Архив ZIP - WinRAR_1 / УИРС / Пирогов / 1

АБДОМИНАЛЬНАЯХИРУРГИЯ	2012 Том II, № 4
Проектклиническихрекомендаций

аномалиях (в 5 раз) и различных неврологических заболеваниях (в 3 раза). У 25 % детей с омфалоцеле выявляются остатки желточного протока. У пациентов с болезнью Крона в 3 раза чаще выявляется дивертикул Меккеля [4].

5. Клинические проявления. Симптомы ди-

вертикулаМеккелявсегдаявляютсяпризнакамиего осложнений. Наиболее частым осложнением является кровотечение (40 %), затем следуют кишечная непроходимость (30 %), дивертикулит (20 %) и перфорация дивертикула (10 %) [8, 10].

5.1.Кровотечение проявляется безболезненными кровянистыми выделениями в виде мелены или дегтеобразного черного стула. Наиболее частый возраст – 2 года. Скрытые кровотечения бывают очень редко, оно может быть массивным, сопровождаясь клинико-лабораторными признаками анемии.

Механизм кровотечения из дивертикула Мекке-

лясвязанспептическимиизъязвлениямивследствие секреции соляной кислоты клетками эктопированной слизистой оболочкой желудка. Подвздошная кишка в отличие от желудка неспособна ослаблять действиесолянойкислоты, чтоприводиткизъязвлению ее слизистой оболочки. Типичная локализация таких язв – в основании дивертикула, на границе эктопированной слизистой оболочки желудка и нормальной слизистой оболочки подвздошной кишки.

5.2.Кишечная непроходимость по частоте является вторым осложнением дивертикула Меккеля. Многоцентровое исследование показало, что из 1132 пациентов с дивертикулом Меккеля в 46 % случаев возникла инвагинация кишок,

в24 % – заворот кишечника [3]. Рассматривают-

ся следующие механизмы развития кишечной непроходимости вследствие дивертикула Меккеля:

1) заворот тонкой кишки вокруг фиброзного тяжа, связывающего дивертикул и пупок;

2) инвагинация вследствие внедрения дивертикула в просвет подвздошной кишки с последующим образованием подвздошно-ободочной формы кишечного внедрения;

3) грыжа Литтре с ущемлением дивертикула Меккеля;

4) перегиб петли тонкой кишки на фиброзном отростке желточно-пупочного протока;

5) узлообразование подвздошной кишки с дивертикулом Меккеля;

6) ущемление тонкой кишки в мезодивертикулярной связке, содержащей желточные сосуды, проходящие поперек подвздошной кишки к дивертикулу [11].

Инвагинация кишок, обусловленная дивертикулом Меккеля, у детей первых лет жизни проявляется многократной рвотой, приступообразными болями в животе, кровянистыми выделениями из прямой кишки, пальпируемым опухолевидным образованием в брюшной полости.

Кишечная непроходимость, вызванная заворотом, клинически протекает наиболее тяжело и характеризуется внезапными приступообразными болями в животе. Интенсивность болей в животе такая, что у ребенка может быть шокоподобное состояние.

Странгуляционный вид кишечной непроходимости, вызванный персистирующими сосудистыми или желточными остатками, также клинически характеризуется приступообразными болями в животе, многократной рвотой, которая при прогрессировании заболевания может быть каловой.

5.3.Дивертикулит клинически аналогичен острому аппендициту. Воспаление дивертикула развивается вследствие длительной задержки его содержимого или обструкции его просвета. Не исключена пептическая природа воспаления вследствие изъязвления оболочки желудка. Возможно, причинойвоспалениядивертикулаявляетсяегочастичный или полный перекрут с нарушением кровоснабжения и вторичным воспалением. Перфорация дивертикула Меккеля может быть вызвана прогрессированием воспаления в нем, изъязвлением эктопированной слизистой желудка. Описаны случаи воспаления и перфорации дивертикула Меккеля у новорожденного ребенка [8]. В качестве фактора риска редукции кишечного кровотока, гипоперфузии дивертикула и его перфорации

уноворожденного рассматривается перинатальная асфиксия.

5.4.Клиническая картина перфорации ди-

вертикула Меккеля аналогична перфорации любого полого органа и характеризуется симптомами генерализованного перитонита.

