Архив ZIP - WinRAR_1 / УИРС / Пирогов / 1

ОРТОПЕДИЯ	2012 Том II, № 4

Список литературы

1.Белокрылов Н. М., Полякова Н. В., Пекк Н. А., Сотин А. В., Скаковский А. С. Клинико-биомеханические аспекты реконструкции тазобедренного сустава с применением тройной остеотомии таза у детей // Медицинский альманах. 2012, март. №1 (20). С. 153–156.

2.Белокрылов Н. М., Полякова Н. В., Пекк Н. А. Новый способ тройной остеотомии таза при одновременной

реконструкции тазового и бедренного компонентов тазобедренного сустава // Гений ортопедии. 2012. №2.

С. 11–15.

3.Соколовский О. А. Дисплазия тазобедренного сустава у подростков: Пособие для врачей. – Мн.: ЗАО «Юнипак», 2003. –104 с.

4.Leet A. I., Chhor K., Launay Fr., Kier-York J., Sponseller P. D. Femoral Head Resection for Painful Hip Subluxation in Cerebral Palsy // J. Pediatr. Orthop. 2005. Vol. 25, №1. P. 70–73.

5.Kerr G. H. Classifying cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. 2005. Vol. 25, №1. P. 127–128.

6.Senaran H., Shah S. A., Glutting J. J., Dabney K. W., Miller F. The associated effects of untreated hip dislocation in cerebral palsy scoliosis // J. Pediatr. Orthop. 2006. Vol. 26, №6. P. 769–772.

7.Inan, M. Senaran H., Domzalski M., Littleton A., Dabney K., Miller F. Unilateral versus bilateral Peri-ilial pelvic osteotomies combined with proximal femoral osteotomies in children with cerebral palsy: perioperative complications //

J.Pediatr. Orthop. 2005. Vol. 26, №4. P. 547–550.

8.O’Sullivan R., Walsh M., Hewart P., Jenkinson A., Ross L.-A., O’Brien T. Factors associated with internal hip rotation gait in patient with cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. 2006. Vol. 26, №4. P. 537–541.

9.Wren T. A. L., Rethlefsen S., Kay R. M. Prevalence of specific gait abnormalities in children with cerebral palsy //

J.Pediatr. Orthop. 2005. Vol. 25, №1. P. 79–83.

Авторы

	КОНТАКТНОЕ лицо:	Доктор медицинских наук, главный детский ортопед-травматолог МЗ Пермского
		края, заведующий отделением детской ортопедии и травматологии ГБУЗ ПК
	БЕЛОКРЫЛОВ	«Медсанчасть №9 им. М. А. Тверье» (главный врач – Петухов Валерий Николаевич).
	Николай Михайлович	Адрес учреждения: 614990, Пермь, ул. братьев Игнатовых, 2. Электронный адрес
		для переписки: [e-mail]
	ПОЛЯКОВА	Кандидат медицинских наук, ординатор отделения детской ортопедии и травматологии.
	Наталья Владимировна
	ПЕКК	Врач травматолог-ортопед медсанчасти №9.
	Никита Александрович
	КИНЕВ	Врач отделения детской ортопедии и травматологии.
	Дмитрий Ильич
	БЕЛОКРЫЛОВ	Врач травматолог-ортопед медсанчасти №9.
	Алексей Николаевич

59

2012 Том II, № 4

ФохтинВ.В., КузнечихинЕ.П., КузинА.С., ДроздовА.В., МахровЛ.А.

ЭКЗОСТОЗДИСТАЛЬНОГОМЕТАФИЗАПРАВОЙБЕДРЕННОЙКОСТИ, ОСЛОЖНЕННЫЙЛОЖНОЙАНЕВРИЗМОЙПОДКОЛЕННОЙАРТЕРИИ

РоссийскаядетскаяклиническаябольницаМинздраваРоссии, Москва

Fokhtin V.V., Kuznechihin E.P., Kuzin A.S., Drozdov A.V., Makhrov L.A.

