Классификация злокачественных форм (Нисевич н.И., Учайкин в.Ф., 1990 г.)

По тяжести	По течению	По исходу
Злокачественная форма с развитием печеночной комы	Молниеносное	Выздоровление
С развитием прекомы	Острое	Летальный
Без развития комы и прекомы	Подострое	Развитие постнекротического цирроза
	Хроническое

При молниеносном течении злокачественной формы кома развивается до появления желтухи (в первые 3-4 дня от начала болезни), такую кому называют гипериммунной. В механизме ее развития ведущее значение имеет бурное взаимодействие вирусных антигенов со специфическими антителами (реакция гиперчувствительности). В ходе ее образуется иммунные комплексы, запускаются процессы перекисного окисления липидов, образуются биологические активные вещества, воздействующие на систему гемостаза с явлениями гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, отека и набухания мозга.

Острое течение соответствует острому массивному некрозу печени и возникающая при этом кома называется распадной (эндогенной, печеночно-клеточной комой). Развивается обычно на 5-9 день от начала заболевания. В механизме её развития ведущее значение имеет действие на головной мозг токсических веществ, высвобождающихся непосредственно из распадающейся печеночной паренхимы. Их природа до конца не расшифрована, но считают, что это белковые вещества, которые получили условное название “печеночные токсины”.

Такая кома характерна больше для детей первого года жизни. Подострое течение злокачественной формы характеризуется поздним развитием комы (на 3-5 неделе от начала болезни) и соответствует субмассивному некрозу печени.

Хроническое течение характерно для больных хроническим гепатитом или циррозом печени, тогда печеночная кома носит название шунтовой (экзогенной, метаболической). Механизм ее развития принципиально иной: происходит постепенное устранение печени от обмена веществ, что ведет к накоплению в крови токсических метаболитов, образующихся при распаде белков в кишечнике (аммиак и др.), они действуют на головной мозг, приводя к развитию комы.

Злокачественная форма развивается почти исключительно на первом году жизни, при этом появляются качественно новые симптомы, не встречающиеся при других формах болезни, а именно:

 бурное начало заболевания с повышением температуры до 39-40^оС, симптомов интоксикации;

 короткий преджелтушный период (3-5 дней);

 выраженные нервно-психические расстройства, вплоть до развития комы; Основным и наиболее ранним признаком является психомоторное возбуждение (резкое беспокойство, беспричинный крик, вскрикивания), особенно в ночное время, по мере нарастания комы появляется сонливость, тремор рук, подбородка, тонико-клонические судороги, повышение, а затем снижение сухожильных рефлексов, нарушения сознания, развитие патологических рефлексов (хоботковый, симптом Бабинского, клонус стоп). У детей старшего возраста отмечается неустойчивость психики, раздражительность, инверсия сна, дезориентированность в пространстве и времени, приступы тоски, провалы памяти, «хлопающий тремор», нарушение почерка. Могут развиться острый психоз или делирий с бредом, галлюцинациями, двигательным возбуждением, судороги, потеря сознания.

 повторная рвота на протяжении всего периода заболевания, появляется самопроизвольно цвета “кофейной гущи”, у детей раннего возраста отмечаются частые срыгивания;

 геморрагический синдром; в его основе лежит резкое нарушение синтеза в печени факторов свертывания крови и токсическое поражение сосудов, развитие ДВС-синдрома. Отмечается рвота с примесью крови, мелена, носовые и десневые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже, кровоизлияния в слизистые, маточные кровотечения, кровоточивость из мест инъекций, кровоизлияния во внутренние органы.

 печеночный запах изо рта; обусловлен накоплением метилмеркаптана и напоминает запах свежей сырой печени. Лучше всего улавливается при дыхании больного, но его могут иметь моча, рвотные массы, загрязненные пеленки.

 лихорадка обычно бывает в терминальном периоде (t до 40⁰С и выше), носит стойкий характер и не поддаётся воздействию жаропонижающих средств (возможно, из-за поражения центра терморегуляции в диэнцефальной области); иногда она появляется в момент острого сокращения печени, что позволяет думать о связи повышения температуры с распадом печеночной паренхимы.

