48. Медиастинит. Классификация. Клиника переднего и заднего медиастинита. Диагностика. Виды операций. Доступы.

Медиастинит (mediastinitis; от позднелатинского mediastinum — средостение) — воспаление клетчатки средостения.Различают острый и хронический медиастинит. Острые медиастиниты относятся к числу наиболее тяжелых форм хирургиче­ской инфекции. Острое воспаление жировой клетчатки средостения, содержащей боль­шое количество кровеносных и лимфатических сосудов, лимфатических узлов и нерв­ных проводников, является грозным осложнением различных гнойных заболеваний, прежде всего органов груди и шеи, огнестрельных ран и закрытых повреждений груди. Тяжесть течения, сложность ранней диагностики и связанная с этим высокая летальность придают проблеме особую актуальность.

По происхождению различают пер¬вичные (травматические) и вторичные медиастиниты. Первичные медиастиниты воз¬никают при ранениях средостения и его органов, а также после оперативных вмеша¬тельств на них.

К развитию вторичных воспалительных очагов в средостении могут приводить инфекционные осложнения ранений легких и плевры с формированием гнойных про¬цессов контактным или метастатическим путем. В таких случаях способствующим фактором является скопление в средостении в результате травмы сгустков крови. Иногда медиастинит может быть следствием гнойных заболеваний костного остова грудной клетки (остеомиелит ребер, грудины, перихондрит и др.).

Вторичные медиастиниты встречаются в 2-3 раза чаще, чем первичные, и могут возникать при проникновении в средостение инфекции контактным, гематогенным и лимфогенным путями. Они могут стать осложнениями гнойных и гнилостных воспалений клетчатки шеи, дивертикулов и других нагноений стенок пищевода, распадающегося рака пищевода, остеомиелитов костного каркаса грудной клетки, воспалительных процессов в дермоидных кистах и лимфатических узлах средостения, нагноений легких и плевры.

В зависимости от характера экссудата и вида возбудителя выделяют серозные (негнойные), гнойные, гнилостные, анаэробные и гангренозные формы заболевания.

Различают ограниченные (абсцессы) и распространенные (флегмоны) формы. Сре¬ди них выделяют медиастиниты передние (верхние - с расположением очага выше уровня третьего межреберья; нижние - книзу от третьего межреберья и всего перед¬него средостения), задние (верхние - с расположением очага выше уровня V грудного позвонка; нижние - книзу от V грудного позвонка и всего заднего средостения) и тотальные. Острые медиастиниты могут иметь молниеносную, острую и подострую формы течения.

Клинические проявления острого травматического медиастинита довольно харак¬терны. Состояние пострадавших с травмой груди после некоторого улучшения на фоне хирургического лечения вновь ухудшается. Заболевание начинается остро, обычно на 2-3 сутки после ранения средостения, и характеризуется прежде всего общими симптомами тяжелейшей интоксикации. В отдельных случаях, при повреждении пищевода с поступлением в клетчатку средостения большого количества инфицирован¬ного материала, медиастинит развивается к концу первых — началу вторых суток.

Больные предъявляют жалобы на боль в груди, нарастающую общую слабость, недомогание, нехватку воздуха. Обращают на себя внимание их беспокойство, иногда с двигательным возбуждением, повышение температуры тела до 39-40°С и потрясаю¬щие ознобы, профузное потоотделение, гиперемия кожи, одышка. Через сутки карти¬на возбуждения сменяется выраженным общим угнетением, иногда со спутанностью сознания.

Пострадавшие, как правило, стараются принять вынужденное положение полуси¬дя с наклоненной к груди головой, уменьшая таким образом боль и облегчая дыхание. У части пациентов появляется отек верхней половины туловища, шеи и лица с пере¬полнением кровью и напряжением поверхностных вен, цианозом кожи.

Значительная интоксикация, обусловленная резорбцией токсинов и продуктов распада тканей, сдавление крупных сосудов и нервов приводят к заметным расстрой¬ствам деятельности сердечно-сосудистой системы. Всегда выражена тахикардия с ча¬стотой пульса до 110-120 в минуту. По мере прогрессирования гнойного процесса появляется аритмия. Артериальное давление снижается, венозное — несколько воз¬растает. При аускультации сердца отмечается ослабление I тона на верхушке и П тона -на аорте.

Из местных симптомов наиболее ранним и постоянным является интенсивная боль в груди, усиливающаяся при глотании или запрокидывании головы (симптом Герке). У больных с передним медиастинитом боль обычно локализуется за грудиной, а при заднем расположении - в межлопаточном пространстве или же проецируется в надчревную область. Надавливание на грудину или остистые отростки позвонков при соответствующем расположении гнойников резко усиливает болевые ощущения.

Прогрессировала воспалительного процесса в средостении с отеком клетчатки часто приводит к (давлению блуждающих и диафрагмальных нервов, крупных крове¬носных сосудов, а при наличии больших ограниченных гнойников - пищевода и трахеи. В результате этого возникают дисфагия. удушье, упорный кашель, осиплость голоса. В периферической крови обнаруживают анемию и высокий лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево. При биохимических исследованиях крови выявляют гипо-протеннемню с уменьшением в сыворотке альбуминов, повышение содержания глобу¬линов и уменьшение альбуминоглобулинового коэффициента.

Помимо общих и местных клинических признаков, большое значение в распозна¬вании воспалительного процесса имеет лучевое исследование

Рентгенологическая картина острых гнойных медиастинитов определяется их рас¬пространенностью, локализацией и происхождением.

