Архив ZIP - WinRAR_1 / УИРС / Пирогов / 1

ОНКОЛОГИЯ	2012 Том II, № 4

лана при наличии опухолевых отсевов в стекловидном теле и/или эндофитном компоненте опухоли.

Благодаря комбинированному лечению у 8 детей (10 глаз) с интраокулярной РБ удалось спасти 8 из 10 глаз с показаниями к ДЛТ или энуклеации. Системные осложнения СВАХТ не наблюдались. Офтальмологические осложнения были минимальными и включали отек век и покраснение лица после внутриартериальной химиотерапии.

Непосредственные результаты СВАХТ показали высокую эффективность, однако требуется продолжение исследования для достоверной оценки результатов лечения интраокулярной ретинобластомы.

Ключевые слова: ретинобластома, локальная терапия, результаты лечения

combined with intravitreal introductions of melphalan in the presence of vitreous seeding and / or big vitreous tumor masses.

Thanks to the combined treatment for 8 children (10 eyes) from intraocular RB, it was possible to rescue 8 of 10 eyes with indications to EBR therapy or an enucleation. System complications of SIAC weren’t observed. Ophthalmic complications were minimal, including lid edema and forehead hyperemia.

Direct results of SIAC with melphalan has shown high effectiveness. Research is necessary for continuing to reliably estimate the long-term results of treatment.

Key words: retinoblastoma, local therapy, results of the treatment

Введение	введения лекарственных препаратов [3, 4]: селек-
Результаты органосохраняющего лечения рети-	тивная внутриартериальная инъекция или инфузия
нобластомы (РБ) свидетельствуют об ограниченных	[5], интравитреальная [6], субконъюнктивальная [7]
возможностях системной химиотерапии для местно-	исубтеноноваяинъекции, атакжевитреальнаяхирур-
распространенных интраокулярных РБ, в том числе	гия, когда используется интравитреальная ирригация
сдиффузнымиотсевамивстекловидноетело, атакже	химиопрепарата [8]. Субконъюнктивальная химио-
приразвитиирезистентныхирецидивныхформзабо-	терапия имеет ряд положительных сторон: вызывает
левания. Втожевремя, несмотрянаполученныеуспе-	регрессию ретинальной РБ и отсевов в стекловидное
хивконсервативномлечении, предлагаемыевидыте-	тело, не оказывая системной токсичности. Отрица-
рапиинесутнеоспоримыйрискдляздоровьяребенка,	тельными сторонами данной методики являются пре-
больного РБ. Системная химиотерапия (СХТ) с ис-	ходящий периорбитальный отек и отсутствие регрес-
пользованием лекарственных средств, таких как вин-	сии РБ при субретинальном расположении опухоли.
кристин, циклофосфамид, этопозид, карбоплатин,	J. G. Villablanca и соавт. в 2001 г. продемонстрирова-
вызывает панцитопению с показаниями к госпитали-	ли эффективность комбинированной СХТ по схеме
зации и проведению массивной антибактериальной	винкристин, этопозид, карбоплатин (VEC) с субте-
терапии, трансфузии эритроцитарной массы и тром-	ноновым введением карбоплатина, что позволило со-
боконцентрата и др. Применение карбоплатина вли-	хранить функционирующие глаза с местно-распро-
яет на снижение слуха, что, по данным некоторых	страненной РБ в группе С 2 / 3; в группе D 11 / 19.
авторов, наблюдается в 5–12 % случаев [1]. Этопозид	Для группы Е данная комбинация была неэффектив-
повышает риск развития лейкоза [2]. Учитывая вы-	ной. Средний безрецидивный период в группе С со-
шесказанное, поиск новых методов органосохраня-	ставил 9 мес, в группе D – 8 мес (5–12 мес), в группе
ющего лечения детей с интраокулярной местно-рас-	Е – 9 мес [9]. В 2008 г. D. H. Abramson и соавт. доло-
пространеннойрезистентнойирецидивнойРБвесьма	жили о результатах первичного использования су-
актуален. По мнению многих авторов, расширение	перселективной внутриартериальной химиотерапии
возможностей органосохраняющего лечения детей,	(катетер без баллона) у 9 детей с распространенной
больных интраокулярной РБ, с неблагоприятными	РБсостадиейV поклассификацииR–E, когдав7 слу-
предпосылкамикорганосохраняющемулечениювоз-	чаях удалось избежать энуклеации [10]. В 2010 г. вы-
можнозасчетповышениябиодоступностихимиопре-	шла статья D. H. Abramson и соавт. о 3-летнем опыте
парата при локальном использовании химиотерапии.	органосохраняющеголечения28 глазсРБ. Всреднем
В настоящее время существуют несколько способов	проводились по 3 суперселективных внутриартери-

