60. Кровоточащая язва желудка и 12 перегной кишки. Клиника. Диагностика. Классификация по степени тяжести кровопотери. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Хирургическая тактика.

Острые желудочно-кишечные кровоте¬чения являются осложнениями различных заболеваний.

Различают скрытый и явный период острого желудочно-кишечного кровотечения.

В скрытом периоде отмечаются неспецифические признаки, входящие в общую симп¬томатику острой кровопотери. Проявления слабости и головокружения, «шум и звон» в голове, «мелькание мушек» перед глазами, тошнота, холодный пот и даже обморочное состояние могут быть кратковременными или сохраняться несколько часов и даже су¬ток. При этом учащается пульс и снижается артериальное давление. Тяжелая геморра¬гия иногда может начинаться с потери сознания, нередко обморок развивается в момент или после акта дефекации, при этом характерен внезапный позыв к нему. Продолжи-тельность и степень выраженности вышеназванных симптомов в основном определяется темпом и объемом кровопотери. Диагностика кровотечения в это время наиболее трудна, но обнаружение указанных признаков должно заставить врача подумать о нем.

Явный период начинается с появления кровавой рвоты, крови в каловых массах или дегтеобразного кала (мелены) в виде липкой массы черного цвета.

Кровавая рвота может быть неизмененной кровью или «кофейной гущей» (изме¬нение цвета обусловлено воздействием соляной кислоты на кровь). Наличие в рвот¬ных массах большого количества алой крови или сгустков ее — признак тяжелой кровопотери. Рвота бывает однократной или многократной и возникает при кровоте¬чении из верхних отделов пищеварительного тракта.

Дегтеобразный кал характерен для тяжелой кровопотери, оформленный кал чер¬ного цвета (при отсутствии у больного запоров) обычно сопутствует легкой и средней степени тяжести кровотечения, источник которого также находится в верхних отде¬лах желудочно-кишечного тракта.

Кровопотеря бывает разной. Выделяется массивное кровотечение и, если оно про¬исходит быстро, его называют профузным.

В период развития явных признаков установление самого факта кровотечения не вызывает затруднения, но точное определение величины кровопотери не всегда воз¬можно. О ней наиболее часто судят по косвенным признакам. Определение уровня систолического артериального давления и частоты пульса уже дает возможность по¬лучить такое представление

Безусловно, хирург не ограничивается только оценкой лабораторных данных и всегда соотносит их с результатами клинического исследования. Привлекает внима¬ние характеристика степеней кровопотери, рекомендуемая для использования в воен¬ных лечебных учреждениях.

I степень — легкая кровопотеря: общее состояние больного удовлетворительное,

умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту), артериальное давление в норме,

ЦВД — 5-15 см вод. ст., диурез не снижен, содержание гемоглобина не ниже 100 г/л,

дефицит ОЦК до 20% к должному.

II степень — средняя кровопотеря: общее состояние больного средней тяжести,

частота пульса до 110 ударов в минуту, систолическое артериальное давление не ниже

90 мм рт. ст., ЦВД меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, содержание гемогло¬

бина не ниже 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%.

III степень — тяжелая кровопотеря: состояние больного тяжелое, частота пульса

более ПО ударов в минуту, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.,

ЦВД — 0, олигурия, метаболический ацидоз, содержание гемоглобина ниже 80 г/л,

дефицит ОЦК 30% и больше. Коллаптоидное состояние на высоте кровотечения все¬

гда свидетельствует о тяжелой кровопотере.

Кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. Язвенные кровотече¬ния. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки манифестированные кровотечения, как правило, возникают из крупного кровеносного сосуда. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечением в 15-20% случаев. Такое осложнение развивается в 3-4 раза чаще при язве двенадцатиперстной кишки. Важно отметить, что больной с кровоточащей язвой обычно имеет характер¬ный для язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки анамнез. При этом следует иметь в виду, что кровотечение не является редкостью при бессимптом¬ном течении болезни и может быть первичным признаком существования у больного язвы. По данным В. Н. Сацукевича и Д. В. Сацукевича (1999), почти у 14% больных с кровотечениями из язв желудка или двенадцатиперстной кишки не было «желудоч¬ного » анамнеза. В то же время при тщательном изучении анамнестических данных нередко удается обнаружить признаки «желудочного дискомфорта» (нечастые боли в эпигастральной области, отрыжка, изжога, потребление соды, спазмолитиков и т. д.). Появлению правильного предположения о наличии язвы помогают такие дополни¬тельные признаки, как исчезновение боли при возникновении кровотечения, наличие локальной болезненности при пальпации и перкуссии пилородуоденальной зоны.

Существенно усложняется диагностика по клиническим данным в случаях сочета¬ния двух осложнений язвенной болезни кровотечения и перфорации. Обычно перфо¬рирует та же язва, реже — разные. Кровотечение и прободение могут происходить одновременно или в разной последовательности. Указанное сочетание встречается в 2,7-10% случаев по отношению ко всем перфоративным язвам (Р. Ш. Вахтангишви-ли, 1985; В. Н. Репин с соавт., 1999).