5.5.Опухоли дивертикула Меккеля встре-

чаются очень редко, с частотой от 0,5 до 1,9 % [12]. Они могут быть доброкачественными (липома, нейромышечная и сосудистая гамартома) и злокачественными (карциноид, аденокарцино-

29

2012 Том II, № 4

ма). Карциноид дивертикула Меккеля клинически аналогичен аппендикулярному карциноиду. Однако иммунофенотипически и биологически он ближе к тонкокишечному карциноиду, который имеет более высокую степень метастатической активности, чем карциноид червеобразного отростка.

Клиническая манифестация опухолей дивертикула Меккеля самая разнообразная. Они могут проявляться симптомами перфорации полого органа, кровотечением, кишечной непроходимостью.

6. Диагностика 6.1. «Золотым стандартом» в диагностике

дивертикула Меккеля, осложненного кровотечением, можно считать сцинтиграфию с использованием изотопов (технециум (Тс) 99m пертехнетат). Высокая диагностическая чувствительность этого метода основана на том, что у 95 % пациентовкровоточащийдивертикулсодержитэктопированную слизистую оболочку желудка, способную накапливать изотоп. В норме высокая концентрация изотопа определяется в желудке и мочевом пузыре. Положительное заключение о диагнозе делается в случае накопления изотопа помимо указанных органов. Наиболее часто накопление радионуклида при дивертикуле отмечается в правом нижнем квадранте живота. Диагностическую точность сцинтиграфии можно повысить использованием пентагастрина, способного усиливать поглотительную способность слизистой оболочки желудка, или глюкагона для торможения перистальтики кишечника и задержки изотопа

вдивертикуле. Частота ложноотрицательных результатов при сканировании дивертикула Меккеля составляет 1,7 %, ложноположительных – 0,05 % [6]. Риск радиационного облучения составляет приблизительно 0,031 рад – меньше, чем от рентгенологического исследования [12]. Ложноположительные результаты сцинтиграфии могут быть обусловлены наличием язвы двенадцатиперстной кишки, удвоением кишечника и сосудистыми опухолями кишечника. Ложноотрицательные результаты исследования встречаются при недостаточном количестве слизистой оболочки желудка

вдивертикуле.

6.2.Следующим этапом в диагностике кро-

воточащего дивертикула является лапароскопия, особенно при отрицательных заключениях сцинтиграфии и продолжающемся кровотечении [9].

6.3.Ультрасонография полезна у 50 % детей

ссимптоматическим дивертикулом Меккеля [11].

6.4.Обзорная рентгенография брюшной полости полезна при кишечной непроходимости и перфорации дивертикула.

7. Лечение

Хирургическое удаление дивертикула Меккеля – метод выбора при лечении осложненных его форм. Однако существуют противоречия в тактике лечения при случайном обнаружении дивертикула во время операций по поводу других операций. Существует мнение, что дивертикул Меккеля должен быть удален во всех случаях при его осложнении. При осложненных формах острого аппендицита случайно обнаруженный дивертикул Меккеля должен быть оставлен, тогда как при неосложненных формах острого аппендицита интактный дивертикул должен быть удален [13]. Другие популяционные исследования свидетельствуют о необходимости удаления дивертикула при его обнаружении во всех случаях [7].

Существует мнение, что клинические параметры или характеристики пациентов со случай-

но обнаруженным дивертикулом могут помочь в решении вопроса о необходимости его резекции (возраст пациента, размеры дивертикула, ширина его основания, характер первичной операции). Так, например, сравнительный анализ 68 пациентов с осложненным и неосложненным дивертикулом показал, что у детей с осложненным дивертикулом его длина значительно больше [5]. Риск развития осложнений со стороны дивертикула Меккеля в течение всей жизни составляет 6,4 % для всех возрастов, он несколько выше у мужчин, чем у женщин [7].

Хирургическое лечение по поводу дивертикула Меккеля заключается в его резекции (дивертикулэктомия) или в резекции части подвздошной кишки вместе с дивертикулом и последующим энтероанастомозом. Операцияможетбытьвыполнена лапаротомным доступом или лапароскопически.

