3.2 Основные проблемы внедрения новых методов оплаты медицинской помощи в системе омс

Выбор способа оплаты медицинской помощи является прежде всего медико-организационным решением, сопровождающимися переходом к использованию новых экономических инструментов реализации такого решения.

С точки зрения порядка оплаты медицинской помощи с переходом на ОМС произошел переход от авансирования (предварительной оплаты) к оплате по факту оказания помощи (ретроспективной оплаты). Поскольку ретроспективная оплата несет в себе опасность срывов в своевременности возмещения затрат и предполагает наличие достаточных оборотных средств у производителя, то на практике происходит переход от ретроспективной к предварительной оплате или использование преимущественно комбинированного подхода в очередности платежей. Преимуществом предварительной оплаты является согласование заранее сторонами управления структурой случаев, не позволяющее производителю «делать деньги» на дорогих и сложных, пренебрегая вниманием к простым и дешевым. Другим преимуществом предварительной оплаты является реальная для производителя возможность управлять заранее известной суммой средств, используя активную финансовую программу по осуществлению затрат, закупок и инвестиций.

Выбор способа оплаты медицинской помощи не может быть односторонним выбором, он должен стать согласованным выбором двух сторон; финансирующей и производящей медицинские услуги. Это принципиально важно с точки зрения согласования разнонаправленных экономических интересов партнеров.

Выбор способа оплаты нецелесообразно осуществлять раздельным принятием решений по поводу разных типов ЛПУ, представляющих разные виды и уровни оказания медицинской помощи. Финансирующая сторона должна предполагать, что способы оплаты, «закрепленные» за разными уровнями оказания помощи, взаимодействуют друг с другом, усиливают или сводят на нет эффективность отдельно взятого способа оплаты медицинской помощи. Например, способ оплаты амбулаторно-поликлинической помощи за отдельные услуги, стимулируя оказание последних, всегда входит в противоречие с оплатой завершенного случая госпитализации, если последний был предварительно выверен по составу включенных в клинический набор диагностических услуг или программы обследования.

Разрешением такого противоречия зачастую становится дублирование объемов услуг по поводу одного и того же пациента, что для системы (сети) в целом является неэффективным результатом.

Недостаточно решать задачу эффективного управления ресурсами здравоохранения, в том числе объемами потребления медицинской помощи, через выбор и внедрение новых методов оплаты на уровне конкретного ЛПУ. Необходимо формулировать такую цель на уровне территориального замкнутого комплекса производителей медицинской помощи в целом, включающим все или основные этапы оказания медицинской помощи.

Одним из основных принципов внедрения и использования новых методов оплаты медицинской помощи является система договорных отношений между субъектами системы, прежде всего между финансирующей стороной и производителями медицинских услуг, а также между самими производителями медицинских услуг.

Способ оплаты является одновременно и способом планирования расходов на медицинскую помощь. Это важное методическое заключение необходимо превратить в практический инструмент планирования, поскольку уже сложилось противоречие между новизной единиц оплаты и неизменностью (традиционностью) единиц нормирования и планирования расходов. Настоятельно требуется скорейший переход к финансовому планированию не по мощностным показателям сети учреждений здравоохранения, а по ожидаемому потреблению медицинской помощи в различных единицах объема и ассортимента услуг, в том числе в расчете на каждого жителя (по подушевому принципу).

Эффективность способа оплаты во многом зависит от того, какая доля финансовых поступлений производителя обеспечивается данным механизмом финансирования. Так, например, в случаях, когда только 30%-50% совокупного бюджета учреждения подвержено воздействию новых стимулов, трудно предположить проявление преимуществ данной системы оплаты медицинской помощи в функционировании ЛПУ. Полнота и глубина правления стимулирующих функций новых методов оплаты непосредственно зависит от обеспеченности необходимыми финансовыми ресурсами.

Эффективность каждого метода оплаты в конкретных условиях внедрения и использования должна оцениваться путем организованного мониторинга - систематическое сопоставление действительного положения организации с желаемым. Позволяет разрабатывать предложения по развитию объекта в нужном направлении, делать заключение об эффективности мер по управлению объектом. [12, с. 23].

Мониторинг предполагает выработки и принятие системы показателей или индикаторов, подтверждающих или опровергающих появление, наличие и исследование значимых характеристик поведения производителей медицинской помощи. Эти показатели с помощью актуального аналитического инструмента позволяет выявить не теоретическое, а практические сложившееся последствия замены прежнего метода оплаты медицинской помощи новым.

Постоянный мониторинг практического использования новых методов оплаты позволит развить пока очень слабые навыки прогнозирования медико-организационных и финансовых последствий внедрения новых методов оплаты медицинской помощи. Применение нового метода оплаты требует проведения системных мероприятий по направлениям: выбор, организация, внедрение и управление.

