Архив ZIP - WinRAR_1 / УИРС / Пирогов / 1

ГАЛЕРЕЯОТЕЧЕСТВЕННЫХДЕТСКИХХИРУРГОВ	2012 Том II, № 4

веку, чем теснее врачебная деятельность в нем идет с научной деятельностью». Ежегодно врачи больницы публиковали до 20 научных статей в различных российских журналах. Докторская диссертация Л. П. Александрова «Высокое сечение мочевого пузыря с наложением шва», защищенная в 1893 г., основана на исключительном оперативном лечении 77 пациентов с каменной болезнью в стенах Ольгинской больницы. В последующие годы Л. П. Александров при участии Т. П. Краснобаева тщательно разрабатывал вопросы камнедробления у детей разных возрастных групп. К 1927 г. Леонтий Петрович имел опыт камнедробления у 574 пациентов с летальностью 1,6 %. Такие достижения в этом разделе зарождающейся детской хирургии были достойно оценены российскими хирургами. В многотомном коллективном руководстве «Русская хирургия» (1902–1916 гг.) глава «Каменная болезнь мочевого пузыря» была написана Л. П. Александровым.

Много внимания Леонтий Петрович и его сотрудники уделяли вопросам диагностики и лечения костно-суставного туберкулеза у детей. Врачам всех специальностей хорошо знаком симптом утолщения кожной складки, подробно описанный Л. П. Александровым в 1896 г. Он пи-

сал: «Со стороны подкожной жировой клетчатки пораженной конечности наблюдается чрезвычайно любопытный факт: она не только не уменьшается в своей толщине, но еще увеличивается, так как наряду с атрофией мышц и костей отмечается гипертрофия подкожного жирного слоя. Еще с 1889 г. мы начали свои наблюдения над этим интересным явлением при туберкулезном поражении суставов и могли констатировать, что гипертрофия подкожного жирового слоя есть явление, постоянное при туберкулезе суставов, оно принадлежит к числу наиболее ранних признаков этого страдания».

Всвоей хирургической деятельности Леонтий Петрович Александров придерживался следующих принципов лечения детей:

►хирургическая заболеваемость детского возраста имеет много характерных, свойственных только ей особенностей. Эти особенности должныбытьизвестныхирургу-педиатруиосо- бо учитываться при выборе метода лечения;

►операция у ребенка должна производиться

сучетом анатомофизиологических особенностей детского организма;

►операцииследуетпроводитьстрогоасептически;

►при операциях у детей должен соблюдаться принцип минимальной травматичности тканей;

►обязательнообщеелечениеребенкасиспользованием психологической поддержки;

►должно быть стремление проследить дальнейшую судьбу больного после операции.

ВМосковскомуниверситетенабазебольницы святой Ольги с 1893 по 1898 г. впервые в России для студентов Л. П. Александров читал приватдоцентский курс по хирургическим заболеваниям детского возраста.

9

2012 Том II, № 4

Вфеврале 1917 г. он выступил на заседании Общества детских врачей в Москве с докладом «Детская хирургия и ее положение в ряду других клинических дисциплин», в котором обосновывал необходимость введения в университетскую программу курса хирургии детского возраста. Он писал: «Хирургические заболевания детского возраста составляют неотъемлемую часть учения о детских болезнях наравне с заболеваниями внутренних органов… В университетскую программу курса о детских болезнях должны быть введены, по крайней мере, важнейшие хирургические заболевания детского возраста».

В1919 г. Л. П. Александров был избран профессором Московского университета по курсу

хирургических заболеваний детского возраста, но из-за Гражданской войны преподавание вскоре было прекращено. В эти годы он служил в Красной Армиивдолжностистаршеговрачадивизионавоздушныхкораблейвг. Сарапуле(Вятскаягуберния).

