План семинарского занятия на тему: «Нервно-мышечные заболевания».

Цель занятия: обучение методам диагностики и подходам к лечению нервно-

мышечных заболеваний.

Студент должен знать:

строение периферического нейромоторного аппарата;

алгоритм диагностики нейронопатий, аксонопатий, синапсопатий и миопатий;

патогенетически обоснованные подходы к лечению нервно-мышечных заболеваний.

Студент должен уметь:

собирать семейный анамнез;

проводить клиническое неврологическое обследование больных с нервно-мышечными заболеваниями,

оценивать результаты дополнительных методов исследования

(лабораторные показатели, элекромиография - ЭМГ, транскраниальная магнитная стимуляция)

назначать лечение пациентам с нервно-мышечными заболеваниями.

Болезни двигательного нейрона.

На примере бокового амиотрофического склероза (БАС) обсудить клинические проявления и методы диагностики нейронопатии. Желательна демонстрация больного.

Клиника БАС.

Самой ранней жалобой пациентов является патологическая мышечная утомляемость. Фасцикуляции и крампи также относятся к одним из первых клинических проявлений заболевания, которые предшествуют развитию мышечной слабости. Пациенты, как правило, обращаются к врачу уже на стадии смешанных парезов, указывающих на сочетанное поражение нижнего и верхнего мотонейрона. Грозным симптомом является развитие бульбарных нарушений, проявляющихся дисфонией, дисфагией, дизартрией. Большинство больных умирает от дыхательной недостаточности.

Важным при постановке клинического диагноза БАС является отсутствие сенсорных, тазовых и глазодвигательных нарушений.

2

Учитывая особенности клинических проявлений и течения БАС, принято выделение бульбарной, шейно-грудной и пояснично-крестцовой формы БАС.

Наиболее неблагоприятной в отношении прогнозируемой продолжительности жизни является бульбарная форма. Когда уже на ранних сроках заболевания в клинической картине доминируют бульбарные и псевдобульбарные нарушения.

При шейно-грудной и пояснично-крестцовой форме в дебюте заболевания ядром клинической картины являются смешанные спастико-атрофические парезы конечностей, в большинстве случаев сопровождающиеся фасцикуляциями. В типичных случаях патологический процесс протекает асимметрично с преимущественным поражением дистальных групп мышц

(тенар, гипотенар, разгибатели стоп).

Инструментальная диагностика БАС:

-игольчатая электромиография (наличие спонтанной активности в виде потенциалов фасцикуляций, фибрилляций, положительных острых волн и потенциалов действия двигательных единиц увеличенной амплитуды и длительности);

-электронейромиография (возможно поражение проксимальных отделов двигательных аксонов, снижение амплитуды моторных ответов, сенсорные волокна не страдают).

-транскраниальная магнитная стимуляция (нарушение проведения импульса

по кортико-мышечным путям).

Диагностические критерии БАС:

Достоверный БАС: симптомы поражения нижнего мотонейрона + симптомы поражения верхнего мотонейрона в трех регионах тела.

Вероятный БАС: симптомы поражения нижнего мотонейрона + симптомы поражения верхнего мотонейрона в двух регионах тела.

Возможный БАС: симптомы поражения нижнего мотонейрона + симптомы поражения верхнего мотонейрона в одном регионе тела или симптомы верхнего мотонейрона в двух или трех регионах тела.

Подозрение на БАС: симптомы поражения нижнего мотонейрона в двух или трех регионах.

При подозрении на БАС необходимо динамическое наблюдение с повторным клинико-инструментальным обследованием через 6 месяц. Для БАС характерно неуклонное прогрессирование симптоматики.

3

Следует отметить, что патогномоничных для БАС клинических,

биохимических, нейрофизиологических и морфологических маркеров не

существует.

Дифференциальная диагностика БАС проводится с прогрессирующими спинальными амиотрофиями, пост-полиомиелитическим синдромом,

сирингомиелией, спинальными опухолями, спондилогенной миелопатией. В

отличие от БАС спинальные амиотрофии характеризуются поражением только нижнего мотонейрона и проявляются прогрессирующими периферическими парезами, как правило, симметричными. Особое внимание уделить дифференциальной диагностике БАС с потенциально курабельными заболеваниями, такими как мультифокальная моторная невропатия,

наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления. Важная роль в диагностике указанных невропатий принадлежит электронейромиографическому исследованию, позволяющему выявить наличие блоков проведения возбуждения. Прогноз для жизни в этих случаях благоприятный. В настоящее время обсуждается, что случаи длительного выживания больных БАС (до нескольких десятков лет), вероятно, связаны с его гипердиагностикой у больных с невральным уровнем поражения. Современные диагностические возможности (ЭНМГ, иммунологическое обследование)

позволяют своевременно диагностировать случаи множественных моторных невропатий.