49

2012 Том II, № 4

альных инфузии мелфалана на один глаз. Ни в одном случае не были назначены СХТ и дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). Лишь одному пациенту все же потребовалась энуклеация глаза в связи с опухолевой прогрессией. Отмечены минимальные локальные побочные эффекты в виде потери ресниц на веках, транзиторногоотекапериорбитальныхтканейигиперемии лица. В нескольких случаях возникла нейтропения, не требующая госпитализации. Ни один ребенокнепогиб[11]. C. Shields ссоавт. в2010 г. доложили о своем первом опыте суперселективной внутриартериальнойхимиотерапииприплохомответеРБнапроведеннуюсистемнуюхимиотерапиюиотказеродителейотсистемнойхимиотерапииилиэнуклеации. В11 случаях лечение осуществлялось путем троекратной инфузии мелфалана в дозе 5мг. Непосредственные результаты демонстрировали опухолевую регрессию. Однакопридальнейшемнаблюдениив3 из11 случаев отмечен возврат заболевания и персистирующие опухолевыеотсевывстекловидномтелеиводномслучае гемофтальм. Среди минимальных побочных эффектоввыявленыотекиптозвек, умереннаяцитопения.

Несомненно, наибольшим опытом в проведении внутриартериальной химиотерапии путем селективной инъекции глазной артерии (selective ophthalmic artery injection – SOAI) обладают японские коллеги. Данная методика с использованием баллонного катетера была основана и развита доктором Mohri. В работе T. Yamane и соавт. (2009) указано, что в 1989– 2007 гг. проведено 1083 SOAI с использованием мелфалана. S. Suzuki, A. Kaneko [12] сообщаютотом,

что основными местными осложнениями у 343 боль-

ных, включенных в исследование в 1987–2007 гг. (для 408 глаз 1470 процедур SOAI с использованием мелфалана 5–20мг / м2), были синдром вершины орбиты в 2-х случаях и диффузная атрофия хориоидеи

в2-х случаях. Транзиторный отек периорбитальных тканейирвотавстречалисьвнекоторыхслучаях. 60 % глаз группы В сохранены без СХТ и ДЛТ, в случае первичной SOAI. В 50 % случаев (группа D) и в 35 % (группаЕ) удалосьизбежатьэнуклеации.

Цель – оценить непосредственную эффективность органосохраняющего лечения интраокулярной РБ при использовании селективной внутриартериальной химиотерапии (СВАХТ) мелфаланом

вкачествеальтернативыДЛТиэнуклеации. Снизить локальнуюисистемнуютоксичностьхимиотерапии.

Материал и методы исследования

8 детей (10 глаз) с интраокулярной РБ получили СВАХТсфевраля2011 г. помай2012 г. вНИИдетской онкологии и гематологии ФГБУ РОНЦ. СВАХТ выполняли в условиях кабинета рентгенохирургии с использованиембаллонногокатетера. Методикаиспользования баллонного катетера для перераспределения кровотока в глазную артерию приведена на рис. 1a–в. В качестве химиотерапевтического агента применяли по 5мг / м2 мелфалана для каждого глаза при двустороннейретинобластоме(ДРБ) ипо7,5мг / м2 – приодностороннейретинобластоме(ОРБ) одинразв4 недели.СВАХТпроводилипослесистемнойхимиотерапии у 4 (6 глаз) из 8 пациентов с большой остаточной опухолью при показаниях к ДЛТ c клиническими стадиями T2a, или группа С (n=3), T2b, или группа D

а б в

Рис. 1: а– ангиограммавнутреннейсоннойартерии; б– баллонныйкатетерраздутвглазничномотделевнутреннейсоннойартерии; в– ангиограммавнутреннейсоннойартерииприраздутомбаллоне: кровотокперераспределенвглазнуюартерию