EXOSTOSIS OF THE DISTAL METAPHYSIS OF THE RIGHT FEMUR, COMPLICATED BY FALSE ANEURYSM OF THE POPLITEAL ARTERY

Russian Children's Clinical Hospital

Резюме

Внаблюденииописываетсяредкоеосложнение экзостозной болезни. Увеличение в размерах кост- но-хрящевого экзостоза по задней поверхности бедра привело к развитию аневризмы подколенной артерии большого объема. Выполнено одномоментное удаление аневризмы и экзостоза с хорошим результатом.

Ключевые слова: экзостозная хондродисплазия, осложнения, артериальная аневризма, дети

Abstract

Rare complication of the exostosis chondrodisplasy disease is described in this case. The increase in the size of osteochondral exostosis on the back of the thigh led to the development of an aneurysm of the popliteal artery of large volume. It was completed a one-time removal of the aneurysm and exostosis with a good result.

Key words: exostosis chondrodisplasy, complication, artery aneurysm, children

Под сложной анатомической локализацией эк-	В Российскую детскую клиническую больницу
зостозапонимаютразвитиекостно-хрящевогоэкзо-	(РДКБ) воктябре2011 г. поступилапациентка15 лет
стоза в метафизарном отделе кости с деформацией	с направляющим диагнозом «Экзостозная хондро-
диафизарной зоны эпифиза и суставной поверхно-	дисплазия. Разгибательная контрактура правого
сти, а также формирование костно-хрящевого экзо-	коленного сустава». В 2010 г. у ребенка впервые
стоза в проксимальном или дистальном метафизе,	появились боли в правом коленном суставе, кото-
двукостном анатомическом сегменте конечности,	рые носили постоянный характер, не были связаны
вызывающее не только нарушение роста и дефор-	с нагрузкой и не купировались приемом анальгети-
мацию, но и выраженное нарушение функции ко-	ков. Ребенок был обследован по месту жительства.
нечности, а также метаэпифизарные экзостозы	На выполненной рентгенограмме в нижней трети
с локализацией, ведущей к сдавлению и смещению	правой бедренной кости по задней поверхности
кровеносныхсосудовинервныхстволовсявления-	был расположен костно-хрящевой экзостоз разме-
ми функциональных и косметических осложнений,	рами 2×3 см шаровидной формы. Из анамнеза из-
нарушениями трофики и неврологическими рас-	вестно, что экзостозной хондродисплазией болен
стройствами.	отец девочки. Боли в колене не связали с наличием
Сосудистые аневризмы – нечастое осложне-	экзостоза, и лечение было направлено для купиро-
ние при расположении костно-хрящевого экзо-	вания болевого синдрома в коленном суставе. Де-
стоза рядом с крупными сосудистым пучками.	вочке были назначены курсы физиотерапии на об-
По данным ряда зарубежных авторов, частота та-	ласть коленного сустава и лечебная физкультура.
кой патологии достигает 12 % от других возмож-	Спустя несколько недель боли стали усиливаться,
ных осложнений при экзостозной хондродиспла-	ребенок перестал наступать на ногу, через 4 месяца
зии [1–3]. Приводим собственное клиническое	сформировалась сгибательная контрактура правого
наблюдение.	коленного сустава.

60

НАБЛЮДЕНИЯИЗПРАКТИКИ	2012 Том II, № 4

Рис. 1. Правоебедроиколенныйсустав– задненаружнаяповерхность

Рис. 2. Рентгенограммаправогобедравбоковойпроекции

Рис. 3. Ангиограммаправойподколеннойартерии

Рис. 4. Интраоперационнаяфотографияаневризмы

Рис. 5. Интраоперционнаяфотографияэкзостоза

Рис. 6. Фотографияудаленногоэкзостоза

При поступлении у пациентки обращали на себя внимание увеличение в объеме правого коленного сустава за счет мягкотканого компонента. Ребенок ходил без опоры на правую нижнюю конечность. Окружность левого бедра