При выборе метода хирургического лечения следует помнить о том, что существует опасность оставления участков эктопированной слизистой оболочки желудка или, в случаях кровотечения, сохранения изъязвленных тканей на брыжеечном крае кишки. Например, короткий дивертикул, длиной менее 2 см, всегда имеет более обширное распространение эктопированной слизистой оболоч-

30

АБДОМИНАЛЬНАЯХИРУРГИЯ	2012 Том II, № 4
Проектклиническихрекомендаций

Кровянистые выделения

из прямой кишки

Инфузи-

Состояние ребенка тяжелое?

онная

терапия

да

нет

Лапаротомия

Эндоскопическая диагностика

Лапароскопия

Диагноз установлен?

нет

да

Сцинтиграфия

Соответствующее

Диагноз установлен?

лечение

да

нет

Лапаротомия

Лапаротомия

Лапароскопия

Лапароскопия

Рис. 1. АлгоритмдиагностикиилечениякровоточащегодивертикулаМеккеля

ки желудка с поражением всего дивертикула и его основания (до 60 % всех случаев) [14]. Это обстоятельство может ограничивать применение лапароскопии в резекции дивертикула Меккеля.

Несомненно, лапароскопия является минимально инвазивным методом в диагностике и лечениидивертикулаМеккеля. Длинныйдивертикул на узком основании может быть удален с использованием метода лапароскопической аппендэктомии. Однако короткие дивертикулы с широким основанием целесообразно резецировать в пределах неизмененных участков подвздошной кишки с последующим энтероанастомозом «конец в конец».

Лапароскопическую резекцию дивертикула Меккеля выполняют двумя способами:

1) лигатурным методом аналогично лапароскопической аппендэктомии при небольшой ширине и отсутствии изменений в основании дивертикула;

2) спомощьюсшивающегоаппаратаENDO-GIA30. Во всех случаях используют три 3–5,5-мил- лиметровых троакара, располагающихся так же, как и при аппендэктомии. При применении степлера вместо левого 5,5-миллиметрового троакара вводят12-миллиметровый. Средняяпродолжительность операции составляет около 45 мин. Сроки госпитализации сокращаются более чем в 2 раза. Отличные косметические результаты удается полу-

чить во всех наблюдениях.

Протокол диагностики и лечения осложнений дивертикула Меккеля

I. Диагностический этап. А. Кровотечение (рис. 1).

1. Анамнезболезни. Внезапное, средиполного здоровья, появление кровянистого стула. Характерно обильное выделение темной крови из прямой кишки, без сгустков и примеси слизи.

31

2012 Том II, № 4

Дивертикул Меккеля

Имеются осложнения

дивертикула?

да

нет

Дивертикулэктомия

нет

Возраст старше 8 лет

да

Дивертикулэктомия

Дивертикул не удаляется

Рис. 2. ТактикаприслучайномобнаружениидивертикулаМеккелявовремяаппендэктомии

2. Осмотр. При продолжающемся кровотече-

болей в животе возникновение коллаптоидного со-

нии отмечается прогрессирующее ухудшение об-

стояния. Многократная рвота.

щего состояния. Бледность кожных покровов. Па-

2. Осмотр живота. Асимметрия за счет не-

дение артериального давления. Пульс становится

равномерного вздутия живота. Ослабление в акте

частым, слабым.

дыхания. Возможна видимая перистальтика кишеч-

3. Лабораторная экспресс-диагностика. Сни-

ника. Пальпация живота болезненная.

жение количества эритроцитов, концентрации ге-

3. УЗИбрюшнойполости. Наличиесимптомов

моглобина, гематокритного числа.

псевдопочки и мишени при инвагинации кишок.

4. Эндоскопическое исследование верхних

В. Дивертикулит. Аналогично острому аппен-

и нижних отделов ЖКТ: фиброгастродуоденоско-

дициту.

пия, фиброколоноскопия.

II. Лечебный этап.

5. При отрицательном результате эндоскопи-

Лапароскопическая дивертикулэктомия по-

ческих методов диагностики и прогрессирующем

казана при узком основании дивертикула, выполня-

ухудшении состояния показана диагностическая

ется аналогично аппендэктомии.

лапароскопия или лапаротомия.

1. Клиновидная резекция дивертикула пока-

Б. Кишечная непроходимость.

зана при полной уверенности отсутствия эктопиро-

1. Анамнез болезни. Инвагинация кишок

ванной слизистой оболочки желудка на основании

чаще встречается у детей старше 1 года. Возможно

дивертикула и слизистой оболочки подвздошной

указание на наличие в прошлом эпизодов кишечно-

кишки.