50

ОНКОЛОГИЯ			2012 Том II, № 4

	а	б
	Рис. 2. Фотографияглазногодна: а– доСВАХТ; б– послеСВАХТ
	(n=2), иT2c, илигруппаE (n=1), впораженныхглазах;	ного яблока (n=1), транзиторный отек мягких тканей
	2 (2 глаза) из 8 пациентов СВАХТ проведена в ком-	орбиты и отслойки сетчатки с последующим разви-
	плексе с системной химиотерапией для усиления	тиематрофиизрительногонерваихориоретинальной
	противоопухолевого эффекта, в том числе одному ре-	дистрофии (n=1). Осложнений после интравитреаль-
	бенкусединственнымглазом, стадияT2b, илигруппа	ных инъекций не наблюдалось. В ранние сроки по-
	D, и другому с опухолью центральной локализации,	сле проведения СВАХТ у всех 8 детей отмечалась
	стадияT1b, илигруппаВ. Оставшимсядвумбольным	частичнаяилиполнаярегрессияопухоли(рис. 2). Од-
	СВАХТ проведена в связи с возникновением новых	нако при дальнейшем наблюдении в 4-х из 8 случаев
	ретинальных и субретинальных опухолевых оча-	отмечен возврат заболевания, что потребовало эну-
	гов после предшествовавшего лечения – системной	клеацииглазау2-хиз4 больныхилипереходанадру-
	химиотерапии с лазеркоагуляцией или в сочетании	гую линию СХТ и ДЛТ у оставшихся 2-х пациентов.
	с ДЛТ. Следует отметить, что у 7 из 8 детей СВАХТ	4-м из 8 детей удалось избежать энуклеации и ДЛТ.
	сочеталась с интравитреальными введениями мел-	Срокинаблюдения– от1 до16 мес. Благодарякомби-
	фалана при наличии опухолевых отсевов в стекло-	нированномулечениюу8 детей(10 глаз) синтраоку-
	видном теле и/или эндофитном компоненте опухоли.	лярной РБ удалось спасти 8 из 10 глаз с показаниями
	Доза мелфалана для интравитреальных инъекций со-	кДЛТилиэнуклеации. Всебольныеживы.
	ставляла0,016мг(0,05 мл) наглаз.	Заключение
	Результаты исследования
		Непосредственные результаты СВАХТ показа-
	В общей сложности было предпринято 28 по-	ли эффективность при комбинированном лечении
	пыток СВАХТ, из них 22 успешно (у 8 пациентов –	интраокулярной РБ, однако требуется продолжение
	10 глаз), в среднем по 2 процедуры на глаз (от 1	исследования для достоверной оценки результатов
	до 3). У 4 пациентов (5 глаз) СВАХТ была отменена	лечения интраокулярной РБ.
	из-за патологической извитости внутренней сонной	Необходимо создание единой программы орга-
	артерии (ВСА) в 4 случаях (в 2 из них при повтор-	носохраняющего лечения РБ в зависимости от ста-
	ной процедуре), и еще в 1 случае из-за развившего-	дии заболевания и методов лечения, в том числе
	ся при повторной процедуре выраженного спазма	СВАХТ, что должно осуществляться при совмест-
	глазной артерии. Системных осложнений не наблю-	ном участии детских онкологов, офтальмологов,
	далось. Офтальмологические осложнения СВАХТ	лучевых диагностов, интервенционных радиоло-
	отмечались после 4-х процедур: транзиторная анизо-	гов, анестезиологов и, при необходимости, врачей
	кория (n=1), временная инъекции конъюнктивы глаз-	других смежных специальностей.

51

2012 Том II, № 4

Список литературы

1.Lumbroso J. M., Le Rouic L., Davigoni A. et al. Analisis of ototoxicity in young children receiving carboplatin in the context of conservative management of unilateral or bilateral retinoblastoma // Pediatric Blood Cancer. 2009. Vol. 52. P. 637–643.

2.Bayer E., Robinson M. G., Kurcynski T. W. Unilateral retinoblastoma with acquired monosomy 7 and secondary acute myelomonosytic leukemia // Cancer Genet. Cytogenet. 1998. Vol. 105. P. 79–82.

3.Yamane T., Kaneko A., Moori M. The technique of ophthalmic arterial infusion therapy for patients with intraocular retinoblastoma // Int. J. Clin. Oncol. 2004. N 9. P. 69–73.

4.Yamane T., Suzuki S., Kaneko A. et al. Ophthalmic arterial injection therapy for retinoblastoma patients by using melphalan: technique and eye preservation rates // ISOO Meeting 2009, Cambridge, UK, Abstracts book, September 8–12, – 2009, – P. 283.

5.Kanekо A., Suzuki S. Eye-preservation treatment of retinoblastoma with vitreous seeding // Jpn. J. Clin. Oncol. 2003. Vol. 33, N 12. P. 601–607.

6.Abramson D. H., Frank C. M., Dunkel I. J. A phase I / II study of subconjunctival carboplatin for intraocular retinoblastoma // Ophthalmology. 1999. Vol. 106. P. 1947–1950.

7.Villablanca J. G., Jubran R., Murphree A. L. Phase I study of subtenon carboplatin I with systemic high dose carbopla tin / etoposide / vincristine (CEV) for eyes with disseminated intraocular retinoblastoma (RB) [Abstract] // Proceedings of the XIII Biannual Meeting of ISGED and the X International Symposium on Retinoblastomaю May 4, 2001. Fort Lauderdale, Fla. USA

8.Kaneko A., Kaneko T., Moori M. et al. Our recent modifications of local chemotherapies for preservation of eyes with retinoblastoma. – ISOO Meeting. Cambridge, UK, Abstracts book. 8–12. September 2009. P. 280.