Законодательная модель проведения ОМС граждан и оплаты оказанной им медицинской помощи в системе ОМС означает соблюдение следующей схемы движения денежных средств ОМС: СМО получает средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами и количеством застрахованных в объеме территориальных программ ОМС , и использовали их на оплату медицинских услуг согласно утвержденным тарифам на медицинские услуги, формирование страховых резервов по ведению дела по установленным нормативам.

Установление тарифов на обоснование себестоимости – это способ регулирования цены на товары или услуги монополиста , ЛПУ же за частую является территориальным монополистом, поскольку в отличие от товаров медицинские услуги не могут транспортироваться (за исключением отдельных выездных служб и оказания медицинской помощи на дому, да и то при относительно незначительных расстояниях). [10, с. 54].

Применяя те или иные принципы расчета тарифов и оплаты медицинских услуг, государственные органы получают возможность уже не только административными, но и экономическими методами влиять на деятельность ЛПУ. Вообще, в основе цены (тарифа) так или иначе лежат реальные затраты.

Другое дело, что цена отклоняется от себестоимости. Причины этого могут быть различными. При рыночной системе отклонения цен от себестоимости вызываются, в первую очередь, спросом и предложением.

А вот формирование тарифов на основе себестоимости - задача зачастую непростая. Кроме того, и для коммерческих ЛПУ, устанавливающих тарифы на свои услуги на основании спроса, важно знать соотношение рыночной цены на медицинскую услугу и затрат на ее оказание. Такой порядок формирования тарифов имеет то достоинство, что в концентрированном виде отражает реальную структуру затрат, представляет миниатюрный слепок экономического положения медицинских учреждений.

Поэтому основное внимание мы уделим принципам учета различных видов затрат в себестоимости.

Ценообразование является одной из сложнейших медико-экономических проблем здравоохранения. Это находит отражение в большом расхождении во взглядах на ценообразование: отсутствуют единые подходы к ценообразованию даже на одни и те же виды услуг, имеющиеся методики зачастую основываются на принципах. Это обуславливается целым рядом причин.

Во-первых относительной новизной спроса. Для основной массы ЛПУ эта проблема возникла совсем недавно лишь при переходе на новый хозяйственный механизм или непосредственно к медицинскому страхованию. Соответственно, невелик опыт экономических служб в вопросах ценообразования.

Во-вторых, определенные трудности при расчете тарифов создают особенности ведение бухгалтерского учета в бюджетной сфере и в самом здравоохранении.

В-третьих, практика ведения бухгалтерского учета в конкретных ЛПУ во многом не соответствует требованиям ценообразования (отсутствует отдельный учет многих видов затрат по службам, отделениям и т.д.).

В-четвертых, в связи со сложной структурой отрасли здравоохранения невозможно использовать одни и те же методики ценообразования для стационаров, амбулаторных подразделений, параклинических служб и т.д.

В-пятых, большим разнообразием характеризуются и конкретные условия ЛПУ - в их состав могут входить самые различные подразделения, как лечебные и профилактические, так и вспомогательные (обслуживающие). Поэтому возникают вопросы о порядке, и влиянии тех или иных видов затрат на стоимость конкретных услуг.

В-шестых, различные принципы расчетов тарифов используются для взаиморасчетов между медицинскими учреждениями, для платных услуг, для медицинского страхования. [14, с. 41].

В связи с этим главная задача экономической теории в области ценообразования в здравоохранении вводится в выработке основных принципов расчета тарифов на те или иные виды медицинских услуг, исходя из функций, которые выполняют тарифы. Поэтому представляется малореальной постановка вопроса о поиске какой-либо единой и универсальной методики ценообразования.

Нельзя говорить о методике ценообразования абстрактно, безотносительно к конкретным условиям. Цены (тарифы) представляют собой важнейший элемент финансирования и поэтому должны вписываться в общую финансовую систему. Так, включение или не включение в тарифы тех или иных видов затрат определяется не отвлеченным понятием целесообразности, а тем, каковы источники финансирования ЛПУ по этим видам затрат: должны ли ЛПУ заработать эти средства через цены за пролеченных больных или они выделяются целевым назначением.

Следует учитывать и другую важнейшую функцию тарифов - стимулирующую.

В зависимости от поставленных целей, от того какие направления деятельности предполагается поощрять или сдерживать, система тарифов и оплаты за услуги может быть различной.

