121. Хирургический сепсис. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Синдром системной воспалительной р е а к ц и и (ССВР) (Systemic Inflammation Response Syndrome). Это патологическое состояние, обусловленное од¬ной из форм хирургической инфекции или альтерацией тканей неинфекционной при¬роды (травмой, панкреатитом, ожогом, ишемией или аутоиммунным повреждением тканей и др.) и характеризующееся наличием как минимум двух из четырех клини¬ческих признаков:

• температура выше 38°С или ниже 36°С;

• частота сердечных сокращений свыше 90 ударов в минуту;

• частота дыхания свыше 20 дыханий в минуту (при ИВЛ раСО2 меньше 32 мм рт. ст);

• количество лейкоцитов свыше 12109/л или ниже 4-109/л или количество незре¬лых форм превышает 10%.

Под сепсисом в широком смысле слова предлагается понимать наличие четко установленного инфекционного начала, послужившего причиной возникновения и прогрессирования ССВР.

Инфекция — микробиологический феномен, характеризующийся воспалитель¬ным ответом на присутствие микроорганизмов или на их инвазию в поврежденные ткани организма-хозяина.

Бактериемия — присутствие живых бактерий в крови; присутствие вирусов, грибов или паразитов должно обозначаться иначе: вирусемия, фунгемия, паразитемия. Септицемия определялась в прошлом как присутствие микробов или их ток¬синов в кровеносном русле, при наличии клинической картины сепсиса. Однако этот термин в силу своей неопределенности вносит большие трудности в интерпретацию данных. В связи с этим его применение рекомендуется исключить из врачебной практики.

Признаками инфекционной природы прогрессирования ССВР (что дает основание для диагностики сепсиса) предлагается считать:

• устойчивую бактериемию (с наличием идентичной флоры);

• наличие обширного очага воспалительной альтерации.

Тяжелый сепсис характеризуется развитием одной из форм органно-систем-ной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, кардиогенная не¬достаточность кровообращения, острая почечная недостаточность - ОПН, коагуло-латия и др.) при наличии установленного инфекционного очага и двух или более признаков ССВР.

Септический шок- обусловленное сепсисом снижение давления (гипото¬ния - АД < 90 мм рт ст.) в условиях адекватно восполненного объема циркулирую¬щей крови и невозможность подъема артериального давления выше 90 мм рт. ст. путем использования симпатомиметиков. Иначе говоря, септический шок можно рас¬сматривать как одну из форм сепсис-синдрома, при которой отмечается несостоятель¬ность сосудистой регуляции. Рекомендациями конференции в клиническую практику было введено новое кли¬ническое понятие: синдром системной воспалительной реакции. Диагностика синдро¬ма системной воспалительной реакции строится на перечисленных выше четырех признаках. В случае наличия трех признаков указывается ССВР3 (SIRS3), а четы¬рех — ССВР4 (SIRS4)

Диагностика «тяжелого сепсиса» производится на основании четко разработан-ных критериев:

• наличие синдрома СВР;

• верифицированный очаг инфекционного процесса;

• признаки органной несостоятельности (недостаточности, дисфункции).

Признаки органной несостоятельности определяются во многих исследованиях, однако характеризуются значительной вариабельностью. В связи с этим встает вопрос об использовании унифицированных шкал для более корректного и адекватного опи¬сания больных В настоящее время наиболее распространена балльная оценка тяжести нарушения тех или иных органов и систем при сепсисе. Среди наиболее простых и распространен¬ных шкала SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment) и шкала MODS (Multiple Organs Disfunction Score). Шкала SOFA разработана Европейским обществом по интенсивной терапии под руководством J.-L. Vinsent (см. табл. 6). Шкала MODS предложена J. С. Marshall в 1995 г. в США. В настоящее время в европейских публикациях предпочтение отдается шкале SOFA, в то время как в американских источниках используются обе шкалы. Шкалы очень просты в использовании и доступны практи¬чески для любого стационара, имеющего рутинную биохимическую лабораторию.

