Метформин (мф)

Метформин (МФ) рекомендуется как препарат первой линии сахароснижающей терапии всем пациентам при хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний, с последующим контролем функции почек. С целью минимизации побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта метформин назначается с небольших доз (500-850 мг/сут) во время или после приема пищи, с последующим повышением дозы на 500-850 мг в неделю, до достижения средней терапевтической дозы (2000-2550 мг/сут).

         Метформин обладает следующими преимуществами:

– низкий риск гипогликемии

– не влияет на массу тела (может даже ее уменьшать)

 – улучшает липидный профиль

– доступен в фиксированных комбинациях (с СМ, и ДПП-4)

– снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и ожирением

 – снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ

– потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в комбинации с СМ)

– доступная цена.

         К его недостаткам относят: – желудочно-кишечный дискомфорт – риск развития лактатацидоза (редко) – риск развития дефицита витамина В12 при длительном применении. Препарат должен быть отменен при СКФ < 45 мл/мин /1,73 м2 , при печеночной недостаточности; остром коронарном синдроме; заболеваниях, сопровождающихся гипоксией; алкоголизме; ацидозе любого генеза; беременности и лактации. Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств.

Тиазолидиндионы (тзд)

         Тиазолидиндионы(ТЗД) (пиоглитазон и росиглитазон).

         Имеют следующие преимущества:

– низкий риск гипогликемии

– улучшение липидного спектра крови

– потенциальный протективный эффект в отношениии β-клеток

 – снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ.

         Вместе с тем, эта группа препаратов имеет ряд недостатков: – прибавка массы тела – периферические отеки – увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин – медленное начало действия – высокая цена и целый ряд противопоказаний: заболевания печени; отеки любого генеза; сердечная недостаточности любого функционального класса; остром коронарном синдроме; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидозе; в комбинации с инсулином (за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности); при беременности и лактации. Росиглитазон в крупном исследовании показал на 43 % большую сердечно-сосудистую смертность по сравнению с плацебо.

Препараты сульфонилмочевины (см)

         Препараты сульфонилмочевины (СМ) (гликлазид, гликлазид МВ, глимепирид, гликвидон, глипизид, глипизид ретард, глибенкламид)

         Имеют преимущества:

– быстрое достижение сахароснижающего эффекта

– опосредованно снижают риск микрососудистых осложнений

– нефро- и кардиопротекция (гликлазид МВ)

– низкая цена

         Недостатками этой группы препаратов является: – риск гипогликемии; – быстрое развитие резистентности; – прибавка массы тела; – нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с метформином (исключая гликлазид МВ).

Другие группы препаратов

         Ингибиторы ДПП-4 (иДПП-4) (ситаглиптин – вилдаглиптин – саксаглиптин – линаглиптин – алоглиптин).

         Имеют преимущества:

– низкий риск гипогликемий

– не влияют на массу тела

 – доступны в фиксированных комбинациях с МФ

– потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток

         Недостатками этой группы препаратов является: – потенциальный риск панкреатитов у ситаглиптина (не подтвержден) – нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности – высокая цена.

         Глюкогоноподобный пептид 1 (аГПП-1) (эксенатид, лираглутид)

         Имеют преимущества:

– снижение массы тела

– снижение АД

 – потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток

         В то же время, эта группа препаратов может вызывать желудочно-кишечный дискомфорт, формирование антител (преимущественно на эксенатиде), имеют инъекционную форму введения, нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности препаратов.

         Ингибитор альфаглюкозидаз  (акарбоза):

         Имеет следующие преимущества:

- не влияет на массу тела

– низкий риск гипогликемии

– снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ

         Однако для этой группы препаратов характерны выраженные желудочно-кишечные расстройства, особенно при нарушении диеты.

         Приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий (МФ, иДПП-4, аГПП-1); При наличии ожирения и АГ предпочтительны аГПП-1 в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического АД. При непереносимости или противопоказаниях к препаратам первого ряда рекомендуется начало терапии с других классов ССП. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 0,5 % за 6 мес. наблюдения. При отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля или при снижении уровня HbA1c менее, чем на 0.5% от исходного за 6 мес. наблюдения, на втором этапе необходимо назначение комбинации 2х препаратов, обладающих взаимодополняющим механизмом действия: К наиболее рациональным комбинациям ССП относятся:

МФ + иДПП-4

МФ + аГПП-1

МФ + СМ

         Все три комбинации одновременно уменьшают ИР и стимулируют секрецию инсулина. При этом комбинации МФ + иДПП-4 или МФ + аГПП-1 обладают минимальным риском гипогликемии и не сопровождаются прибавкой массы тела, а комбинация МФ + аГПП-1 приводит к ее снижению.        Основным критерием оценки эффективности гликемического контроля является HbA1c, который определяется 1 раз в 6 месяцев. При отсутствии достижения целевых значений уровня HbA1c (в большинстве случаев менее 7,0%), назначается комбинированная сахароснижающая терапия.

         Для профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются основной причиной смертности при СД 2 типа, необходимо назначение не только сахароснижающей, но и антигипертензивной, гиполипидемической, а также, по показаниям, антитромботической терапии.