В качестве финансового инструмента тарифы на медицинские услуги могут либо только возмещать затраты (все или часть из них), либо обеспечивать расширенное воспроизводство, развитие. Расширенное воспроизводство (развитие деятельности) осуществляется либо путем закладывания в тарифы прибыли, что зависит от планового уровня рентабельности (этот способ на нынешнем этапе ОМС не применяется), либо дополнительным финансированием соответствующих статей сметы расходов, в том числе и централизовано.

Так, обычно затраты на приобретение оборудования, капитальное строительство и капитальный ремонт не включаются в тарифы, поскольку финансирование этих расходов осуществляется централизованно целевым назначением. Однако финансовое положение ЛПУ определяется не только тем, что заложено в тарифе, но и тем как это осуществлено. А это, в свою очередь, зависит, от того на какой базе производится расчет тарифов - на базе конкретного ЛПУ или по усредненным данным.

Другими словами, необходимо решить вопрос по каким тарифам вести расчеты, ориентированным на фактические затраты конкретных ЛПУ или единым для города, района, региона.

На первый взгляд кажется, что тарифы должны отражать затраты конкретного ЛПУ, ведь даже после либерализации цен они приобретают лекарства, продукты питания для больных, медицинское оборудование. Хозяйственные товары по различным ценам, и затраты ЛПУ во многом будут определяться различиями, кроме того, в настоящее время сильно различается оснащенность ЛПУ дорогостоящей диагностической аппаратурой.

Ситуация осложняется еще с тем, что в настоящее время ЛПУ получили право самостоятельно устанавливать штаты, чем нередко пользуются для создания дополнительных вакансий с дальнейшей выплатой сумм сэкономленной заработной платы своим работникам. Это путь незаслуженного повышения тарифов и з/п работникам. Если увеличивать доходы можно будет за счет увеличения штатов, то тем самым потеряет смысл борьба за пациентов, за улучшение качества медицинского обслуживания. При индивидуальных тарифах ЛПУ, не имевшие больших средств на приобретение медикаментов, мягкого инвентаря из-за скудного бюджетного финансирования, не будут иметь фонда для их приобретения и в дальнейшем, т.е. тем самым будут, на том же уровне воспроизводится различия в оснащенности ЛПУ. Если устанавливать усредненные тарифы, то ЛПУ, имеющие высокие затраты по основным статьям, не смогут за счет отчислений от тарифов создать фонды, необходимые для поддержания в дальнейшем расходов на эти статьи в прежнем объеме. Очевидно, наиболее правильным было бы на основании результатов лицензирования произвести группировку всех ЛПУ территории по ряду признаков. Определяющим должен стать статус ЛПУ (областная, центральная, районная больница, межрайонные отделения, городская, участковая больница и т.д.). Необходимо выделить те статьи затрат которые должны быть одинаковы для всех ЛПУ определенной группой (например з/п, начисления на з\п) и те, которые будут различаться по конкретным ЛПУ (хозяйственные, накладные расходы).

Так, для стимулирования увеличения количества посещений используются цены на одно посещение для стимулирования количества вылеченных больных цена на один законченный случай. Если стоит задача стимулирования увеличения объемных показателей параклинических служб, то счета по этим случаям выставляются отдельно, если же стоит задача стимулирования работы основных служб, то стоимость параклинических служб входит в цену услуг основных служб. При этом следует учитывать противоречия, возникающие между различными сторонами ведущие взаимные расчеты. Сторона, оплачивающая счета (в зависимости от системы расчетов - это может быть страховая организация, фонд ОМС или ЛПУ), в отличие от предъявляющей эти счета, как правило, не заинтересована в оплате каждой отдельной медицинской услуги, поскольку трудно оценить не только обоснованность ее назначения, но и сам факт ее оказания. Сторона, оказывающая услуги заинтересована в оплате либо за каждую услугу, либо включение стоимости параклинических услуг общей суммой в стоимость основного отделения и в оказании на практике меньшего количества услуг. Разрешить эти противоречия призваны медико-экономические стандарты.

Они определяют нормативный объем параклинических услуг, которые необходимо произвести при тех или иных заболеваниях.

С позиции потребителя медицинской услуги КМП должно характеризоваться следующими особенностями:

- доступность (каждому пациенту должен быть гарантирован необходимый минимум медицинских услуг, а разница в стоимости услуги при обязательном медицинском страховании должна зависеть только от сервисного уровня)

- безопасностью (вмешательство не должно быть тяжелее страдания, по поводу которого он производится):

- оптимальностью: выбором медицинской технологии в соответствии с состоянием конкретного пациента, его диагнозом, индивидуальными особенностями (возраст, сопутствующие заболевания, реакция на выбранное лечение), современным уровнем достижений науки и техники и наиболее дешевой по стоимости;

- удовлетворенностью пациента оказанной ему МП (соответствием фактически оказанной МП потребностям и ожиданиям населения). [11, с. 108].