Лечение БАС до настоящего времени остается симптоматическим. Надежды,

возлагавшиеся на препарат, являющийся ингибитором глутамата (рилузол) в

полной мере не оправдались, так как его прием позволил лишь на несколько месяцев продлить жизнь больных БАС. Симптоматическая терапия включает ортопедические корректоры, установку назогастрального зонда или гастростомы при нарушениях глотания. Обсуждаются вопросы вспомогательной вентиляции легких.

Обсудить основные клинические формы наследственных спинальных амиотрофий с дебютом в детском и взрослом возрасте.

Спинальная амиотрофия Вердинга-Гоффманна:

аутосомно-рецессивный тип наследования;

дебют заболевания - пренатальный период и первые 6 месяцев жизни;

4

симптомокомплекс “вялого ребенка” - генерализованная мышечная гипотония, слабость мышц туловища и преимущественно проксимальных отделов конечностей, фасцикуляции;

задержка моторного развития;

при ЭМГ-исследовании – нейрональный характер поражения;

быстропрогрессирующее течение;

неблагоприятный прогноз.

Большинство детей умирают до 4-летнего возраста. Возможна пренатальная

диагностика.

Спинальная амиотрофия Кугельберга-Веладер:

аутосомно-рецессивный тип наследования;

дебют заболевания в возрасте после 18 месяцев (пик 2−5 лет);

слабость и атрофии мышц тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей; в поздних стадиях - атрофии мышц проксимальных отделов верхних конечностей;

в 50 % случаев - умеренные псевдогипертрофии икроножных мышц;

фасцикуляции;

при ЭМГ-исследовании - нейрональный характер поражения;

медленно прогрессирующее течение;

относительно благоприятный прогноз.

Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди:

Х-сцепленный тип наследования;

дебют заболевания в возрасте 40 - 60 лет;

слабость и атрофии мышц проксимальных отделов конечностей,

псевдогипертрофии икроножных мышц;

бульбарные симптомы;

гинекомастия;

при ЭМГ-исследовании нейрональный характер поражения;;

5

медленно прогрессирующее течение.

Myastenia gravis – как пример синапсопатии. Желательна демонстрация больного.

Обсудить вопросы патогенеза, роль иммунных нарушений в развитии myastenia gravis. Обратить внимание на развитие постсинаптического блока,

обусловленного вырабокой аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам,

уменьшение числа рецепторов и/или снижение их чувствительности к медиатору.

Основные клинические проявления заболевания:

-синдром патологической мышечной утомляемости;

-колебания выраженности симптоматики в течение суток и в зависимости от двигательной активности;

-избирательность поражения скелетных мышц в дебюте заболевания;

-склонность к генерализации двигательных нарушений.

Этапы диагностики myastenia gravis:

-пробы с функциональной нагрузкой на клинически пораженные группы скелетных мышц;

-прозериновая проба – подкожное введение 2,0 мл 0,05% раствора прозерина с последующей (через 30-40 минут) клинической и электромиографической оценкой эффективности препарата. При положительной пробе отмечается нарастание силы в пораженных группах мышц, увеличение амплитуды

(площади) моторного ответа и уменьшение декремента при стимуляции с частотой 3 импульса в секунду. С целью купирования нежелательных мускариновых эффектов прозерина (потливость, гиперсаливация, усиление перистальтики кишечника) целесообразно введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина;

-электронейромиография: декремент-тест – ритмическая стимуляция с частотой 3-5 имп/сек; диагностически значимым является снижение амплитуды моторного ответа не менее чем на 5% для дистальных мышц и не менее чем на 10% для проксимальных мышц;

-проведение КТ средостения для исключения тимомы;

-определение антител к ацетилхолиновым рецепторам, которые выявляются у

90% больных с генерализованной миастенией.

6

Тактика лечения больных с myastenia gravis:

1. Антихолинэстеразные препараты (прозерин действует 2-3 ч, калимин – 4-5

ч.). С целью повышения эффективности АХЭ-препаратов к лечению добавляют препараты калия (хлоритый калий или «калий-нормин), а также калийсберегающие препараты – верошпирон.

Антихолинэстеразной терапией можно ограничиться при непрогрессирующих легкий или ограниченных формах миастении.