9.Abramson D. H., Dunkel I. J., Brodie S. E. et al. A phase I / II study of direct intra-arterial (ophthalmic artery) chemotherapy with melphalan for intraocular retinoblastoma initial results // Ophthalmology. 2008. Vol. 115. P. 1398–404.

10.Abramson D. H., Dunkel I. J., Broudie S. E. et al. Superselective ophthalmic artery chemotherapy as primary treatment for retinoblastoma (chemosurgery) // Ophthalmology. 2010. Vol. 117. P. 1623–1629.

11.Shields C. L., Shields J. A. Intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma the beginning of a long journey // Clin. Exp. Ophthalmol. 2010. Vol. 38. P. 638–643.

12.Suzuki S., Kaneko A. Ocular and systemic prognosis of selective ophthalmic arterial injection for intraocular retinoblastoma. ISOO Meeting 2009. – Cambridge, UK, Abstracts book, September 8–12, – 2009, – P. 283.

Авторы

Контактное лицо: Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи

Ушакова Т.Л. НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 115478,

г. Москва, Каширское шоссе, д. 24. Тел.: [phone] (моб.). E-mail: [e-mail].

ТРОФИМОВ И.А. Врач-рентгенолог лаборатории интервенционной радиологии НИИ КО ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24.

Тел.: [phone] (моб.). E-mail: igor.trofi[e-mail].

ГОРОВЦОВА О.В. Врач-офтальмолог отделения опухолей головы и шеи НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24.

E-mail: [e-mail].

ГАГНИДЗЕ А.Д. Врач-ординатор отделения анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24.

ДОЛГУШИН Б.И. Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий отделом лучевой диагностики и интервенционной радиологии НИИ КО ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина

РАМН. 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24. E-mail: [e-mail].

ПОЛЯКОВ В.Г. Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, заведующий отделом общей онкологии НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.

115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24. E-mail: [e-mail].

52

ОРТОПЕДИЯ	2012 Том II, № 4

БелокрыловН.М., ПоляковаН.В., ПеккН.А., КиневД.И., БелокрыловА.Н.

ОСТЕОТОМИЯТАЗАПРИНЕСТАБИЛЬНОМПОДВЫВИХЕИВЫВИХЕ БЕДРАУБОЛЬНЫХДЕТСКИМЦЕРЕБРАЛЬНЫМПАРАЛИЧОМ

ГБУЗПКМедсанчасть№9 им. М.А. Тверье, г. Пермь

Belokrylov N.M., Polyakova N.V., Peck N.A., Kinev D.I., Belokrylov A.N.

PELVIC OSTEOTOMY IN UNSTABLE SUBLUXATIONS

AND DISLOCATIONS OF THE HIP IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Medical Care Unit №9. M.A.Tvere, Perm

Резюме

В клинике детской ортопедии и травматологии за последние 10 лет прооперировано 35 больных (45 суставов) в возрасте от 2,5 до 20 лет с вывихом (21 сустав) иподвывихомбедра(24 сустава) нафоне детского церебрального паралича (ДЦП). Методом выбора была одинарная (по Salter, Pember–Sal – 33 сустава) и тройная (12 суставов) остеотомия таза. Разработаны оригинальные способы тройной остеотомии таза и фронтальной стабилизации тазобедренногосустава. Хорошиерезультатыполучены у 23 (65,7 %), удовлетворительные – у 8 (22,9 %) и неудовлетворительные – у 4 больных (11,4 %). Из 24 ранее не ходивших больных 20 получили возможность самостоятельно ходить. Рентгенологические результаты оказались лучше, чем клинические. Для получения положительного результата реабилитации, кроме индивидуального планирования характера коррекции, требуется учитывать индивидуальные, медицинские, личностные, мотивационные особенности больного ДЦП, а также социальные и семейные условия.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, вывих, подвывих бедра, одинарная и тройная остеотомия таза, остеотомия бедра, реконструкция тазобедренного сустава

Abstract

In the clinic of pediatric orthopedics and traumatology in the last 10 years were operated 35 patients (45 hips) from 2,5 to 20 years with a dislocated (21 joints), and subluxation of the hip (24 hips) on the background of cerebral palsy (CP). The method of choice was single (by Salter, Pem- ber–Sal – 33 joints) and triple (12 joints), pelvic osteotomy. Developed original methods of triple pelvic osteotomy and frontal stabilize of the hip joint. Good results were obtained in 23 (65,7%), satisfactory – in 8 (22,9%) and unsatisfactory – in 4 patients (11,4%). 24 patients were previously unable to walk, and after operation 20 from them became walking independently. Radiographic results were better than clinical. To obtain a positive result of rehabilitation, except for individual planning the character of correction it’s necessary to take the account of individual medical, personal and motivational features of patient with cerebral palsy, social and family conditions.

