9. Современные методы исследования состояния половой системы женщины (гипоталамус-гипофиз-яичники-матка).

Ректальная термограмма. Базальная температура измеряется ежедневно с 6 до 8 часов утра, до подъема с постели, на протяжении 3-6 месяцев. В нормальном менструальном цикле температурная кривая имеет двухфазный характер, разница не менее 0,4-0,5⁰ C. В первую фазу под действием эстрогенов яичников колеблется от 36,3 до 36,8⁰ С. После овуляции по мере развития желтого тела и увеличения продукции прогестерона поднимается выше 37⁰ С и сохраняется 10-12 дней. За 2 суток до наступления очередной менструации температура снижается ниже 37⁰ С.

Исследование слизистых выделений из шейки матки

Слизистые выделения из шейки матки качественно и количественно изменяются. Ритм изменений отвечает менструальному циклу. При 28-дневном цикле в первые 8 дней цикла слизи в канале шейки матки нет. Слизь начинает выделяться на 8- 9-й день, его количество увеличивается на 9- 14-й день цикла под действием эстрогенов. В последующем количество слизи резко уменьшается, а с 18-19-го выделение слизи прекращается под действием гормона желтого тела.

Визуальное наблюдение за выделениями из шейки матки

На протяжении менструального цикла проводят систематическое наблюдение за выделениями из шейки матки. Шейку матки предварительно просушивают ватными тампонами, концами зеркал из шейки выдавливают выделение. В норме в первые 8 дней цикла слизи нет, с 8- 9-го дня слизь появляется, и количество его увеличивается до 12- 14-го дня цикла. При этом во время нажима зеркалами через наружное отверстие цервикального канала видно блестящую слизистую пробку. В последующие дни количество слизи заметно уменьшается, а с 18- 19-го дня слизь исчезает полностью. Таким образом, наличие слизи в канале шейки матки указывает на эстрогенную насыщенность организма, и, наоборот.

Феномен зрачка основывается на увеличении количества слизи в канале шейки матки в дни, которые предшествуют овуляции (эстрогенная насыщенность), что 28-при дневном цикле соответствует 12-14-му дню цикла. Доказано, что отверстие шейки матки с 8-9-го дня цикла начинает расширяться и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. До 10-14-го дня цикла отверстие шейки матки расширяется до 1/4-1/3 см в диаметре, округляется, становится черным, блестящим и при освещении обнаженной шейки матки с помощью влагалищных зеркал напоминает зрачок (положительный симптом зрачка). В последующие дни цикла количество слизи в отверстии матки снова уменьшается, а с 18- 19-го дня отверстие шейки матки закрывается, слизь исчезает, шейка становится сухой (отрицательный симптом зрачка). В фолликулиновой фазе менструального цикла, особенно в дни, которые предшествуют овуляции, когда увеличивается выделение эстрогенов, симптом зрачка положительный. В лютеиновой фазе менструального цикла и в первые месяцы беременности, когда в организме содержится значительное количество прогестерона, симптом зрачка отрицательный. В случае аменореи симптом зрачка слабо выражен или отсутствует, в зависимости от степени гипофункции яичников.

Симптом кристаллизации выделений из шейки матки - феномен папоротника. Феномен папоротника являются диагностическим тестом эстрогенной активности. Кристаллизацию высушенных на воздухе выделений из канала шейки матки с древовидным рисунком описал Папаникалау. Кристаллизация слизи из шейки матки, наблюдается в фолликулиновой фазе, особенно четко выражена в дни, приближенные к овуляции. Кристаллизация слизи зависит от плотности слизи и концентрации в нем натрия хлорида.

Для фоликулиновой фазы характерно увеличение количества слизи с параллельным снижением его вязкости, которая способствует повышению проницаемости слизи для сперматозоидов. От 8-го до 12-го дня менструального цикла наблюдается некоторое снижение вязкости секрета, на 12- 14-й день цикла слизь становится тягуче-нитевидным. В последующие дни вязкость слизи повышается, количество её уменьшается, а с 18- 20-го дня цикла секреция слизи прекращается.

Результаты. При эстрогенной насыщенности феномен папоротника положительный, при отсутствии эстрогенов - отрицательный. Феномен папоротника позволяет определить наличие овуляции (двуфазность цикла) по постепенному нарастанию явлений арборизации секрета приблизительно до 14-го дня цикла, а после овуляции - за постепенным исчезновение "листков папоротника". Положительный феномен папоротника на протяжении всего цикла указывает на однофазный (ановуляторный) характер цикла. У женщин в менопаузе постоянность положительного феномена папоротника может диагностировать гиперэстрогенизм.