Таким образом, обеспечение КМП является основным предметом договорных обязательств в системе ОМС. Под обеспечением качества понимается достижение необходимого уровня МП, ее совершенствование, включая улучшение ее результатов в соответствии с конкретными целями здравоохранения и задачами медицинского учреждения. Добиться эффективности контроля КМП можно, лишь обеспечив его непрерывность.

Традиционно в основу тарифов закладываются затраты ЛПУ по оказанию конкретных видов медицинских услуг, выражающиеся в экономической категории себестоимости, и в ряде случаев прибыль.

Введение обязательного медицинского страхования вносит в формирование тарифов существенные особенности. В первую очередь они заключаются в том, что ценообразование в ОМС предполагает возможность отхода от затратного метода формирования тарифов по фактическим расходам и переход на формирование тарифов по ресурсам, выделяемым по программе ОМС. Другими словами, появилась возможность закладывать в тарифы не те, зачастую нерациональные, на фоне скудного бюджетного финансирования ЛПУ, а научно обоснованный размер финансирования здравоохранения по конкретным статьям. В частности, это касается увеличения затрат на приобретение оборудования-статьи, жизненно необходимой для современного здравоохранения, но страдавшей в условиях бюджетного дефицита в первую очередь.

Поэтому в тарифы могут закладываться не все статьи - не включаются статьи, финансирование не из средств ОМС, а также средства, выделяемые целевым назначением. Кроме того, в системе ОМС не предполагается включение в тарифы прибыли. В принципе, в системе ОМС имеется возможность определения тарифов и без раздельного расчета каждой из статей - путем деления средств, выделяемых на финансирование какой-либо службы (например, стационара) на плановый объем услуг.

Что касается трудоемкости непосредственного процесса лечения, то здесь возможно введение либо коэффициентов сложности, либо критериев осложненности.

С учетом этого целесообразно выделить два основных этапа в разработке и использовании тарифов на стационарные услуги в системе ОМС:

1. Расчет тарифов по средней стоимости лечения больного (курса лечения) в отделениях каждого профиля для групп (категорий) ЛПУ. В этом случае по каждому отделению рассчитывается стоимость 1 койко-дня и путем умножения на плановую длительность пребывания больного в отделении находится стоимость всего лечения. Это наиболее простой способ как с точки зрения расчета тарифов, так и (что наиболее важно, учитывая новизну проблемы) с точки зрения обработки механизма расчетов по ОМС.

2. Расчет тарифов по нозологиям с использованием медико-экономических стандартов, который является наиболее точным, наиболее

отвечающим задачам стимулирования трудовой активности. При расчете стоимости курса лечения могут использоваться два подхода:

1. Рассчитать сметы отделений или стационара в целом и делением полученной суммы на плановое количество койко-дней получить стоимость 1 койко-дня.

2. Расчет тарифов по отдельным статьям в расчете на 1 койко-день с последующим суммированием всех статей.

Достоинства первого подхода заключаются в следующем:

- можно напрямую сопоставлять смету с фактическими расходами, а также сумму смет стационаров со средствами, выделяемыми на финансирование стационарных служб по территориальной программе ОМС;

- легче учесть общебольничные, накладные расходы. Достоинства второго подхода:

- многие затраты рассчитывались или рассчитываются на основании нормативов в расчете на 1 койко-день или на 1 койку;

- позволяет использовать утвержденные или расчетные стоимостные нормы расходов по отдельным статьям.

В связи с тем, что нормативы на питание, медикаменты утверждаются в расчете на 1 койко-день, а стоимость курса лечения определяется путем умножения стоимости койко-дня на плановые сроки лечения, целесообразно вести расчет каждой из статей затрат на 1 койко-день.

Для этого должно быть известно плановое количество койко-дней по отделениям и специализированным койкам внутри отделений.

Возможен вариант расчета единого тарифа, включающего усредненную сумму затрат за диагностические исследования и вариант раздельного предъявления счетов за стационарное лечение каждого больного и за проведенные ему исследования.

В первом случае бюджеты всех диагностических (параклинических) служб должны быть разнесены по отделениям стационара (и амбулаторно-поликлиническим звеньям, если диагностические службы обслуживают одновременно и поликлинику и стационар) в соответствии с объемами оказываемых услуг. Этот подсчет может быть осуществлен с помощью следующих таблиц, заполняемых для каждого из параклинических отделений помесячно (см. табл.8.9).

Поскольку различные исследования имеют различную трудоемкость, то их нельзя суммировать.