Key words: cerebral palsy, dislocation, subluxation of the hip, single and triple pelvic osteotomy, femoral osteotomy, the reconstruction of the hip joint

Введение	рушения встречаются при всех видах лечения [9].
Поражения опорно-двигательной систе-	При тяжелых изменениях тазобедренного суста-
мы у детей при детском церебральном параличе	ва в виде подвывиха и, тем более, вывиха бедра
(ДЦП) носят системный характер, а их реабили-	возможность самостоятельного передвижения
тация трудна и многоэтапна. Зарубежные авторы	в большинстве случаев ограничена или невоз-
выделяют до 14 основных типов патологической	можна. Вовлекаются и другие элементы опор-
походки при ДЦП, при этом биомеханические на-	но-двигательной системы (ОДС). Некоторые

53

2012 Том II, № 4

авторы указывают на перекос таза, сопровождающий односторонний подвывих или вывих бедра, что у 74 % больных ДЦП приводит к более быстрому прогрессированию сколиотической деформации, чем при диспластическом вывихе [6]. Подвывих бедра нередко имеет отрицательную динамику, и в процессе роста ребенка развивается вывих, что приводит к резкой декомпенсации. Такого рода паралитическая нестабильность бедра также требует превентивных мер и устранения уже сформировавшихся порочных деформаций до приемлемого и биомеханически компенсированного уровня. Многие авторы отчасти признают, что больные с вывихом бедра при ДЦП ортопедически малоперспективны и даже безнадежны, и прибегают к паллиативным хирургическим мерам калечащего характера, применяя резекцию головки бедра с последующей тракцией или вальгизирующей остеотомией бедра по типу опорной остеотомии [4]. Тем не менее некоторые ортопеды проводятодноидвухстороннююпериацетабулярную остеотомию таза в комбинации с деротацион- но-варизирующей остеотомией бедра. При этом особые трудности возникают в раннем послеоперационном периоде: нередко требуется интенсивная терапия в течение не менее 2-х дней, а в ряде случаев – повторная интубация [7]. Для подростков нашла применение тройная остеотомия таза [1, 2]. Трудности встречаются не только в периоперационном периоде, но и при дальнейшей весьма длительной реабилитации. Проблема трудна, неоднозначна, актуальна по своей медико-соци- альной значимости, так как восстановление функции такого ключевого сустава, как тазобедренный, позволяет открыть больному с ДЦП возможность к самостоятельному передвижению.

Цель – создать возможность вертикализации и самостоятельного передвижения при вывихе и нестабильном подвывихе бедра у больных ДЦП.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением за последние 10 лет находилось 35 больных ДЦП с тяжелыми изменениями тазобедренных суставов в виде вывиха и нестабильного подвывиха бедра. Девочек было 18 (51 %), мальчиков – 17 (49 %). Все больные в возрасте от 2,5 до 20 лет были прооперированы, 10 из них – с обеих сторон, выполнены вмешательства на 45 суставах. У 16 больных был диагности-

рован вывих (из них у 5 двусторонний, 21 сустав), у 19 – подвывих (у 5 – двусторонний, 24 сустава). У изучаемой категории пациентов мы полагали недостаточной коррекцию только бедренного компонента, поэтому у всех больных обязательным компонентом вмешательства была остеотомия таза. На 33 суставах выполнена одинарная остеотомия таза (по Salter, Pember–Sal), на 12 применялся один из вариантов тройной остеотомии таза. На 43 суставах наряду с остеотомией таза на этом же этапе была выполнена корригирующая остеотомия бедра, водномслучае(на1-мсуставе) тройнаяостеотомия таза дополнена транспозицией большого вертела бедра, и еще на одном проведена только тройная остеотомия таза. Вмешательство дополняли миотомией аддукторов и субспинальных мышц по показаниям. У 16 больных от 2,5 до 14 лет выполнена операция по поводу вывиха бедра с обязательным элементом открытого вправления (у 5 аналогичная операция выполнена с обеих сторон). Из этих 16 больных с полной люксацией у 4-х детей (4 сустава) проведено позднее открытое вправлениескорригирующейостеотомиейбедраитройной остеотомией таза. Для себя мы обозначили последний тип операции как подростковая триада. У 19 больных реконструкция тазобедренного сустава проведена по поводу нестабильного подвывиха бедра (у 5 детей – с обеих сторон). В изучаемой группе преобладало поражение правого тазобедренного сустава: справа выполнено 26 вмешательств (58 %), слева – 19 (42 %). Из наблюдаемых детей до операции не могли самостоятельно ходить 24. Сроки наблюдения после операции – от 1 года до 9 лет.