Велика и многогранна общественная деятельность Л. П. Александрова. Леонтий Петрович был одним из основателей и соавтором первого устава Общества российских хирургов, редактировал печатный орган хирургического общества Москвы «Летопись хирургии». После смерти профессора Н. Ф. Филатова педиатры Москвы избрали его председателем Общества детских врачей, тем самым признав его авторитет не только

вхирургии, но и в педиатрии. В течение 10 лет (1896–1905) он на собственные средства издавал первый российский журнал по педиатрии «Детская медицина». Журнал, посвященный внутренним болезням, хирургии, ортопедии и гигиене детского возраста, выходил 6 раз в год книжками, по 4–5 печатных листов каждая, и включал оригинальные статьи по всем разделам детских болезней, клинические и казуистические наблюдения, рефераты статей из русской и иностранной печати, критические и библиографические заметки, отчеты о заседаниях научных обществ, краткие отчеты о деятельности детских больниц и др. Первый номер журнала открывала статья профессораН. Ф. Филатова«Ослабостиногипараплегии у детей». Примерно половина всех российских работ по педиатрии тех лет печаталась

в«Детской медицине». Т. П. Краснобаев писал: «Журнал этот велся прекрасно и оказал немалое влияние на развитие педиатрии у нас в России».

Л. П. Александров был широко образованным человеком – интересовался историей, искусством, ботаникой. Последние годы он активно участвовал в работе общества «Старая Москва». Его перу принадлежат ставшие классическими работы «Прошлое Нескучного сада. Историческая справка» и «Нескучный сад и его окрестности. Пособие к ботаническим экскурсиям».

Умер Л. П. Александров 7 марта 1929 г. Тимофей Петрович Краснобаев так пи-

сал в некрологе о своем учителе: «В общении с людьми Леонтий Петрович был удивительно спокойный, мягкий, благодушный человек, полный разнообразного и благожелательного интереса к жизни и людям. Общение с ним всегда доставляло только радость… Все меньше остается таких широко образованных в общечеловеческом смысле людей, каким был Леонтий Петрович, отдавший целиком всю многогранность своего ума, одарения и знания тому делу, за которое он брался».

Список литературы

1.Краснобаев Т. П. Памяти Леонтия Петровича Александрова // Новая хирургия. 1929. Т. IX,

№8. С. 326–329.

2.Суворова Р. В. Л. П. Александров и его роль в изучении туберкулеза костей и суставов // Советская медицина. 1954. №9. С. 41–43.

3.СувороваР. В., МикиртичанГ. Л. Вопросыздра-

воохранения и истории медицины на страницах первых отечественных журналов по педиатрии// Вопросыохраныматеринстваидетства. 1989. Т. 34, №3. С. 75–77.

4.СувороваР. В., МикиртичанГ. Л. РольЛ. П.Алек-

сандрова в развитии хирургии детского возраста // Детская хирургия. 1998. №3. С. 59–61.

Сведения об авторах Григович Игорь Николаевич – доктор медицин-

ских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, Петрозаводский государственный университет. 185000, г. Петрозаводск, ул.

Парковая, д. 58. Тел.: [phone]. E-mail: [e-mail].

Пяттоев Юрий Григорьевич – кандидат меди-

цинских наук, доцент кафедры детской хирургии, Петрозаводский государственный университет. E-mail [e-mail].

10

АБДОМИНАЛЬНАЯХИРУРГИЯ	2012 Том II, № 4

ПоддубныйИ.В., ЕвстафьеваИ.И., ИсаевА.А., ТолстовК.Н.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯСПЛЕНЭКТОМИЯУДЕТЕЙ СМИКРОСФЕРОЦИТАРНОЙАНЕМИЕЙИβ-ТАЛАССЕМИЕЙ

Московскийгосударственныймедико-стоматологическийуниверситетим. А.И. Евдокимова, кафедрадетскойхирургии; Измайловскаядетскаягородскаяклиническаябольница, Москва

Poddubny I.V., Evstafieva I.I., Isaev A.A., Tolstov K.N.

LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY IN CHILDREN

WITH MICROSPHEROCYTIC ANEMIA AND β-THALASSEMIA

Ismailovskaya Children's Clinical Hospital, Moscow; Department of Pediatric Surgery of the Moscow State Medical Dental University

Резюме

Проанализированы результаты лечения 115 детей в возрасте от 1 года до 17 лет с микросфероцитарной анемией и β-талассемией (наследственная микросфероцитарная анемия – 104 ребенка, талассемия – 11), которым в 2000–2012 гг. была выполнена лапароскопическая спленэктомия. У 36 пациентов удалены добавочные селезенки. В 37 случаях в связи с сопутствующейжелчнокаменнойболезньюбылапроведена одномоментная холецистэктомия. Совершенствованиеиоптимизациятехникивыполненияоперативного вмешательства позволили добиться отличных функциональных и косметических результатов, сократить длительностьоперациидо25–90 мин, уменьшитьобъем кровопотери до 30–110 мл (в среднем 62,91±14,46 мл), избежать интра- и послеоперационных осложнений. По мнению авторов, лапароскопия в настоящее времяявляетсяметодомвыборавлечениидетейсми- кросфероцитарнойанемиейиβ-талассемией, требующих проведения спленэктомии независимо от возрастаребенкаиразмеровселезенки.