61

2012 Том II, № 4

составляла 25 см, правого бедра – 35 см (рис. 1).	телия, а сама аневризма представляла собой рас-
Боли в коленном суставе сохранялись и носили	слоение подколенной артерии и, таким образом,
постоянный характер. Объем движений в колен-	была псевдоаневризмой гигантских размеров. Со-
ном суставе: сгибание до 80°, разгибание пол-	держимым оказался кровяной сгусток обширных
ное. Однако максимальная болезненность отме-	размеров, в основном состоящий из тромботиче-
чалась в области подколенной ямки, а не в самом	ских масс.
суставе.	Произведено иссечение внешней стенки псев-
По задней поверхности бедра пальпировалось	доаневризмы и выполнена пластика подколенной
плотное округлое образование костно-хрящевой	артерии остатками собственных тканей подколен-
плотности, безболезненноеприпальпации, неспа-	ной артерии. После снятия жгутов и проверки вос-
янное с окружающими тканями, кожные покро-	становления кровотока путем определения пульса-
вы над образованием не были изменены. На вы-	ции на a. dorsalis pedis был выполнен второй этап
полненных рентгенораммах коленного сустава	оперативного вмешательства: удаление костно-
в прямой и боковой проекциях и по результатам	хрящевой экзостоза вместе с прилегающей к нему
компьютерной томографии в области дистального	надкостницей в пределах здорового кортикально-
метафиза правой бедренной кости по ее заднена-	го слоя бедренной кости. Экзостоз был шаровид-
ружной поверхности располагался костно-хряще-	ной формы с неровной бугристой поверхностью
вой экзостоз размерами 5×8×10 см шаровидной	и располагался на широком основании по задней
формы, занимающий большую часть подколенной	поверхности бедренной кости в ее нижней трети
ямки (рис. 2).	(рис. 5, 6).
Также у девочки были отмечены микроцирку-	Костный дефект был укрыт оставшейся над-
ляторные расстройства в правой нижней конечно-	костницей, после чего рану ушивали послойно.
сти: нога была несколько холоднее, чувствитель-	На правую нижнюю конечность наложена гип-
ность от нижней трети бедра также была снижена.	совая лонгета от средней трети бедра до нижней
Ребенку с диагностической целью провели доп-	трети голени. Послеоперационный период про-
плерографию и ангиографию правой подколен-	текал без осложнений, проводилась антибактери-
ной артерии. На серии снимков с контрастным	альная терапия и плановые перевязки, швы сняты
веществом в правой подколенной области рас-	на 10-е сутки, заживление первичным натяжени-
полагалась аневризма подколенной артерии зна-	ем. Иммобилизацией прекращена в те же сро-
чительных размеров. Аневризма занимала всю	ки. С целью контроля провели допплерографию
подколенную область, была несколько смещена	подколенной области – нарушения	кровотока
кнаружи и тесно прилегала к костно-хрящевому	в подколенной артерии не отмечено. Постепен-
экзостозу (рис. 3).	но восстановились микроциркуляция и чувстви-
Ребенку была проведена необходимая предопе-	тельность. Девочка была выписана на 14-е после-
рационная подготовка, и 15 октября 2011 г. девочке	операционные сутки.
удалены аневризма правой подколенной артерии	Заключение
и экзостоз нижней трети правой бедренной кости.
Описание операции: аневризма выделена	Расположение костно-хрящевого	экзостоза
из мягких тканей, размеры ее составили 11×5×3 см	в анатомической близости с сосудистыми пучка-
(рис. 4). Выше и ниже аневризмы наложены жгу-	ми может осложняться повреждением последних
ты. Образование взято на резиновые держалки,	и развитием сосудистых аневризм, поэтому любое
проверена проходимость кровотока правой подко-	увеличение объема конечностей должно настора-
ленной артерии, после чегопри рассечениистенки	живать врача и становиться показанием к дополни-
аневризмы удалось обнаружить, что ее наружный	тельному обследованию с использованием объек-
слой состоит только из внешнего сосудистого эпи-	тивных методов.

