65. Рак желудка. Tnm классификация. Пути метасгазирования, признаки иноперабельности. Стадии заболевания. Виды расширенной лимфаденэкгомии. Химиотерапия и лучевая терапия при раке желудка.

Рост и распространение рака желудка идут как внут-ристеночно, так и путем перехода на соседние органы. Вначале процесс распространя­ется по слизистой и подслизистой оболочкам, в дальнейшем проникает в глубокие слои желудочной стенки.

Инфильтрация стенки желудка более выражена при язвенных и инфильтративно растущих (эндофитных) раках, чем при экзофитных (ограниченно очерченных) фор­мах. Наибольшее распространение опухолевого процесса наблюдается в сторону кар-дии по основному току лимфы от желудка вплоть перехода его на пищевод. На двенадцатиперстную кишку рак желудка переходит редко, при этом он инфильтриру­ет стенку кишки, не захватывая слизистой оболочки.

Рак желудка в 60-70% случаев возникает в антральном отделе, в 10-15% — на малой кривизне, в 10% -— в кардиальном отделе и значительно реже — в других частях желудка. Поражение раковой опухолью всего желудка наблюдается у 3-5% этих больных.

Исходя из характера роста и внешнего вида опухоли С. А. Холдин (1952) предла­гает следующую морфологическую классификацию рака желудка.

I. Ограниченно растущий рак (экзофитная форма):

1. полипообразная, грибовидная, капустообразная формы; 4

2. блюдцеобразная форма; *

3. плоский, бляшкообразный рак с поверхностным изъязвлением или без него. П. Инфильтративно растущий рак (эндофитная, диффузная форма):

1. язвенно-инфильтративная форма;

2. диффузный рак: а) фиброзного характера (скиррозная — linitis plastica), б) коллоидного характера.

III. Переходные формы (смешанные, неясные формы).

Рак желудка может давать метастазы. Различают три пути метастазирования: по лимфатическим, кровеносным путям и имплантационное метастазирование по брю­шине. Этот последний путь метастазирования часто приводит к генерализованному карциноматозу (обычно с асцитом) брюшины с образованием крупных метастазов в полости малого таза (метастаз Шницлера), этот же путь метастазирования некоторые авторы признают основным при метастазах в оба яичника (метастаз Крукенберга), хотя не исключается связь лимфатических путей яичников с лимфатическим коллек­тором желудка через забрюшинные сосуды.

Гематогенные метастазы часто возникают в печени, реже в других органах.

Главный путь метастазирования — лимфогенный. В соответствии с путями оттока лимфы из различных отделов желудка можно проследить четыре направления: в ретропилорическое пространство, по направлению к воротам печени, соответственно ходу левых желудочных сосудов по малому сальнику и в сторону ворот селезенки по большому сальнику (А. В. Мельников, 1960).

Согласно Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) (1998), регионар­ными лимфатическими узлами являются перигастральные узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, печеночно-двенадцатиперстной, селезеночной и чревной артерий. Эти лимфатические узлы могут быть удалены при хирургическом вмешательстве на желудке.

Поражение ретропанкреатодуоденальных, брыжеечных и парааортальных лим­фатических узлов классифицируется как отдаленные метастазы.

Кроме того, к отдаленным метастазам относятся метастазы в печень, поджелудоч­ную железу, почки, надпочечники и др., а также некоторые типичные метастазы: Вирхова — в область левого надключичного пространства, Крукенберга - в яичники, Шницлера - в дугласово, пузырно-прямокишечное пространства и в пупок.

Клиническая классификация по системе TNM (шестое издание, 2003) выглядит следующим образом:

Т — первичная опухоль:

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Tis - неинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии ственной пластинки слизистой оболочки (carcinoma in situ),

T1 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя,

Т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки;

ТЗ — опухоль прорастает висцеральную брюшину без инвазии в соседние органы-

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.

N — регионарные лимфатические узлы:

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков поражения регпонарных лимфатических узлов;

N1 — имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах;

N2 — имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах;

N3 — имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.

М — отдаленные метастазы,

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

МО — нет признаков отдаленных метастазов;

M1 — имеются отдаленные метастазы.

Симптомы рака желудка разнообразны и не всегда оди¬наково выражены. Так, наблюдаются больные раком желудка, считающие себя здоро¬выми, и больные, диагноз заболевания которых ясен при первом ознакомлении с ними. Особенно сложно бывает согласиться с диагнозом рака желудка, когда он развивается у больных, постоянно наблюдаемых врачами в течение ряда лет по пово¬ду хронической язвы желудка, хронического гастрита с пониженной желудочной секрецией, хроническим колитом и боль¬ных с астеническим складом нервной си¬стемы, «надоевших» своим врачам тысяча¬ми жалоб. В этих случаях так называемый синдром малых признаков рака желудка, приписываемый А. И. Савицкому, но из¬вестный еще с 1914 г. (В. С. Левит, 1914), не имеет никакого значения в распозна¬вании рака желудка. Эти малые призна¬ки в виде слабости, бессонницы, пониже¬ния аппетита, потери удовлетворения едой, похудания, депрессии и др., появив-шиеся на фоне предшествующего полного здоровья, должны привлечь внимание добросовестного и вдумчивого врача. При стечении таких обстоятельств при совре¬менных методах диагностики распознава¬ние рака желудка состоится практически во всех случаях, в том числе при озлока-чествленных полипах, хронической язве желудка и антральном гастрите типа бо¬лезни Менетнер (Menetner), если будет сделана эндоскопическая биопсия.