го кровотечения. Приступообразные боли в животе

2. Резекция участка подвздошной кишки

со светлыми промежутками. Двигательное беспо-

с дивертикулом показана при кровотечении, ки-

койствововремяприступовболи. Повторнаярвота.

шечной непроходимости, перфорации.

Заворот тонкой кишки характеризуется при-

Тактика при случайном обнаружении диверти-

ступами острых болей в животе, возникающих вне-

кула Меккеля во время аппендэктомии представле-

запно, средиполногоздоровья. Вовремяприступов

на на рис. 2.

32

АБДОМИНАЛЬНАЯХИРУРГИЯ	2012 Том II, № 4
Проектклиническихрекомендаций

Список литературы

1.ДроновА. Ф., СмирновА. Н. Аномалиижелточногопротока// Детскаяхирургия: Национальноеруководство. – М.:

ГЭОТАР-медиа, 2009. С. 308–312.

2. Гераськин А. В., Смирнов А. Н., Дронов А. Ф. и др. Патология дивертикула Меккеля: современный подход

к диагностике и лечению // Анналы хирургии. 2007. №2. С. 21–28.

3.Amoury R. A., Snyder C. L. Meckel’s diverticulum // Pediatric surgery / Ed. by J. A. O’Neill et al. – 1998. Р. 1173–1184.

4. Andreyev H. J., Owen R. A.,	Thompson I. et al. Association between Meckel’s diverticulum and Crohn’s disease:
a retrospective review // Gut.	1994. Vol. 35. P. 788–790.

5.Bani-Hani K. E., Shatnawi N. J. Meckel’s Diverticulum: Comparison between incidental and symptomatic cases // World J. Surg. 2004. Vol. 28, №9. Р. 917–920.

6.Brown R. L., Azizkhan R. G. Gastrointestinal bleeding in infants and children: Meckel’s diverticulum and interstinal duplication // Sem. Pediatr. Surg. 1999. Vol. 8, №4. Р. 202–209.

7.Cullen J. J., Kelly K. A., Moir C. R. Surgical management of Meckel’s diverticulum. An epidemiologic population based study // Ann. Surg. 1994. Vol. 220. Р. 564–569.

8.Gandy J., Byrne P., Lees G. Neonatal Meckel’s diverticular inflammation with perforation // J. Pediatr. Surg. 1997. Vol. 32, №5. Р. 750–751.

9.Lee K. H., Yeung C. K., Tam Y. H. et al. Laparoscopy for definitive diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding of obscure origin in children // J. Pediatr. Surg. 2000. Vol. 35, №9. Р. 1291–1293.

10.Onen A., Kemal M., Ozturk H. When to resect and when not to resect an asymptomatic Meckel’s diverticulum: an ongoing challenge // Pediatr. Surg. Int. 2003. Vol. 19, №1. Р. 57–61.

11.Sharma R. K., Jain V. K. Emergency surgery for Meckel’s diverticulum // World J. Emerg. Surg. 2008. Vol. 27, №3. Р. 1–8.

12.Snyder C. L. Current management of umbilical abnormalities and related anomalies // Sem. Pediatr. Surg. 2007. Vol. 16, №1. Р. 41–49.

13.Ueberrueck T., Meyer L., Koch A. et al. The Significance of Meckel’s Diverticulum in Appendicitis – A Retrospective Analysis of 233 Cases // World J. Surg. 2005. Vol. 29. Р. 455–458.

14.Varcoe R. L., Wong S. W., Taylor C. F. et al. Diverticulectomy is inadequate treatment for short Meckel’s diverticulum with heterotopic mucosa // ANZ J. Surg. 2004. Vol. 74. Р. 869–872.

Авторы

	КОНТАКТНОЕ лицо:	Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии
	ПОДКАМЕНЕВ	Иркутского государственного медицинского университета МУЗ ИМДКБ.
		664003, г. Иркутск, ул. Советская, д. 58. Тел.: [phone].
	Владимир Владимирович
		E-mail: [e-mail].

33

2012 Том II, № 4

ХамраевА.Ж., НабижоновА.З., ХамроевУ.А.