Наиболее трудным является распознавание перфорации у больного с развившим¬ся кровотечением. В клинической картине болезни отсутствует болевой синдром, из¬вестный как «кинжальная боль», и нет «доскообразного» живота. Отсутствие или малая интенсивность этих признаков объясняется тем, что при перфорации в брюш¬ную полость изливается содержимое желудка, в котором соляная кислота нейтрализо¬вана поступившей кровью. Для исключения диагностической ошибки любое усиление боли в животе у больного с кровоточащей язвой должно привлечь внимание врача, чтобы с особой настойчивостью осуществить необходимые инструментальные и рент-генологические исследования для исключения или подтверждения предположения о развитии еще одного осложнения — перфорации.

Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений до настоящего времени остается сложной проблемой. В идеале оно предусматривает не только достижение гемо¬стаза, но и устранение заболевания, приведшего к кровотечению. Однако реализация этого принципа в полном объеме не всегда представляется возможной, и в этих случа¬ях главной целью является остановка кровотечения, с тем чтобы сохранить жизнь

больного.

Лечение должно начинаться на догоспитальном этапе. Первая враче!fom по-состоит в назначении строгого постельного режима, в запрещении приема , в пении "я" льдом или холодной водой „а живот, во внутримышечном введении 5 мл 1% раствора викасола, внутривенном медленном введении 10 мл 10% раствора хлорида кальция ИЛИ глюконата кальция.

При коллапсе больному придается положение Тренделенбурга и осуществляется внутривенное вливание плазмозамещающих растворов, вначале струйно, а при подъе¬ме артериального давления выше 80 мм рт. ст. — калельно. Инфузионная терапия проводится и в пути следования в хирургический стационар.

Лечение в стационаре должно быть комплексным, с использованием как традици¬онных консервативных методов, так и современных технологий (с применением эндо-видеотехники), а также оперативных вмешательств. Обязательного жесткого алгорит¬ма их применения не существует, но необходимость дифференцированной лечебной тактики неоспорима.

Важное значение придается инфузионно-трансфузионной терапии. Без нее тяже¬лые нарушения в тканях и органах, вызванные кровопотерей, не могут быть ликвиди¬рованы. Предложены различные схемы ее проведения, созданы специальные поэтап¬ные программы лечения больных. Основной целью существующих предложений, независимо от их содержания и этапности использования, является стремление к нормализации гемодинамики и адекватности перфузии тканей. Достижению такого эффекта наилучшим образом способствует тактика управляемой умеренной гемоди-люции — поддержание гематокрита в пределах 30% и гемоглобина около 100 г/л

При язвенном гастродуоденальном кровотечении для подавления желудочной сек¬реции целесообразно применение антацидов, ганглиоблокаторов (атропин), современ¬ных антисекреторных препаратов блокаторов Н2-рецепторов (циметидин и др.). Для предотвращения растворения кровяного сгустка пепсином считается полезным ка¬пельное введение в желудок молока. . Основ¬ную роль в окончательной остановке кровотечения играют эндоскопические методы и оперативные вмешательства.

Эндоскопические методы остановки желудочно-кишечного кровотечения. Диа¬гностика и лечение внутреннего кровотечения при применении эндоскопической тех¬ники должны быть совмещены по времени. При выявлении одиночного источника кровотечения на него можно воздействовать как холодом, так и теплом. Через мани-пуляционный канал эндоскопа в желудок, двенадцатиперстную кишку проводится полихлорвиниловая трубка и патологический очаг орошается хлорэтилом. Через ма-нипуляционный канал можно провести и другие инструменты и осуществить диатер-мокоагуляцию или лазерную коагуляцию.

Для остановки кровотечения применяется также обкалывание источника кровоте¬чения лекарственными препаратами. Под контролем фиброскопа в ткани патологи¬ческого очага вводятся сосудосуживающие лекарства (норвдреналин) или усиливаю¬щие репаративные процессы (витамины, оксиферрискорбон), а также препараты (майодил, йодолипол и др.), создающие плотный инфильтрат, сдавливающий крово-точащий сосуд.

Как показывает опыт, накопленный в специализированных центрах по лечению острых желудочно-кишечных кровотечений, эндоскопическая диатермокоагуляция высокоэффективна у больных с кровотечениями на почве острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, синдрома Маллори-Вейсс. Она менее эффективна при кровоточащих хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки с локализа¬цией на задней стенке луковицы и залуковичного отдела, при нарастании тяжести кровопотери вследствие аррозии крупных сосудов. Обкалывание источника кровоте¬чения лекарственными препаратами менее надежно при хронических каллезных яз¬вах больших размеров.

