83. Карциноид червеобразного отростка. Кариинондный синдром. Пилефлебит. Определение. Клиника. Диагностика. Лечение.

Опухоли, как правило, обнаруживают при аппендэктомии по поводу ост­рого аппендицита, когда они провоцируют окклюзию отростка. Опухоли встречаются у 40 больных на 5000 операций (0,8% наблюдений). Чаще все­го (90%) обнаруживают карциноидную опухоль. Это медленно рас­тущее новообразование из энтерохромаффинных клеток, продуцирующих серотонин, гистамин, вазоинтестинальный пептид, брадикинин и другие вазоактивные пептиды. Считают, что рост карциноидных опухолей провоци­рует гипергастринемия, обусловленная стойким повышением рН в слизи­стой оболочке антрального отдела желудка на фоне атрофического гастрита.

У большинства больных (60—70%) карциноидная опухоль имеет разме­ры менее 2 см и не прорастает серозную оболочку (стадия А и Duce). Про­растание всех слоев стенки отростка наблюдают у 25% больных (стадия В). При этом увеличивается вероятность метастазов в регионарные лим­фатические узлы (стадия С) — 5—10% наблюдений. У 3—5% обнаружива­ют метастазы опухоли в печень (стадия D). В этом случае заболевание проявляется карциноидным синдромом. Он не проявляется приливами кро­ви с окрашиванием лица и шеи в красно-фиолетовый цвет. В ряде случаев наблюдают слезотечение, периорбитальный отек, тахикардию, гипотонию, вздутие живота, понос, бронхоспазм. При карциноидном синдроме разви­вается фиброз эндокарда с медленным прогрессированием клинической картины трикуспидальной недостаточности и/или стеноза устья легочной артерии.

Предположить диагноз карциноида до операции можно на основании ха­рактерной клинической картины приливов, увеличения суточной экскреции 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) с мочой до 200—300 мг/сут (в норме 5—9 мг/сут), повышения в крови уровня серотонина. Топическая ве­рификация диагноза сложна, поскольку карциноид может развиваться во всех органах, образовавшихся из эмбриональных зачатков головной кишки (бронхи, желудок, поджелудочная железа, тонкая кишка), а также в терато­мах яичника и яичка. Однако чаще всего (55%) карциноид обнаруживают именно в аппендиксе. Эти больные нуждаются в тщательном обследовании (УЗИ, КТ, радиологическое исследование с "октреотидом" — синтетиче­ским аналогом соматостатина, меченным радиоактивным изотопом Тс).

Лечение. На стадии А (нет инвазии в слепую кишку и брыжейку) может быть выполнена аппендэктомия, на стадиях В и С показана правосторонняя гемиколэктомия. Результаты лечения (5-летняя переживаемость): стадия А - 100%, стадия В - 65%, стадия С - 25%, стадия D — 5%.

Значительно реже, чем карциноид, обнаруживают аденокарциному червеобразного отростка. Рост опухоли происходит преимущест­венно эндофитно. Раковая опухоль быстро инфильтрирует серозную обо­лочку, часто дает лимфогенные и имплантационные метастазы в органы ма­лого таза. Метод лечения — правосторонняя гемиколэктомия. Пятилетняя выживаемость составляет 60%.

84. Болезнь Крона. Определение понятия. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение. Осложнения, их диагностика и лечение.

Болезнь Крона характеризуется огра¬ниченным воспалением с гранулематозными изменениями какого-либо участка пище¬варительного тракта, сопровождающегося изъязвлением слизистой оболочки, стено¬зом кишки и образованием свищей.

Макроскопически при болезни Крона выявляется зна-чительная воспалительная инфильтрация пораженного сегмента кишки. Стенка ее имеет синевато-багровую окраску, заметно утолщена и ригидна. В подслизистом слое нередко обнаруживаются характерные гранулемы. Отмечается выраженный отек бры-жейки. В ее толще определяются заметно увеличенные лимфатические узлы. На поверхности слизистой оболочки образуются множественные язвы щелевидной фор-мы, глубиной до субсерозного слоя. Между язвами в кишечный просвет выступают участки здоровой слизистой, что придает последней вид «булыжной мостовой». Часто развиваются стриктуры и псевдополипы.

Классификация. Общепринятая классификация отсутствует. Некоторые исследо-ватели пытаются выделить стадии заболевания. С учетом особенностей клинического течения заболевания. Крон предложил различать следующие стадии.

1. Острый энтерит с локализацией патологического процесса в терминальном

отделе подвздошной кишки, клиническая картина которого напоминает острый ап¬

пендицит.

2. Хронический энтерит с приступами кишкообразных болей и появлением в

стуле крови и слизи. Клиническая картина сходна с проявлениями неспецифического

язвенного колита.

3. Стенозирующий илеит, вызывающий частичную или полную непроходимость

кишечника.

4. Свищевой илепт, протекающий с образованием наружных и внутренних свищей.