Ключевые слова: дети, спленэктомия, микросфероцитарная анемия, β-талассемия

Abstract

The treatment results of 115 children aged 1 to 17 years with microspherocytic anemia and β-thalassemia (a hereditary anemia microspherocytic – 104 children, thalassemia – 11), which in the period from 2000 to 2012 underwent laparoscopic splenectomy. In 36 patients an accessory spleen removed. In 37 cases, due to the presence of concomitant gallstones, cholecystectomy was performed single-stage. Improve and optimize the performance of surgery techniques have resulted in excellent functional and cosmetic results, reduced operative time and 25 to 90 minutes, reduce the amount of blood to 30–110 ml (mean 62,91 ± 14,46 ml) to avoid intraoperative and postoperative complications. The authors believe that laparoscopy is now the treatment of choice for children with microspherocytic anemia and β-thalassemia, requiring splenectomy, regardless of the child’s age, the size of the spleen.

Key words: children, splenectomy, microspherocytic anemia, β-thalassemia

Введение

Проблема хирургического лечения детей с неонкологическими заболеваниями крови сохраняет актуальность и в настоящее время. Наиболее частым оперативным вмешательством у детей с гемолитическими анемиями является спленэктомия. Несмотря на то что в некоторых клиниках лапароскопический доступ занял место «золотого стандарта» приудаленииселезенки, открытымостается

вопрос оптимизации техники вмешательства – сокращение длительности лапароскопической операциидозначений, сопоставимыхсоткрытымианалогами, при сохранении безопасности и надежности, малоинвазивности и косметичности используемых методик [1, 4–9]. Целью данной работы стал ана-

лиз возможностей применения лапароскопической методики спленэктомии у детей со спленомегалией и сопутствующей желчнокаменной болезнью.

11

2012 Том II, № 4

Материал и методы исследования

За 2000–2012 гг. было выполнено 115 спленэктомий у детей с микросфероцитарной анемией

иβ-талассемией. Возраст больных варьировался от 1 года до 17 лет.

При спленомегалии размер селезенки варьировал в пределах от 17 до 25 см. Столь значительное увеличение селезенки встречено нами у 104 (90,4 %) пациентовсмикросфероцитарнойанемией

иу 11 (9,6 %) детей с β-талассемией (табл.).

У40 (34,8 %) детей основное заболевание осложнилось формированием конкрементов в желчных путях, что послужило основанием для выполнения холецистэктомии. В 37 (32,2 %) случаях холецистэктомия выполнена одномоментно.

Лапароскопическую спленэктомию начинали в положении больного на спине. При отсутствии калькулезного холецистита использовали 3 троакара. Первый троакар (12мм, тупоконечный) устанавливаличерезпупочноекольцо, второй(5мм) – посредней линиина2–3смнижемечевидногоотросткагрудины, третий(5мм) – попереднейподмышечнойлиниислевавпроекциинижнегополюсаселезенки. Припроведениисимультаннойхолецистэктомииустанавливали дополнительныйтроакарпосреднеключичнойлинии справана2–3смнижеребернойдуги.

При ревизии брюшной полости уточняли размеры селезенки, выраженность спаечного процесса вокруг нее (следует отметить, что выявленная до операции выраженная спленомегалия заранее предполагает наличие спаечного процесса вокруг селезенки, так как ее увеличение происходит в результате постоянного кризового течения гематологического заболевания).

Проводилиревизиюножкиселезенки, брыжейки толстой кишки, левого латерального канала, выявляли наличие дополнительных селезенок.

Всегодобавочныеселезенки(от1 до9 уодного больного) размером от 0,5 до 2 см были обнаружены у 36 (31,3 %) пациентов, их удаляли сразу после обнаружения (рис. 1, 2).