КОРРЕКЦИЯПЕРЕДНЕЙЭКТОПИИАНУСАУДЕВОЧЕК

Ташкенскийпедиатрическиймедицинскийинститут, РеспубликаУзбекистан

Khamraev A.Zh., Nabijonov A.Z., Khamroev W.А.

CORRECTION ANTERIOR ECTOPIC ANUS IN GIRLS

Tashkensky Pediatric Medical Institute, The Republic of Uzbekistan

Резюме

Вклинике на лечении находились 17 девочек

ввозрасте от 6 месяцев до 3-х лет с передней эктопией ануса. Выполнены реимплантация ануса(операция Стоуна) – 4, разобщение влагалища и заднепроходного канала с леваторопластикой (операция Риццоли) – 6, при сочетании с агенезией копчика – операция Риццоли в нашей модификации (заднесагиттальная анопроктопластика) – 7. Получены хорошие отдаленные результаты.

При передней эктопии ануса у девочек хирургическая операция является абсолютным показанием, оптимальный срок операции – период раннего возраста. При передней эктопии ануса в сочетании с агенезией копчика обязательным является укрепление задних леваторов.

Ключевые слова: передняя эктопия ануса, хирургическое лечение, девочки

Abstract

There 17 girls between the ages of 6 months to 3 years from the anterior ectopic anus were treated in clinic, 8 of them have agenesis of the coccyx. Following surgical operations are fulfilled: reimplantation anus (Stone’s operation) – 4, dissociation of a vagina and anus (operation Rizzoli) – 6, in cases with agineziya coccyx – operation Rizzoli in own modification (Posterior sagittal anoproctoplasty).

Surgery has an absolute indication in cases of anterior ectopic anus in girls, and the optimal time of the operation is the early age. The operation in the levator posterior is a necessity when combined anterior ectopic anus and coccyx agenesis. Longterm results of treatment are good.

Key words: anterior ectopic anus, surgery, girls

Эктопия ануса – это нормальное заднепроходное отверстие, располагающееся на необычном месте, близко к наружным половым органам. При этом анус нормально функционирует, сохраняются все анатомические структуры анального канала и наружного сфинктера. Эктопия ануса возникает на поздних стадиях развития эмбриогенеза при недостаточности уроректальной перегородки в сагиттальной плоскости, промежность остается недоразвитой, вследствие чего не происходит вторичной миграции анального отверстия на обычное место. Передняя эктопия ануса относительно часто встречается у девочек [1, 2, 4, 6].

Проблемы лечения передней эктопии ануса у девочек в детской хирургии заключаются в отсутствии клиники заболевания в грудном и раннем возрасте, поздней диагностике и отсутствии абсолютных показаний к операции в период детства. Поэтому у девочек часто отмечается опасность

развития воспалительных заболеваний (уретрит, цистит, вульвовагинит) мочеполовой системы, причем их основной причиной является передний эктопированный анус. Девочки оперируются поздно, когда они становятся постарше или даже взрослыми, в детородном возрасте. Неоперированные девочки в дальнейшем подвергаются большой опасности травмирования (разрывы или надрывы стенки прямой кишки) при родах в связи со слабостьюпереднейпромежности. Другимосложнением является инфицирование плода содержимым кишечника, которое в постнатальном периоде во всех случаяхспособствуетразвитиюнекротизирующего энтероколита. При этом у новорожденных при первичнойколонизациимикробногоценозакишечника происходит инфицирование желудочно-кишечного тракта каловыми массами матери [2, 3, 5, 6].

В настоящее время хирургическая тактика лечения передней эктопии ануса у девочек в дет-

34

АБДОМИНАЛЬНАЯХИРУРГИЯ	2012 Том II, № 4

ском возрасте окончательно не решена. По данным К. Н. Саламова и Ю. В. Дульцева [4], имеют место случаи вестибулярной эктопии у женщин, которые не знали об этой аномалии, жили нормальной половой жизнью, рожали. Известны случаи, когда женщина не имела детей только потому, что половое сношение происходило через эктопированный в преддверие влагалища анус. Кроме того, непосредственная близость влагалища и заднего прохода способствует инфицированию половых органов. На этом основании некоторые авторы не рекомендуютраннююхирургическуюкоррекциювдетском возрасте. Подобная точка зрения подкрепляется и тем, что функциональные нарушения отсутствуют, а хороший исход хирургического вмешательства можно гарантировать не всегда. Отказ от операции оправдан в случае промежностной эктопии ануса. Но вестибулярную эктопию необходимо корригировать только хирургическим путем. Надо учитывать, что в будущем девочку ждет немало испытаний в связи с наличием этого порока [1, 4, 5].