Исходя из стоимости каждого исследования, с использованием компьютерной программы или вручную подсчитывается общая сумма затрат лаборатории на терапевтические и другие отделения стационара. Затем находится сумма затрат всех параклинических служб на каждое из отделений стационара:

Таблица 8 - Затраты параклинических служб по отделениям стационара (руб.) [9].

Отд-ия ст-нара	Параклинические службы
	Лаборат.	Рентген	УЗИ	ФТО	и т.д.	Всего
Терапия	70987	23197	12567	23734	...	96721
Хирургия	82341	45890	34897	21908		1568
Нсврология т.д.	24561	12931	9087	17896		178659

Делением суммы затрат всех вспомогательных служб по данному отделению стационара на количество койко-дней получают затраты вспомогательных служб на 1 койко-день лечения

Таблица 9 - Определение доли затрат параклинических служб, относимых на отделения стационара[9].

Отделения стационара	Параклинические службы, в %
	Лаборат.	Рентген	УЗИ	ФТО	и т.д.	Всего
Терапия	18,7	15,6	17,1	18,2	...	17,5
Хирургия	24,0	27,6	24,3	22,1		23,1
Неврология и т.д.	11,1	11.3	10,7	12,3		11,1
ИТОГО	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

Теперь, зная бюджеты каждой из параклинических служб, можно найти сумму, относимую на каждое из отделений стационара.

Такой вариант имеет своим главным недостатком усреднение на 1 койко-день чем больше длительность лечения, тем больше и сумма затрат на параклинические услуги. Таким образом, при равенстве сроков лечения равный объем средств на диагностические службы предусматривается и для больного, требующего большого количества анализов и исследований, и для больного, для лечения которого требуется минимум исследований.

С проблемой выбора способа учета параклинических услуг при оказании стационарной помощи тесно связана проблема избежания повторного счета или недоучета в тарифах некоторых видов затрат. В частности, это относится к ст. 3. Так, если ст. З разносится только на основные отделения стационара и поликлиники, то ее не должно быть в стоимости параклинических услуг, и наоборот.

Указанная проблема касается и учета накладных расходов. При отдельном расчете тарифов на параклинические услуги, они должны включать в себя накладные расходы. Если же стоимость параклинических услуг входит в состав тарифов основных отделений стационара, то накладные расходы не должны входить в стоимость параклинических услуг, а начислять их на сумму заработной платы или общих затрат основного и параклинического отделения. Иначе накладные расходы в услуги параклинических служб будут включены дважды - первый раз в стоимость самих параклинических услуг второй раз - в сумму основных стационарных и параклинических услуг.

Аналогично решается вопрос и применительно к услугам, реанимации, операционного блока, приемного отделения и т.д.

Рассмотрим вопрос о расчете тарифов и выставлении счетов за услуги реанимационного отделения. С точки зрения учета статей затрат важнейшей особенностью реанимационного отделения является то, что в стоимость не включается ст. 9 - питание, поскольку эти затраты относятся на основное отделение, в котором числится больной. Основная же проблема, которая неизбежно встает при расчете тарифов заключается в том, включать ли стоимость реанимационной помощи в стоимость лечения по основному профилю или выставлять счета отдельно по фактическому количеству дней, проведенных в реанимации?

Как и в других случаях, отдельное выставление счетов создает заинтересованность в увеличении сроков содержания больного в реанимационном отделении. Поэтому нередко предпочтение отдается включению стоимости реанимационной помощи в стоимость лечения в основном отделении. Это может производиться несколькими способами:

1) включение затрат реанимационного отделения в общебольничные затраты с равномерным разнесением затрат по отделениям (пропорционально количеству коек или больных, числу проведенных койко-дней),

2) включение в накладные расходы с разнесением затрат на основные отделения пропорционально заработной плате или полным затратам,

3) отнесение затрат реанимационного отделения пропорционально объемам работы для каждого отделения, исчисленным за "предшествующий период.

В последнем случае учитываются средние сроки пребывания больных каждого из отделений в реанимации и доля нуждающихся из общего числа пролеченных в основном отделении. Для этого необходимо предварительно найти стоимость 1 койко-дня реанимации каждого отделения.

Формула расчета суммы затрат реанимационного отделения, относимой на основное отделение стационара (Zr) находится по формуле:

Zr= Kb x Pr x Dr x Ckd. : KKd, (1)

Где, Kb-кол-во больных пролеченных в отделении;

Рг - процент больных, нуждающихся в реанимационной помощи;

Dr-средняя длительность пребывания в реанимации;

Ckd - стоимость 1 койко-дня реанимационного отделения:

Ккd - количество койко-дней основного отделения.