Проводили ревизию всей брюшной полости

ималого таза. Выявление сопутствующих заболеваний (незаращение вагинального отростка брюшины, патологические изменения придатков матки – гидатиды, небольшие параовариальные кисты

идр.) служило показанием к выполнению симультанных лапароскопических манипуляций по окончании основного вмешательства.

При сопутствующем калькулезном холецистите холецистэктомию выполняли в качестве следующего этапа. Захват и отведение дна желчного пузыря проводили через 4-й троакар. 2-й и 3-й троакары использовали для введения рабочих инструментов.

Мобилизацию селезенки начинали в положениибольногонаспинесвыделениянижнегополюса селезенки, разделения селезеночно-толстокишеч- ной связки (рис. 3). Далее проводили разделение желудочно-селезеночной связки с пересечением коротких сосудов желудка (рис. 4). Выделяли верхний полюс селезенки, сосудистую ножку селезенки скелетировали по передней поверхности. После этого больного перемещали и фиксировали на правом боку. В этом положении проводили разделение спаек и связок по задней поверхности селезенки (рис. 5), мобилизациюхвостаподжелудочнойжелезы, идентификацию и скелетирование сосудистой ножки по задней поверхности (рис. 6).

Изменениеразмеровселезенкивзависимостиотзаболевания(втаблицепредставленыпоказатели, наиболее характерныедляданнойпатологии)

		Нозологическая единица
	Возраст пациента
		наследственная микросфероцитарная		β-талассемия
		анемия
2	года (60×20 мм)	70×30 мм		75×28 мм
5	лет (80×30 мм)	96×42 мм		110×47 мм
8	лет (100×45 мм)	132×45 мм		135×55 мм
11 лет (125×50 мм)		149×48 мм		182×80 мм
17 лет (145×60 мм)		165×52 мм		210×87 мм

12

АБДОМИНАЛЬНАЯХИРУРГИЯ	2012 Том II, № 4

		Рис. 4. Скелетированиекороткихжелудочныхсосудов
Рис. 1. Добавочнаяселезенкавобластиворотселезенки

Рис. 2. Удалениедобавочнойселезенки		Рис. 5. Пересечениеселезеночно-почечнойсвязки

Рис. 3. КоагуляциясосудовнижнегополюсаприборомLigasure		Рис. 6. Скелетированиесосудистойножки

13

2012 Том II, № 4

Рис. 7. Пересечениесосудистойножкиспомощьюаппарата

Ligasure Atlas (10 мм)

Рис. 8. Извлеченияселезенкилюбогоразмераприпомощиэндо-

скопическогомешкаEndo Catch II («Tyco Healthcare»)

Все этапы мобилизации селезенки выполняли с применением биполярной коагуляции и с помо-

щью аппарата Ligasure LS-1500 (5 мм).

Пересечение сосудистой ножки в 16 (13,9 %) случаях выполняли с помощью линейного сшивающего аппарата с сосудистыми кассетами длиной 35 или 45 мм и в 99 (86,1 %) – с помощью аппарата

Ligasure Atlas (10 мм) (рис. 7).

Извлечения селезенки любого размера осуществляли при помощи эндоскопического мешка

Endo Catch II («Tyco Healthcare»). Расширенного в пределах пупочного кольца до 15 мм разреза бывает достаточно для адекватного разрушения селезенкивполостимешкаибыстрогоиполногоудаления ее по частям (рис. 8).

На заключительном этапе операции проводили санацию брюшной полости, контроль гемостаза, выполняли дополнительные лапароскопические манипуляции при наличии сопутствующих заболеваний, выявленныхнаэтапелапароскопическойревизии(пластикавнутреннегопаховогокольца, удалениепараовариальных кист, гидатид придатков матки и т.д.). Страховочный дренаж в ложе селезенки оставляли на 24 ч. Операционныераныушиваливнутрикожнымишвами.

Результаты исследования

Длительность операции составила от 25 до 90 минут. Объем кровопотери колебался от 30 до110 мл(всреднем62,91±14,46 мл). Использование продленной эпидуральной блокады дало возможностьсократитьколичествовводимыханальгетиков и применять только ненаркотические препараты. Максимальный срок аналгезии в данных группах составил3 сут(всреднем1,7±0,735 дня). Интраоперационных осложнений и конверсий не было. Ранние послеоперационные осложнения были отмеченыу1 (0,9 %) больного– развившеесякровотечение из культи сосудистой ножки потребовало проведения релапароскопии с дополнительным клипированием культи. Поздних послеоперационных осложнений не наблюдалось. Сроки послеоперационной госпитализации – от 3-х до 7 суток. Косметические результаты были отличными у всех больных.