Эти шкалы используются для оценки тяжести органных нарушений, что позволя¬ет объективно выделить группу больных с тяжелым сепсисом и описать развивающи¬еся нарушения. Для оценки тяжести состояния в конкретный момент времени наибо¬лее популярными являются шкалы SAPS, SAPS П, APACHE II, APACHE III. В то же время прогностическая ценность этих шкал, имеется в виду при сепсисе, весьма противоречива, тогда как эффективность MODS и SOFA достаточно высока.

Таким образом, для диагностики тяжелого сепсиса необходима верификация ин¬фекционного процесса (в качестве такового может выступать доказанная бактерие¬мия), наличие трех или более признаков ССВР и хотя бы один балл по предлагаемым шкалам — SOFA или MODS.

В септическом шоке выделяют две фазы:

• ранний септический шок — артериальное давление менее 90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. меньше обычного уровня), сохраняющееся на протяжении, по край¬ней мере, 1 ч, несмотря на проводимую соответствующую терапию;

• рефрактерный септический шок — артериальное давление менее 90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. меньше обычного уровня), сохраняющееся более 1 ч, несмот¬ря на проводимую соответствующую терапию.

Предложенные определения вносились с целью унификации терминологии, воз¬можности получения сравнимых результатов в ходе проведения исследований. Прошед¬шие почти десять лет после принятия этой классификации показали, что, несмотря на всю свою упрощенность и необычность, понятия синдром системной воспалительной реакции, тяжелый сепсис, сепсис-синдром прочно завоевали свое место в умах многих практических врачей. В большинстве периодических изданий, специализирующихся на исследованиях в области генерализованных воспалительных реакций, описание материала в соответствии с принятой на Согласительной конференции терминологи¬ей, является обязательным требованием.

всю свою упрощенность и необычность, понятия синдром системной воспалительной реакции, тяжелый сепсис, сепсис-синдром прочно завоевали свое место в умах многих практических врачей. В большинстве периодических изданий, специализирующихся на исследованиях в области генерализованных воспалительных реакций, описание материала в соответствии с принятой на Согласительной к

онференции терминологи¬ей, является обязательным требованием.

I. Посттравматический:

1) раневой;

2) ожоговый.

II. Легочный.

III. Ангиогенный.

IV. Кардиогенный.

V. Абдоминальный:

1) билиарный;

2) панкреатогенный;

3) интестиногенный;

4) перитонеальный;

5) аппендикулярный.

VI. Воспалительных заболеваний мягких тканей.

V. Урологический.

Для диагностики перечисленных выше форм сепсиса должны использоваться пе¬речисленные выше критерии. Это важный принципиальный момент. Таким образом, наличие инфекционного процесса в той или иной области, сопровождающегося двумя, тремя или четырьмя клиническими признаками синдрома системной воспалительной реакции, должно отражаться в истории болезни как «сепсис». Это важный объединяю¬щий все перечисленные формы сепсиса признак. Однако в их течении отмечаются существенные клинические различия. Они обусловлены, прежде всего, различными функциями заинтересованных органов и систем, а также последствиями их нару¬шений, вегетирующей в них микрофлорой, что привносит специфическую клиниче¬скую окраску всему процессу.

Прежде всего, главным пусковым моментом сепсиса считаются процессы, проте¬кающие в зоне первичного очага. Именно они определяют последующую картину развивающейся (или нет) генерализации воспалительной реакции.

Воспаление может быть определено как локализованный защитный ответ на по¬вреждение тканей, который имеет своей главной задачей удаление повреждающего агента (микроорганизмов) и поврежденных тканей. Этот процесс характеризуется каскадной активацией систем комплемента, свертывающей и противосвертывающей, калликреин-кининовой, клеточных элементов (эндотелиоцитов, лейкоцитов, моноци¬тов, макрофагов, тучных клеток) и высвобождением медиаторов (гистамина, эйкоза-ноидов, факторов свертывания, цитокинов).

