Kopeykin-Ortopedicheskaya_stomatologia
.pdfют надеяться, что дальнейшие экспериментальные и клинические исследования стоматологов и химиков дадут более совершенные пластмассы и композиционные материалы, которые найдут широкое применение в ортопедической стоматологии. Исследования отечественных авторов в области химии высокомолекулярных соединений позволили создать и внедрить в производство широкую гамму слепочных материалов.
Несмотря на большое количество материалов, из которых изготавливаются различные конструкции зубных протезов, шин и аппаратов, а также вспомогательных материалов, их все же недостаточно. Не все они удовлетворяют требованиям, которые к ним предъявляются на современном этапе развития науки и практики. Необходима разработка более совершенных материалов. Это связано с общим развитием химии, физики и появлением новых материалов в промышленности. Дальнейшего совершенствования требуют пластмассы для базисов съемных протезов (повышение прочности, заданной эластичности, исключение периода старения, снижение аллергенности), композиты, применяемые для искусственных зубов (повышение стойкости к стиранию, улучшение цвета и формы), разработка новых сплавов металлов с целью замены дорогостоящего и дефицитного золота.
Проводится изучение метода порошковой металлургии, который позволяет получать точные детали. Для изготовления цельнолитых каркасов мостовидных протезов все шире применяется кобальто-хромовый сплав (КХС).
VIII Всесоюзный съезд стоматологов (1987) подтвердил историю развития ортопедической стоматологии как важного раздела медицинской науки и наметил дальнейшие пути научноисследовательского поиска новых нозологических форм заболеваний, изучения этиологии и патогенеза развития патологических процессов в полости рта, разработки диагностических приемов, вопросов организации и повышения производительности труда, централизации и механизации работы зуботехнических лабораторий, анализа и совершенствования экономических показателей, что способствовало более широкому внедрению современных эффективных методов лечения.
Переход народного хозяйства страны и здравоохранения на рыночные механизмы деятельности (1990—1999), безусловно, сказался и на изменениях в области стоматологии. Заместитель министра здравоохранения РФ проф. А.И.Вялков и главный стоматолог МЗ РФ, член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, проф. В.К.Леонтьев в статье «Перспективы развития стоматологии в России» [газета «Вестник стоматологии», 1999, № 3 (70)] объективно показали изменения, которые произошли в рыночных разделах стоматологии: это поиск дополнительных источников финансирования; возникновение частных кабинетов, клиник, зуботехнических лабораторий, приватизированных поликлиник; платная стоматологическая помощь; продолжающаяся техничес-
21
кая революция в диагностическом, лечебном и профилактическом процессе стоматологии; возникновение нового типа стоматолога — специалиста, хорошо знакомого с экономикой стоматологии, основами бизнеса, маркетинга, рекламы и психологии; создание новой добровольной профессиональной общественной организации «Стоматологическая Ассоциация России» (СтАР), основной функцией которой являются отражение и защита интересов стоматологов перед лицом общества, государства, различных государственных и общественных организаций, Минздрава России. В статье были поставлены задачи по дальнейшему развитию стоматологии в стране: «...государству в лице правительства, Минздрава России необходимо безотлагательно принять законы, определяющие дальнейшие пути и способы существования и обеспечения здравоохранения». Должны быть четко определены «бесплатный» минимум стоматологической помощи и получающие его слои населения.
Первоочередные меры по улучшению стоматологического образования в России должны принять головные вузы — Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ) и факультет усовершенствования стоматологов (ФУС) с помощью и при поддержке Минздрава России, Министерства образования при широком привлечении стоматологической общественности, профессорско-преподавательского состава стоматологических факультетов и СтАР.
Была отмечена необходимость принятия как главной линии профилактической направленности всей деятельности стоматологов. Их активная позиция, взаимодействие и партнерство с обществом, государством, Минздравом России могут улучшить положение ортопедической стоматологии и определить верные пути ее развития.
Глава 1 МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
ИОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ, ТРЕБУЮЩИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО
ИКОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Восстановительные ортопедические вмешательства проводятся с целью полной реабилитации зубочелюстной системы, воссоздания утраченной формы отдельных органов этой системы, их топографических и функциональных взаимоотношений. Поэтому для освоения специальности врача-ортопеда важно знание не только анатомии и физиологии органов, составляющих зубочелюстную систему, функционального назначения отдельных анатомических образований, но и их функциональных взаимоотношений в процессе приема пищи, при разговоре, мимике.
