54. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются довольно редко. Они составляют всего 0,5—5 % от всех опухолевых поражений пищевода. Наиболее часто различные доброкачественные опухоли пищевода встречаются у людей в возрасте 25—60 лет, болеют преимущественно мужчины. В настоящее время этиология этих заболеваний неизвестна, за исключением некоторых видов кист пищевода, являющихся врожденными пороками развития.

Патологическая анатомия. По своему происхождению выделяют эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли и кисты.

По форме роста выделяют внутрипросветные опухоли — аденомы, папилломы, фибромы, липомы и внутристе-ночные — прочие виды опухолей.

Клиника. Клинические проявления болезни обусловлены формой роста опухоли, ее размерами и локализацией. В значительно меньшей степени клиника заболевания связана с гистологической структурой. Следует отметить, что нет строгого параллелизма между величиной опухоли и выраженностью клинической картины. Иногда даже крупные опухоли длительное время протекают бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологическом, эндоскопическом исследовании пищевода или на вскрытии. Реже при небольших опухолях больные жалуются на довольно сильные спастические боли за грудиной или в эпигастральной области, дисфагию, что связано с функциональными расстройствами моторики пищевода и эзофагоспазмом.

Более значительное влияние на клиническую картину заболевания оказывает форма роста опухоли. При внутрипросветных опухолях пищевода ведущим симптомом болезни является дис фагия, как правило, незначительная или умеренно выраженная. Нарастание степени дисфагии происходит медленно, по мере роста самой опухоли.

Вторым по частоте симптомом является тупая боль умеренной интенсивности, локализующаяся за грудиной. Боль усиливается при приеме пищи. Среди других клинических проявлений внутрипросветных опухолей следует отметить тошноту, слюнотечение, срыгивание, ощущение инородного тела за грудиной. При больших размерах внутрипросветных опухолей дисфа-гия может быть достаточно выраженной, нередко возникает рвота, больные теряют в массе тела. Однако выраженных нарушений общего состояния пациентов обычно не наступает. Полной непроходимости пищевода вследствие доброкачественных внутрипросветных опухолей, как правило, не бывает.

Внутрипросветные опухоли локализуются чаще всего в верхней трети пищевода. Нередко аденомы, папилломы и липомы располагаются на довольно длинной ножке и при рвоте могут мигрировать из пищевода в просвет гортани, вызывая асфиксию, иногда даже со смертельным исходом.

Внутристеночные опухоли обычно локализуются в нижней половине пищевода, длительное время протекают бессимптомно. Лишь по достижении опухолью значительных размеров возникает дисфагия, являющаяся наиболее частым симптомом заболевания. Полной непроходимости пищевода, как правило, не бывает, за исключением случаев, когда опухоль циркулярно охватывает пищевод.

Среди прочих клинических проявлений внутристеночных опухолей наиболее часто наблюдается тупая боль за грудиной или в области мечевидного отростка, тошнота, снижение аппетита. Общее состояние больных обычно не нарушается. При преимущественно экстраэзофагеальном росте опухоли, при ее больших размерах могут наблюдаться симптомы, связанные с компрессией органов средостения — постоянные тупые боли за грудиной, сухой кашель, одышка, нарушение сердечного ритма, осиплость голоса.

Кисты пищевода. Занимают второе место по частоте среди всех доброкачественных опухолей пищевода. Наиболее частая их локализация — нижняя часть пищевода. Большинство кист пищевода являются врожденными. Они представляют собой тонкостенные образования, содержащие прозрачную желтоватую или опалесцирующую жидкость. Наружная стенка кисты представлена фиброзной и гладкомышечной тканью, внутренняя — плоскоклеточным или цилиндрическим, мерцательным (при бронхоген-ных кистах) эпителием. Содержимое кисты определяется морфологической структурой ее внутренней оболочки. Оно может быть серозным, слизистым, серозно-гнойным, желеобразным. Во всех случаях в содержимом кисты определяются слущенные эпителиальные клетки. Если внутренний слой кисты представлен желудочной слизистой оболочкой, довольно часто содержимое ее приобретает геморрагический или бурый оттенок. В этих случаях за счет активной секреции желудочного сока киста может быстро увеличиваться в размерах, вызывая сдавление жизненно важных органов средостения с характерной клинической симптоматикой (компрессионный синдром). Нередко наблюдаются изъязвление и кровотечение в просвет кисты. При инфицировании микробной флорой кисты могут нагнаиваться. Описаны случаи и их злокачественной трансформации, что наблюдается и при других доброкачественных новообразованиях пищевода у 10 % больных.