Локализация раковой опухоли в желудке, характер ее роста сильно влияют на клиническую картину заболевания. Появление дисфагии непременно заставит поду¬мать о раке кардиального отдела желудка или пищевода. Однако при кардиальной локализации рака дисфагия иногда отсутствует. Заболевание может проявляться в виде стенокардии, и такие больные иногда долго лечатся у терапевтов.

Появление рвоты съеденной накануне пищей, «шум плеска» при сотрясении брюш¬ной стенки, быстрое похудание больных непременно наведут на мысль о стенозе выходного отдела желудка, а дальше — дело диагностической техники.

Наибольшие трудности диагностики возникают при поражении раковой опухолью малой кривизны желудка, его свода, задней стенки и большой кривизны. Эти раки отличаются длительным «немым» течением, но почти всегда наблюдаются симптомы малых признаков. При этих локализациях опухоли часто развивается анемия, больных тревожит потеря массы тела, утомляе¬мость и периодическое повышение темпера¬туры тела. На этом фоне неожиданно ет развиться желудочное кровотечение, перфо¬рация желудка на месте опухоли, а также симптомы заболевания других органов при переходе на них ракового процесса. Часто бывает так, что до обнаружения основного очага в желудке на первый план выступают асцит, увеличенная метастазами печень и опухолевые узлы в левой надключичной ямке, в полости малого таза и пупке, что свидетельствует о неизлечимости больного.

Диагностика рака желудка в настоящее время сильно упростилась. Добротно собран¬ный анамнез, последовательная пальпация живота, обследование всех мест возможной локализации типичных отдаленных метаста¬зов, выполнение УЗИ живота, использова¬ние компьютерной томографии живота, об¬щепринятые исследования крови дают много сведений о патологическом процессе. Однако определение главного очага заболевания — рака желудка — позволяют сде¬лать рентгенологическое исследование желудка и фиброгастроскопия. Первое иссле¬дование решает вопрос диагностики почти в 90% случаев, а ФГДС с при¬цельной биопсией доводит его до 99%, в том числе и в плане дифференциального диагноза. Большую помощь в определении распространенности процесса оказывает лапароскопия и, в случае сомнений, радиоизотопная диагностика. Однако во многих случаях диагностика в расширенном плане продолжается во время оперативного вме-шательства, если оно предпринимается.

Лечение. Основным методом лечения рака желудка в настоящее время является хирургический. Химиотерапия, лучевая терапия и иммунотерапия, как самостоя¬тельные методы, так и в сочетании с хирургическим лечением, применяются в специа¬лизированных учреждениях, однако сколько-нибудь значительного успеха при этом пока не достигается.

Показания к операции имеются во всех случаях рака желудка, если отсутствуют несомненные признаки отдаленных метастазов и асцита, а также при наличии непро¬ходимости кардиопнщеводного участка и выходного отдела желудка и если общее состояние больного позволяет выполнить оперативное вмешательство.

Основными, так называемыми радикальными, операциями при раке желудка считаются субтотальная резекция желудка (дисталыгая — при раке выходного отдела и проксимальная — при раке проксимального отдела желудка) и гастрэктомия.

Субтотальная дистальная резекция желудка должна выполняться только при эк-зофитной опухоли, расположенной в дистальных отделах желудка и не распространяю¬щейся далее'его угла. Проксимальная субтотальная резекция желудка должна выпол¬няться при экзофлтной опухоли кардиального отдела желудка.

При расположении экзофитных опухолей в теле желудка, тотальном поражении желудка, а также при инфильтративных опухолях любой локализации показана гастрэктомия. Особенности дистальной субтотальной резекции желудка при раке заключаются в широкой мобилизации желудка вместе с обоими сальниками, перевязке левой желудочной артерии у места отхождения ее от чревной, полном удалении всей малой кривизны и отсечении двенадцатиперстной кишки, отступив от привратника вниз на 2-3 см. Линия пересечения по малой кривизне проходит в 1-2 см от пищевода, а по большой - на уровне нижнего полюса селезенки. При прорастании опухоли в соседние органы нередко выполняют комбинирован¬ные (расширенные) операции, удаляя вместе с желудком участки пораженной печени, поджелудочной железы, селезенки, поперечной ободочной и тонкой кишок. Ради¬кальным операциям из поступающих в лечебные учреждения подвергаются 40-60% больных раком желудка.

Кроме радикальных операций при раке желудка часто приходится выполнять паллиативные и симптоматические вмешательства.

Сущность паллиативной резекции желудка состоит в том, что удаляется часть желудка с опухолью (например, при кровотечении и перфорации), но остаются отда¬ленные метастазы. Симптоматические вмешательства в виде обходных анастомозов, гастростомы и еюностомы производятся при неосуществимости радикальной опера¬ции по поводу непроходимости кардиалъного отдела пищевода и выходного отдела желудка. Паллиативная экстирпация желудка недопустима. Паллиативные и симпто¬матические операции существенно не продлевают жизнь, но часто избавляют больных от физических и душевных страданий.