- •Введение
- •1. Законодательное регулирование финансового обеспечения системы омс (обязательного медицинского страхования)
- •1.1 Общие положения о способах оплаты медицинской помощи
- •1.2 Анализ изменений положений Программы госгарантий в части оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования за период с 2013 по 2019 годы
- •1.3 Способы оплаты медицинской помощи. Сравнительная характеристика способов оплаты
- •2. Влияние объема финансирования и разработка методов к оплате оказания медицинской помощи
- •2.1 Влияние объема финансирования на количество законченных случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, дневном и круглосуточном стационаре
- •2.2 Финансирование и ценообразование в условиях омс
- •3. Влияние методов оплаты медицинской помощи в омс на экономику лпу
- •3.1 Сравнительный метод достаточности наполнения тарифа стационарной медицинской помощи
- •3.2 Основные проблемы внедрения новых методов оплаты медицинской помощи в системе омс
- •Заключение
- •Список использованных источников и литературы
1.3 Способы оплаты медицинской помощи. Сравнительная характеристика способов оплаты
В соответствии с действующим законодательством способы оплаты различаются по видам и условиям оказания медицинской помощи.
Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи.
С точки зрения охвата населения амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом помощи. От эффективности использования финансовых ресурсов на данном этапе зависит успех и благополучие всей системы здравоохранения.
Амбулаторную помощь принято разделять на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и специализированную медицинскую помощь.
Согласно методическим рекомендациям ФОМС, ПМСП является основой системы амбулаторно-поликлинической помощи и медицинского обслуживания населения.
В настоящее время ПМСП оказывается участковыми врачами (терапевтами, педиатрами) в поликлиниках, врачебных амбулаториях, в фельдшерско-акушерских пунктах. Переход к оказанию этой помощи врачами общей (семейной) практики, по словам заместителя Мэра Москвы по вопросам социального развития Леонида Печатникова, считается наиболее перспективным: "Семейный врач — это компетентный терапевт, имеющий навыки ряда узких специалистов". Функции «семейного» врача значительно шире обязанностей терапевта или педиатра, они оказывают часть услуг в настоящее время находящихся в зоне ответственности врачей - специалистов. [8, с. 98].
Специализированная амбулаторная помощь оказывается врачами - специалистами поликлиник. Некоторые виды помощи (гинекологическая, стоматологическая) могут оказываться как в поликлиниках, так и в специализированных учреждениях (женских консультациях, стоматологических кабинетах и т.д.).
Консультативно - диагностическая амбулаторная помощь предоставляется, в основном, в консультативных центрах крупных медицинских учреждений (в областных, краевых больницах) и диагностических центрах.
Скорая и неотложная медицинская помощь предоставляется специализированными станциями скорой медицинской помощи или соответствующими подразделениями медицинских учреждений.
Система ПМСП призвана обеспечивать не только лечебную, но и профилактическую работу, в том числе за счет организации медицинской помощи прикрепленному населению на всех этапах. Вот почему для оплаты этого вида помощи требуется разработать комплексное решение, обеспечивающее необходимые стимулы для эффективной организационной, профилактической работы, минимизации рисков нерационального использования средств и полноценной контрольной функции.
Способы оплаты амбулаторно-поликлинических услуг включают следующие виды:
-
Оплата медицинских услуг (лабораторных исследований и т.п.)
-
Оплата законченных случаев лечения (включая различные коэффициенты: сложности курации пациента и т.п.)
-
Финансирование по подушевому принципу с учетом половозрастной структуры и других факторов, влияющих на потребление медицинской помощи. Из полученных средств учреждение ПМСП оплачивает собственные расходы, услуги специализированной амбулаторной помощи внутри учреждения и за его пределами (в т.ч. скорую медицинскую помощь). Дополнительно предусматриваются меры стимулирующего характера за проведение ряда профилактических мероприятий, визитов к пожилым пациентам, за счет которых обеспечивается снижение уровня госпитализации.
Основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты амбулаторно-поликлинической помощи представлены в таблице 3.
Таблица 3 - Сравнительная характеристика способов оплаты амбулаторной медицинской помощи[11].