Диагностика. Объективное исследование, как правило, не выявляет специфических симптомов доброкачественных опухолей пищевода. При больших размерах их могут выявляться притупление перкуторного звука в задних отделах легких, а также типичные проявления компрессионного синдрома. Основными способами инструментальной диагностики являются рентгенография пищевода, эзофагоскопия и компьютерная томография.

При рентгенологическом исследовании внутрипросветные опухоли представляются в виде локального утолщения одной из складок (на ранней стадии развития) или округлого дефекта наполнения на широком основании или на ножке. Очертания его резкие, иногда мелковолнистые. Структура тени папилломы может быть сетчатой ввиду соеочкового характера ее поверхности. Складки слизистой оболочки утолщены и огибают полип. Перистальтика не нарушена, задержка контрастной массы бывает лишь при больших размерах новообразования или при локализации его в брюшной части пищевода над кардиальной частью желудка. При глотании образование смещается вместе со стенкой пищевода в проксимальном направлении.

При внутристеночных опухолях складки слизистой оболочки сохранены, могут лишь огибать опухоль и обычно сужены или уплощены. Сама опухоль дает краевой дефект наполнения с ровными контурами. Перистальтика и эластичность пищевода в зоне проекции новообразования сохранены. Если опухоль растет из мышечной оболочки и привела к атрофии ее, наблюдается перерыв перистальтики. Опухоль обычно хорошо смещается при глотании. При преимущественно экстраэзофагеальном росте и связи ее с органами средостения смещаемость ограничена. Наиболее частый симптом — краевой дефект наполнения с четкими ровными контурами. В отличие от дефекта наполнения вследствие сдавления пищевода извне, со стороны окружающих органов доброкачественные опухоли не вызывают смещения пищевода. Отличительной особенностью их является наличие четкого угла между стенкой неизмененного пищевода и краем опухоли (симптом козырька), выявляемого в боковой проекции. На хороших рентгеновских снимках и томограммах (в особенности компьютерных) удается получить изображение той части опухоли, которая вдается в окружающую медиастинальную клетчатку. При крупных опухолях наблюдается веретенообразное расширение вышележащих отделов пищевода.

При преимущественно экстраэзофагеальном росте опухоли ее взаимосвязь с окружающими органами средостения может быть изучена с помощью пневмомедиастинографии. В этих случаях рентгенологическое исследование выполняют после введения газа (кислород) в средостение. Более полную информацию дает компьютерная томография. Этот способ исследования дает возможность дифференцировать кисты пищевода (которые слабее поглощают рентгеновское излучение) от солидных опухолей.

Всем больным с подозрением на опухоль пищевода показана эзофагоскопия. При внутрипросветных опухолях выявляют округлые образования, покрытые малоизмененной слизистой оболочкой. Во время их инструментальной пальпации возможна умеренная кровоточивость слизистой оболочки. Прицельная биопсия с последующим морфологическим исследованием материала позволяет установить окончательный диагноз, верифицировать гистологическую структуру опухоли.

Для внутристеночных опухолей характерно наличие образования, выступающего в просвет пищевода. Слизистая оболочка над ним, как правило, не изменена, рельеф ее сохранен или несколько сглажен. При изъязвлении опухоли можно обнаружить дефект слизистой оболочки. Следует подчеркнуть, что при наличии ин-тактной слизистой оболочки над новообразованием биопсию при выполнении эзофагоскопии производить не надо. Это связано с тем, что при оперативном лечении внутристеночных опухолей обычно удается вылущить опухоль без повреждения покрывающей ее слизистой оболочки. Если же ранее больному была произведена эзофагобиопсия, при выделении опухоли легко травмируется слизистая оболочка, вскрывается просвет пищевода, что значительно увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому клиническое применение биопсии показано лишь при внутрипросветных опухолях и при изъязвленных внутристеночных образованиях, когда слизистая оболочка над опухолью уже разрушена.