Ограниченный медиастинит отображается в виде округлой, достаточно очерчен¬ной тени в том или другом отделе средостения, выступающей в правое или левое легочное поле. В ней могут быть включения газа, дающие либо просветления в виде отдельных пузырьков, либо образующие горизонтальный уровень. Все эти изменения достоверно выявляются при КТ. Использование контрастирования позволяет диффе¬ренцировать грануляционную ткань, развивающуюся вокруг такого медиастинально-го абсцесса.

Особой формой ограниченного медиастинита является натечный абсцесс, форми¬рующийся при туберкулезном спондилите шейного или грудного отдела позвоночни¬ка. Он локализуется в паравертебральной зоне, имеет овальную или грушевидную форму, обычно с ровными и четкими контурами. Эта картина весьма схожа с нейро-генной опухолью средостения. Уточнению диагноза способствует выявление при рент¬генографии специфических изменений позвоночника.

Диффузный медиастинит при рентгенологическом исследовании в прямой про-екции характеризуется расширением срединной тени, полицикличностью и нечет-костью контуров, недифференцируемостью сердечно-сосудистых дуг. При разрыве пищевода, трахеи, главных бронхов в средостении определяются скопления газа, горизонтальные уровни жидкости.

На рентгенограммах в боковой проекции передний медиастинит характеризуется затенением ретростернального пространства, а задний медиастинит — затенением па¬равертебральной зоны. Инфильтрация верхнего средостения нередко распространяет¬ся на клетчатку шеи, что также хорошо выявляется на рентгенограммах в боковой проекции.

При КТ воспалительная инфильтрация клетчатки средостения проявляется повы¬шением ее плотности и потерей дифференцируемости анатомических структур средо¬стения. Достоверно определяются даже мельчайшие скопления газа.

Хирургическая тактика. При остром медиастините травматического происхожде¬ния необходимо более раннее оперативное вмешательство для вскрытия воспалитель¬ного очага (медиастинотомия) и его надежного дренирования. Резорбция токсинов и продуктов некробиоза приводит к быстрому ухудшению состояния больных, и без своевременного оказания хирургической помощи процесс почти всегда заканчивается смертью. Оперативное пособие следует проводить даже при общем тяжелом состоянии пострадавших, так как лишь операция в сочетании с другими методами лечения может спасти их жизнь.

Успех лечения таких больных в определенной степени зави¬сит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом определяется оценкой общего состояния пациентов и обязательной кратко-временной (60-80 мин) предоперационной интенсивной терапией, направленной на коррекцию нарушенного гомеостаза и устранение расстройств жизненно важных функ¬ций. Она включает в себя назначение достаточных по объему количеств плазмозаме-щающих растворов и крови, дополнительное введение больших доз антибиотиков широкого спектра действия, кардиотропных средств, витаминов, антигистаминных препаратов и т. д.

Операцию проводят под общим обезболиванием с ИВЛ. Выбор оперативного досту¬па, в конечном счете, определяется уровнем и характером распространенности гной¬ного очага.

Операции при передних медиастинитах. При передних ограниченных медиасти-нитах, развившихся вследствие ранения грудины и клетчатки средостения, иногда может быть применим трансстернальный доступ к гнойнику в средостении с попереч¬ной стернотомией. При этом, помимо полноценного дренирования абсцесса, обязательно резецируют измененные участки кости.

Определенное практическое значение имеет предложенный О. Маделунгом вне-плевральный парастернальный доступ с резекцией 2-3 реберных хрящей. Уровень предстоящего дренирования определяют по обзорной рентгенограмме грудины и при диагностической межреберно-загрудинной пункции переднего средостения.

В случаях верхнего медиастинита (до уровня дуги аорты или IV грудного позвон¬ка) применяют шейную медиастинотомию.

Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный раз¬рез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхност¬ные слои и 2-ю фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремные вены, разъединяют 3-ю фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. После вскрытия и опорожнения гнойника его по¬лость многократно промывают антисептическим раствором и дренируют силиконовы¬ми или мягкими резиновыми трубками. В послеоперационном периоде показано не¬прерывное промывание раны в сочетании с активной аспирацией.

При нижнем переднем медиастините проводят срединный разрез длиной 5-7 см, начиная от мечевидного отростка книзу. При необходимости резецируют верхушку мечевидного отростка и тупым путем оттесняют книзу диафрагму. Пальцем входят в клетчаточный слой и продвигаются кверху позади грудины. Вскрывают и опорожня¬ют гнойник, промывают рану и дренируют ее силиконовыми трубками.

Разлитую флегмону переднего средостения дренируют, комбинируя надгрудин¬ный и подгрудинный доступы.

Операции при задних медиастинитах. При высоком заднем медиастините ис¬пользуют доступ, предложенный В. И. Разумовским (1899).

Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голова повер¬нута вправо. Проводят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудиноклю-чично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и 2-ю фасции шеи. Вместе с мышцей отводят кнаружи сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гной¬ник, промывают и дренируют рану.

При задних медиастинитах в нижнем отделе средостения можно использовать чрездиафрагмальную медиастинотомию по Савиных-Розанову Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят левую ее долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Про-изводят сагиттальный разрез диафрагмы кпереди от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойни¬ка. После удаления гноя и введения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полной герметичности и условий, обеспечивающих после-дующее активное удаление патологического экссудата из средостения. Поддиафраг-мальное пространство также дренируют.