Зубочелюстная система — совокупность органов и тканей, взаимосвязанных анатомически и функционально, выполняющих различные, но соподчиненные функции. В нее входят:
•твердые ткани — кости лицевого скелета, включая верхнюю и нижнюю челюсти;
•зубы, образующие зубные ряды, — система органов, предназначенных для откусывания, дробления и размельчения пищи;
•височно-нижнечелюстной сустав (их два) — подвижное соединение нижней челюсти с височной костью черепа;
•жевательные и надподъязычные мышцы, обеспечивающие пространственное перемещение нижней челюсти по отношению к неподвижной верхней челюсти;
•мимические мышцы, губы, щеки, небо, язык — комплекс органов, выполняющих функцию захватывания пищи, формирования и глотания пищевого комка; функцию речи;
•слюнные железы, предназначенные для смачивания и первичной ферментативной обработки пищи.
Зубочелюстная система имеет обильную и разветвленную сосудистую сеть, обеспечивающую питание тканей и органов. Звенья сосудистой системы находятся в тесном функциональном единстве, а благодаря наличию в стенках сосудов нервных окончаний обладают свойством рецепции и участвуют в регуляции функций каждого органа и всей зубочелюстной системы. Поэтому и в каждом органе зубочелюстной системы существуют весьма мобильные механизмы регуляции кровотока, обеспечивающего
23
поддержание на определенном уровне обмена веществ. Под влиянием импульсов, приходящих с интерорецепторов (баро-, хеморецепторы) и экстерорецепторов, в сосудодвигательном центре стволовой части мозга формируется возбуждение и по эфферентному звену (компонент рефлекторной дуги) передается к исполнительным сосудам — формируется сосудосуживающий или сосудорасширяющий эффект.
Регуляция кровообращения в органах зубочелюстной системы, как и во всем организме, осуществляется благодаря рефлекторной деятельности нервной системы. Специфика деятельности нервной системы обеспечивает активное взаимодействие организма и внешней среды.
Разветвленная сеть нервных окончаний обеспечивает восприятие разнообразных раздражителей (механических, температурных, химических). К хеморецепторам относят вкусовые рецепторы, раздражение которых вызывает вкусовые ощущения и способствует в комплексе с другими рецепторами определению качественных особенностей пищи. Обилие рецепторных полей позволяет через центральную нервную систему (ЦНС) регулировать функции мышц, пародонта, трофику (питание) тканей, секреторную деятельность и координировать работу всех органов системы при жевательной, речевой и мимической функции.
Каждый орган зубочелюстной системы выполняет определенную функцию, проявляющуюся своеобразным физиологическим процессом, обеспечивающим оптимум функционирования системы. Этот оптимум контролируется нервной системой. Она осуществляет приспособление зубочелюстной системы к постоянно меняющимся условиям путем анализа и синтеза различных раздражителей внешней и внутренней среды, выработку целесообразных и совершенных реакций каждого органа и координирование функций всей системы.
Рецепторы, воспринимающие различные раздражители внутренней и внешней среды, располагаются в слизистой оболочке, мягких тканях лица, мышцах, структурных элементах зуба, пародонта, элементах височно-нижнечелюстных суставов, в языке, связках, сухожилиях. Информация, передаваемая мозговым центрам через афферентные нейроны, характеризует:
•консистенцию, объем, вкус и местоположение веществ в полости рта;
•пространственное соотношение челюстей, элементов височ- но-нижнечелюстного сустава;
•силу сокращения мышц, их тонус;
•частоту, силу и направление жевательного давления на пародонт;
•степень растяжения мышц, связок;
•химический состав и водородный показатель слюны;
•любые изменения, происходящие в структуре и функции того или иного органа.
24
Существенная информация поступает через зрительный анализатор.
Таким образом, зубочелюстную систему следует расценивать как систему функциональную. П. К. Анохин так характеризует это понятие: «...динамическая саморегулирующая система, состоящая из различно локализованных структур и протекающих в них физиологических процессов, все составные компоненты которой содействуют достижению результата, полезного для системы и организма в целом».