Обсуждение результатов исследования

Активное развитие лапароскопической хирургии в сочетании с преимуществами, предоставляемыми малоинвазивным доступом, а также необходимость сокращения операционной травмы в тяжелой группе гематологических больных обусловили начало выполнения лапароскопической спленэктомии у детей.

В 2000–2012 гг. нами было выполнено 115 лапароскопических спленэктомий у детей с микросфероцитарной анемией и β-талассемией.

Несмотря на описанные в литературе ограничения, связанные с размером селезенки [12–14, 16, 17], спленомегалию мы не рассматривали в качестве противопоказания к лапароскопическому доступу. Всего было выполнено 88 (76,5 %) операций больных с размером селезенки, по данным УЗИ, более 15 см (до 35 см), все лапароскопические вмешательства удалось закончить без конверсии.

При мобилизации селезенки в первую очередь выделяли ее переднюю поверхность, двигаясь снизу вверх; далее мобилизовывали заднюю поверхность, полностью скелетировали сосудистую ножку. Такую этапность мобилизации селезенки использовали у всех пациентов, несмотря на рекомендации некоторых авторов выполнять мобилизацию в обратном порядке [15, 19].

Пересечение сосудистой ножки – важный этап лапароскопическоговмешательства, именноснимсвязано описание наибольшего количества интраопера-

14

АБДОМИНАЛЬНАЯХИРУРГИЯ	2012 Том II, № 4

ционных осложнений [2, 3, 6–8, 10, 18]. Пересечение селезеночныхсосудовсшивающимаппаратомилисиспользованием биполярной коагуляции Ligasure, по нашемумнению, являетсянаиболеепростым, надежным, безопасным и быстрым способом выполнения этого этапа операции. Использовать лигатуры или клипсы дляобработкиэлементовсосудистойножкиможно, однакоэтотребуетболеетщательнойпрепаровкиотдельных сосудистых стволов, удлиняя данный этап операции, понашимданным, на25–45 мин.

Извлечение селезенки из брюшной полости у детей с гематологическими заболеваниями – очень ответственный этап операции [6–8]. В литературе существуют описания рецидива основного заболевания из-за оставления частей селезенки

вбрюшной полости в процессе ее извлечения [11];

всвоей практике мы также наблюдали распространенный спленоз брюшной полости (париетальная, висцеральная брюшина, сальник и др.) у 2-х детей, оперированных в других клиниках, которым в процессе вмешательства выполняли внутрибрюшное морцеллирование селезенки. Таким образом, этот способ извлечения селезенки не оправдан у детей с гематологическими заболеваниями.

Всвязи с этим считаем, что в настоящее время в детской хирургической практике наиболее

Список литературы

оправданно и обоснованно использование эндоскопического мешка большого размера. Кроме того, не подлежит сомнению целесообразность проведения симультанной холецистоспленэктомии, если течение гематологического заболевания осложнилось развитием желчнокаменной болезни. Возможность выполнить подобные одномоментные операции, а также другие дополнительные эндохирургические манипуляции по поводу обнаруженных во время основной операции патологических изменений – еще одно несомненное преимущество лапароскопического доступа.

Таким образом, лапароскопическая методика в настоящее время – это метод выбора при лечении детей с микросфероцитарной анемий и β-талассемией, требующий проведения спленэктомии, независимо от возраста ребенка и размера селезенки. Подобные вмешательства должны проводиться только в специализированных стационарах, где имеются необходимые условия для современного гематологическогообследованиябольных, специфической подготовки к операции и комплексного консервативного лечения в послеоперационномпериоде, чтопозволяетпрактическиполностью исключить интра- и послеоперационные осложнения в этой тяжелой группе пациентов.

1.Бабаев Э. С., Поддубный И. В. Новый подход к лечению наследственного сфероцитоза у детей // Гематология и трансфузиология. 2001. №5. С. 18–20.

2.Дронов А. Ф., Поддубный И. В., Котлобовский В. И., Залихин Д. В. Лапароскопическая хирургия при патологии селезенки у детей // Эндоскопическая хирургия. 1998. №4.