62

НАБЛЮДЕНИЯИЗПРАКТИКИ	2012 Том II, № 4

Список литературы

1.Wicklund L. C., Pauli R. M., Johnston D. et al. Natural history study of hereditary multiple exostoses // Am. J. Med. Genet. 1995. Vol. 55, №1. Р. 43–46.

2.Vanhoenacker F. M., van Hul W., Wuyts W. et al. Hereditary multiple exostoses: from genetics to clinical syndrome and complications // Eur. J. Radiol. 2001. Vol. 40. P. 208.

3.Akita S., Murase T., Yonenobu K. et al. Long-term results of surgery for forearm deformities in patients with multiple cartilaginous exostoses // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89. Р. 1993–1999.

Авторы

	КОНТАКТНОЕ лицо:	Аспирант 2-го года обучения. Тел.: [phone]. E-mail: [e-mail].
	ФОХТИН В. В.
	КУЗНЕЧИХИН	Профессор, доктор медицинских наук. Тел.: [phone].
	Евгений Петрович
	КУЗИН	Заведующий отделением травматологии и ортопедии РДКБ. Тел.: [phone].
	Александр Сергеевич	E-mail: [e-mail].
	ДРОЗДОВ	Заведующий отделением микрохирургии сосудов РДКБ. Тел.: [phone].
	Александр Васильевич
	МАХРОВ	Кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед. Тел.: [phone].
	Лев Александрович	E-mail: [e-mail].

63

2012 Том II, № 4

СтароверовО.В., КовальВ.М., ШуваевА.В., ЩербюкА.Н., ОлейниковаЯ.В.

ЯТРОГЕННЫЕПОВРЕЖДЕНИЯМОЧЕТОЧНИКАИПОДВЗДОШНЫХ СОСУДОВПРИОСТЕОСИНТЕЗЕКОСТЕЙТАЗАУРЕБЕНКА9 ЛЕТ

Детскаягородскаябольница№9 им. Г.Н. Сперанского, г. Москва; Пушкинскаярайоннаябольницаим. профессораВ.Н. Розанова, Московскаяобласть

Staroverov O.V., Koval' V.M., Shuvaev A.V., Shcherbjuk A.N., Olejnikova J.V.

IATROGENIC DAMAGES OF THE URETER AND ILIAC VESSELS

AT THE OSTEOSYNTHESIS OF PELVIC BONES AT THE CHILD OF 9 YEARS

Children's municipal hospital №9 of G.N. Speransky, Moscow; Pushkin regional hospital of the prof. V.N. Rozanova, Moscow Region

Резюме

В наблюдении описывается успешный результат лечения повреждения мочеточника и подвздошных сосудов, полученных при остеосинтезе крест- цово-подздошного сочленения у ребенка 9 лет.

Ключевые слова: повреждение мочеточника и подвздошной артерии, остеосинтез костей таза, дети

Abstract

In observation describes a successful treatment outcome damage ureter and iliac vessels, received during osteosynthesis sacroiliac joints of child of 9 years.

Key words: damage of the ureter and iliac artery, fixation of the pelvic bones, children

В связи с особенностями анатомического строения и расположения мочеточника его повреждения являются относительно редкой патологией и составляют 1 % всех травм мочевых путей у взрослых пациентов [2, 3, 5], при этом 75 % повреждений являются ятрогенными, а последние наиболее часто встречаются при проведении гинекологических вмешательств [4]. Повреждения мочеточников у детей встречаются крайне редко. В силу своей эластичности и подвижности здоровый мочеточник при травме легко смещается. Наиболее часто

вдетскойхирургииповреждениямочеточниковвозникают при хирургических вмешательствах по поводу пороков развития прямой кишки и удалении аномальной почки [1]. Сведений о повреждения мочеточника при остеосинтезе костей таза у ребенка

вдоступной литературе нами обнаружено не было.

Цель нашего сообщения – описание редкого

наблюдения повреждения мочеточника, сопровождавшегося травмой подвздошных сосудов, у ребенка, лечение которого завершилось хорошим клиническим результатом.

