- •Введение
- •1. Законодательное регулирование финансового обеспечения системы омс (обязательного медицинского страхования)
- •1.1 Общие положения о способах оплаты медицинской помощи
- •1.2 Анализ изменений положений Программы госгарантий в части оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования за период с 2013 по 2019 годы
- •1.3 Способы оплаты медицинской помощи. Сравнительная характеристика способов оплаты
- •2. Влияние объема финансирования и разработка методов к оплате оказания медицинской помощи
- •2.1 Влияние объема финансирования на количество законченных случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, дневном и круглосуточном стационаре
- •2.2 Финансирование и ценообразование в условиях омс
- •3. Влияние методов оплаты медицинской помощи в омс на экономику лпу
- •3.1 Сравнительный метод достаточности наполнения тарифа стационарной медицинской помощи
- •3.2 Основные проблемы внедрения новых методов оплаты медицинской помощи в системе омс
- •Заключение
- •Список использованных источников и литературы
3. Влияние методов оплаты медицинской помощи в омс на экономику лпу
3.1 Сравнительный метод достаточности наполнения тарифа стационарной медицинской помощи
С началом 2018 года общие расходы на здравоохранение в нашей стране снизились, преимущественно за счет дефицита бюджетов субъектов, за счет которых обеспечивается дополнительное финансирование базовой программы ОМС и покрытие сверх базовой программы в части расширения структуры тарифа. [9, с. 40].
Данные по регионам в значительной степени различаются по отдельным финансовым и количественным показателям.
В целях более детального изучения эффективности использования ограниченных средств ОМС отдельными федеральными округами автором предлагается ранжировать данные по следующим показателям: прирост объема финансирования, увеличение средней стоимости лечения, увеличение количества законченных случаев лечения и абсолютное значение стоимости случая.
Принимая во внимание тот факт, что увеличение объема финансирования в 2018 году обеспечило рост размера тарифа по всем федеральным округам и вместе с тем оказало негативное влияние на количество законченных случаев в пяти из восьми регионов, есть основания полагать, что прежнего размера тарифа может быть достаточно для удовлетворения потребности регионов в стационарной медицинской помощи.
В связи с этим автор предлагает разработать поход к оплате комплексного случая лечения на основе метода минимальной достаточности.
Суть метода-определить минимально достаточный размер тарифа по условиям и определить суммарную величину в качестве норматива затрат на оказание медицинской помощи больным с указанной нозологией.
Из приведенной таблицы следует, что в половине субъектов тарифы предыдущего года оказались достаточными для полноценного оказания медицинской помощи больным в условиях круглосуточного стационара. Дополнительное повышение размера тарифа оказало меньшее или даже обратное влияние на количество законченных случаев. Так, например, в Дальневосточном федеральном округе тарифы в абсолютном выражении были максимально завышены, и даже снижение средней стоимости лечения не повлекло за собой оттока пациентов. В абсолютном выражении здесь было достигнуто максимальное значение, 36515 рублей за случай, при средней стоимости в 24148 рублей. Очевидно, что по отношению к данному региону следует и дальше придерживаться тактики снижения затрат на финансирование региона. В Северо-Западном федеральном округе тариф предыдущего года тоже оказался более чем достаточен, дополнительное увеличение средней стоимости лечения получило обратный эффект в объеме оказанной медицинской помощи.
-
Следующим действием найдем по аналогичной схеме средне допустимое значение стоимости лечения в дневном стационаре.
Данные представленной таблицы наглядно демонстрируют, что при достижении «достаточного» наполнения тарифа на оказание медицинской помощи последующее увеличение объема финансирования не оказывает существенного влияния на поведение медицинских организаций.
Предположение о том, что при увеличении тарифа на лечение в ДС возможно перераспределение пациентов из КС подвергается сомнению. При несоизмеримости в абсолютных величинах стоимостей лечения невозможно вызвать экономические стимулы у медицинских организаций к экономии средств от перераспределения потока пациентов.
Более того, имеется предположение о том, что рост количества пациентов в дневном стационаре в большей степени обеспечен перераспределением из амбулаторного звена.
Учитывая тот факт, что объем финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях ничтожно мал и средняя стоимость одного случая лечения не обеспечивает должных стимулов у работников здравоохранения к оказанию более качественной медицинской помощи на данном этапе, развитие стационарзамещающих технологий можно ставить под большое сомнение.
