюнных желез. Классификация. Методы диагностики и лечения.
- •32. Рак языка. Заболеваемость. Роль курения и вредных привычек, Принципы диагностики и лечения.
- •33. Рак языка. Формы роста, пути метастазирования. Методы диагностики. Принципы лечения.
- •34. Узловые образования в щитовидной железе. Диагностическая и лечебная тактика.
- •35. Рак щитовидной железы. Отличительные особенности высоко-дифференцированных форм. Особенности хирургического лечения.
- •36. Рак щитовидной железы. Особенности клинического течения медуллярного и недифференцированного рака. Принципы диагностики и лечения.
- •54. Рак легкого. Клинико-анатомическая классификация. Особенности клинического течения
- •55. Центральный рак легкого. Зависимость клиники от типа роста опухоли. Понятие о пневмоните.
2.6.7. Химические соединения
Все живое и неживое составляющее природы состоит из химических элементов
и соединений, обладающих различными свойствами в зависимости от строения
их атома и структуры молекул. К настоящему времени зарегистрировано около
5 000 000 химических веществ (Saffiotti U., 1982), к 60 000-70 000 веществ из
которых экспозируется человек.
1. Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) — 3,4-бензпирен,
20-метилхолантрен, 7,12-ДМБА.
32
Часть I. Общая онкология
2. Ароматические амины и амиды, химические красители — бензидин,
2-нафтиламин, 4-аминодифенил, 2-ацетиламинофлюорен и др.
3. Нитрозосоединения — алифатические циклические соединения с обяза
тельной аминогруппой в структуре — нитрометилмочевина, ДМНА, диэ-
тилнитрозамин.
4. Афлотоксины и другие продукты жизнедеятельности растений и грибов
(циказин, сафрол и т.д.).
5. Гетероциклические ароматические углеводороды — 1,2,5,6- и 3,4,5,6-ди-
бензкарбазол, 1,2,5,6-дибензакридин.
6. Прочие (эпоксиды, металлы, пластмассы).
Большинство химических канцерогенов активизируется в организме при
метаболических реакциях. Они называются истинными или конечными кан
церогенами. Другие химические канцерогены, которые не нуждаются в пред
варительных превращениях в условиях организма, называются прямыми кан
церогенами.
Согласно данным Международного агентства по изучению рака (г. Лион), до
60-70 % всех случаев рака в той или иной мере связано с вредными химически
ми веществами, находящимися в окружающей среде и влияющими на условия
жизни. По степени их канцерогенности для человека, согласно классификации
МАИР, используются три категории оценки химических соединений, групп со
единений и производственных процессов
2.6.8. Экологические аспекты циркуляции канцерогенов во внешней среде
Среда обитания человека представлена бесчисленным количеством химических
веществ. Канцерогенные вещества обладают способностью взаимодействовать
друг с другом, активизироваться в благоприятных химических условиях,взаимопревращаться и длительное время сохраняться в любой и неорганической среде. Основными источниками распространения канцерогенов являются предприятия черной и цветной металлургии, химической,нефтехимической, нефтяной, газовой, угольной, мясной, целлюлозно-бумажной промышленности, предприятия сельского и коммунального хозяйства
11. Роль экзогенных (химические и физические агенты, онковирусы) и эндогенных (факторов в возникновении опухолей человека).
Физический канцерогенез
Основными физическими канцерогенами являются ультрафиолетовое и ионизирующие излучения.
Ультрафиолетовое излучение (УФ)с длиной волны 240-330 нм в больших дозах вызывает рак кожи и наружных слизистых оболочек, поскольку обладает высокой проникающей способностью и мутагенным действием на клетки эпидермиса и дермы. Поэтому длительный прием солнечных ванн, особенно в периоды высокой солнечной активности, может спровоцировать развитие рака кожи. Мутагенный эффект усиливается химическими канцерогенами, а также при действии фотосенсибилизаторов, которыми могут быть различные вещества (описано мощное фотосенсибилизирующее действие духов и другой парфюмерии).
Ионизирующее излучение (гамма - лучи, рентгеновские лучи, нейтронное излучение и пр.) обладают мощным мутагенным действием. Около 3% всех опухолей человека можно связать с мутагенным воздействием радиации. Если принять риск возникновения спонтанных опухолей за единицу, то после радиационного воздействия он возрастает в 20 раз, хотя эта закономерность имеет нелинейный характер. Существует избирательная чувствительность органов к радиации. Наиболее чувствительной тканью является кроветворная: после общего облучения резко увеличивается частота лейкозов. Очень чувствительны к воздействию радиации щитовидная железа и молочные железы. Известно, что женщины, болеющие туберкулезом легких, и вследствие этого проходившие частые рентгеноскопические исследования, имели и более высокую частоту развития опухолей молочной железы. Необходимо отметить, что женщины более чувствительны к воздействию радиации, так радиационно-индуцированные опухоли щитовидной железы чаще возникают именно у женщин. Несмотря на высокую частоту спонтанно развивающихся опухолей матки и яичников, действие радиации на эти органы не приводит к индукции опухолевого роста.