Основной недостаток этой классификации состоит в том, что, отражая некоторые

особенности клинической картины заболевания, она не учитывает многообразия лока-лизации патологического процесса, прежде всего, поражения толстой кишки.

Клиническая картина зависит от уровня ипоражения и распростарненности процесса. Для нее характерны интенсивные боли преимущественно в правой подвздошной области. Характерна часто отмечается диарея с появлением неоформленного стула (иногда жидкого), имею щего примесь слизи, с частотой до 5 раз в сутки. Следующим важным симптомом болезни Крона является потеря массы тела.

Клиническая картина болезни Крона с поражением терминального отдела вздошной кишки или илеоцекальной области может напоминать клинику острого аппендицита с повышением температуры тела и лейкоцитозом. Поэтому диагноз болезни Крона по-прежнему нередко устанавливается во время проведения аппендэктомии. Поражение червеобразного отростка при болезни Крона является в большинст случаев результатом распространения воспаления с терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки.

При одновременном поражении терминального отдела подвздошной кишки, сле­пой и восходящей кишок в правой подвздошной области может пальпироваться опу­холевидный конгломерат, обусловленный продуктивным воспалением кишок и лим­фоузлов брыжейки.

Диффузный еюноилеит встречается преимущественно у более молодых пациентов. Точные данные о частоте этого варианта заболевания пока не известны. Больные жалуются на рецидивирующие схваткообразные боли в животе, потерю массы тела и диарею. Возникновение этих клинических симптомов является результатом множе­ственных воспалительных или Рубцовых обструктивных изменений тонкой кишки.

Болезнь Крона на начальном этапе может неправильно интерпретироваться как синдром раздраженного кишечника. Это бывает в тех случаях, когда диарея и схватко­образные боли в животе возникают периодически. Внекишечные проявления (в первую очередь поражение суставов, анемия, нарушения роста и др.) могут также выступать в начальном периоде заболевания на передний план в клинической картине и, при отсут­ствии кишечных проявлений, задерживать своевременную постановку диагноза.

При хронической форме заболевание начинается постепенно, и в большинстве случаев проходит более 1 года, прежде чем устанавливается диагноз. Периоды обо­стрений могут сменяться периодами продолжительных ремиссий.

В настоящее время нет специфических лабораторных тестов, которые были бы патогномоничными для болезни Крона. Следующие лабораторные показатели дают ориентировочную информацию о степени тяжести воспалительного процесса в кишеч­нике: СОЭ, С-реактивный белок, лейкоциты, тромбоциты, альбумин сыворотки, желе­зо, показатели свертывающей системы крови.

В распознавании заболевания важное значение принадлежит колоноскопии, при поражении дистальных отделов толстой кишки — ректороманоскопии с проведением биопсии слизистой оболочки. В начальном периоде определяется тусклая слизистая оболочка, на ней видны эрозии, окруженные белесоватыми грануляциями. По мере увеличения длительности болезни в фазу обострения слизистая оболочка неравномер­но утолщается, появляются глубокие язвы — трещины, просвет кишки сужается. С уменьшением активности процесса на месте язв образуются рубцы и формируются участки стеноза.

В рамках первичной диагностики важное значение сохраняет применение рентге­нографии с использованием энтероклизмы по Селлинку с целью исследования всей тонкой кишки. При этом выявляется гирляндообразное чередование суженных и расширенных сегментов кишки.

Чувствительность ультрасонографии в диагностике болезни Крона составляет око­ло 90%. Классическим ультразвуковым признаком воспалительных изменений стен­ки кишки, выявляемым при поперечном сечении, служит обнаружение конфигура­ции в виде кольца — так называемый симптом мишени. Этот ультразвуковой феномен коррелирует с выраженностью изменений стенки кишечника. В продольном сечении наблюдается протяженное анэхогенное утолщение стенки кишки. Однако перечисленные ультрасонографические признаки являются неспецифичными.

Компьютерная томография дает возможность не только оценить толщину стенки пораженного участка, но и обнаружить внекишечные изменения, а также распознать осложнения. В отличие от компьютерной томогра¬фии, магнитно-резонансная томография по¬зволяет провести срезы в дополнительных плоскостях, что повышает ее диагностиче¬ские возможности.

Осложнения. Наиболее частыми ослож¬нениями воспалительного процесса в тон¬кой кишке при болезни Крона являются перфорация стенки кишки, образование свищей, абсцессов, стриктур и стенозов.

Перфорация стенки кишки может воз¬никнуть в любом ее отделе. Описаны слу¬чаи, когда перфорация оказывалась пер¬вым клиническим проявлением болезни Крона. Поскольку при обострении хро¬нического воспалительного заболевания кишечника уже исходно имеются боли в животе и нарушения общего состояния, внезапное ухудшение состояния служит важным диагностическим признаком пер¬форации. Диагноз подтверждается при об¬наружении воздуха в брюшной полости при рентгенологическом исследовании, проводимом в положении больного стоя и лежа на левом боку.