Цель исследования – выработать оптимальную тактику лечения передней эктопии ануса.

Материал и методы исследования

В 2003–2012 гг. у обратившихся 33-х больных проведены клинические исследования с эктопией ануса, из них у 17 девочек с врожденной передней эктопией ануса. Возраст больных составил до 6 месяцев – 3 случая; 6–12 месяцев – 8; 1–3 года – 5; 3–6 лет – 1. У этих больных после установления диагноза и определения абсолютного показания к радикальной операции проведено хирургическое вмешательство на базе кафедры госпитальной детской хирургии ТашПМИ в отделениях детской хирургии 2-ГКДХБ и 1-ГКДБ.

Среди оперированных детей с эктопией ануса у 8 больных данная патология сочеталась с агенезией копчика. При осмотре промежности по месту локализации анального отверстия диагностирована эктопия. Исследование анального рефлекса всегда выявляет сокращение наружного сфинктера, окружающего эктопированный анус. При пальцевом исследовании отмечаются хорошая проходимость, усиленный тонус замыкательного аппарата. Для точного определения места расположения анусаопределялианококцегиальныйиндекс(АКИ), который определяют следующим образом: расстояние между задней границей влагалища или мошонки

до центра анального отверстия (А) делят на расстояние между теми же структурами до вершины копчика (В), А:В = АКИ. Уменьшение индекса анальной позиции у девочек составило 0,46±0,08. Если индекс не превышал 0,34, это свидетельствовало о переднем смещении ануса. У больных с агенезией проводили обзорную рентгенографию костей малого таза, УЗИ и ЯМРТ органов и дна малого таза.

Результаты исследования

При клиническом исследовании девочек с передней эктопией ануса выявлено, что позднее поступлениебольныхсвязаносотсутствиемфункциональных нарушений акта дефекации. Поводами для обращения к врачу служили лишь ненормальное место выхода кишки и легкая форма запора. Поэтому больные поступили в основном до 3-х лет. У всех оперированных девочек с передней эктопией ануса кожный мостик между анусом и половой щелью был меньше 0,34см. В 5 случаях кожный мостик отсутствовал вообще, и слизистая оболочка преддверия влагалища переходила в слизистую анального канала.

Обследованиеэтихдевочекпоказало, чтофункциональная способность дистального отдела прямой кишки у них компенсирована, некоторое ее снижениепроисходитвследствиеатипичногорасположения мышц леваторов по передней полуокружности заднепроходного канала. При этом больные жалуются на запоры. Считается, что передняя эктопия заднего прохода является показанием к хирургической коррекции в связи с тем, что разобщение влагалища и заднего прохода исключает опасность развития воспалительных заболеваний мочеполовойсистемыипомогаетбольнойстатьполноценной женщиной [2–4, 6].

Возраст всех оперированных детей не превышал 3-х лет. Несколько сложнее установить показания к хирургическому лечению больных девочек с передней эктопией заднего прохода. При хирургическом вмешательсиве передней эктопии заднего прохода у девочек в 4-х случаях выполнялась реимплантация ануса (операция Стоуна), в 6 – разобщение влагалища и заднепроходного канала с леваторопластикой (операция Риццоли), в 7 случаях, когда отмечалось сочетание агенезии с копчиковой костью – операция Риццоли в нашей модификации, представляющая заднесагиттальную анопроктопластику.