Степень канцерогенности зависит от вида радиации. Например, нейтронное поражение более мутагенно, чем g - излучение. Важное значение имеет возраст, в котором произошло воздействие радиации: максимальная частота развития опухолей молочной железы отмечается после радиационного поражения, полученного в возрасте 10-20 лет; при облучении в более молодом или старшем возрасте риск развития опухоли уменьшается.
Механические факторы. Известно, что сильная травма, ушиб могут спровоцировать развитие саркомы кости. Если вживить инородное тело в ткань, например под кожу, и при этом вызывать индукцию опухоли канцерогенными веществами, то скорость возникновения опухолей будет выше, чем при индукции теми же канцерогенами, но без влияния инородного тела. Опухоли могут возникать при длительном существовании язвы, например малигнизация язвы желудка, после заживления ожогов и т.д., хотя однозначно оценить роль травмы как причины малигнизации клеток нельзя и, по-видимому, механический фактор является дополнительным условием, но не причиной развития опухолей.
Вирусный канцерогенез
У человека опухоли вызываются в основном ДНК - содержащими вирусами, однако, несмотря на множество предположений и статистических данных, однозначного мнения о роли вирусов в канцерогенезе у человека нет. Существуют отдельные опухоли у человека в развитии которых в достаточной степени доказана роль вирусов. Было установлено, что хронические вирусные инфекции являются причинными факторами развития опухолевого процесса в 8-17 % всех случаев. Канцерогенез, связанный с инфекцией является комплексным процессом. С начала 60-х годов прошлого века были установлены следующие шесть вирусов, ассоциированных с опухолевыми заболеваниями, а именно, вирус Эпштейн-Барра (ЕВV) связан с лимфомой Беркита, Ходжскинской лимфомой, вирус папилломы человека (HPV) с раком шейки матки, половых органов, а также ротоглотки, вирусы гепатита B (HBV) и гепатита С (HCV) ассоциированы с гепатоцеллюлярной карциномой, Т-клеточный лимфотропный вирус человека (HTLV) - с Т-клеточной лимфомой, а также ассоциированный с саркомой Капоши вирус (KSHV) инициирует саркому Капоши.
ДНК- содержащие вирусы
Вирус папилломы человека. Известно больше 60 типов вирусов папилломы человека. Некоторые типы: 1, 2, 4, 7 - вызывают доброкачественную опухоль кожи - папиллому. Типы 16 и 18, реже 31, 33, 35, 51 являются причиной 85% карцином шейки матки, полового члена и прямой кишки. Однако, вирус-индуцированное опухолевое перерождение клетки in vitro не является полным. Таким образом, на развитие опухоли, по-видимому, влияют и другие факторы, в частности, другие вирусы (например вирус герпеса II типа).
Вирус герпеса II типа. Считается одним из факторов, являющихся причиной развития рака шейки матки у человека. При этом в большинстве случаев предполагается синергическое действие вирусов папилломы и герпеса, приводящее к опухолевому перерождению клеток.
Цитомегаловирус. Возможна его роль в развитии саркомы Капоши, однако, наиболее часто эта опухоль наблюдается при ВИЧ-инфекции, т.е. на фоне выраженного иммуннодефицита, поэтому роль цитомегаловируса в механизме канцерогенеза не окончательно ясна.
Вирус Эпштейна-Барра. Доказана роль этого вируса в развитии нескольких типов опухолей человека:
· лимфомы Беркитта (африканский тип)
· В-клеточной лимфомы в условиях иммунодефицита (часто развивается при ВИЧ-инфекции, трансплантации органов)
· назофарингеальная карцинома
Вирус поражает В-лимфоциты и клетки эпителия носоглотки, вызывая их малигнизацию. Однако, этот вирус также не единственная причина перечисленных опухолей. Несмотря на повсеместное распространение вируса, четкая связь его с лимфомой Беркита прослеживается лишь в Африке, в других регионах только 15-20% лимфом Беркитта связано с вирусом. Таким образом, поражение клетки этим вирусом является всего лишь одним из механизмов канцерогенеза. В частности, в регионах, где есть лимфома Беркитта очень высока частота хронической малярии. Назофарингеальная карцинома встречается в южных районах Китая, в Африке и у эскимосов в Гренландии и на Аляске. Однако, учитывая столь ограниченные регионы встречаемости, вероятно, что генетические особенности, а также особенности окружающей среды являются важными.