3. Дронов А. Ф., Поддубный И. В., Смирнов А. Н., Котлобовский В. И., Чундокова М. А., Аль-

Машат Н. А. Лапароскопическая спленэктомия при врожденной гемолитической анемии у детей // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2002. №11. С. 14–18.

4.Никулина О. Ф. Лечение острых и резистентных форм аутоиммунной гемолитической анемиии и мониторинг активности гемолиза: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 2007.

5.Поддубный И. В., Бабаев Э. С. Сравнительная оценка эффективности лапароскопической спленэктомии в лечении наследственного сфероцитоза у детей // Гематология и трансфузиология. 2002. №5. С. 43–44.

6.Поддубный И. В., Толстов К. Н., Исаев А. А., Тернавский А. П., Яценко Е. К., Донюш Е. К., Козлов М. Ю.,

Хамукова О. С. Оптимизация техники лапароскопической спленэктомии у детей // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2007. №8. С. 60–65.

7.ПоддубныйИ. В., ТолстовК. Н., ИсаевА. А., ТернавскийА. П., ЯценкоЕ. А., ДонюшЕ. К., КозловМ. Ю., ХамуковаО. С.

Лапароскопическая спленэктомия у детей // Хирург. 2007. №6. С. 69–76.

8.Толстов К. Н. Лапароскопическая спленэктомия у детей: Дисс. … канд. мед. наук. – М., 2007. С. 100–109.

9.Цветков Б. Ю. Обоснование выбора способа спленэктомии при заболеваниях системы крови: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Самара, 2009.

15

2012 Том II, № 4

10.Esposito С., Schaarschmidt K., Settimi A., Montupet P. Experience with laparoscopic splenectomy // J. Pediatr. Surg. 2001. Vol. 36, №2. Р. 309–311.

11.Flowers J. L., Lefor A. T., Steers J. et al. Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic diseases // Ann. Surg. 1996. Vol. 224. Р. 19–28.

12.Gigot G.-F., de Ville de Goyet J., Van Beers B. E. et al. Laparoscopic splenectomy in adults and children: experience with 31 patients // Surgery. 1996. Vol. 119. Р. 384–389.

13.Heniford B. T., Park A., Walsh R. M. et al. Laparoscopic splenectomy in patients with normal-sized spleens versus splenomegaly: does size matter? // Am. Surg. 2001. Vol. 67. Р. 854–857.

14.Katkhouda N., Hurwitz M. B., Rivera R. T. et al. Laparoscopic Splenectomy Outcome And Efficacy In 103 Consecutive Patients // Ann. Surg. 1998. Vol. 228. Р. 4.

15.Katkhouda N., Mavor E. Laparoscopic splenectomy // Surg. Clinics N. Am. 2000. Vol. 80. Р. 4.

16.Kercher K. W., Matthews B. D., Walsh R. M. et al. Laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183. Р. 192–196.

17.Park A., Marcaccio M., Sternbach M. et al. Laparoscopic vs open splenectomy // Arch. Surg. 1999. Vol. 134. Р. 1263– 1269.

18.Rescorla F. J., Engum S. A., West K. W. et al. Laparoscopic splenectomy has become the gold standard in children // Am. Surg. 2002. Vol. 68, №3. Р. 297–301.

19.Smith C. D., Meyer Т. А., Goretsky M. J. et al. Laparoscopic splenectomy by the lateral approach: a safe and effective alternative to open splenectomy for hematologic disease // Surgery. 1996. Vol. 120. Р. 789–794.

Авторы

	КОНТАКТНОЕ лицо:	Кандидат медицинских наук, соискатель кафедры детской хирургии Московского
		государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, врач
	Евстафьева Ирина	детский хирург Измайловской детской городской клинической больницы. Адрес: 105077,
	Ивановна	Москва, ул. Верхняя Первомайская, д. 48. Тел.: [phone].
		E-mail: [e-mail]
	Поддубный Игорь	Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургии Московского
	Витальевич	государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова.
		E-mail: [e-mail]
	ИСАЕВ Андрей	Заместитель главного врача по хирургии Измайловской ДГКБ.
	Александрович	E-mail: [e-mail]
	ТОЛСТОВ Кирилл	Врач детский хирург, ассистент кафедры детской хирургии Московского
	Николаевич	государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова,
		кандидат медицинских наук. E-mail: [e-mail]

16

АБДОМИНАЛЬНАЯХИРУРГИЯ	2012 Том II, № 4
Приглашениекдискуссии

МорозовД.А., ГородковС.Ю., ФилипповЮ.В., СтаровероваГ.А.