Первым звеном любой воспалительной реакции является внутриклеточная экс-прессия генов, обеспечивающих экскрецию цитокинов и медиаторпродуцирующих энзимов в клетках, обеспечивающих иммунный ответ. Необходимым условием для развития этой активации является появление избытка кислородных радикалов (Reactive oxygen species) на митохондриях этих клеток. Важно отметить, что независимо от причины, вызвавшей активацию, процесс захватывает клетки эндотелия, полиморфно-ядерные лейкоциты и моноциты/макрофаги.

Основными задачами локального воспаления являются:

• ограничение развития инфекции зоной первичного поражения;

• эрадикация возбудителя.

В ряде случаев количество патогена может превосходить возможности фагоцити¬рования (фагоцитарная емкость), тогда возможно развитие абсцессов. Тем не менее, даже в этих ситуациях функция ограничения играет важнейшую роль, не позволяя микроорганизмам попадать в системный кровоток. Таким образом, реализация огра¬ничительной функции локального воспаления является важнейшей составной частью системы, предотвращающей развитие генерализованных воспалительных реакций.

Системная воспалительная реакция (СВР), исходя из этой концепции, представ¬ляет собой патологическое явление, при котором механизмы отграничения локально¬го воспалительного процесса становятся несостоятельными. Это может быть обуслов¬лено следующими ситуациями.

1. Микроорганизмы, либо вследствие несостоятельности факторов сдерживания,

либо вследствие своей высокой вирулентности и патогенности преодолевают все линии

защиты и попадают в системный кровоток.

2. Продукты жизнедеятельности или распада микроорганизмов (экзотоксины, эн¬

дотоксины, клеточные структуры) периодически проникают в системный кровоток,

несмотря на то, что сами возбудители находятся в местном очаге воспаления и не

могут преодолеть факторы защиты.

3. Местный воспалительный процесс сохраняет свою ограничительную функцию,

однако интенсивность повреждения настолько высока, что в кровоток попадают про¬

дукты развившейся в очаге поражения «медиаторной бури*.

В тех ситуациях, когда реализуется последний механизм развития ССВР, этот процесс может развиваться вообще без присутствия микроорганизмов. В качестве типичных клинических ситуаций можно привести тяжелую сочетанную травму, ожо¬говую травму, первый период (асептический) развития тяжелого панкреатита (панкрео-некроза).

В ряде случаев развитие ССВР может происходить при отсутствии локального внутритканевого воспалительного процесса. Это происходит при поступлении продук¬тов жизнедеятельности или распада микроорганизмов (экзотоксинов, эндотоксинов, участков клеточных структур) из каких-либо резервуаров микробиоты в системный кровоток. Одним из наиболее вероятных и потенциально опасных источников такого поступления является просвет желудочно-кишечного тракта.

Диагноз сепсис (в трактовке Согласительной конференции 1991 г.), свидетельствую¬щий о появлении системных признаков инфекционного процесса, позволяет считать достаточным назначение различных препаратов «первого» ряда, как в случае эмпи¬рической терапии, так и при верифицированном возбудителе. Выявление признаков органной недостаточности (2 и более баллов по шкале SOFA), что свидетельствует о тяжелом сепсисе, должно заставить врача вспомнить об антибиотиках так называемого резерва, современных принципах деэскалационной терапии.

Антибактериальная терапия сепсиса в подавляющем большинстве случаев носит эмпирический характер, особенно в начале лечения. Надо сразу подчеркнуть, что забор материала для микробиологического исследования (окраска мазков по Граму, различные биологические жидкости и отделяемое из дренажей и т. д.) должен произ¬водиться до начала антибактериальной терапии. К сожалению, это далеко не все¬гда возможно, особенно, когда больные переводятся из одного стационара в другой, однако, независимо от предшествующей терапии и состояния больного, новый этап лечения должен начинаться с оценки микробиологического статуса.

Выбор препарата для эмпирической терапии основывается на органном подходе (в каком органе или системе локализован инфекционный процесс), наиболее вероят¬ном возбудителе, по данным клинического обследования, а также — обычной рези¬дентной флоре, присутствующей в пораженном органе.