Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (ДН) – это вызванное СД поражение капилляров почечных клубочков, приводящее к гломерулосклерозу. В терминальную стадию диабетической нефропатии развивается нарушение экскреторной функции почек и формируется хроническая почечная недостаточность.

         Во всем мире ДН и развившаяся вследствие неё ХПН являются лидирующей причиной смертности больных СД 1 типа. У больных СД 2 типа ДН стоит на 2-ом месте среди причин смертности после сердечно-сосудистых заболеваний. При СД 1 МАУ развивается через 5-15 лет от дебюта заболевания. Общепринято, что в первые 5 лет от начала СД 1 типа ДН, даже самая ранняя ее стадия микроальбуминурии не развивается. Через 5 лет от дебюта СД 1 типа МАУ определяется у 3-4% больных, через 10 лет – у 20%, через 20 лет – у 34% больных. Выявляемость ДН на стадии протеинурии через 15 лет составляет 5%, через 20 лет - уже 12-15%. Более раннее выявление протеинурии свидетельствует либо о присоединении альтернативного поражения почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), либо о высокой генетической предрасположенности к развитию ДН. Т.о., частота выявляемости ДН находится в тесной зависимости от длительности СД. Частота развития ДН зависит от возраста, в котором дебютировал СД 1 типа. Наибольшая частота обнаружения ДН приходится на больных с дебютом в пубертатном периоде – до 45%, а у больных с дебютом после 35 лет – составляет всего несколько процентов. У больных СД 1 типа, у которых МАУ не развилась при длительности заболевания более 30-35 лет, вероятность её возникновения составляет всего 1% новых случаев в год, что свидетельствует о некой, возможно генетической защищенности этих больных от воздействия метаболических факторов на почки. При СД 2 типа МАУ может быть выявлена при первом обращении пациента к врачу. Это связано с поздней диагностикой СД 2 типа (СД 2 в пожилом возрасте может протекать длительное время бессимптомно), а также с тем, что при СД 2 типа развитие ДН может наслаиваться на другие сопутствующие заболевания: артериальную гипертонию, сердечно-сосудистую патологию, пиелонефрит и др. К моменту выявления СД 2 до 30-40% больных уже имеют МАУ. А ДН на стадии протеинурии выявляется уже в дебюте СД 2 у 7-10% больных. При длительности СД 2 в течение 10-15 лет частота протеинурии составляет 15-20%, через 20 лет – 20-35%, а при более длительном течении СД 2 может достигать 50%.

         Учитывая широкую распространенность СД, непрерывный рост заболеваемости СД, а также увеличение продолжительности жизни больных СД, прогнозируется существенный рост распространенности ДН. В развитых странах от 20 до 50% от общего количества поступающих для лечения заместительной почечной терапии (ЗПТ) являются пациентами с СД. В России СД, как причина терминальной почечной недостаточности (ТПН_, составляет 11.3% от всех случаев заместительной почечной недостаточности (ЗПТ), что может объясняться рядом причин: дефицитом диализных мест, низкой продолжительностью жизни в популяции и высокой сердечно-сосудистой смертностью.

         В настоящее время выделяют три стадии диабетической нефропатии:

1. стадия микроальбуминурии (МАУ);

2. стадия протеинурии;

3. стадия уремии.

         Стадия микроальбуминурии. Эта стадия является доклинической, клинические симптомы, характерные для этой стадии отсутствуют. У пациентов возможно транзиторное (преходящее) повышение артериального давления, которое не является патагномоничным и может быть вызвано другими причинами. Диагностика диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии основана на проведении скрининга на микроальбуминурию, который в большинстве случаев проводится ежегодно с момента выявления СД. Наличие микроальбуминурии доказывает два патологических анализа мочи в течение одного месяца. Ее можно считать проявлением диабетической нефропатии, только в том случае, если отсутствуют другие заболевания, способные привести к появлению белка в моче (инфекции мочевыводящих путей, нефриты и т.п.).

         Концентрация альбумина в моче на этой стадии заболевания составляет 20-200 мкг/мл, суточная экскреция белка с мочой - 30-300 мг/сутки. Скорость клубочковой фильтрации – в норме или повышена. Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии обратима, ее лечение требует не только компенсации диабета, но и назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). При подборе дозы ИАПФ дозу постепенно повышают до максимально переносимой, т.е. наиболее высокой дозы, не вызывающей избыточного снижения артериального давления. При адекватной терапии возможно полное восстановление функции почек.

         Стадия протеинурии. На стадии протеинурии появляются стойкая симптоматическая артериальная гипертензия и типичные почечные отеки (бледные, теплые, распространяются «сверху вниз» и т.п.). Количество белка в моче увеличивается, белок может быть обнаружен в общем анализе мочи. Концентрация белка в моче более 200 мкг/мл, суточная протеинурия – более 300 мг/сутки. Скорость клубочковой фильтрации начинает постепенно снижаться. Лечение данной стадии предусматривает ограничение потребления белка, компенсацию СД, снижение артериальной гипертензии до уровня целевых значений (125/80 мм рт. ст.). При коррекции артериальной гипертонии препаратами первого выбора являются ИАПФ и петлевые диуретики.

         Стадия уремии. В данную стадию заболевания, на фоне выраженного отечного синдрома и тяжелой нефрогенной артериальной гипертонии начинают возникать симптомы интоксикации продуктами обмена веществ. Скорость клубочковой фильтрации в эту стадию снижается до 10 мл/мин и менее. Стадия уремии развивается в среднем через 5-7 лет после появления протеинурии. Единственным эффективным способом лечения на этой стадии диабетической нефропатии является пересадка почек, все остальные методы лечения лишь ненадолго могут отсрочить летальный исход. После указания в диагнозе стадии диабетической нефропатии следует указать степень нарушения функции почек, которая, в настоящее время, оценивается по классификации хронических болезней почек. Оценка стадии хронической болезни почек (ХБП) производиться по скорости клубочковой фильтрации. Наиболее популярной формулой для подсчета СКФ, является формула Кокрофта- Голта.