Способы оплаты амбулаторной медицинской помощи |
|||
Характеристики |
Единица измерения |
||
Единица объема |
Законченный случай |
Подушевой норматив |
|
ДОСТОИНСТВА |
|||
|
|||
|
Да |
|
|
|
|
|
Да |
Продолжение таблицы 3
|
|
Да |
Да |
||
|
|
|
Да |
||
|
|||||
|
|
Да |
Да |
||
|
|
|
Да |
||
|
|
|
Да |
||
|
|
Да |
Да |
||
|
Да |
|
|
||
|
|||||
|
Да |
Да |
|
||
|
|
|
Да |
||
НЕДОСТАТКИ |
|||||
|
|||||
|
Да |
|
|
||
|
|
Да |
Да |
||
|
Да |
Да |
|
||
|
Да |
Да |
|
||
|
|
||||
|
Да |
Да |
|
||
|
Да |
Да |
|
||
|
Да |
|
|
||
|
|
Да |
Да |
||
|
|
Да |
Да |
Анализ данных представленной таблицы позволяет заключить следующее. Метод оплаты по подушевому нормативу является наилучшей альтернативой для оплаты амбулаторной медицинской помощи, однако, для его реализации требуется обеспечить должный уровень информационно – коммуникационных технологий субъектов ОМС, прозрачные механизмы принятия решений по курации пациента, назначению соответствующих схем лечения.
Способы оплаты стационарной помощи.
Для организации финансирования стационарных учреждений
используются следующие способы оплаты:
-
По фактическим расходам на госпитализацию (за оказанные услуги)
-
По средней стоимости лечения в профильном отделении
-
За законченный случай госпитализации (КСГ и т.п.)
Основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты стационарной помощи приводятся в таблице 4.
Таблица 4 - Сравнительная характеристика способов оплаты стационарной медицинской помощи[11].
Способы оплаты стационарной медицинской помощи |
|||
Характеристики |
Единица измерения |
||
Средний койко-день |
Профиль отделения |
Законченный случай |
|
ДОСТОИНСТВА |
|||
- Сокращение сроков лечения |
|
Да |
Да |
- Сокращение объема обрабатываемой экономической информации |
Да |
Да |
|
Продолжение таблицы 4
|
Да |
Да |
Да |
НЕДОСТАТКИ |
|||
|
|||
- Удлинение сроков госпитализации |
Да |
|
|
- Необоснованное сокращение объемов медицинской помощи |
Да |
Да |
Да |
- Необоснованное изменение структуры обслуживаемых больных |
Да |
Да |
|
|
|
|
Да |
|
|
||
- Отсутствие стимулов к ограничению общих расходов |
Да |
Да |
Да |
- Большой объем обрабатываемой экономической и статистической информации |
|
|
Да |
- Сложность контроля реального объема оказания медицинской помощи |
Да |
Да |
|
- Недостаточная информационная база для анализа деятельности |
Да |
Да |
|
Анализ данных представленной таблицы позволяет заключить следующее. При прочих равных достоинствах метод оплаты по законченному случаю имеет наименьшее количество недостатков, в связи с чем был определен в качестве наилучшей альтернативы для оплаты стационарной медицинской помощи в РФ.
Амбулаторно-поликлиническая помощь.
Наиболее эффективной системой оплаты амбулаторных услуг во всем мире признается подушевое финансирование, включающее оплату непосредственно первичной медико-санитарной помощи в сочетании с оплатой услуг врачей - специалистов и скорой медицинской помощи. Однако для ее применения требуется наличие следующих условий:
-
Отлаженная система взаиморасчетов
-
Механизмы, препятствующие необоснованному сокращению объема медицинских услуг пациентам
В связи с этим требуется обеспечить:
-
Свободный выбор учреждения ПМСП для прикрепления
-
Систему штрафных санкций за необоснованный отказ в медицинском обслуживании
-
Контроль качества медицинской помощи
Стационарная помощь.
Наиболее перспективной системой оплаты стационарной помощи во всем мире признается оплата за законченный случай госпитализации в соответствии с принятыми КСГ, стандартами и т.п.
При выборе способа оплаты медицинской помощи по ОМС необходимо проанализировать и предусмотреть следующие элементы:
-
Система контроля деятельности и расходования ресурсов
Орган управления здравоохранением - территориальный фонд - филиалы фонда - страховая медицинская организация – учреждение здравоохранения
-
Информационное обеспечение:
-
Действующие формы статистической и финансовой отчетности
-
Дополнительные формы учета и отчетности
-
Потенциал информационно - коммуникационных технологий
-
Медико-организационные формы учета и отчетности
-
Потенциал моделей финансирования
-
Сбалансированность способов оплаты по видам медицинской помощи
-
Эффективность использования ресурсов[15, с. 45].