Девочка М., 9 лет, находилась на лечении в отделении урологии Детской городской больни-

цы №9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы с диагно-

зом: Закрытое повреждение правого мочеточника

всредней трети с полным разрывом. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Травматическая окклюзияобщейинаружнойподвздошныхартерий

встадии компенсации. Консолидированный перелом костей таза. Состояние после металлоостеосинтеза.

Из анамнеза известно, что девочка получила тяжелую травму таза при катании на горных лыжах за рубежом 3 января 2011 г. (рис. 1). Доставлена в специализированную клинику в Гренобле, где

втот же день была оперирована: выполнены металлоостеосинтез лонных костей пластиной, чрескожная фиксация правого крестцово-подвздошного сочленения стягивающим винтом (рис. 2). В связи снарастающимиболямивправойполовинеживота, поясничной области и лихорадкой спустя 2 недели было выполнено рентгеноконтрастное исследование, при котором диагностировано повреждение правого мочеточника (рис. 3). Проведено его стентирование высоким стентом (рис. 2, 4–6). В тот же

период времени впервые были отмечены боли в правой нижней конечности, явления парестезии,

64

НАБЛЮДЕНИЯИЗПРАКТИКИ	2012 Том II, № 4

Рис. 1. КТтаза: переломправойподвздошнойкости

Рис. 2. Рентгенограммакостейтаза: состояниепосле металлоостеосинтезалонныхкостей пластиной, фиксациикрестцово-под- вздошногосочленениявинтом. Снимоквыполненпослепроявленияосложненияистентированияправогомочеточника

купировавшиеся со временем самостоятельно. Общее состояние ребенка постепенно нормализовалось, и девочка была выписана из клиники и доставлена домой.

Через 2,5 месяца по месту жительства после удаления металлоконструкций и стента образовалсязабрюшинныйзатекмочи. Вэкстренномпорядке

Рис. 3. КТпочек( 3D-реконструкция): нарушениепассажа контрастноговеществапоправомумочеточникусзатекомего вправоезабрюшинноепространство

Рис. 4. Рентгенографиябрюшнойполостисконтрастированием правогомочеточника: затекконтрастноговещества

65

2012 Том II, № 4

Рис. 5, 6. КТкрестцово-подвздошногоотделапозвоночника: зонаконфликтаметаллоконструкцииимочеточникасустановленнымстентом

выполнена люмботомия справа, наложена нефро-	дренирована активным дренажом. Нижние конеч-
стома.	ности после операции обычного цвета, одинаковой
При поступлении в нашу клинику (апрель	температуры.
2011 г.) девочка ходила, прихрамывая на правую	В послеоперационном периоде на 9-е сут-
ногу, без болевого синдрома. При цистоуретеро-	ки при вертикализации больной появились боли
скопии обнаружено, что на расстоянии около 10 см	в правом бедре. Объективно отмечено, что дис-
от устья обнаружена облитерация мочеточника.	тальные отделы правой стопы бледнее и холоднее,
Под ЭОП-контролем проведены ретроградная уре-	чемслева, температурный градиент1–2 °С. В скар-
терография и антеградная пиелоуретерография.	повском треугольнике на бедренной артерии спра-
Установлено, чтопротяженностьоблитерированно-	ва пульсация снижена, а на подколенной артерии
го участка мочеточника составляет 4,5 см. Что так-	и артерии стопы пульс не определяется. Активные
же было подтверждено данными КТ (рис. 7).	движения в конечностях в полном объеме, чув-
4 мая 2011 г. проведены люмботомия справа,	ствительностьненарушена, перемежающейсяхро-
ревизия забрюшинного пространства, при которых	моты нет. Артериальное давление на уровне бедер:
выявлено, чтовправомзабрюшинномпространстве	справа 79 / 45 мм рт. ст., слева – 140 / 70 мм рт. ст.
проксимальный и дистальный концы мочеточников	при симметричной сатурации 99 %. По данным
запаяны в плотном рубцовом конгломерате, в кото-	доппллерографического исследования сосудов
рый вовлечены и подвздошные сосуды (рис. 8). Об-	нижних конечностей, просвет общей подвздошной
ращало внимание отсутствие пульсации наружной	артерии справа вуалирован эхогенным образовани-
подвздошной артерии. Дистальный конец моче-	ем, распространяющимся до уровня отхождения
точника грубо припаян к первому крестцовому по-	внутренней подвздошной артерии. Диаметр общей
звонку. Привыделениимочеточникадиастазмежду	подвздошной артерии справа уменьшен в 2 раза.
концами составил 4 см. После проведения уретеро-	Определялся обрыв цветовой картограммы в про-
лиза на стенте 5 Ch со «свиным хвостом» в лоханке	екции правой подвздошной артерии, отсутствовал
сформирован мочеточниково-мочеточниковый ана-	кровоток дистальнее зоны окклюзии. При этом
стомоз «конец в конец» в косом направлении узло-	визуализировались множественные коллатераль-
вымишвамиПДС4 / 0 (рис. 9, 10). Постаромукана-	ные ветви с артериальным спектром кровотока
лу проведена нефростомическая трубка 8 Ch. Рана	различной интенсивности. Практически в 2 раза