Полученное средне допустимое значение для дневного стационара значительно ниже среднего по России за 9 месяцев 2018 года (7588 против 10056), однако, по мнению автора, и на основании представленных данных является справедливым для оказания помощи на данном этапе.
В соответствии с представленными данными можно заключить следующее:
Излишняя, по мнению автора, дифференциация в амбулаторных условиях лишает медицинские организации свободы выбора и всяческих стимулов к выполнению своей работы качественно. Косвенное подтверждение тому можно найти в результатах обследования страховых медицинских организаций на предмет отношения к методам оплаты медицинской помощи. Вместо того, чтобы думать о профилактике заболеваний среди населения, работники здравоохранения вынуждены думать о показателях результативности, которые предусмотрены за каждый вид посещений. Естественным образом, заинтересованность в посещениях с профилактической целью, за которые организации получают наименьшее количество средств, становятся наименее «привлекательны», с экономической точки зрения. Неотложные посещения становится «выгоднее» перераспределить в стационар, таким образом, единственное, с чем медицинские организации на данном этапе работают «удовлетворительно» - это обращения по поводу заболевания с лечебно-диагностической целью. Вот почему в качестве средне допустимого значения для амбулаторной помощи автором было решено выбрать суммарное из минимально допустимых значений стоимости по каждому виду посещения (427 + 720 + 384 = 1530 руб.).
Полученная сумма сопоставима среднерыночной стоимости одного посещения у врача специалиста в платной клинике, а значит, является справедливой для оплаты работы врача на амбулаторном приеме.
-
Следующим действием находим суммарное значение из средне допустимых по условиям и предлагаем определить его в качестве единого норматива затрат на оказание комплексного случая лечения больных сахарным диабетом второго типа.
Единый норматив = 1530 (Амб.) + 7588 (ДС) + 23572 (КС) = 32690 рублей.
-
Следующим действием сопоставим полученную сумму с фактическими значениями средней стоимости по условиям, для этого представим данные по амбулаторной помощи в первозданном виде, дифференцированные по посещениям. Для чистоты эксперимента возьмем наименьшее значение стоимости по посещениям и сравним суммарные показатели, представленные в таблице 5.
Таблица 5 - Сравнительный анализ альтернатив[13].
Вид условий |
Среднее значение стоимости 2017 год |
Норматив затрат |
Амбулаторная помощь |
427 |
1530 |
КС |
24148 |
23572 |
ДС |
10056 |
7588 |
Итого сумма (в рублях) |
34631 |
32690 |
Данные представленной таблицы демонстрируют преимущества предложенного подхода к оплате комплексного случая лечения. Даже при наименьшей стоимости амбулаторной помощи достигается экономия в 6% от исходного значения. Однако, для принятия более взвешенного управленческого решения требуется проанализировать предложенный подход на возможные риски и ограничения.
-
Произведем анализ выбранного метода оплаты на возможные риски и ограничения.
В практике экономического анализа для оценки влияния внешней и внутренней среды применяется PEST и SWOT – анализ. Где PEST анализ определяет степень влияния политических, экономических, социокультурных и технологических факторов на предложенную альтернативу. SWOT анализ дает комплексную характеристику подхода в сопоставлении возможных альтернатив.
В рамках исследования было проведено анкетирование группы экспертов с целью выяснения степени влияния параметров внешней среды на принятие управленческого решения в отношении способов оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Результаты исследования представлены в таблице 6.
Таблица 6 - Анализ влияния внешней среды[13].
PEST – АНАЛИЗ |
||
Параметры среды |
Показатели |
Удельный вес (%) |
P – политические |
|
35 |
E- экономические |
|
30 |
Продолжение таблицы 6
S - социокультурные |
|
20 |
T - технологические |
|
15 |
Данные представленной таблицы демонстрируют степень влияния отдельных параметров среды на принятие управленческого решения по поводу способа оплаты медицинской помощи.
Наибольший удельный вес, по мнению респондентов, имеют политические факторы среды, их доля в общем объеме - 35%. Следующие по значимости факторы – экономические, их удельный вес в общем объеме составляет 30%. Далее следуют социокультурные параметры среды с удельным весом в 20% и, наконец, технологические – их вес составил 15%.
Таким образом, можно заключить следующее. На принятие управленческого решения в отношении способов оплаты медицинской помощи в большей степени оказывает влияние политическая воля законодателя. Именно на данном этапе формулируется стратегия развития всех отраслей хозяйства, в том числе и здравоохранения. От того, насколько значимой для благосостояния экономики и в целом страны, по мнению законодателя, окажется та или иная отрасль народного хозяйства, будет зависеть объем финансирования, направленный из общего бюджета страны.