 острое сокращение размеров печени - один из наиболее характерных симптомов злокачественной формы; важно обращать внимание на темп уменьшения размеров печени и ее консистенцию. На самых ранних этапах болезни печень еще увеличена, но по консистенции становится менее плотной, тестоватой. В дальнейшем начинается быстрое уменьшение органа, причем его темп отражает динамику распада печени. В случаях остро протекающей злокачественной формы печень уменьшается быстро, в течение 12-24 часов, но чаще в течение 2-3 суток. При подостром - постепенно, толчкообразно, каждое последующее уменьшение сопровождается увеличением интоксикации. При молниеносном течении болезни обнаружить этот процесс не удается, т.к. уже при поступлении размеры печени небольшие и она имеет тестоватую консистенцию. Уменьшение размеров печени обычно не отмечается в лучаях комы при хроническом гепатите или циррозе печени.

 выраженный болевой синдром; его можно отнести к ранним признакам. Старшие дети могут жаловаться на ноющие боли в правом подреберье или резкие, напоминающие приступы желчно-каменной болезни. О появлении болей у детей раннего возраста свидетельствуют резкое беспокойство и периодические вскрикивания, при попытке пальпировать печень возникает двигательное беспокойство и усиливается крик. Причинами болей является аутолитический распад печеночной паренхимы.

 быстрое нарастание желтухи; достигает максимума в коматозном периоде. При молниеносном течении болезни она может быть слабовыраженной или отсутствовать. Оценивая желтуху как показатель тяжести, надо подчеркнуть, что у детей 1-го года жизни содержание билирубина при злокачественных формах ниже, чем у детей старшего возраста при аналогичных формах болезни. Кроме того, у них плохо прокрашиваются кожные покровы, и есть несоответствие между определяемой визуально желтухой и содержанием билирубина в крови.

 имеются изменения сердечно-сосудистой системы, проявляются тахикардией, экстрасистолией, преждевременным появлениемII тона вследствие ускоренного опорожнения сердца («стук дятла»).

 изменения дыхательной системыпроявляются одышкой (токсическое шумное дыхание), в последующем дыхание по типу Куссмауля или Чейн-Стокса.

 изменения ЖКТ: метеоризм, парез кишечника, может развиться диарея.

 изменения со стороны почек: снижение диуреза уже на ранних стадиях болезни, вплоть до развития анурии, рост мочевины в крови (гепаторенальный синдром). У больных наблюдается гиперальдостеронизм, что ведет к задержке натрия и воды в организме с развитием отечно-асцетического синдрома, чаще при подостром течении злокачественной формы.

 изменения лабораторных данных: в общем анализе крови – лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом влево, замедление СОЭ сменяется ускорением; снижается уровень АЛТ в крови, но нарастает количество билирубина (особенно заметен рост непрямой фракции), что обозначается как билирубин-ферментная диссоциация, снижается протромбиновый индекс (ниже 0,4), быстро исчезают НВsАg и НВеАg с появлением антител.

У детей до года:

Прекома-I характеризуется резким беспокойством, вскрикиванием, нарушением сна. Сознание сохранено, активно реагирует на осмотр, узнает мать, фиксирует взгляд на игрушках, частые срыгивания, повторная рвота, метеоризм, румянец щек, тахикардия, увеличение температуры, быстро нарастает желтуха, тенденция к сокращению размеров печени. При остром течении – длительность 2-5 суток.

Прекома-II- психомоторное возбуждение сменяется адинамией, сонливостью, ребенок не фиксирует взгляд, периодически не узнаёт мать. Реакция зрачков на свет сохранена, брюшные рефлексы не вызываются, тремор конечностей, подергивания отдельных мышц, дрожание подбородка, у 1/3 – тонико-клонические судороги. Продолжительность при остром течении – 12 часов – 3 суток (в среднем – 1,5 суток), при подостром – 2-14 суток (в среднем – 8 суток).

Кома-I (сопор)характеризуется стойким отсутствием сознания, не реагирует на осмотр, зрачки сужены с вялой реакцией на свет, усиливается тремор, учащаются судороги. Еще сохраняется реакция на сильные раздражители, глотание не нарушено. Температура тела повышена. Постоянен геморрагический синдром, одышка, печеночный запах, вздутие живота, печень у края реберной дуги, мягкая, пастозность тканей, снижен диурез. Длительность 1-2 суток.