Под функцией следует понимать деятельность и свойство клетки, органа и всей системы, проявляющиеся как физиологический процесс или совокупность процессов. Это значит, что при изучении зубочелюстной системы необходимо говорить о функции пародонта, суставов, слюнных желез, функции жевания, речевой функции и др.
В правильно сформированной зубочелюстной системе структура каждого органа четко скоординирована с функцией. Структура органа и системы всегда имеет функциональный характер. В то же время в процессе онтогенеза последовательность морфологических, физиологических и биохимических преобразований органов и всей зубочелюстной системы во многом зависит от функции, в частности от одной из основных функций зубочелюстной системы — функции жевания.
Полностью сформированная зубочелюстная система и отдельные ее органы продолжают находиться под влиянием жевательной функции. Разнообразные воздействия на зубочелюстную систему факторов внешней и внутренней среды обусловливают развитие приспособительных (адаптационных) реакций в отдельных ее органах. В основе адаптации лежит совокупность морфофизиологических и биохимических изменений, направленных на сохранение относительного постоянства внутренней среды.
При повреждении зубочелюстной системы (например, удаление части зубов) в ней возникает компенсаторный процесс. Этот процесс выражается совокупной реакцией возмещения нарушенной функции за счет деятельности неповрежденных отдельных органов и их составных частей. В данном примере изменяется характер разжевывания пищи, т. е. меняется функция жевания, а это влечет за собой своеобразные изменения в мышечной системе, суставах, пародонте оставшихся зубов. Компенсаторно изменяются характер слюноотделения и состав слюны.
Как адаптационные реакции, так и компенсаторный процесс имеют свой предел, за которым наступает срыв приспособитель- но-компенсаторных реакций и развивается болезнь.
Возникновение болезни связано с воздействием на организм вредных факторов внешней среды: физических, химических, биологических, социальных, с генетическими дефектами и т. д. Ряд болезней возникает от действия местных факторов.
Существуют различные определения понятия «болезнь»: 1) нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными или(и) морфологическими изменениями; 2) нарушенная в своем течении жизнь в результате повреждения структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов, при реактивной мобилизации в качественносвоеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов.
Таким образом, болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособляемости к среде и ограничением жизнедеятельности того или иного органа и организма.
Нозологическая форма: определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии (причина возникновения), патогенеза (механизм развития) и характерной клинико-морфоло- гической картины. Одновременно является единицей номенклатуры и классификации болезней.
У человека может развиться несколько болезней. В таких случаях необходимо определить ведущее — наиболее тяжелое по течению или последствиям. Следует также выделить понятие «осложнение». Осложнение — это обобщенное название присоединившихся к основной болезни патологических процессов, не обязательных при данном заболевании, но возникших в связи с ним.
Применяемый в обиходе термин «заболевание» означает факт возникновения болезни у отдельного человека.
Патологическое состояние — относительно устойчивое отклонение от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма (норм а — оптимум функционирования и развития организма).
Каждая болезнь проявляется определенным признаком или группой признаков, представляющих собой отклонение от нормы. Этот признак называют симптомом (греч. symptoma — признак, совпадение). Различают субъективные и объективные симптомы.
Субъективные симптомы — симптомы, выявленные при опросе больного, т. е. те ощущения, которые испытывает (стал испытывать) и отмечает человек с какого-то периода времени. К субъективным симптомам следует отнести также установленные самим больным изменения в процессе приема пищи, разговора, т. е. при различных функциональных отправлениях зубочелюстной системы: например, задержка пищи между зубами, боль различной степени, зуд, чувство оскомины и т. д.
Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования: осмотра, пальпаторного, инструментального и аппаратурного исследования. Таким симптомом может быть, например, увеличение подвижности зуба.
Как правило, заболевание проявляется не одним, а несколькими объективными симптомами, один или два из которых являются специфичными только для данного вида заболева-
26
ния, а остальные наблюдаются и при других болезнях. Иногда заболевание сопровождается только одним субъективным симптомом.
Изучение симптомов, присущих той или иной болезни, разработка методов их выявления, определения тяжести проявления симптомов в медицине выделяются в раздел «Семиотика» — учение о признаках болезни и патологических состояний (синоним — симптоматология).
Выяснение симптомов, этиологии, патогенеза, течения болезни у данного больного, его физического и психического состояния, степени, характера морфологических и функциональных нарушений возможно лишь при правильном тщательном клиническом обследовании. Чем точнее будет поставлен диагноз, тем более правильно врач составит план лечения и целенаправленнее проведет его.