Пример расчета приведен в табл.7 (при стоимости 1 койко-дня ренимационного отделения 70000 руб.):

Таблица 10 - Определение затрат реанимационного отделения, относимых на основные отделения стационара (в руб.) [9].

Отделения стационара	Кол-во койко-дней	Кол-во пролеч. больных	В т.ч. наход. В реаним	Процент нуждающихся	Длит-ть пребыв, в реаним.	Общая сумма реаним.	В т.ч. на 1 койко-день
Терапия	13000	1000	35	3,5	2,7	6615000	509
Хирургия	16000	2000	800	40,0	3,5	56000000	3500
и т.д.

Схожие проблемы возникают и при рассмотрении затрат операционного блока. Их тоже можно не выделять отдельно, а включить в состав общебольничных или накладных расходов, либо по тому или иному принципу разнести между отделениями. Однако 6олее рациональным является учет этих затрат не в качестве общей суммы, а через стоимость операций.

В ст. 1 - "Заработная плата" - включаются затраты на оплату труда хирургический бригады (состоящей из врачей-хирургов, медсестер и санитарок операционных) и бригады анестезиологов состоящей врачей-анестезиологов и медсестер - анестезисток. Участие младшего персонала, как правило, не предполагается, но предусмотрено, в случае необходимости, включение в состав бригады прочих работников, например, операторов кислородных установок.

Формула расчета ст. 1 в тарифах на операции по конкретной категории персонала (Zo):

Zo=Kp x Df x Ks x Om, (2)

Где, Кр - количество работников конкретной категории,

Df - длительность операции, принятая за норматив,

Ks - коэфф.сложности,

Оm – стоимость 1 минуты.

Коэффициент сложности операции отражает интенсивны трудовых затрат в единицу времени и квалификационную сложность операции (в том числе требования определенных квалификационных способностей у персонала). Коэффициент сложности устанавливается экспертным путем на основе предъявляемых квалификацией требований к операции. Коэффициенты сложности для врачей, среднего и младшего медицинского персонала в каждой из бригад могут совпадать или не совпадать.

Сложным является вопрос определения стоимости одной минуты работы персонала. Основная проблема заключается в том, находить ли фонд оплаты за операции путем деления общего фонда заработной платы хирургов на две части (фонд оплаты лечения закрепленных больных в палатах и фонд оплаты операций) в пределах, предусмотренных штатным расписанием и тарификацией или производить оплату за операции дополнительно, сверх оплаты, предусмотренной тарификацией. Без принципиального решения этого вопроса невозможно рассчитать и саму стоимость операций.

Часто считают, что оплату за операции целесообразно производить сверх основной оплаты труда работников, обосновывая это следующими соображениями:

Дополнительная оплата за операции может основываться на тарифной ставке. В этом случае часовая ставка персонала определяется в установленном порядке, но без учета надбавок за непрерывный стаж (которые могут выплачиваться только 1 раз - в составе основной зарплаты), на основании чего находится оплата 1 минуты операции.

При расчете тарифов стационара стоимость расходов приемного отделения включается в состав общебольничных расходов и распределяется между основными отделениями стационара пропорционально количеству больных каждого отделения, прошедших через приемный покой, т.е. пропорционально количеству пролеченных вольных.

Необходимо отметить особенности учета сопутствующих заболеваний при расчете тарифов стационара. Вообще, проблема учета сопутствующих заболеваний может решаться двояко: как особенности ценообразования на сопутствующие заболевания или как падение особого порядка оплаты услуг при наличии сопутствующих заболеваний.

Если расчет тарифов осуществляется по стоимости 1 койко-дня или курса лечения одного больного, то отдельного учета в тарифах сопутствующих заболеваний не требуется, поскольку количество койко-дней и средние сроки лечения, принимаемые за основу расчета тарифов, получены с учетом лечения всех больных в отделениях, включая и лиц, имеющих сопутствующие заболевания. Это же относится к расчету тарифов по КСГ, если в основу КСГ закладывались сроки лечения всех больных соответствующей группы заболевания, включая и больных, имеющих сопутствующие заболевания.

В заключение необходимо подчеркнуть, что отсутствие на данном этапе автоматизации трудоемких процессов по обработке первичных финансовых документов - квитанций не может служить убедительным аргументом против выбора такого прогрессивного способа оплаты медицинской помощи, как оплата по законченному случаю лечения. Необходимо вначале привить навыки заполнения финансовой документации и только после этого можно быть уверенным, что автоматизация оправдает возлагаемые на нее ожидания. [12, с. 54].

При расчете тарифов для амбулаторной службы основным также является вопрос, аналогичный тому, что возникает при расчете тарифов стационаров: по каким тарифам вести расчет? Ввести ли расчет тарифов по отдельному посещению, по законченному случаю? Включать ли в стоимость посещения или законченного случая стоимость манипуляций, операций, услуги параклинических служб или рассчитывать их отдельно?

