Диабетическая макроангиопатия

         ИБС на фоне СД. С точки зрения морфолога, диабетическая макроангиопатия – это сосудистый атеросклероз. Поэтому, несмотря на очевидную патогенетическую взаимосвязь между ИБС, хронической цереброваскулярной болезнью и СД, эти нозологические формы выставляются в диагнозе, как независимые конкурирующие заболевания. Тем не менее, для течения ИБС у больных СД характерен ряд особенностей. Во-первых, СД нивелирует защитное действие эстрогенов на развитие атеросклеротического поражения сосудов. Поэтому, на фоне СД, ИБС у мужчин и женщин развивается почти одинаково часто. Во-вторых, из-за сопутствующей нейропатии и снижения реактивности организма, у больных СД часто встречаются безболевые формы ИБС. Инфаркт миокарда у данной категории пациентов вполне может оказаться случайной находкой. Кроме того, ИБС на фоне СД чаще приводит к внезапной смерти, а прогноз течения острого инфаркта миокарда на фоне диабета хуже, чем у больных с нормальным углеводным обменом. Кардиогенный шок, аритмии и сердечная недостаточность при сочетании этих двух заболеваний также встречаются заметно чаще, чем у пациентов с нормальным углеводным обменом. Это объясняется развитием синдрома взаимного отягощения с декомпенсацией СД на фоне прогрессирования ИБС, развитием дегидратации и склонности к тромбозам (в т.ч. и в коронарных сосудах), а также снижением энергетических резервов кардиомиоцитов.

         Цереброваскулярная болезнь на фоне СД. Цереброваскулярная болезнь у больных СД может быть представлена острыми (инсульты) и хроническими формами нарушения мозгового кровообращения (энцефалопатия). Энцефалопатия в этом случае, как правило, смешанного, сосудистого и метаболического генеза. Клиническая картина цереброваскулярной болезни на фоне СД в целом мало отличается от таковой у пациентов с нормальным углеводным обменом. Следует отметить ее возникновение в несколько более молодом возрасте, а также ее более тяжелое течение и более частое развитие осложнений. Следует также учитывать возможность развития синдрома взаимного отягощения с острой декомпенсацией обмена веществ на фоне инсульта мозга и развитием кетоацидоза, симптомы которого выходят на первых план и маскируют имеющуюся у больного очаговую неврологическую симптоматику. Кроме того, при гиперосмолярных состояниях, которые могут развиваться у больных СД 2 типа, также возможно появление преходящей очаговой неврологической симптоматики, приводящей к ошибочной диагностике инсульта мозга и, соответственно, неправильной терапии. Диагностика и лечение цереброваскулярной болезни проводится неврологами по общим принципам, однако следует учитывать наличие у пациентов метаболических нарушений и проводить их адекватную коррекцию таблетированными сахароснижающими средствами, а, при необходимости - препаратами инсулина и путем регидратационной терапии.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей

         Атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне СД также имеет ряд особенностей:

· более раннее развитие, чем у людей с нормальным углеводным обменом;

· мультисегментарность поражения (стенозы одновременно возникают в нескольких местах);

· дистальный характер поражения (значительно чаще поражаются артерии среднего и мелкого калибра, чем при облитерирующем атеросклерозе, что затрудняет хирургические коррекцию имеющихся нарушений);

· большая протяженность участков стеноза (создает проблеме при попытке шунтирования и ангиопластике).

         Тем не менее, как и при других заболеваниях артерий нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит), степень тяжести диабетической ангиопатии нижних конечностей может быть определена на основе классификации хронических обструктивных заболеваний артерий Фонтейна-Покровского:

         I стадия. Асимптоматическая. Клинические симптомы ишемии нижних конечностей отсутствуют, нарушения кровотока нижних конечностей выявляются только при инструментальном обследовании.

         II стадия. Стадия перемежающейся хромоты. На этой стадии заболевания при ходьбе по ровному месту в нормальном темпе (со скоростью примерно 5 км/час) у пациента возникает ишемия мышц голеней, которая вызывает боли в икроножных мышцах и заставляет больного остановиться. Продолжение движения возможно только через несколько минут после отдыха.

         В зависимости от дистанции, которую пациент проходит до появления болей, выделяют IIА стадию (пациент способен пройти от 200 до 500м) и IIБ стадию (дистанция непрерывной ходьбы менее 200 м). Если больной проходит без болей более 500 м, скорее всего эти боли не связаны с ишемией мышц голеней, а необходимость остановки вызвана другими причинами (утомление и т.п.). Это объясняется тем, что при ходьбе по ровному месту в нормальном темпе, примерно через 500 м устанавливается динамическое равновесие между доставкой и потребление кислорода мышцами голеней. И если до этого момента ишемия мускулатуры нижних конечностей не возникла, ее появление при увеличении дистанции ходьбы маловероятно.

         III стадия. Стадия критической ишемии. На этой стадии заболевания ишемические боли в конечностях могут возникать в состоянии покоя. Любая попытка ходьбы или придание нижней конечности возвышенного положения приводит к заметному усилению болей.

         IV стадия. Ишемическая гангрена. Тяжелая ишемия конечности приводит к акральным (краевым) некрозам и развитию гангрены стопы. Все же, при использовании классификации Фонтейна-Покровского у больных СД может возникать ряд трудностей. Во-первых, из-за сопутствующей диабетической нейропатии, болевая рецепция может быть нарушена. В результате, перемежающаяся хромота протекает атипично, без характерного болевого синдрома. Вместо болей в икроножных мышцах больного может беспокоить приступообразная слабость в конечностях, которую пациент и врач могут не связывать с нарушением кровотока. Кроме того, часто встречающиеся при диабете гнойно-деструктивные поражения конечностей (в том числе и гангрена) могут быть вызваны нейропатией (нейропатическая форма синдрома диабетической стопы) и лишь частично быть связаны с нарушением артериального кровотока

         В связи с этим, согласно Международному консенсусу по диабетической стопе (2011), при оценке состояния кровотока в сосудах нижних конечностей руководствуются в основном инструментальными данными и предлагают использовать следующие критерии:

1 степень - перемежающаяся хромота отсутствует, пульсация на тыльной артерии стопы и задней тибиальной артерии сохранена, лодыжечноплечевой индекс 0,9-1,0, содержание кислорода в крови по данным транскутанной оксиметрии> 60 мм рт. ст.

2 степень - есть симптомы перемежающейся хромоты, лодыжечно-плечевой индекс˂ 0,6; давление в пальцевой артерии стопы >30 мм рт. ст., содержание кислорода в крови по данным транскутанной оксиметрии >30 мм. рт.ст.

3 степень - Независимо от клинической симптоматики выявляют: систолическое давление в артериях голени˂ 50 мм рт.ст.; давление в пальцевой артерии ˂ 30 мм рт.ст., содержание кислорода в крови по данным транскутанной оксиметрии ˂ 30 мм. рт.ст.