Вирус гепатита В. Этот вирус может являться причиной развития рака печени, причем вероятнее всего в сочетании с химическими канцерогенами, например афлатоксином. Поэтому связь этого вируса с раком печени можно проследить лишь на Дальнем Востоке и в Африке, что связано с высоким содержанием афлатоксина в пищевых продуктах в этих регионах.
РНК-содержащие вирусы
Вирус Т-клеточного лейкоза. Как и вирус иммунодефицита человека этот вирус поражает СD4+ лимфоциты, передается половым путем и при переливании крови. Опухоль развивается только у 1% инфицированных через 20-30 лет после инфицирования. Инфицированые вирусом клетки усиленно синтезируют ИЛ-2 и рецепторы к нему, а также КСФ-ГМ. Заболевание встречается в некоторых регионах Японии и Карибского бассейна.
Механизм развития опухолей под действием вирусов связан с тем, что онковирусы содержат гены, встраивание которых в ДНК хозяина вызывает опухолевое перерождение клетки. Вирусные гены, способствующие развитию опухолей, называются вирусными онкогенами.
Бактерии и паразиты также обусловливают появление опухолей. Так, при инфицирование Helicobacter pylori повышает риск аденокарциномы желудка. Хотя, при условии, что 50% населения планеты имеет эту инфекцию, ее значение в развитии опухолей относительно условно. Паразитарная инвазия Schistosoma haematobium и Clonorchis sinensis способствует развитию, соответственно, рака мочевого пузыря и холангиокарциномы.
Химический канцерогенез
Потт отметил частое развитие рака кожи мошонки у трубочистов, которые имели эту профессию с детства. Эти наблюдения имели, безусловно, описательный характер. Прямая связь между действием химических веществ и развитием опухолей была отмечена лишь через сто лет при исследовании высокой частоты развития рака легких у рабочих урановых рудников.
В настоящее время химическим канцерогенам уделяется пристальное внимание. Все химические вещества, существующие в природе, делят на 3 группы по степени опасности:
1. Вещества - опасные канцерогены, т.е. вещества, канцерогенные свойства которых доказаны для человека.
2. Вещества с возможными канцерогенными свойствами:
а) с более высокой степенью доказанности
б) с низкой степенью доказанности
3. Вещества, не являющиеся канцерогенными.
Канцерогенность химических веществ нередко выявляется случайно и их опасность для человека оценивается либо на основании экспериментальных данных, либо с помощью статистических исследований. Так, в свое время было отмечено, что у лиц, работающих с анилиновыми красителями, рак мочевого пузыря возникает в 33 раза чаще, чем в остальной популяции, что в последствии привело к обнаружению использующихся в этом производстве химических веществ, обладающих канцерогенным действием.
Классификация канцерогенных веществ. Существуют различные классификации канцерогенных веществ, основанные на их химическом строении, происхождении, механизме действия и т.д. Выделяют экзогенные и эндогенные канцерогены, вызывающие развитие опухолей у животных.
Экзогенные канцерогенные вещества:
1) Полициклические ароматические углеводороды, ПАУ (бензпирен, метилхолантрен) вызывают опухоли кожи, молочной железы, мышечной, соединительной тканей.
2) Ароматические амины: 2-нафтиламин, бензидил, аминоазобензол, аминоазотолуол (вызывают опухоли печени, молочной железы, мочевого пузыря).
3) Нитрозосоединения (нитрозамины, нитрозамиды): нитрозодиметиламин, нитрозомочевина (вызывают опухоли печени, легких, почек, мозга, органов желудочно-кишечного тракта).
4) Неорганические вещества
· асбест (вызывает развитие мезотелиом).
· металлы и их соли: бериллий, никель, хром (вызывают развитие рака кожи).
5) Природные: афлатоксин, вырабатываемый грибом Aspergillus flavum (вызывает развитие рака печени).
6) Противоопухолевые препараты, особенно из группы алкилирующих соединений (цисплатин, циклофосфамид).
Эндогенные канцерогены. Ряд веществ, являющихся естественными метаболитами в организме человека и животных способствует или ускоряет развитие опухолей. Так, доказана роль эстрогенов в развитии гормоно-зависимых опухолей, таких как рак молочной железы и опухоли гонад, желчные кислоты и метаболиты триптофана способствуют развитию рака толстой кишки