Следующую позицию по значимости занимают экономические факторы, их удельный вес, по мнению опрошенных, составляет 30%. На данном этапе анализируются финансовые показатели возможности принятия соответствующего управленческого решения. От количества и объема потенциальных источников финансирования будет зависеть успех реализации любой стратегии развития.
Следующим параметром, оказывающим влияние на принятие решения по способам оплаты медицинской помощи, являются социокультурные факторы, их вес, по мнению экспертов, составляет 20% .
Анализ данных параметров внешней среды позволяет определить ключевые направления стратегии развития. Это те «болевые» точки, которые скорее являются предпосылками для разработки стратегии, побуждающим фактором, «тревожным» звоночком. Именно эти параметры являются первопричиной изменений, а решение носит в большей степени политический характер.
Наименьший вес, по мнению респондентов, занимают технологические факторы. В данном конкретном случае для организации лечения больных не требуется радикальных изменений условий оказания медицинской помощи, важен сам подход к оплате «комплексных» случаев лечения, экономически целесообразная маршрутизация пациентов по условиям в зависимости от исходного состояния, ожидаемой продолжительности жизни и динамики индивидуальных для каждого пациента «результирующих» показателей.
-
Произведем SWOT анализ предложенного подхода.
Определим потенциал и ограничения для предложенной альтернативы оплаты комплексных случаев лечения. Разделим их на четыре категории:
Внутренние факторы.
-
Strengths (сильные стороны)
-
Weaknesses (слабые стороны)
Внешние факторы.
-
Opportunities (возможности)
-
Threats (ограничения)
Таблица 7 - Анализ потенциала способа оплаты по нормативу затрат[13].
SWOT – АНАЛИЗ |
||
Факторы |
Положительное влияние |
Отрицательное влияние |
ПОТЕНЦИАЛ |
- Обеспечивает индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту за счет дифференциации целевых показателей в клинических рекомендациях
|
|
ОГРАНИЧЕНИЯ |
|
Threats (ограничения) Требует привлечения грамотных специалистов по коммуникациям и связям с общественностью для привлечения инвесторов;
|
Слабые стороны подхода возможно преодолеть уже на первых этапах реализации проекта, путем установления дополнительных критериев эффективности работы для всего персонала организации и соответствующей системы стимулирующих выплат.
Мониторинг индикаторов (показателей) работы каждого работника в подразделении (от уборщицы до заведующего) позволит определить «пробелы» в рабочих процессах и принять соответствующее управленческое решение по поводу развития персонала, целесообразности «удержания» на местах лиц, чей вклад в успехе организации отрицателен.
Учитывая данные PEST анализа, характер «угроз» внешней среды и их долю в общем объеме отрицательного воздействия, можно предположить, что для реализации данного подхода есть все необходимые условия. Метод является экономически целесообразным, основан на реальных данных предварительного анализа и обеспечивает более справедливое распределение финансовых ресурсов по федеральным округам. При этом обеспечивает стабильное финансирование и допускает относительную свободу выбора условий оказания медицинской помощи на уровне субъекта и/или медицинской организации.
Отсутствие единого подхода к оплате ПМСП препятствует профилактической направленности деятельности работников здравоохранения, рациональному использованию ограниченных ресурсов.
Простое повышение тарифа на дневной стационар не обеспечивает перераспределение потока пациентов из более дорогого круглосуточного стационара, уменьшение тарифа на амбулаторную помощь, напротив, способствует замещению ее объемами дневного стационара. [8, с. 45].
При сопоставлении данных по влиянию объема финансирования и размера тарифной ставки на количество законченных случаев лечения, выяснилось следующее. Данные по субъектам в значительной степени различаются между собой, что позволяет сделать заключение о том, что существуют иные факторы, которые оказывают влияние на количество законченных случаев в регионах, и это предмет для исследования, выходящего за рамки настоящей работы.
В целях преодоления указанных проблем и более справедливого распределения средств ОМС по регионам, может быть предложен новый способ оплаты, на основе норматива затрат на ведение больных сахарным диабетом второго типа.
Указанный метод основан на данных предварительного анализа и обеспечивает более справедливое, стабильное финансирование медицинской помощи больным с указанной нозологией.