2. Иммунокорригирующая терапия (кортикостероиды, курсы плазмафереза,

внутривенное введение иммуноглобулина G, при их неэффективности -

цитостатики);

Патогенетическая иммунокорригирующая терапия показана при прогрессировании заболевания, появлении бульбарных или дыхательных расстройств.

3. Тимэктомия – оптимальный способ лечения среднетяжелых и тяжелых форм миастении, независимо от характера морфологических изменений, выявляемых в железе. Перед удалением вилочковой железы в качестве предопреационной подготовки необходима иммунокорригирующая терапия с целью ликвидации дыхательных и бульбарных нарушений, а также тяжелых двигательных расстройств.

Неотложные состояния при myastenia gravis – миастенический и холинергический криз.

Миастенический криз развивается при неадекватном медикаментозном контроле основного заболевания, присоединении инфекционного заболевания и проявляется быстрым нарастанием слабости скелетных мышц, сухостью кожи,

тахикардией, повышением АД, бульбарными и дыхательными нарушениями. С

лечебной целью используются АХЭ-препараты, при необходимости - перевод больного на искусственную вентиляцию легких.

Холинергический криз характеризуется признаками перевозбуждения никотиновых и мускариновых холинорецепторов в виде урчания в животе,

диареи, гиперсаливации, брадикардии, гипотонии, обмороков, фасцикуляций,

крампи, эпилептических припадков. С лечебной целью необходимо ограничить прием АХЭ-препаратов, назначит малые дозы атропина – 0,2-0,5 мл 0,1%

раствора. При необходимости перевести больного на искусственную вентиляцию легких.

7

Необходимо дифференцировать миастенический и холинергический криз.

Отличительные симптомы:

	Миастенический криз	Холинэргический криз
	Быстрое развитие (часы,минуты)	Медленное развитие (сутки и
		более)
	Мидриаз	Миоз
	Сухость кожи	Гипергидроз
	Повышение АД , тахикардия	Снижение АД, брадикардия
	Парез кишечника	Усиленная перистальтика, диарея
		Фасцикуляции, крампи, тремор
	Задержка при мочеиспускании	Учащенное мочеиспускание
		Эпилептические припадки

Нередко имеют место смешанные кризы.

Обсудить миастеноподобные синдромы на примере паранеопластического синдрома Ламберта-Итона, характеризующегося слабостью аксиальной мускулатуры и проксимальных групп мышц конечностей. В основе патогенеза заболевания – выработка аутоантител к кальциевым каналам пресинаптической зоны. К диагностическим методам, позволяющим дифференцировать синдром Ламберта-Итона с myastenia gravis относится медикаментозная проба с хлористым кальцием и электронейромиография (метод высокочастотной стимуляции 50-100 имп/сек). В случаях выявления синдрома Ламберта-Итона показано проведение онкологического поиска, так как указанное состояние может развиваться в рамках паранеоплатического синдрома у больных с бронхогенной карциномой и другими опухолями. При выявлении онкологического заболевания – его комплексное лечение. В качестве патогенетической терапии используют кортикостероиды, цитостатики,

плазмаферез.

Миопатии - группа заболеваний, в основе которых - первично мышечный уровень поражения периферического нейромоторного аппарата. Желательна демонстрация больного.

Группы миопатий:

1.симптоматические (дисметаболические, воспалительные, эндокринопатии)

2.наследственные (прогрессирующие миодистрофии).

8

В основе современной классификации наследственных миопатий лежат достижения медицинской генетики (картирование генов и определение белковых продуктов синтеза мутантных генов).

Принципы диагностика прогрессирующих миодистрофий:

-наследственный анамнез;

-особенности клинических проявлений (распределение мышечной слабости,

наличие псевдогипертрофий, контрактур, снижение сухожильных рефлексов, миопатические приемы при вставании, «утиная» походка,

отсутствие четких чувствительных нарушений);

-активность креатинфосфокиназы;

-игольчатая электромиография (уменьшение средней длительности и амплитуды потенциалов двигательных единиц, увеличение числа полифазных потенциалов двигательных единиц, спонтанная активность);

-морфологическое и иммуногистохимическое исследование мышц,

позволяющие выявить деструкцию мышечных волокон, оценить состояние отдельных белков цитоскелета мышечного волокна;

-ДНК-диагностика.

Миодистрофия Дюшенна:

-дебют в раннем возрасте (2-5 лет, иногда – до года);

-Х-сцепленный тип наследования;

-дефект синтеза белка дистрофина;

-прогрессирующее поражение скелетной мускулатуры и миокарда, ретракции сухожилий;

-наличие псевдогипертрофий икроножных мышц;

-многократное повышение уровня креатинфосфокиназы;

-при ЭМГ-исследовании – миопатический паттерн;

-в биоптатах мышц – отсутствие дистрофинового слоя.