Расчет тарифов и оплата за отдельные посещения - один из наиболее простых способов. Главным же его недостатком является то, что он создает у врачей заинтересованность в необоснованном увеличении количества посещений, а это невыгодно и для больного (потери времени на дорогу, появление очередей и т. д.), и для поликлиники (лишние расходы), и для государства (увеличение расходов, сроков нетрудоспособности и т. д.).

Формула расчета стоимости посещения (Тр):

Tp = Zs : Кр, (3)

Где: Zs - затраты в расчете на специалиста,

Кр - количество посещений.

Эта формула удобна в том случае, если оплата производится только за посещения, а их количество рассчитано с учетом того, что часть своего времени работники тратят на профосмотры и другие виды работ, отдельная оплата за которые не производится.

Фактически это означает, что количество посещений, за которые производится расчет, меньше того количества посещений, которые необходимо выполнить специалисту при отсутствии дополнительных работ, а стоимость одного посещения, соответственно, выше.

Однако, зачастую, врачи проводят не только амбулаторные приемы и профосмотры. Для участковых специалистов характерны посещения на дому (с транспортом или без транспорта), выполняются другие виды работ, которые также необходимо стимулировать. В этом случае применяется следующая формула расчета стоимости посещений и других видов работ (услуг) (Ty(i)):

Ty(i) = Dy(i) x Sm, (4)

Где: i - вид услуги (посещение, профосмотр и т. д.),

Dy(i) - длительность услуги в минутах,

Sm - стоимость 1 минуты.

Sm=Zs:Frv, (5)

где: Zs - затраты по специалисту,

Frv - фонд рабочего времени специалиста.

Существует несколько модификаций расчетов тарифов по посещениям. К ним, в частности, относится расчет стоимости первичного посещения и стоимости последующих посещений. Это разделение базируется на различии затрат времени на первичное посещение (требующего больше времени для обследования больного, постановки диагноза, определения стратегии лечения и т.д.) и на последующие (повторные) посещения, в ходе которых, как правило, осуществляется лишь контроль за результатами лечения.

Для подобного расчета тарифов на первичные и повторные посещения необходимо выявить их сравнительную трудоемкость. Как правило, это осуществляется на основе различий в затратах времени. Кроме того, необходимо выявить структуру посещений, т.е. удельный вес первичных и повторных посещений в общей сумме посещений.

Возможные способы устранения недостатков:

- выявление числа посещений, приходящихся на каждую нозологию, путем анализа отчетных документов;

- использовать коэффициент для учета сложности лечения конкретных нозологий;

- необходимо либо дополнительно расценивать другие выполняемые специалистом работы (профосмотры и т. д.), либо внести коррективы в тарифы на законченный случай, учитывающие эти затраты. Кроме того, необходимо учесть подготовительно-заключительное время, ведение документации, совещания, возможные простои и т.д., а также неизбежные случаи, когда не по вине врача больной не прошел курс лечения, и эта ситуация не может расцениваться как законченный случай;

- определять тарифы по каждой нозологии один раз - только по затратам профильного специалиста (а не каждого, к которому может обратиться больной с данным заболеванием) и оплачивать по полученной стоимости законченный случай по данному заболеванию у любого специалиста.

Еще один вопрос, возникающий при расчете тарифов на амбулаторные услуги: включать ли стоимость диагностических (параклинических) услуг в стоимость законченного случая?

При расчете тарифов по стандартам включать стоимость параклинических служб необходимо. Однако, если не закончена разработкa стандартов и финансирование этих служб не осуществляется через ОМС, то включать в состав тарифа нужно затраты только участковой или специализированной службы, выставляя счета за параклинические услуги отдельно. При расчете тарифов на услуги параклинических служб используется в основном три подхода:

1.Расчет стоимости минуты исследования (анализа, процедуры) по всем статьям и умножение ее на нормативную длительность исследования.

2.Раздельный расчет статей затрат по каждому конкретному исследованию (анализу, процедуре).

3.Расчет стоимости условной единицы и умножение ее на количество условных единиц соответствующего исследования.

При расчете стоимости исследования по условным единицам общая схема такова: бюджет отделения делится на количество плановых условных единиц. Формула расчета тарифа на параклиническую услугу (Тр):

Тр=Zo:КуехK(i), (6)

Где: Zo - затраты по отделению,

Куе - плановое количество условных единиц по отделению,

i - вид исследования (процедуры и т.д.),

K(i) - количество условных единиц в i-том исследовании.