Проводили стандартное клиническое и рентгенологическое исследование по схеме ЦИТО, спиральную компьютерную томографию, оценивали центрацию и фронтальную стабильность головки бедра в вертлужной впадине, для планирования отдельных операций использовали биомеханическое моделирование. Мы воспользовались классифи-

кацией GMFCS (gross motor function classification system) для оценки у больных ДЦП уровня адаптации и возможности передвижения [5]. По этой системеоценокI уровеньпредполагаетпередвижение внутри и вне помещения и самостоятельную возможность подъема по лестнице, для каждой последующейградациихарактерноухудшениеадаптационных возможностей: так, при V уровне больной

54

ОРТОПЕДИЯ	2012 Том II, № 4

неспособен держать голову и удерживать баланс туловища, самостоятельно не передвигается и требует постоянного ухода, нуждается в посторонней помощи при транспортировке в коляске. Подвывих устанавливался при степени костного покрытия от 0,3 до 0,6, у всех пациентов вывих был высоким или маргинальным с дислокацией кверху и (или) кзади при ограниченном краевом контакте головки и вертлужной впадины.

Наряду с широко известными использованы оригинальные способы лечения. В этой связи при выборе хирургической тактики с использованием костной коррекции тазобедренного сустава у больных ДЦП следует отметить следующие моменты.

Особенности остеотомии бедра у больных ДЦП. Выполняли деторсионно-варизирующую медиализирующую остеотомию бедра, дополняя ее миотомией подвздошно-поясничной мышцы (всегда), аддукторов и субспинальных мышц по показаниям, что не требовало дополнительного доступа при одновременном проведении остеотомии таза. Деторсия определялась суммарной величиной антеторсии и внутренне-ротационной установки бедра, варизацию проводили до возрастной нормы или чуть меньше, в основном от 120 до 130°. Удаленный из подвертельной области костный фрагмент (или фрагменты) клиновидной формы планировали с учетом коррекции и необходимой декомпрессии, далее эти отломки отдельно или в виде расщепленных трансплантатов использовали для фиксации таза после остеотомии, при необходимости избыток кости удаляли. Разработан оригинальный способ, при котором проводили транспозицию верхушки большого вертела, которую при остеотомии бедра перемещали для усиления силы отведения и разгибания бедра, что наряду с устранением порочной позиции бедра в целом создавало условия для устойчивой вертикализации больного (патент РФ №2 427 340

от 27.08.2011).

Особенности остеотомии таза у больных ДЦП. Детям раннего возраста проводили остеотомию таза по Salter или Pember–Sal. С учетом особенностей патологии сроки проведения тройной остеотомии таза уменьшены до 8-летнего возраста, что позволяло достичь дополнительной декомпрессии и создания надежной костной опоры с сохранением резерва трансформации самой

впадины до полного закрытия Y-образного хряща. Разработаны 2 варианта технологии тройной остеотомии таза. При первой мы использовали идею 2-го этапа репозиции по разработанному методу (патент РФ №2 267 304 от 10.01.2006).

При этом остеотомию седалищной кости с резекцией ее участка выполняли из доступа с рассечением аддукторов бедра, затем выполняли артротомию, остеотомию лонной и подвздошной кости, а сам полностью мобилизованный ацетабулярный костный фрагмент ротировали латерально и кзади таким образом, чтобы вывести сформировавшуюся борозду соскальзывания из-под опорного участка головки бедра. Таким образом достигалась стабильная репозиция головки бедра. При втором варианте при одновременной реконструкции бедренного и тазового компонентов рассечение седалищной кости выполняли при разведении отломков бедра, отдельным передним доступом или в верхней части общего доступа типа Смит–Петерсена проводили остеотомию лонной кости у основания, поперечную или полукружную остеотомию подвздошной кости, после разворота ацетабулярного фрагмента размещали над ним костный трансплантат, резецированный из бедра, таз фиксировали спицами

(патент РФ №2 438 609 от 10.01.2012).

При репозиции вывиха бедра у детей раннего возраста операцию выполняли в объеме классической триады с определенными элементами декомпрессии. Детям от 8 до 15 лет предпочтительно было вмешательство (подростковая триада), включающее открытое вправление, корригирующую остеотомию бедра и тройную остеотомию таза по предложенному способу лечения.