Лечение симптоматическое. Больные умирают в возрасте 15-20 лет при явлениях дыхательной и сердечной недостаточности. В настоящее время возможно проведение пренатальной диагностики миодистрофии Дюшенна с исследованием ДНК плода.

Миодистрофия Ландузи-Дежерина:

- аутосомно-доминантный тип наследования;

9

-дебют в детском или юношеском возрасте;

-преимущественно страдают мышцы лица, плечевого пояса и дистальных

отделов ног;

-умеренные гипертрофии мышц;

-увеличение уровня креатинфосфокиназы;

-при ЭМГ-исследовании – миопатический паттерн

-в биоптатах – дегенерация мышечных волокон, замещение их соединительной тканью

-прогноз для жизни благоприятный.

План семинарского занятия:

-контроль исходного уровня знаний.

-демонстрация больных с нервно-мышечными заболеваниями, решение ситуационных задач. Обсуждение вопросов диагностики,

дифференциальной диагностики и подходов к лечению нервно-мышечных заболеваний.

-итоговый тестовый контроль.

План семинарского занятия со студентами 4 курса лечебного факультета на тему: «Заболевания периферической нервной системы».

Цель занятия: обучение методам диагностики и лечения заболеваний,

сопровождающихся поражением периферических нервов.

Студент должен знать:

строение периферического нерва и различных волокон, входящих в его состав;

типы нервных волокон и их функциональные особенности,

патофизиологические типы поражения нервных волокон;

классификацию периферических невропатий;

алгоритм диагностики и лечения различных невропатий.

Студент должен уметь:

проводить клиническое неврологическое обследование с целью выявления симптомокомплекса двигательных, сенсорных и вегетативных нарушений,

характерных для различных клинических форм поражения периферических нервов;

анализировать результаты дополнительных инструментальных методов

(количественное

сенсорное

тестирование,

электромиография,

соматосенсорные вызванные потенциалы, морфологическое исследование),

используемых в диагностике невропатий;

назначать лечение пациентам с заболеваниями периферической нервной системы.

Заболевания периферической нервной системы разделяют на следующие основные группы:

-мононевропатии – изолированное поражение одного периферического нерва; -множественные мононевропатии – одновременное поражение двух и более нервов; -полиневропатии – диффузное поражение нервных волокон, входящих в состав периферических нервов;

-плексопатия – поражение плечевого или пояснично-крестцового сплетения.

Мононевропатии подразделяют на мононевропатии черепных нервов

(краниальные) и мононевропатии нервов конечностей.

2

Краниальные мононевропатии рассмотреть на примере невропатии лицевого нерва. Демонстрация больного. На примере конкретного пациента рассмотреть дифференциально-диагностические критерии центрального и периферического пареза мимической мускулатуры. Обсудить все возможные варианты локализации очага поражения в случаях центрального и периферического пареза мимической мускулатуры (кортиконуклеарные пути, ядро VII нерва,

корешок VII нерва в области мостомозжечкового угла, поражение нерва на разных уровнях в канале лицевого нерва и при выходе из канала). План лечения больного с острой идеопатической невропатией лицевого нерва зависит от выраженности прозопареза и времени, прошедшего от его развития. Терапия,

направленная на купирование отека и восстановление микроциркуляции в стволе нерва включает:

курсы кортикостероидов в дозе 60-80 мг/сутки в течение 10дней с последующим снижением дозы или пульс-терапия (1000мг/сутки в течение 3-5

дней);

препараты, улучшающие реологические свойства крови (пентоксифиллин,

реополиглюкин);

витаминотерапию (группы В);

иглорефлексотерапию, физиопроцедуры, лечебную гимнастику.

Учитывая роль вирусной инфекции в развитии невропатии лицевого нерва,

обсуждается целесообразность назначения ацикловира (1000мг/сутки внутрь) на ранних стадиях заболевания.

Необходимо соматическое обследование пациента с периферическим парезом мимической мускулатуры с целью исключения эндокринной патологии

(сахарный диабет), лимфопролиферативного заболевания, инфекционно-

вирусной природы поражения. При рецидивирующем течении прозопареза с чередованием сторон необходимо исключить наличие у больного врожденной узости канала лицевого нерва.