Неотложной операции должны подвергаться больные с продолжающимся крово¬течением, представляющим непосредственную угрозу для жизни. Из приемного отде¬ления такие пациенты сразу направляются в операционную. Забор крови для лабора¬торных исследований, аппаратные и другие виды диагностических мероприятий проводятся одновременно с предоперационной подготовкой (в частности, с восполне¬нием крови) и анестезиологическим пособием. При этом эндоскопическая диагности¬ка и попытка остановки кровотечения остаются обязательными мероприятиями. Ус¬пех в такой попытке не может служить основанием для отмены операции при большой (40% ОЦК и более) кровопотере. Он позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки во время оперативного вмешательства.Обнаружение подслизистых кровоизлияний в области пищеводно-желудочного перехода позволяет заподозрить синдром Маллори-Вейсс. Хронические язвы желуд¬ка и двенадцатиперстной кишки выявляются по характерному виду серозного покро¬ва в проекции язвы, а также по наличию спаечного процесса, пальпируемого язвенно¬го инфильтрата.

В тех случаях, когда во время операции не находят источника кровотечения, целесообразно прибегнуть к интраоперационной эндоскопии или гастротомии. Хоро¬шим доступом к дистальной части желудка и двенадцатиперстной кишки является продольный разрез (длиной около б см) через привратник, а к проксимальной — продольный или поперечный разрез в верхней трети желудка. Пилородуоденальный разрез ушивают по типу пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, остальные разре¬зы — обычным путем с применением двух рядов швов.

Оперативные вмешательства при острых язвеняых кровотечениях. Наиболее це¬лесообразным является дифференцированный подход к выбору оперативного вмеша¬тельства.

Резекция желудка - патогенетически оправданная операция как при хрониче¬ской язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки. Кровоточащая язва Должна «уйти, в препарат вместе с гастршшродуцирующеи зоной приязве желудка или в пределах двух третей этого органа при язве двенадцатиперстной кишки. При подозрении на злокачественный характер желудочной язвы резекция желудка осуще-ствляется по онкологическим принципам.

У больных с высокой степенью риска, находящихся в крайне тяжелом состоянии, допустимы паллиативные операции в виде иссечения или прошивания язвы.

Иссечение язвы следует производить дугообразным разрезом в продольном на¬правлении, чтобы избежать функционально невыгодной деформации желудка при зашивании дефекта.

В тех случаях, когда иссечение язвы технически оказывается трудным (при лока¬лизации большой каллезной язвы на задней стенке желудка или высоко в прокси¬мальном его отделе) рекомендуется прошивание кровоточащего сосуда с дополнением тампонадой пористой гемостатической губкой (колартеком).

При прошивании язвы целесообразно накладывать 8-образный или Z-образный швы (см. рис. 174). С его помощью можно надежно остановить кровотечение при наличии плотного язвенного инфильтрата.

Следует отметить, что паллиативные операции при язвенных желудочно-кишеч¬ных кровотечениях дают плохие отдаленные результаты. Почти у половины из них возникает необходимость в повторных оперативных вмешательствах (В. В. Гопеенко, 1999). Следовательно, такие операции не должны иметь широкого применения.

Остановка кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки может быть достиг¬нута другой патогенетически обоснованной, но менее травматичной операцией — под-диафрагмальной стволовой ваготомией с иссечением или прошиванием язвы и дрени¬рующей желудок операцией. Этот вид вмешательства предпочтителен перед селективной и проксимальной селективной ваготомией. Он обладает не меньшим лечебным эффек¬том, но более прост и менее травматичен. Такое преимущество позволяет использо¬вать стволовую ваготомию у больных с высоким операционным риском. Эта операция в сочетании с пилоропластикои по Финнею особенно выгодна при локализации язвы в залуковичном отделе двенадцатиперстной кишки, так как выбранный вид дренирую¬щей операции обеспечивает хороший доступ к кровоточащей язве.

У больных молодого возраста с легкой или умеренной степенью кровопотери ваготомия может быть дополнена антрумэктомией (резекцией дистальной «1/3 же¬лудка), которая обеспечивает более эффективное снижение желудочной секреции. При этом хирург должен быть готов к решению сложных технических задач, связан¬ных с закрытием культи двенадцатиперстной кишки, если низко расположенная в ней большая язва пенетрирует в головку поджелудочной железы.

Лечение сочетанных язв (язвы двенадцатиперстной кишки и желудка) осуществ¬ляется, как правило, так же, как и лечение дуоденальной язвы. Предпочтение отдает¬ся стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией. Кровоточащая желудоч¬ная язва при этом иссекается или ушивается. Она является вторичной по отношению к язве двенадцатиперстной кишки и очень редко малигнизируется. Если язва не иссекалась, то такой больной в последующем подлежит динамическому наблюдению с эндоскопическим (при необходимости с биопсией) контролем.

Остановка кровотечения из пептической язвы желудочно-кишечного соустья, развившейся после резекции желудка, осуществляется прошиванием кровоточаще¬го сосуда. Стволовая ваготомия в этих случаях также является эффективной операци¬ей. Отличительной особенностью такого вмешательства является отсутствие необхо¬димости в дренирующей операции. Ваготомия позволяет избежать более травматичной резекции желудка при недостаточной по объему первичной резекции желудка