Диагноз (греч. diagnosis — распознавание) — краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), выраженное с применением медицинских терминов, обозначающих название болезни (травмы), ее формы и определяющее индивидуальные особенности данного организма.
Учение о методах распознавания болезней носит название диагностики (греч. diagnostikos — способный распознавать)
исоставляет специальный раздел клинической медицины. С каждым годом в ортопедической стоматологии этот раздел науки приобретает все большее значение и обогащается новыми диагностическими приемами. Диагностика — это сложный и ответственный процесс в деятельности врача, необходимыми элементами которого являются аналитическая и синтетическая работа мысли, опирающаяся наданные по изучению больного. Для правильного проведения диагностического процесса необходимо знать
иуметь применять на практике все методы исследований, уметь фиксировать и правильно трактовать полученные при этом признаки, симптомы заболеваний, знать основные и специфические признаки заболеваний зубочелюстной системы, классификацию этих заболеваний, владеть особенностями врачебного мышления на этапах обследований и особенно при анализе и синтезе полученных субъективных данных и объективных симптомов, логически обосновать проведение лабораторных методов исследования для установления этиологии заболеваний, его патогенеза.
Фактически диагностический процесс — это диалог врача с больным, ведущим и направляющим в котором является врач — он проводит этот диалог по определенному плану. Рассмотрим последовательность обследования больных в клинике ортопедической стоматологии.
ДИАГНОСТИКА И СЕМИОТИКА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Освоение диагностики лежит в основе воспитания высококвалифицированного врача.
Диагностический процесс состоит из ряда этапов целенаправленной деятельности врача, тесно связанных между собой: 1) выявление субъективных симптомов (анамнез); 2) выявление объективных симптомов при помощи различных методов поликлинического обследования; 3) установление морфологических изменений при помощи поликлинических и лабораторных методов исследования; 4) определение функциональных нарушений по результатам лабораторных исследований; 5) установление нозологической формы болезни; 6) вскрытие этиологических моментов, вызвавших болезнь; 7) установление патогенеза и специфики течения болезни у данного больного; 8) прогноз.
Методичность врачебного исследования заключается в последовательном, по определенному плану обследовании больных, рассмотрении субъективных и объективных симптомов в их взаимосвязи, наблюдении выявленных симптомов в динамике, изучении и логическом осмысливании причин возникновения и развития симптомов.
В |
процессе обследования |
больного выявляют симпто - |
|
мы, |
характеризующие |
о т к л о н е н и я |
от ф и з и о л о - |
гической нормы и ее |
вариантов. |
Происходят одно- |
|
временно анализ и синтез вскрытых явлений, так как врач не только видит и слышит, но обязательно осмысливает установленное.
Следовательно, без знания физиологических норм, возможных физиологических вариантов строения и функционирования отдельных органов, составляющих зубочелюстную систему, их топографических и функциональных взаимоотношений невозможно детально освоить семиологию, весь процесс диагностики, а значит, невозможно поставить правильный диагноз и выполнить все необходимые лечебные манипуляции.
Нормальное строение органов, их функции и назначение студент изучил на кафедрах медико-биологического профиля. Поэтому изложение материала ортопедической стоматологии в данном учебнике базируется с учетом исходного уровня знаний. Не зная нормального строения зуба и зубных рядов, пародонта и т.д., невозможно определить при обследовании различные варианты изменения их строения. Знание топографии височно-нижнечелю- стного сустава, его проекции на коже лица и взаимоотношения со слуховым проходом позволяет провести пальпаторное обследование его.
Приступая к освоению диагностического процесса, необходимо восстановить в памяти данные о строении, топографоанатомических взаимоотношениях всех органов и тканей зубочелюстной
28
системы. Необходимо освоить методы обследования на лицах, не имеющих отклонений от нормального строения.
Основным для врача-стоматолога при проведении диагностического обследования больного должно стать следующее правило: независимо от жалоб больного и очевидных клинических симптомов должны быть обследованы зубочелюстная и лицевая области, каждый составляющий их орган. Надо выявить причину заболевания, оценить общее состояние организма, уточнить сопутствующие общесоматические заболевания.