Но для того, чтобы рассчитать плановое количество условий единиц, предварительно надо рассчитать баланс рабочего времени разделить его на длительность условной единицы в минутах. Поэтому возможен и такой вариант: рассчитывается стоимость 1 минуты исследования и в зависимости от принятой длительной условной единицы находится стоимость условной единицы. Умножением стоимости условной единицы на количество условных единиц в конкретном исследовании определяется стоимость исследования.

Но условные единицы используются не для всех параклинических служб. Для некоторых параклинических служб производится расчет стоимости каждой услуги отдельно, исходя из стоимости минуты услуги.

Формула расчета стоимости параклинических услуг, рассчитываемых по стоимости 1 минуты услуги (Тр):

Тр=SxKm, (7)

где: S - стоимость 1 минуты услуги,

Km - длительность услуги в минутах.

S=Zo:Frv, (8)

где: Zo - затраты по отделению,

Frv - фонд рабочего времени персонала, затрачиваемого на оказание услуг.

Для тех служб, в которых на различные исследования затрачивается неодинаковое время врача и среднего медперсонала использование условных единиц затруднительно. Поэтому здесь рассчитывается стоимость каждого конкретного исследования, исходя из стоимости минуты работы врача, минуты работы среднего персонала и затрат времени врача и среднего персонала на соответствующее исследование.

Формула расчета тарифа на параклиническую услугу, при выполнении которой затрачивается различное время врача и среднего персонала (Тр):

Тр = Zp(v) + Zp(s) + Dz, (9)

где: Zp(v) - заработная плата врача в тарифе,

Zp(s) - заработная плата среднего персонала в тарифе, Dz - другие затраты.

Zp(v) = Zm(v) x Km(v),

Zm(v) = Zt(v): Frv(v),

Zp(s) = Zm(s) x Km(s),

Zm(s) = Zt(s): Frv(s),

где: Zm(v) – стоимость1 минуты работы врача,

Km(v) - количество минут работы врача при оказании услуги,

Zt(v) - зарплата врача по тарификации,

Frv(v) - фонд рабочего времени врача, затрачиваемого на оказание услуг,

Zm(s) - стоимость 1 минуты работы среднего персонала,

Km(s) - количество минут работы среднего персонала при оказании услуги,

Zt(s) - зарплата среднего персонала по тарификации,

Frv(s) - фонд рабочего времени среднего персонала, затрачиваемого на оказание услуг.

При расчете тарифов следует иметь в виду различное значение стоимости 1 минуты работы и 1 минуты исследования (процедур и т. д.), поскольку кроме времени, затрачиваемого непосредственно на выполнение исследований, есть время перерывов (на ведение документации, конференции, личные надобности и т.д.), исследования не проводятся непрерывно. По большинству служб нормативно установлена доля рабочего времени персонала, затрачиваемая непосредственно на оказание услуг. В среднем она составляет 75-80% от всего рабочего времени. Это объясняет, почему при расшифровке формулы расчета тарифов здесь указан не полный баланс рабочего времени, время, затрачиваемое на оказание услуг:

Frv = Б х Dvoy, (10)

где: Frv - баланс времени, затрачиваемого на оказание услуг,

Б - полный баланс рабочего времени,

Dvoy - доля времени, затрачиваемого непосредственно на оказание услуг,

В заключении еще несколько общих замечаний:

- расчет баланса рабочего времени отделения проводится отдельно по врачам и среднему персоналу путем умножения количества ставок соответственно врачей или среднего персонала на баланс рабочего времени по отделению:

- расчет медикаментов (ст. 10) целесообразно вести на 1 мин. или I условную единицу, а не в зависимости от расхода медикаментов на каждое исследование и стоимости конкретных медикаментов в связи с тем, что из-за частого изменения цен оперативно вносить изменения невозможно. Кроме того, для расчета ст. 10 на каждое исследование нужно знать, на каком оборудовании делается исследование;

- в зависимости от этого может различаться не только стоимость оборудования, но и медикаментов и расходных материалов (например, в рентгенологии может использоваться специальная бумага или пленка);

- расчет амортизации (если она будет закладываться в тариф) целесообразно вести в среднем на 1 минуту работы, а не на каждое исследование отдельно, исходя из стоимости конкретного оборудования, используемого для данного исследования. [8, с. 78].

При расчете тарифов на услуги параклиники необходимо учесть наличие срочных (экспресс, дежурные) исследований, имеющих более вескую стоимость из-за более высокой оплаты в ночное время, выходные и праздничные дни, когда осуществляются подобные исследования, а также из-за того, что в это время снижается нагрузка на специалиста. Соответственно затраты по зарплате делятся на меньшее количество исследований.