Дифференциальная диагностика. Ее необходимо проводить прежде всего со злокачественными опухолями пищевода. Учитывая, что клинические проявления этих групп заболеваний довольно схожи и чаще всего проявляются в виде дисфагии, большое внимание должно быть уделено анамнезу болезни. Более молодой возраст больного, длительное течение заболевания без признаков интоксикации и кахексии свидетельствуют в пользу доброкачественного поражения пищевода. Тем не менее наибольшее значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей пищевода имеют инструментальные методы исследования, прежде всего эндоскопическое исследование. В редких случаях окончательный диагноз устанавливают на основании данных интраоперационных находок или морфологического исследования удаленного препарата (экстренного или планового).

Лечение. Лечение доброкачественных опухолей пищевода только оперативное. Показанием к операции является реальная возможность злокачественного перерождения, развития компрессионного синдрома, кровотечения и других осложнений.

Внутрипросветные опухоли, располагающиеся на ножке, могут быть удалены с помощью эндоскопа электроэксцизией. При внутристеночных опухолях обычно выполняют торакотомию и энуклеацию опухоли с последующим восстановлением целости мышечной оболочки пищевода. Во время выделения опухоли из окружающих тканей необходимо стремиться не повредить слизистую оболочку во избежание развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде в результате недостаточности наложенных швов. При опухолях больших размеров со значительным разрушением мышечной оболочки пищевода в редких случаях приходится выполнять резекцию пораженного участка органа с последующей пластикой его тонкой или толстой кишки или наложением эзофаго-гастроанастомоза (при локализации опухоли в нижней трети пищевода) .

55. Рак пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Подготовка, доступы, анестезия, виды операций. Органы для эзофагопластики. Пути проведения трансплантата по отношению к грудной клетке и плевральной полости.

Среди всех злокачественных новообразований рак пищевода составляет около 4—6 %. В нашей стране он занимает 6—7-е место среди злокачественных опухолей и 3-е место в структуре причий смертности от онкологических заболеваний, уступая лишь раку желудка и раку легкого. Заболевание встречается чаще всего у лиц в возрасте старше 60 лет, женщины болеют в 2—5 раз реже мужчин. У 65 % больных опухоль локализуется в средней трети пищевода, у 25 % — в нижней его трети и у 10 % пациентов — в верхней трети. Особенно часто опухоль располагается в местах физиологических сужений пищевода.

Классификация. Различают следующие стадии рака пищевода:

0 стадия — так называемая преинвазивная карцинома;

I стадия — четко ограниченная опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои; проходимость пищевода не нарушена; метастазы отсутствуют;

IIа стадия — опухоль прорастает мышечный слой и адвентицию; метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют;

IIб стадия — опухоль прорастает мышечный слой и адвентицию; имеются мета¬стазы в регионарных лимфатических узлах;

III стадия — опухоль занимает большую полуокружность пищевода или цирку¬

лярно охватывает его, прорастает всю стенку пищевода, спаяна с соседними органа¬

ми. Проходимость пищевода нарушена полностью; множественные метастазы в регио¬

нарных лимфатических узлах;

IV стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за его преде-

лы, пенетрируя в близлежащие органы; имеются множественные метастазы в регио¬

нарные лимфатические узлы и отдаленные органы.

Международная классификация рака пищевода предусматривает характеристи опухоли по системе TNM, учитывая при этом следующие факторы: первичную о КУ холь, глубину инвазии, состояние регионарных лимфатических узлов, отдаленнь метастазы. Эта классификация для рака пищевода является более удобной и точной

Т — первичная опухоль:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Tl — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя;

Т2 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя;

ТЗ — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции;

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.

N — регионарные лимфатические узлы:

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N1 — нет признаков метастатического поражения;

N2 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М — отдаленные метастазы:

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

МО — нет признаков отдаленных метастазов;

M1 — имеются отдаленные метастазы.

Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода:

M1a — метастазы в чревных лимфатических узлах;

M1b — другие отдаленные метастазы.

Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода:

М1а — метастазы в шейных лимфатических узлах;

M1b — другие отдаленные метастазы.

Для опухолей среднегрудного отдела пищевода:

М1а — метастазы не определены;

М1b — нерегионарные лимфатические узлы и другие отдаленные метастазы.