Умение логически осмыслить обнаруженные явления (симптомы), связать их в единую цепочку, определить ведущие симптомы, даже на первый взгляд слабо проявляющиеся клинически и субъективно, и в то же время умение не гиперболизировать значение наиболее ярко протекающих, но не основных симптомов характеризует опытного врача-клинициста.
Распознаванию заболевания и состояния больного помогает четкое знание всех разделов стоматологии и других медицинских дисциплин, клинической картины каждой нозологической формы зубочелюстной системы в ее классическом проявлении. На практике проявление болезни в классическом виде встречается редко, чаще наблюдаются отклонения или сочетание болезней, что меняет классическую схему течения заболевания. Существенную роль в этом изменении играет индивидуальная реакция организма. Индивидуальна и трактовка больными субъективных симптомов и видимых клинических проявлений болезни.
Необходимо учитывать, что зубочелюстная система, как и другие системы организма, часто на различные раздражители и этиологические факторы отвечает ограниченным количеством реакций: например, воспалительно-дистрофическими процессами. В то же время на такой причинный фактор, как отсутствие зуба или группы зубов, зубочелюстная система отвечает разнообразной реакцией в пародонте, в твердых тканях зубов: появляется патологическая стираемость твердых тканей зубов или изменяются ткани пародонта, возможна также деформация зубных рядов.
Существенно и то, что одна и та же в общих чертах клиническая картина может встречаться при различных по существу заболеваниях. Например, воспаление, подвижность зубов, гноетечение определяются как при воспалительных состояниях пародонта разной этиологии, так и при эозинофильной гранулеме, которая требует хирургического, а не ортопедического лечения. Это свидетельствует о том, что описание отдельных симптомов и даже их сочетания еще не позволяет поставить точный диагноз. Всегда необходимо помнить также и о том, что заболевания зубочелюстной системы могут сочетаться и протекать на фоне общесоматических болезней обследуемого.
Эти общие положения помогут студенту в освоении этапов диагностического процесса.
ОПРОС БОЛЬНОГО (АНАМНЕЗ)
Анамнез (греч. anamnesis — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем опроса самого обследуемого и(или) знающих его лиц.
При первой встрече с больным необходимо внимательно выслушать его рассказ об испытываемых им ощущениях (жалобы), узнать его мнение о причине, времени начала болезни и первых ее признаках. Затем выясняют общесоматические заболевания, какие перенес обследуемый ранее и какие есть в настоящий момент, выясняют условия жизни и труда.
Рассказ больного и его ответы на вопросы позволят врачу изучить жалобы, установить время возникновения субъективных ощущений и их развитие, влияние различных моментов на их развитие и течение (включая предшествующее лечение), перенесенных ранее болезней, а также влияние факторов внешней среды на организм обследуемого. Особо следует выяснить факторы, которые могли бы оказать неблагоприятное воздействие на организм в целом и в частности на зубочелюстную систему. Анамнестические данные и субъективные симптомы (жалобы) позволяют врачу при внимательном их изучении установить примерные «координаты» заболевания.
Ощущения (жалобы) больного. Умение внимательно выслушать больного, концентрируя внимание на «основных» с его точки зрения ощущениях и запоминая упомянутые вскользь жалобы, является большим искусством. Методика ознакомления с ощущениями и жалобами больного предопределяет не пассивное выслушивание его рассказа, а корректное уточнение того или иного момента, своевременное (после изложения основных жалоб) принятие на себя инициативы собеседования путем целенаправленно поставленных вопросов. Это необходимо, так как впервые обратившиеся в клинику ортопедической стоматологии больные, рассказывая о своих ощущениях и страданиях, как правило, обращают внимание на ощущения, не полностью раскрывающие заболевание, а подчас и маловажные для него.
Установленные из рассказа больного первые, различной степени достоверности данные о заболевании помогают определить круг вопросов, ответы на которые при последующих поликлинических или лабораторных методах исследования позволят уточнить достоверность и обоснованность жалоб больного и возникшее у врача предположение либо отвергнуть это предположение. Наиболее часто встречаются жалобы на ощущения боли в различных органах зубочелюстной системы, отсутствие зубов, затруднение и усталость при жевании, кровоточивость десен, сухость во рту, изменение положения зубов или их неподвижность, изменение цвета зубов.
Боль — субъективно тягостное ощущение, которое возникает в результате воздействия сильных или разрушительных раздра-
30