66

НАБЛЮДЕНИЯИЗПРАКТИКИ	2012 Том II, № 4

Рис. 7. КТпочексконтрастированием: затекконтрастноговеществасправа, дефектнаполненияправогомочеточника, диастаз междуконцамимочеточника4,5 см

были уменьшены скоростные показатели кровотока на артериях правой нижней конечности по сравнению с левой. По данным КТ-ангиографии также определялись уменьшение диаметра и дефект контрастирования правой общей подвздошной арте-

рии (рис. 11, 12).

Таким образом, по данным КТ и УЗИ диагностировано нарушение кровотока в правых подвздошных артериях с признаками тромбоза науровнеобщейинаружнойподвздошныхартерий и экстравазальной компрессии на уровне L5–S2, при этом отмечался достаточно развитый коллатеральный кровоток.

Больную консультировал ангиохирург, по заключению которого имела место травматическая окклюзия общей подвздошной артерии с развитием коллатерального кровотока, что подтверждало длительность сосудистого поражения. Учитывая

Рис. 8. Этапоперации: выделениемочеточникаизрубцового конгломерата

Рис. 9. Этапоперации: концымочеточниковмаксимальновыделены

Рис. 10. Этапоперации: мочеточниково-мочеточниковыйанасто- моз«конецвконец»

67

2012 Том II, № 4

Рис. 11, 12. КТ-ангиограмма: уменьшениедиаметраидефектконтрастированияправойобщейинаружнойподвздошнойартерий

компенсацию кровообращения в правой нижней конечности и наличие условно-инфицированной послеоперационной раны, оперативное лечение по восстановлению магистрального кровотока не показано. Назначена антикоагулянтная терапия, препараты, улучшающие микроциркуляцию. На фоне проведенного лечения артериальное давление на нижних конечностях нормализовалось. Дренирование правой почки внутренним стентом продолжалось до 3-х месяцев (с сохранением перекрытой нефростомы). По данным экскреторной урографии (рис. 13) от 09.08.2011, функция почек своевременная, умеренное расширение собирательной системы справа, мочеточник прослеживался на всем протяжении, не расширен, эвакуация контраста своевременная. Учитывая нормализацию выделительной функции, нефростома была удалена. По данным контрольного УЗИ почек, размеры собирательной системы не увеличились. Мочеиспускание свободное, моча санировалась.

В последующем девочке проводились курсы физиотерапии и ЛФК. При обследовании через полгода жалоб не предъявляет, клинических проявлений недостаточности кровообращения нижних конечностей не определяется. Чувствует себя здоровой, ходит в туристические походы.

Рис. 13. Экскреторнаяурограмма: проходимостьправогомочеточникавосстановлена

68