ИНВАГИНАЦИЯКИШЕЧНИКА: МОЖНОЛИПРОВОДИТЬКОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕНЕЗАВИСИМООТДЛИТЕЛЬНОСТИЗАБОЛЕВАНИЯ

МосковскийНИИпедиатрииидетскойхирургииМинздраваРоссии; КафедрахирургиидетскоговозрастаСаратовскогогосударственногомедицинскогоуниверситетаим. В.И. Разумовского

Morozov D.A., Gorodkov S.J., Filippov J.V., Staroverova G.A.

INTUSSUSCEPTION: WHETHER A CONSERVATIVE TREATMENT

REGARDLESS OF THE DURATION OF THE DISEASE

Russian Children's Clinical Hospital, Moscow

Резюме

В 1981–2012 гг. в клинике находились на лечении 1064 ребенка в возрасте от 2-х суток до 15 лет с инвагинацией кишечника. Консервативное расправление было успешным у 86 % пациентов безучетавременизаболевания. 14 % былиоперированы. Авторыобсуждаютвозможностьуспешности консервативного расправления в качестве первой линии терапии всем детям.

Ключевые слова: инвагинация кишечника, консервативная дезинвагинация, дети

Abstract

1064 children with intussusceptions, aged 2 days to 15 years, have received treatment in the clinic during more than 30 years. Conservative disinvagination was performed in 86 % patients without analysis of time of disease. 14 % patients underwent laparotomy. The authors discuss possibilities of successful conservative treatment like first-line therapy all children.

Key words: intussusception, conservative disinvagination, children

В отношении выбора лечебной и хирургической	стандарта. Но всегда ли правомочен отказ от простых
тактики при инвагинации кишечника (ИК) позиции	и эффективных схем лечения? Мы предлагаем анализ
разных клиник в нашей стране и за рубежом оста-	результатовлеченияИКвклиникеболеечемза30 лет.
ются несогласованными. Спорными представляются	За этот период времени диагностикой и лечением ИК
вопросы показаний к консервативным процедурам,	в составе дежурных бригад и сотрудников отделения
их варианты, диагностические меры, контроль эф-	занимались 34 врача-хирурга и 14 врачей-анестезио-
фективности дезинвагинации, объем оперативного	логов различной квалификации. Принципиально счи-
вмешательства и многие другие [1–5]. В рамках Рос-	тали, чтосуществуетпрямаякорреляциямеждустепе-
сийского симпозиума детских хирургов «Приобре-	ньюущемленияинвагинатаисрокомвыделениякрови
тенная кишечная непроходимость у детей» (Ставро-	из прямой кишки. В ходе исследования сотрудником
поль, 2009 г.) иVIII Московскойассамблеи«Здоровье	клиники Г. А. Староверовой (1982 г.) [6] был найден
столицы» (2009 г.) состоялись широкие дискуссии	критерий жизнеспособности кишки – 10 ч от начала
специалистов, показавшиенеобходимостьдетального	выделения крови. Консервативное лечение предпри-
и согласованного анализа опыта разных коллективов	нималось только у пациентов до этого срока. В то же
ивыработкиединогостандарталечениядетейсИК.	время опыт свидетельствовал о сравнительно легкой
Классическая медицина, основанная в первую	ручной оперативной дезинвагинации у ряда больных
очередь на клиническом анализе ситуации, пережи-	на поздних сроках, главным образом при слепообо-
вает переход в новую формацию, богатую современ-	дочной инвагинации. Это стало основанием для пере-
ными диагностическими методиками, дополнитель-	смотратактическойсхемыв2009 г. – попыткаконсер-
ными исследованиями. Меняются кадры, смещается	вативногорасправлениясталапредприниматьсяувсех
парадигма принятия тактического решения в сторону	детей, неимеющихперитонитаприпоступлении.

17

2012 Том II, № 4

Материал и методы исследования

Проведен сравнительный анализ двух групп 1064 пациентов: 941 ребенка, лечение которых проводилось с учетом срока появления крови в стуле, и 123 детей, которым при отсутствии перитонита всегда предпринималась попытка консервативной дезинвагинации.