Клиника и диагностика. Достоверный диагноз заболевания обычно устанавлива¬ется лишь при сопоставлении результатов комплексного исследования пищевода раз-личными методами и данными клиники. Важное значение имеют данные анамнеза, общее состояние больного. Внешний вид больного и данные объективного обследова-ния на ранних стадиях заболевания, как правило, не обнаруживают каких-либо патологических изменений. Поэтому основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование, при котором выявляются следующие характерные признаки: нарушение структуры рельефа слизистой, обнаружение де-фекта наполнения, наличие тени опухолевого узла, отсутствие перистальтики стенки пищевода. Достоверные представления о состоянии и особенностях стенок пищевода на различных уровнях могут быть получены при рентгенологическом исследовании в различных положениях, а также с помощью двойного контрастирования и парието-графии. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, рентгенографию в прямой, боковой и косой проекциях.

При этом могут быть выявлены призна¬

ки местного распространения рака, включающие извилистость опухоли, перегиб, рас¬

ширение, изгиб, свищи; при подозрении на наличие свища применяется водораствори¬

мый контраст. Для определения распространенности опухолевого процесса в средостении

весьма информативным методом является компьютерная рентгенотомография. Приме¬

нение этого исследования позволяет более четко определить размеры и границы опухо¬

левого поражения в средостении, оценить степень инфильтрации окружающих тканей

и связать новообразования с жизненно важными органами средостения, распространен¬

ность поражения регионарных лимфатических узлов. В некоторых случаях компью¬

терная рентгенотомография может быть дополнена париетографией.

Фиброэзофагоскопия показана всем больным с подозрением на рак пищевода. Эндоскопическое исследование позволяет улучшить визуальное представление о пи-щеводе, непосредственно увидеть и оценить опухоль, установить уровень поражения пищевода, форму опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или крово¬течения из опухоли. Обязательное взятие материала для цитологического и гистоло¬гического исследований позволяет в 96% случаев установить морфологическую струк¬туру опухоли

В клиническом проявлении рака пищевода выделяют три основные группы симп¬томов: местные, зависящие от поражения стенок пищевода; вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы; общие симптомы. На ранних стадиях данное заболевание практически никак себя не проявляет и не имеет специфических симптомов.

Нарушение проходимости пищи (дисфагия) является первым и, по существу, поздним симптомом заболевания. Она связана с сужением его просвета опухолью, возникающим лишь при поражении опухолевым процессом не менее 2/3 периметра пищевода. Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущение инородного тела, появляющееся при проглатывании твердой пищи, чувство царапанья за груди¬ной, прилипания пищи к поверхности слизистой пищевода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглатывании плотной пищи. Больные ощу¬щают временную задержку пищевого комка на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, дисфагия становится постоянной и возникает даже при приеме жидкости.

Классификация дисфагии, предложенная А. И. Савицким:

I стадия — затруднение при глотании твердой пищи;

II стадия — затруднение при глотании кашицеобразной пищи;

III стадия — затруднение при глотании жидкости;

IV стадия — полная непроходимость.

или болезненность при глотании, — частый симптом рака пищевода, встречается в 33% случаев. Боли возникают во время приема пищи, локализуются за грудиной и носят постоянный и мучительный характер, могут иррадиировать в спи¬ну, шею. Возникновение болей обусловлено механическим травмированием пищей изъязвленной карциномы. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или уси¬ливающиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и органы, развитием периэзофагита и медиастинита. Срыгивание пищей, или «пищеводная рвота», встречается у 23% больных. Появляется при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Некото¬рые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распираний за грудиной и болей, появляющихся во время еды.

Усиленное слюнотечение (гиперсаливация) возникает в 6-7% случаев и является результатом рефлекторного возбуждения блуждающих нервов. Общие проявления заболевания — слабость, прогрессирующее похудание — являются следствием голо¬дания и интоксикации.

Симптомы осложнения рака пищевода, возникающие вследствие распространения процесса на соседние органы, относятся к поздним проявлениям болезни и обычно свидетельствуют о неоперабельности опухоли. К ним относятся нарастающая дисфа-гия, мучительные боли, выраженная интоксикация. При прорастании возвратных нервов у больных развивается осиплость голоса, при поражении узлов симпатическо¬го нерва — синдром Горнера. Сдавление блуждающего нерва может вызвать бради-кардию, приступы кашля, рвоту. Переход опухоли на гортань сопровождается изме¬нением звучности голоса, появлением одышки и стридорозного дыхания. Анорексия, быстрое насыщение, тошнота и рвота манифестируют о распространении опухоли на желудок. Перфорация опухоли в средостение вызывает гнойный медиастинит, а при вовлечении в процесс магистральных сосудов практически во всех случаях приводит к смерти больного.