35

2012 Том II, № 4

Первоначально мы выполняли операцию Стоу-	деформирует анальный канал, аноректальный угол
навтойилииноймодификацииссохранениемкож-	заостряется, и больные часто страдают запором.
ного мостика. Суть операции заключалась в том,	Если при этом не создавать противовес путем укре-
что через влагалище острым путем выделяли дис-	пления задних леваторов, а только ограничиться
тальныйотделпрямойкишкивместесосфинктером	восстановлением дефекта или укреплением прямо-
на протяжении 3–4 см. Затем снаружи в том месте,	кишечно-копчиковой мышцы, операция не прине-
где в норме должен располагаться задний проход,	сет желаемого результата.
производят циркулярный разрез кожи диаметром	Поэтому при передней эктопии у девочек в со-
до 2 см, и через образовавшуюся рану формиру-	четании с агенезией копчика мы рекомендуем до-
ют туннель, в который перемещают мобилизован-	полнительно укреплять задний дефект леваторов
ный заднепроходный канал вместе со сфинктером,	прямокишечно-копчиковых мышц непрерывными
фиксируя последний к кожному краю раны. Рану	П-образными	швами. Конец нити подшивается
во влагалище ушивают наглухо.	в конец агенезированного копчика. При этом анус
Недостатки операции Стоуна заключаются	перемещается на естественное место. Потом про-
в том, что выделение дистального отдела прямой	водится передняя леваторопластика. Видоизменен-
кишки вместе со сфинктером приводит к наруше-	ный метод операции выполнен в 5 случаях. У всех
нию его кровоснабжения и иннервации. Мышца,	девочек после хирургической коррекции передней
поднимающая задний проход, остается в исходном	эктопии ануса его анатомичность восстановилась.
латеральном положении от передней полуокруж-	У больных,	перенесших	оперативное	лечение
ности заднепроходного канала и в послеопераци-	по поводу коррекции эктопии ануса, отмечаются
онном периоде полноценно не выполняет свою	функциональные расстройства акта дефекации,
функцию [1, 5]. При этом некоторое время больные	что в ряде случаев требует длительного реабилита-
страдают недержанием кала, которое требует реа-	ционного лечения в течение 3–6 месяцев.
билитационного лечения в течение 1 года. Поэтому	Основными условиями		реабилитации	спустя
в дальнейшем мы отказались от проведения опера-	1 месяц после радикальной операции по поводу
ции Стоуна с передней эктопией ануса.	передней эктопии ануса являются строгое соблю-
ПриоперацииРиццолипроизводятполулунный	дение режима бужирования, электростимуляция
разрезпопереднейполуокружностиэктопированно-	анального жома, курсы тренировочных клизм у де-
гоануса, отступаяна2смотегокрая. Острымпутем	тей раннего возраста. Лечение больных с запорами
выделяют переднюю полуокружность дистального	включает назначение слабительных средств, клизм
отдела прямой кишки, не повреждая сфинктера.	и физиотерапевтических процедур.
В латеральных отделах раны отыскивают и выде-	После адекватного реабилитационного лече-
ляют передние порции леваторных мышц, подни-	ния полностью восстановились нормальные функ-
мающих задний проход, и сшивают их над перед-	ции перемещенного ануса в течение 6 месяцев.
ней полуокружностью дистального отдела прямой	Для больных девочек с передней эктопией ануса
кишки. Раны в области промежности и влагалища	в сочетании с агенезией копчика в послеопераци-
ушивают в продольном направлении. В результате	онном периоде требовалось многократное адекват-
задний проход перемещается на место нормально-	ное реабилитационное лечение в течение 1–2-х лет
го расположения. Формируется задний проход дис-	с учетом клинико-функциональных отклонений
тально от преддверия влагалища [1, 5]. При этом	анального жома.
в послеоперационном периоде больные зачастую	Выводы
страдали запором, за счет относительного сужения
анусаприегосмешенииназад. Однако, когдаперед-	1. При передней эктопии ануса у девочек опе-
няя эктопия ануса у девочек сочетается с агенезией	ративная коррекция является абсолютным показа-
копчика (7 случаев) или с послеоперационной экто-	нием, и оптимальным сроком операции считается
пией ануса, возникшей на почве низведения кишки	период раннего возраста.
(2 случая), операция Риццоли в классическом вари-	2. При передней эктопии ануса в сочетании
анте не всегда эффективна и радикальна. При этом	с агенезией копчика обязательным является укре-
укрепление только передних порций сфинктеров	пление задних леваторов.

36

АБДОМИНАЛЬНАЯХИРУРГИЯ	2012 Том II, № 4

Список литературы

1.Ашкраф К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. – СПб.: Хорфорд, 1996. Т. II. – 382 с.

2.Детская оперативная хирургия: Практическое руководство / Под. ред. В. Д. Тихомировой. – М.: Издательскоинформационное агентство, 2011. – 872 с.