Свищи являются также нередким ос¬ложнением болезни Крона, особенно при тонкокишечной локализации воспалитель¬ного процесса, и представляют собой кана¬лы, образующиеся в результате трансму-рального воспаления. Свищевые ходы мо¬гут достигать кожи (наружные свищи) (рис. 277, 278), соседних органов (внутрен¬ние свищи) (см. рис. 279) или же заканчи¬ваться слепо в окружающих тканях, ста¬новясь исходной зоной для последующего образования абсцесса (см. рис. 280).

Частота возникновения свищей у лиц с длительно существующей болезнью Крона достигает 40%. Свищи могут выглядеть как одиночные свищевые ходы или представ¬лять собой сложную систему в виде «лись¬ей норы». Принципиально важно, что сви-щи могут возникать между воспалительно измененными отделами кишечника и лю¬быми органами, расположенными как внут-рибрюшинно, так и в забрюшинном про¬странстве, прилегающими к патологически измененным участкам кишки.

Вначале они протекают бессимптомно, особенно если из нормального пассажа вы¬ключается сравнительно короткий участок кишки. Факультативными клиническими признаками служат рецидивы лихорадки, а также появление резистентности мышц передней брюшной стенки при пальпации живота. Кишечно-кишечные свищи пред. ставляют собой наиболее частый вариант свищей, встречающихся при болезни Кро-на. Среди них преобладают свищи между различными участками тонкой кишки, сви¬щи между терминальным отделом подвздощ-ной кишки и толстой или сигмовидной киш¬кой. Свищевые ходы приводят к развитию спаечного процесса между пораженными участками кишечника с формированием опухолевидных конгломератов. Если вы-ключенные участки оказываются обширны¬ми, с течением времени развиваются син¬дром мальабсорбции, кахексия, гипоальбу-минемия и электролитные расстройства.

Ведущими клиническими симптомами кишечно-пузырных свищей являются пнев-матурия (выделение с мочой воздуха), ди¬зурия, рецидивирующее инфицирование мочевых путей. Кишечно-кожные свищи встречаются сравнительно редко и прояв¬ляются выделением тонкокишечного содер-жимого наружу. В большинстве случаев они берут начало из воспалительно измененных участков подвздошной кишки.

Для диагностики внутренних свищей целесообразно применять ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, а также рентгенологическое исследование тонкой кишки. При лабораторном исследо¬вании можно обнаружить лейкоцитоз, ги-поальбуминемию, анемию.

Внутренние свищи, а также перфора¬ция стенки кишки могут стать причинами возникновения абсцессов. Эти абсцессы ча-сто не распознаются, поскольку ожидаемые клинические признаки (боли, лихорадка) отмечаются далеко не всегда, а применяе¬мые лекарственные препараты могут мас¬кировать клинические симптомы. В диагно¬стике абсцессов важная роль принадлежит, прежде всего, компьютерной томографии. Кроме того, применяются ультразвуковое исследование, эндосонография, а также сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами.

Стриктуры кишечника обнаруживают¬ся у 30-50% пациентов с болезнью Крона (рис. 281). Кишечная обструкция наблюда¬ется в 35% случаев поражения тонкой киш¬ки, что вдвое чаще, чем при локализации воспаления в толстой кишке (17%).

Чаще всего кишечная обструкция раз¬вивается при остром воспалении слизистой оболочки, которое сопровождается отеком

Все больные рано или поздно подвергаются хирургическому лечению Через 5 лет после начала заболевания вероятность операции составляет через 10 лет - около 70%, через 20 лет - почти 90%. Частота оперативных вмешательств зависит не только от продолжительности заболевания, но и от локализации поражения. Вероятность операции наиболее высока при комбинированном пораже¬нии тонкой и толстой кишок. При болезни Крона применяют два вида оперативных вмешательств - резекцию пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей и выключение пораженного участка с помощью формирования межкишечного анасто¬моза. Методом выбора следует считать резекцию пораженного участка тонкой кишки, отступив 30-50 см от места поражения, с обязательным удалением лимфатических узлов, так как они могут быть причиной рецидива заболевания.

Согласно современной концепции лечения болезни Крона, хирургические методы должны применяться только для лечения осложнений. Выделяют абсолютные и отно-сительные показания к операции. К абсолютным относятся перфорация, кишечная непроходимость, тяжелое кровотечение, вовлечение в процесс мочевых путей. По относительным показаниям оперируются больные с хронической обструкцией кишки, наличием свища или абсцесса. При развитии этих осложнений лечение начинают с противовоспалительной терапии. При этом нередко удается купировать острые прояв-ления воспаления, а следовательно, улучшить пассаж кишечного содержимого при хронической обструкции, достигнуть закрытия трубчатого свища, а при поверхност¬ных абсцессах, используя чрескожное дренирование, — избежать операции. Неэффек-тивность консервативного лечения будет служить показанием к ее осуществлению.