Клинический пример

Б-я Т., 14 лет, поступила в клинику с диагнозом ДЦП, тетрапарез. Паралитический вывих левого бедра. В раннем возрасте были отмечены признаки диспластических изменений, диагностирован подвывих бедра (рис. 1). В последние 5 лет способность к стоянию утеряна, сформировались вывих левого бедра и перекос таза (рис. 2). Выполненаоперацияпоразработанномуметодувобъеме классической подростковой триады, стабильная центрация бедра в вертлужной впадине достигнута (рис. 3). Вертикализация больной начата в аппаратах для нижних конечностей с тазовым

55

2012 Том II, № 4

Рис. 1. БольнаяТ., 5 лет. Двустороннийподвывихбедер, coxa valga нафонеДЦП, слеваподвывихболеевыражен

Рис. 2. БольнаяТ., 14 лет. Снимокпередоперацией. Настороне нестабильногоподвывихабедраслевасформировалсявывих кзади, ротационныйперекостаза. Вертлужнаявпадинаплоская, мелкая, близкаквертикальнойпозиции

поясом через полгода после удаления спиц из таза (рис. 4). Опороспособность восстановлена.

Особенности реабилитации. У большинства больных потребовались хирургические вмешательства на других уровнях и длительные реабилитационные мероприятия. Как правило, со стороны вмешательства на тазобедренном суставе на этом же этапе щадящим способом через мини-доступы выполняли миотенотомию типа операции Страйера или ахиллотомию. Таким образом, при наложении

Рис. 3. Тажебольная. Результатчерезполгодапослеоперацииоткрытоговправления, корригирующейостеотомиибедра итройнойостеотомиитазапередудалениемконструкций. Полная центрацияголовкибедраввертлужнойвпадине

Рис. 4. Внешнийвидбольнойвортезахскомпенсациейукороченияслеванаэтапереабилитации

56

ОРТОПЕДИЯ	2012 Том II, № 4

в послеоперационном периоде тазобедренной повязки деформации устраняли практически на всех уровнях одной конечности. При вертикализации большинства детей использовали аппараты (ортезы) для ходьбы и стояния с тазовым поясом, применяли ходунки.

Результаты исследования и их обсуждение

4-х больных мы так и не смогли вертикализировать после реабилитации не менее 2-х лет, у 2-х из этих пациентов недостаточная мотивированность и тяжелая неврологическая симптоматика делают прогноз сомнительным, несмотря на вполне приемлемый рентгенологический результат. Полной релаксации после операций в объеме триады не наступило ни у одного больного. Из 24 ранее не ходивших больных 20 получили возможность ходить самостоятельно или с помощью вспомогательных средств (трость, ходунки). У всех детей сподвывихомбедрадостигнутастабильнаяцентрация на уровне костных компонентов тазобедренного сустава, улучшилась походка. Клиническая

ирентгенологическаяоценкарезультатовпредставлена в таблице 1. Вполне понятно, что клиническая оценка оказалась хуже рентгенологической.

Также отмечена положительная динамика по уровню адаптации и возможности передвижения поклассификацииGMFCS. Так, на4 уровняпоэтой классификации улучшил свое состояние 1 больной, на 3 уровня – 6 больных, на 2 уровня 15 больных, на1 уровень– 9 больных, осталисьнатомжеуровне по предложенной схеме GMFCS 4 больных. Однако

ив этих последних случаях отмечен положительный клинический эффект вмешательства: избавление больных от болей, грубой порочной позиции бедра, облегчен уход. Следует отметить, что после хирургического лечения на 1–2 классификационном уровне оказались 23 пациента (65,7 % больных), что с учетом тяжести основного заболевания мы считаем хорошим результатом. У 8 (22,9 %) больных получен удовлетворительный результат,

иу 4-х (11,4 %) исход признан неудовлетворительным. Костную коррекцию у больных ДЦП проводили с некоторым запасом, что видно из динамики рентгенологических показателей, основные из них представлены в табл. 2.

Мы совершенно отчетливо понимали, насколько тяжелой является эта категория пациентов. Однако при выборе хирургической тактики нас обнаде-

Таблица1. Результатыхирургическоголечениябольныхдетским церебральнымпараличомсвывихомиподвывихомбедра

	Вывихи и подвывихи
Показатели	у больных ДЦП
(средняя оценка	реконструкция	реконструкция
по схеме ЦИТО)	включала	проводилась
	открытое
		внесуставно
	вправление
Клинические	3,4	3,9
Рентгенологические	4,2	4,4
	Результаты положительные:
	88,6 % больных

живали как данные литературы, так и собственные наблюдения. Мы исходили из следующих соображений, и в процессе изучения материала в этом утвердились. Полагаем, что принципиально можно расценивать вывихи и подвывихи у больных с ДЦП как изменения сустава по диспластическому типу