Кома-II - полное отсутствие реакции на любые раздражители, расширенные зрачки без реакции на свет, исчезновение корнеального рефлекса, дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса, судороги, тахикардия, пульс слабый, недержание мочи и кала. Длительность при остром течении – от нескольких часов до суток (в среднем – 17 часов), при подостром – 24 часа. Не всегда удается отметить чёткий переход из одной стадии комы в другую.

Лечение злокачественных форм проводят в ОИТР. Назначают строгий постельный режим, легкую углеводную диету с исключением белков животного происхождения. Препараты вводят внутривенно после катетеризации крупного сосуда. Назначают инфузионную терапию с обязательным использованием альбумина, СЗП, глюкокортикостероиды из расчета 10-15 мг/кг/сут, ингибиторы протеолиза, вводят средства метаболической терапии. Для коррекции геморрагических проявлений используют викасол, дицинон, адроксон, троксевазин, для купирования психомоторного возбуждения – седуксен, ГОМК, проводят коррекцию КОС, стимуляцию диуреза. Для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов назначают высокие очистительные клизмы, промывание желудка, антибиотики широкого спектра действия внутрь, энтеросорбенты. Используют экстракорпоральную детоксикацию, ГБО.

10. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА:

1. Самостоятельная работа с Приказом МЗ РБ № 66, журнальными статьями, методическими рекомендациями.

2. Курация больных, отработка практических навыков по пальпации печени и селезенки, оценке интенсивности желтушного окрашивания ткани, склер и слизистых, оценке симптомов интоксикации, интерпретация лабораторных данных.

3. Знакомство с работой ОИТР.

4. Участие в проведение медперсоналом диагностических и лечебных мероприятий больным (катетеризация сосудов, мочевого пузыря, промывание желудка, очистительные клизмы).

5. Ознакомление с тематическими рисунками и таблицами по теме занятия.

11. САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ:

1. У детей первого года жизни чаще встречается:

1. HAV

2. HВV

3. HЕV

4. Врожденный гепатит В

5. Ко-инфекция D

6. Супер-инфекция D

2. При каких гепатитах возможно развитие злокачественных форм болезни:

1. HAV 2. HBV

3. HEV 4. HCV

5. HDV 6. HGV

3. Возраст детей, у которых наиболее часто развивается злокачественная форма гепатита В:

1. Дети первого года жизни

2. Дети младшего возраста

3. Дети старшего возраста

4. У детей 1 года жизни вирусный гепатит В протекает:

1. Тяжелее

2. Легче

3. Одинаково по тяжести

5. У детей 1 года жизни при вирусном гепатите В чаще отмечается:

1. Гепатомегалия

2. Незначительное увеличение печени

3. Спленомегалия

6. Клинические симптомы злокачественной формы:

1. Уменьшение размеров печени

2. Увеличение размеров печени

3. Нарастание желтухи

4. Печеночный запах изо рта

5. Анорексия

6. Рвота

7. Лихорадка

8. Геморрагическая сыпь

9. Кома

7. При тяжелой форме вирусного гепатита В у детей до 1 года содержание билирубина обычно:

1. Невысокое – 90 мкмоль/л

2. Гипербилирубинемия – 400 мкмоль/л

3. Гипобилирубинемия – 40 мкмоль/л

8.Лабораторные признаки злокачественного течения:

1. Высокие показатели АлАТ

2. Снижение АлАТ

3. Выраженная гипопротромбинемия

4. Лейкопения с лимфоцитозом

5. Нейтрофильный лейкоцитоз

12. ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф.. Инфекционные болезни у детей. Учебник для студентов педиатр. факульт. мед. ин-тов. М.: Медицина, 1990.-с.476-479, с. 464-465, с.468-488.

2. Лекционный материал.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Приказ МЗ РБ от 20.04.93г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в РБ».

2. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты у детей. – М.; 1994. – с.73-79, с. 121-136, с.149-154.

3. Соринсон С.Н. . Вирусные гепатиты в клинической практике. – СПб.: Теза, 1996.

4. Мишаева Н.П., Вотяков В.И. Достижения в этиотропном лечении вирусных гепатитов. – Мед. новости. – 1996. - №10. – с. 8-15.

5. Малашенкова И.Г., Тазулахова Э.Б., Диковский Н.А. Интерфероны и индукторы их синтеза (обзор). – Тер. архив. – 1998. - №11. – с. 35-39.