Дифференциальную диагностику следует проводить с теми заболеваниями, для которых ведущим симптомом является дисфагия. К таким заболеваниям относятся ахалазия кардии (кардиоспазм), рубцовое сужение пищевода и пептический стенози-рующий эзофагит, язвы и доброкачественные опухоли пищевода, склерозирующий медиастинит. Для послеожоговых стриктур и травм пищевода характерны длитель¬ный и стойкий анамнез и рентгенологическая картина стриктуры пищевода. У боль¬ных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода в анамнезе имеется указание на наличие язвенной болезни, сопровождающейся симптомами рефлюкс-эзофагита.

Лечение. Основным методом лечения рака пищевода является оперативное удаление опухоли. Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Операции при раке пищевода относятся к одним из наиболее сложных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта. По топографо-анатомическим отношениям наиболее выгодным является правосторонний чресплевральный доступ, предложенный еще В. О. Добромысловым. Значительно более вариабельным является вопрос о пластике резецированного пищевода. Наиболее часто для эзофагопластики используются различные отделы толстой кишки и желудок, целый и в виде стебельчатых трансплантатов. Наиболее предпочтительными для замещения пищевода при раке являются различные варианты эзофагогастропластики. Широкое распространение получил способ замещения пищевода в изоперистальтическом положении целым желудком либо изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. Тонкокишечная эзофагопластика в настоящее время используется редко из-за большого числа осложнений, частой незавершенности, неудовлетворительных функциональных результатов. Значительно чаще применяется замещение пищевода толстой кишкой, что объясняется устойчивым кровоснабжением, возможностью тотального замещения пищевода.

Немаловажным аспектом эзофагопластики является выбор пути проведения транс-плантата: антероторакальный, ретростернальный, внутриплевральный и заднемедиастинальный

Антероторакальное проведение трансплантат исторически связано с именами Ру (Roux-en-Y), П. А. Герцена, С. С. Юдина, использовавших подкожный путь при тон-кокишечной эзофагопластике. Чресплевральный путь проведения трансплантата счи-тается наиболее целесообразным у больных раком пищевода, так как позволяет наименее травматично объединить два этапа операции — удаление пищевода и его пластику. Хорошие результаты хирургического лечения оказываются в I стадии забо-левания и значительно худшие — при операциях во II-III стадиях. К сожалению, рак пищевода редко диагностируется рано, и больные, как правило, обращаются за помо-щью в поздней стадии заболевания. Таким образом, радикальное оперативное лечение удается выполнить лишь у сравнительно небольшого числа больных. При раке шей-ного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает в окружающие ткани. При этой локализации опухоли методом выбора при лечении считается луче-вая терапия. При раке среднегрудного отдела пищевода методом выбора является одномоментная резекция пищевода с наложением соустья между оставшейся частью проксимального отдела пищевода и перемещенным в плевральную полость или заднее средостение желудком (операция типа Льюиса). Во всех случаях выполняется широ-кая лимфаденэктомия средостения с удалением всех групп лимфатических узлов. При наличии противопоказаний к одномоментным операциям выполняется много-этапная операция Добромыслова-Торека. В этих случаях из чресплеврального досту-па удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Спустя 3-6 месяцев создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. Необходимо подчерк¬нуть, что, несмотря на хорошие непосредственные результаты многоэтапных опера-ций, неудовлетворительным остается показатель завершенности лечения, так как вследствие прогрессирования основного заболевания восстановить непрерывность пи-щеварительного тракта удается только одному из трех больных.

Применение комбинированного (лучевого и хирургического) лечения существенно не улучшило отдаленные результаты, а в некоторых случаях результаты оказались хуже. Тем не менее оно применяется, особенно во П-Ш стадиях заболевания. Суще-ствуют различные методики предоперационного облучения, при котором суммарная очаговая доза (СОД) составляет от 25 до 40 Гр.

При неоперабельных опухолях при наличии противопоказаний к радикальному лечению выполняются различные паллиативные операции с целью восстановления про¬ходимости пищевода. К ним относятся паллиативная резекция пищевода, реканализа-ция опухоли, наложение гастростомы. При наличии метастазов опухоли в отдаленных лимфатических узлах лучевое лечение нецелесообразно. При невозможности выполне¬ния хирургического и лучевого лечения может быть применена химиотерапия.