стяжелым неврологическим дисбалансом, прежде всего выраженным в дискордантном нарушении мышечного тонуса. Задачей ортопеда при этих обстоятельствах является устранение порочного положения бедра. В тяжелых случаях превентивные меры в объеме миотенотомий явно недостаточны, резервы остаются в коррекции костных элементов сустава. При вывихе и подвывихе бедра наиболее часто встречается внутренне-ротационная установка бедра, формированию которой способствуют антеверсияшейкибедра, увеличениесилынапряжения флексоров, дисбаланс ротаторов, гипертонус аддукторов бедра и сопутствующее натяжение мышц ишиокруральной группы, иначе говоря, harmstringэффект [8]. Очевидно, что костные элементы бедра развиваются по диспластическому типу. Одним из принципов создания стабильности у больных

сдисплазией тазобедренного сустава является необходимость реориентации вертлужной впадины, и в большинстве случаев требуется реконструкция проксимального отдела бедра [3]. Ортопедическая компенсация нарушений тонуса предполагает создание близкого к идеальному соотношения костных элементов сустава, при этом возможно, а порой необходимо внесение поправок декомпрессивного плана: миотомииаддукторов, субспинальныхмышц, подвздошно-поясничной мышцы, а также дополнительной костной резекции при выкраивании и уда-

57

2012 Том II, № 4

Таблица2. Динамикаосновныхрентгенологическихпоказателейтазобедренногосуставаприегореконструкцииубольныхдетским церебральнымпараличом

Показатель

Вертикальный наклон впадины

Шеечно-диафизарный угол (при подвывихе, при полном вывихе данные недостоверны)

Угол антеверсии шейки бедра (при подвывихе)

Угол вертикального соответствия (при подвывихе)

Степень костного покрытия головки бедра впадиной

(при подвывихе)

Угол Виберга (центрально-краевой, при подвывихе)

Индекс вертлужной впадины (характеризует глубину впадины)

	n (количество	Среднее значение	Среднее значение
	суставов), p	до операции	после операции
	n=45	62,4°	27,2°
	p<0,05
	n=24	155,1°	128,7°
	p<0,05
	n=24	43,5°	8,4°
	p<0,05
	n=24	67,3°	96,4°
	p<0,05
	n=24	0,56	1,1
	p<0,05
	n=24	11,3°	43,2°
	p<0,05
	n=45	0,25	0,38
	p<0,05

лении костного клина из проксимального отдела бе-	ная (33 сустава) или тройная (12 суставов) остео-
дра при его коррекции. Как правило, этот костный	томия таза. Из 24 ранее не ходивших больных 20
клин оказывается большим, чем требуется для фик-	удалось	вертикализировать.	Рентгенологические
сации таза после его остеотомии, и удаление этого	результаты оказались лучше, чем клинические.
костного избытка позволяет достичь оптимальной	2. У больных с подвывихом и вывихом бедра
декомпрессии. Нередко дополнительным эффектом	на фоне ДЦП при отсутствии индивидуальных
такойкостнойрезекцииявляетсяпоявлениевозмож-	исоциальныхпротивопоказанийоперациейвыбора
ности беспрепятственного разгибания ноги в колен-	является хирургическое вмешательство с примене-
ном суставе и компенсации harmstring-симптома,	нием одинарной, по показаниям с 8 лет – тройной
и приходится заведомо идти на такое укорочение,	остеотомии таза. Направление перемещения аце-
что позволяет уменьшить число дальнейших эта-	табулярного компонента проводят с учетом формы
повкоррекции. Вцеломпринеобходимостикостной	впадины и расположения борозды соскальзывания.
реконструкции тазобедренного сустава у больных	Характер остеотомии бедра планируется в соот-
с вывихами и подвывихами бедра на фоне ДЦП	ветствии с задачами стабилизации, декомпрессии
алгоритм действий планируется сверху вниз. Реа-	и коррекции в 3-х плоскостях с учетом порочного
билитация длительная и требует особой последо-	положения сегмента. В таком варианте хирургиче-
вательности, предполагая дополнительные этапы	ское вмешательство является альтернативой кале-
хирургических вмешательств в основном в объеме	чащим паллиативным операциям.
мягкотканой коррекции.	3. Больные с данной патологией подлежат хи-
Выводы	рургическому вмешательству с учетом индивиду-
	альных медицинских, личностных особенностей,
1. Реконструкция костных компонентов та-	а также социально-семейных возможностей и пер-
зобедренного сустава у больных ДЦП с вывихом	спектив	реабилитации. Отсутствии мотивации
и подвывихом бедра позволила получить хоро-	к стоянию и ходьбе приводит к неудовлетворитель-
шие результаты у 23 (65,7 %), удовлетворительные	ным исходам, не дает возможности успешно реа-
у 8 (22,9 %) и неудовлетворительные у 4 больных	лизовать	дальнейшие этапы	восстановительного
(11,4 %). У всех 35 оперированных больных (45 су-	лечения и сводит результат самого вмешательства
ставов) обязательным компонентом была одинар-	до паллиативного.

58