3.Колоректальная хирургия / Под. ред. К. С. Робина, Филиписа; пер. под ред. Г. Н. Воробьева. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 352 с.

4.ЛенюшкинА. И., КомиссаровИ. А. Педиатрическаяколопроктология: Руководстводляврачей. – СПб.: СПбГПМА, 2008. – 448 с.

5.Саламов К. Н., Дульцев В. Ю. Аноректальные аномалии у взрослых. – М: Медицина, 1988. – 208 с.

6.Raffensperger J. G. Swenson’s Pediatric Surgery (5th Edition). – East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989. – 978 p.

Авторы

КОНТАКТНОЕ лицо:

ХАМРАЕВ Абдурашид Журакулович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной детской хирургии Ташкентского педиатрического медицинского института. E-mail: Abdurashid_56@ rambler.ru, [e-mail].

Кафедра госпитальной детской хирургии Ташкентского педиатрического НАБИЖОНОВ А. З. медицинского института. Республика Узбекистан, Ташкент, 100140, Юнусобад 3 кв.,

1-ГКДБ.

Кафедра госпитальной детской хирургии Ташкентского педиатрического ХАМРОЕВ У. А. медицинского института. Республика Узбекистан, Ташкент, 100140, Юнусобад 3 кв.,

1-ГКДБ.

37

2012 Том II, № 4

ШароевТ.А., ПритыкоА.Г.

ВОДОСТРУЙНАЯХИРУРГИЯПРИОПЕРАЦИЯХНАПЕЧЕНИПОПОВОДУ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХОПУХОЛЕЙУДЕТЕЙ

Научно-практическийцентрмедицинскойпомощидетямДепартаментаздравоохраненияг. Москвы

Sharoyev T.A., Prityko A.G.

WATER JET SURGERY IN OPERATIONS ON LIVER FOR MALIGNANT TUMORS IN CHILD

Scientific and Practical Center of medical care for children Department of Health, Moscow

Резюме

В статье представлен опыт применения водоструйной хирургии при операциях удаления злокачественных опухолей печени у детей.

Операции на печени проведены 9 детям в возрасте от 3-х месяцев до 4-х лет. У всех больных до операции была диагностирована злокачественная опухоль – гепатобластома. До начала специального лечения диагноз был поставлен на основании данных визуализирующих методов исследования (ультразвуковое и допплерографическое исследование, компьютерная томография с ангиоографией), лабораторных анализов с определением эмбрионального альфа-фетопротеина, морфологического анализа опухоли (цитологическое и гистологическое исследования).

Даны технические характеристики прибора ERBE VIO 300 D, описывается техника работы с водоструйным скальпелем в педиатрической онкохирургии. Объем операций включал сегментарные резекции (3 детей), резекция центральных отделов печени (резекция правой и левой долей – 1), гемигепатэктомии (4) и расширенные гемигепатэктомии (1).

Применение модульной станции ERBE VIO 300 D компании ERBE Elektromedizin (Герма-

ния) позволило свести к минимуму кровопотерю (что особенно важно у грудных детей, имеющих малый ОЦК), избежать целого ряда осложнений как во время операций, так и в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: злокачественные опухоли печени, водоструйная хирургия, операции на печени, дети

Abstract

Experience with waterjet surgery in operations removal of malignant liver tumors in children is presented in the article. Operations on the liver performed 9 children aged 3 months to 4 years. All patients were diagnosed preoperatively cancer – hepatoblastoma. The diagnosis was made on the basis ultrasound and Doppler study, CT with angi- ography-graphs, laboratory analysis with embryonic alpha-fetoprotein, morphological analysis of tumor (cytological and histological studies) before special treatment.

The volume of surgeries were included segmental resection (3 children), resection of central part of the liver (resection of the left and right share – 1) hemihepatectomy (4) and extended hemihepatectomy (1).

The use of a modular station ERBE VIO 300 D to minimize blood loss (which is particularly important in infants with little blood volume), prevent a number of complications, such as during surgery and in the postoperative period.

Technical characteristics of the device ERBE VIO 300 D provides in article. Special aspects of the water-jet scalpel in pediatric oncology were described.

Key words: malignant liver tumors, water-jet surgery, operations on liver, children

38