С 1981 по 2008 г. в нашей клинике находился на лечении 941 ребенок с инвагинацией кишечника (1064 случаев). Возраст детей составил от 2-х суток до15 лет. 77,4 % – детидогода, среднийвозраст– 6 месяцев (s=3,1). Характеристика клиники у детей с ИК: приступообразное беспокойство – у 85 %, рефлекторная рвота – у 73,3 %, кал в виде малинового желе – у61,5 %.

Лечебно-диагностическая схема с 1974 г.

всегда была следующей.

При поступлении всех детей с подозрением на ИК осматривали хирурги (минимум двое) и анестезиолог. Пальпацию инвагината считали возможнойвоперационнойтолькоподмасочнымфторотановым (севофлюрановым) наркозом, обеспечивающим хорошую релаксацию мышц передней брюшной стенки уже на первом уровне хирургической стадии наркоза. По нашему мнению, наркоз создает идеальные условия для осмотра живота и делает убедительными результаты пальпации. Во всех наблюдениях ответственный хирург контролировал дежурного. Если инвагинат не пальпировался, наркоз прекращали, выполняли очистительную клизму, назначали спазмолитики и продолжали наблюдение в условиях стационара. Если обнаруживали инвагинат при сроке появления крови в стуле свыше 10 ч, считали показанной операцию. Если обнаруживали инвагинат при сроке появления крови в стуле менее 10 ч (в том числе при осмотре per rectum в клинике), приступали кконсервативнойдезинвагинации. НикакихдополнительныхметодовдиагностикиИКнеиспользовали.

Методика консервативной дезинвагинации воздухом, принятая в клинике: в прямую кишку вводи-

ли ректоскоп, соединенный с баллоном Ричардсона. Помощник сжимал ягодицы ребенка, обеспечивая определенный герметизм (подчеркнем, что закрытой система не была, опасное повышение давления воздуханесоздавалось). Затемнагнеталивоздух, вусловиях хорошей релаксации брюшной стенки продвижение воздуха по толстой кишке и его приостановка перед инвагинатом всегда были хорошо видны через переднюю брюшную стенку. Возникал момент неко-

торой асимметрии живота, затем при продолжении нагнетания воздуха происходило расправление ИК, что сопровождалось характерным толчкообразным и симметричным вздутием живота в результате проникновениявоздухавтонкуюкишку. Послечегобригада хирургов повторно пальпировала брюшную полость, убеждаясьвисчезновенииинвагината. Обычно пальпировали отечную стенку кишки. Процедура считалась завершенной. Средняя продолжительность дезинвагинации составляла 10–15 мин. При необходимости процедуру повторяли до 2–3-х раз. Если ИК сохранялась, определяли показания к операции. Еслидезинвагинациябылауспешной, ребенкуставили очистительную клизму, кормление возобновляли через 3–4 ч, выписывая домой через сутки. Дополнительныхметодовконтролянеиспользовали.

Влечебно-диагностическуютактикус2009 г.

быливнесеныизменения: послеустановкидиагноза попытка пневматической дезинвагинации предпринималась всем детям при любом сроке выделения крови из ануса. Показаниями к лапаротомии были перитонит и безуспешность пневматической дезинвагинации. С мая 2009 г. по ноябрь 2012 г. всего было 123 ребенка с ИК (включая 4 рецидива ИК после пневматической дезинвагинации, в анализ вошли 127 случаев ИК).

Результаты исследования

I. Лечение инвагинации с учетом срока выделения крови из ануса

1.Консервативное лечение инвагинации кишечника

Раньше10 чотначалавыделениякровиизануса поступили 845 (89,4 %) пациентов. Была предпринята попытка дезинвагинации воздухом, которая оказалась успешной у 772 (91,4 %) детей. В последующему53 детейвозникрецидивИКвсрокотнескольких месяцев до 5 лет: у 12 пациентов – однократно, у 29 – дважды, у 6 – трижды, у 6 – 5–7 раз. Таким образом, всего было 132 повторных эпизода ИК. Следуетподчеркнуть, чтоприрецидивеИКле- чебно-диагностическая тактика не менялась, за исключением более детального обследования. У этих детей пневматическая дезинвагинация оказалась эффективной в 128 (96,9 %) случаях. Никаких осложнений не было. В последние годы всем детям с повторной ИК выполняли лапароскопию.

18