27. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Течение заболевания. Осложнения, их клиника и лечение. Правила, Эластического бинтования нижних конечностей. Причины рецидива варикозной болезни.

Осложнения варикозной болезни. К осложнениям варикозной болезни относят тромбофлебит, кровотечение и образование трофических язв.

Кровотечение из варикозных вен бывает спонтанным и травматическим, наружным и подкожным. Наибольший риск представляет наружное кровотечение, обусловленное травматическим разрывом или изъязвлением истонченной кожи над варикозной веной. Кровотечение, обычно, развивается из варикозных вен, расположенных в нижней трети голени и области лодыжек. Неотложные мероприятия включают в себя немедленный перевод пациента в горизонтальное положение, подъем пораженной конечности под максимальным углом и тугое эластическое бинтование (ни в коем случае не наложение жгута!!!). В последующем – пациента необходимо госпитализировать в хирургический стационар, где производится окончательная остановка кровотечения путем прошивания сосуда или его склерооблитерация.

Трофическая язва представляет собой дефект кожи, возникающий, как правило, в нижней трети медиальной поверхности голени – в зоне максимально выраженных трофических расстройств.

Лечение варикозных трофических язв строится на принципе этапности: первоочередной задачей является закрытие язвы, в последующем – выполняется хирургическое вмешательство, направленное на профилактику рецидива. Помимо этого лечение трофической язвы определяется фазой течения язвенного процесса.

Фаза экссудации характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и частой бактериальной обсемененностью язвы. В связи с этим главной задачей лечения в этих условиях является санация трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также подавление системного и местного воспаления. Для этого всем пациентам на 10-14 дней рекомендуют полупостельный режим. Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины или цефалоспорины), которые назначают парентерально или перорально.

При длительно существующих трофических язвах у пациентов с признаками микотического поражения ногтевых пластинок, межпальцевых промежутков и стопы в антибактериальную терапию целесообразно включать противогрибковые препараты и производные нитроимидазола (Флагил, Мератин и др.). При выраженном воспалении мягких тканей, сопровождающимся сильным болевым синдромом, применяют нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Кетопрофен и др.) в виде внутримышечных инъекций или свечей. Дополнительно назначают инфузии гемореологически-активных препаратов (Рефортан, Реополиглюкин, Трентал, Аспизол и др.)

Важное место занимает местное лечение трофической язвы. Оно включает в себя ежедневный двух-трехкратный туалет язвенной поверхности с помощью мягкой губки и антисептического раствора (Димексид, Эплан, Диоксидин, Хлоргексидин, Цитеал, раствор перманганата калия, отвары ромашки или череды). После этого накладывают повязку с водорастворимой мазью, обладающей осмотической активностью (Левосин, Левомеколь, Диоксиколь и др.), специальные сорбирующие повязки (карбонет) и эластический бандаж. Для предотвращения мацерации мягких тканей по периферии трофической язвы целесообразно нанести цинкооксидную мазь или обработать кожу слабым раствором нитрата серебра.

Переход язвы в фазу репарации характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого назначают поливалентные флеботонические препараты (Венорутон, Гинкор-форт, Гливенол, Детралекс и др.), антиоксиданты (Аевит, Токоферол и др.), депротеинизированные дериваты крови телят (Актовегин, Солкосерил). Для улучшения реологических свойств крови целесообразно включать в комплекс лечения ультрафиолетовое или лазерное облучение аутокрови. Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно применять Куриозин (гиалуронат цинка). Гиалуроновая кислота является основным структурным компонентом соединительной ткани, ионизированный цинк – активное антисептическое средство. Очень хорошо себя зарекомендовали биодеградирующие раневые покрытия (Аллевин, Альгипор, Альгимаф, Гешиспон, Свидерм и др.). Обязательным компонентом остается адекватная эластическая компрессия.

В фазу эпителизаиии, характеризующуюся началом эпителизации трофической язвы и созреванием соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить последний от возможного внешнего механического повреждения. Это достигается постоянным ношением эластического бандажа или компрессионного трикотажа. Необходимо продолжить прием поливалентных флеботоников.

После закрытия трофической язвы целесообразно выполнение комбинированной хирургической операции. При наличии серьезных противопоказаний к хирургическому вмешательству пациентам рекомендуют пожизненную эластическую компрессию и прием веноактивных препаратов.

Копрессионная терапия подразумевает использование медицинских эластических компрессионных изделий (МЭКИ). Сведения о них хорошо представлены А. В. Покровским и С. В. Сапелкиным. Основная задача использования МЭКИ - ослабление проявления признаков хронической венозной недостаточности при варикозной болезни и варикозеПри назначении компрессионной терапии необходимо обучить пациентов пользоваться эластическими бинтами или чулками. Обычно утром бинтование начинают со стопы. При этом наибольшее натяжение на стопе. По мере наложения витков давление следует уменьшать. Последний виток на бедре фиксируется специальными застежками. Такой же принцип приемлем и для чулок, у которых такое ослабление предусмотрено производителем. Вечером перед сном эластические изделия снимаются. Показания к использованию компрессионной терапии относительны при всех группах варикозной болезни и варикоза.

В 1986 году Г.И. Лукомский с соавт. разделили причины рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей на две группы:

• Диагностические ошибки в результате неправильной диагностики локализации перфорантных вен с клапанной недостаточностью, невыявленного варикоза в системе малой подкожной вены;

• Тактические ошибки в результате низкой перевязки большой подкожной вены с оставлением латеральной ветви, нерадикального удаления малой подкожной вены, неполной перевязки коммуникантныхвен

Считаем наиболее приемлемым в настоящее время среди причин рецидива варикозной болезни выделять следующие:

• Рецидивы, возникшие в результате ошибки при выполнении флебэктомии (оставление длинной культи большой или малой подкожных вен, плохая обработка приустьевых притоков основных стволов, неудаление магистрального ствола подкожной вены, неустраненный стопный варикоз, реканализация вен после склеротерапии);

• Рецидивы, возникшие из-за дальнейшего развития заболевания, развитие варикозной болезни в ранее неизмененных отделах венозной системы.

На основании всего вышеизложенного, на современном этапе развития диагностической техники и лечебных возможностей во флебологии причинами развития истинного рецидива варикозного расширения вен можно считать следующие: '

• Неадекватное использование возможностей цветного ангиосканирования, невыявленные особенности ангиоархитектоники венозной системы, неполный диагноз — неполная хирургическая коррекция;

• Неполноценное хирургическое устранение патологических вертикальных и горизонтальных вено-венозных сбросов крови (оставление длинной культи большой или малой подкожных вен в приустьевом отделе с сохраненными боковыми притоками);

• Гиподиагностика и неадекватная интраоперационная обработка несостоятельных перфорантных вен;

• Неустраненный стопный варикоз как фактор, поддерживающий венозную гипертензию в поверхностной венозной системе после флебэктомии;

• Недиагностированная в предоперационном периоде клапанная недостаточность глубоких вен, приводящая в послеоперационном периоде к нарастанию венозной гипертензии в дистальных отделах нижних конечностей и способствующая развитию рецидива.