Гормональные пробы

Проба с прогестероном при аменореях неясной этиологии. Суть пробы состоит во введении 10-20 мг в сутки 2% раствора прогестерона на протяжении 3-5 дней. Менструалоподобное кровотечение после отмены препарата указывает на положительную пробу и свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности и, наоборот, о недостаточной продукции прогестерона.

Положительная проба с прогестероном исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба может быть при эстрогенной недостаточности или при маточной форме аменореи.

Проба с эстрогенами также при аменореях. Она заключается во введении эстрогенов (эстроген по 20 тыс. ед. ежедневно) или синестрол по 2 таб. в день на протяжении 8-10 дней. Если через несколько дней после окончания приема эстрогенов наступает кровотечение (положительная проба), это свидетельствует о эстрогенной недостаточности.

Пробу с эстрогенами и прогестероном используют при дисфункциональных маточных кровотечениях и для исключения маточной аменореи. На протяжении 10-14 дней вводят эстрогены, после чего в течение 3-5 суток вводится по 10-20 мг в день прогестерон. Появление кровотечения (положительная проба) при аменорее исключает маточный генез заболевания и свидетельствует о гипофункции яичников.

Отрицательная проба (отсутствие кровотечений) подтверждает маточную форму аменореи.

Пробы с гонадотропными гормонами применяются при нарушениях функции яичников, как при аменореи, так и при кровотечениях, для решения причины заболевания. Применяются пробы с фолликулостимулирующим (ФСГ) и с лютеинизирующим гормоном (ЛГ),

Пробу с ФСГ выполняют при резкой гипофункции яичников, которые подтверждены лабораторными тестами (снижение экскреции эстрогенов, изменение клеточного состава мазка). Для проведения пробы используют сывороточный гонадотропин по 5 000 ЕД ежедневно на протяжении 5-6 дней или пергонал 500 ЕД на протяжении 3-4 дней. Повышение эстрогенного насыщения организма после окончания пробы, которая подтверждается тестами функциональной диагностики или появлением кровотечения (положительная проба), свидетельствует о гипофизарном генезе заболевание и о функционально активных яичниках. Отрицательная проба (отсутствие реакций после введения ФСГ) означает первичное поражение яичников.

Проба с хорионическим гонадотропином (ХГ) проводят в случае высокой или сниженной эстрогеновой насыщенности при аменореи и при кровотечениях. Вводится хориогонический внутримышечно по 1500 ЕД ежедневно на протяжении 4-5 дней. При аменорее или опсоменорее эти препараты назначаются в любые дни, при сохраненном менструальном цикле - после 14-го дня цикла. Положительная реакция увеличение секреции прегландиола и возникновение кровотечения - свидетельствуют о гипофизарном генезе заболевания. Отсутствие реакции на введение хорионического гонадотропина (отрицательная проба) говорит о первичном поражении яичников.

Проба с АКТГ основана на увеличении секреции кортикостероидных гормонов под влиянием АКТГ. Проба способствует выявлению первичных или вторичных надпочечниковых нарушений. Применяется она при низкой или нормальной экскреции кортикостероидов (КС). Проба состоит во внутримышечном введении на протяжении 2 суток по 40 ЕД АКТГ. Перед первой инъекции, после І суток, определяется содержание 17 КС в моче. Увеличение количества 17 КС после І суток в 2 раза свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания. Отрицательная проба (отсутствие изменений в секреции 17 КС после АКТГ) говорит о первичном поражении надпочечников.

Проба с дексаметазоном и преднизолоном применяется при гиперфункции коры надпочечников. Эти препараты оказывают тормозящее действие на АКТГ, которая в норме приводит к снижению экскреции 17-КС после инъекции АКТГ. Для проведения пробы назначают по 0,5 мг дексаметозона 4 раза в день на протяжении 2 суток или преднизолона по 0,5 мг 4 раза в день на протяжении 5 дней. Уменьшение экскреции 17-КС больше чем на 50% (положительная проба) исключает опухоль коры надпочечников.

Проба с церукалом. При внутривенном введенные 10 мг препарата у здоровых женщин уровень пролактина повышается в 10 раз через один час. При функциональной гиперпролактинемии уровень увеличения пролактина незначительный. При опухолях гипофиза уровень пролактина не меняется.

Проба с бромкриптином (парлодел, является агонистом ДА), тормозит секрецию пролактина. Препарат принимается утром в дозе 5 мг с последующим определением пролактина через 2 часа. В норме уровень пролактина резко снижается, при функциональной гиперпролактинемии реакция замедлена, а при аденоме отсутствует.