Мононевропатии нервов конечностей рассмотреть на примере туннельной невропатии (например - синдром запястного канала, компрессия малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости). В основе туннельных невропатий лежит компрессия ствола нерва в области анатомически узких каналов.

Обсудить основные патогенетические механизмы и клинические проявления на разных стадиях заболевания. Современные инструментальные методов

3

исследования (электронейромиография, ультрасонография) позволяют диагностировать туннельные невропатии на субклинической и ранней клинической стадии поражения, когда эффективна консервативная терапия

(локальное введение кортикостероидов, физиопроцедуры). Показанием к нейрохирургическому вмешательству (декомпрессия и невролиз) является нарастание сенсорных и присоединение двигательных расстройств, а также неэффективность терапии кортикостероидами.

Множественные мононевропатии. Многие случаи множественной мононевропатии связаны с системными заболеваниями. Причинами множественного поражения периферических нервов могут быть: ишемия нервных стволов вследствие васкулитов и диффузных заболеваний соединительной ткани с поражением микро- и макрососудов; компрессия нервов при эндокринной патологии (гипотиреоз, сахарный диабет,

акромегалия), нейрофиброматозе, наследственной невропатии со склонностью к параличам от сдавления; инфильтрация нервных стволов при лимфопролиферативных заболеваниях; аутоиммунное поражение в случаях мультифокальной моторной невропатии. Особенностью клинических проявлений множественной мононевропатии является асимметричность поражения, чувствительные и двигательные нарушения укладываются в зону иннервации отдельных периферических нервов. Однако, по мере прогрессирования заболевания возможно «наложение» симптомов, что создает впечатление диффузного поражения периферических нервов (полиневропатии).

Для проведения адекватной этиологической и патогенетической терапии множественной мононевропатии крайне важно установить причину поражения периферических нервов и выявить ведущий патогенетический механизм повреждения нервов (миелиноили аксонопатия).

Полиневропатии. На основании клинических проявлений выделяют:

сенсорные, моторные и сенсорномоторные полиневропатии. По течению полиневропатии подразделяют на острые, подострые и хронические. Исходя из ведущего патогенетического механизма повреждения периферических нервов,

выделяют: первичные миелинопатии и первичные аксонопатии. Следует иметь в виду, что при прогрессировании полиневропатического синдрома развивается сочетанное поражение миелиновых оболочек и осевых цилиндров нервов. На

4

основании этиологического фактора выделяют следующие формы

полиневропатий:

-идиопатические воспалительные (различные клинические варианты ОВДП, ХВДП); -дисметаболические и дефицитарные полиневропатии (диабетическая,

гипогликемическая, уремическая, печеночная и др.)

-токсические (алкогольная, лекарственная и др.)

-паранеопластические

-при системных заболеваниях (болезни соединительной ткани, васкулиты)

-при инфекционных заболеваниях (дифтерия, лепра, ВИЧ, нейросаркоидоз)

-наследственные полиневропатии (наследственные мотроно-сенсорные и сенсорно-вегетативные полиневропатии).

Кургентным состояниям в неврологии относятся острые воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (ОВДП). Наиболее часто встречающейся клинической формой ОВДП является синдром Гийена-Барре. В большинстве случаев для заболевания характерен монофазный характер течения, включающий период нарастания симптомов длительностью от нескольких дней до 4 недель, период «плато» и период восстановления. Алгоритм диагностики помимо клинического неврологического обследования включает проведение люмбальной пункции (выявление белково-клеточной диссоциации), иммунологическое и электрофизиологическое обследование (электромиография) с целью выявления признаков демиелинизации. Ранняя диагностика и назначение патогенетической терапии (плазмаферез с эксфузией из рассвета 40-50 мл плазмы на 1кг веса за 1 сеанс №4-5 или человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения из расчета 400мг/кг/сеанс № 5 – 2г/кг/курс) в большинстве случаев приводят к регрессу клинических симптомов. Несвоевременная диагностика, а, следовательно, отсутствие адекватного лечения может привести к гибели больного или его инвалидизации.

В случаях ХВДП период нарастания симптоматики длится более 2 месяцев, в дальнейшем отмечается прогрессирующее или рецидивирующее течение. В основе заболевания – аутоиммунное демиелинизирующее поражение периферических нервов. Показано проведение иммунокорригирующей терапии: кортикостероиды, плазмаферез и иммуноглобулин для внутривенного введения.

5

На примере двух наиболее часто встречающихся клинических форм полиневропатий (на их долю приходится около 2/3 всех случаев полиневропатий установленной этиологии) – диабетической и алкогольной невропатии рассмотреть алгоритм диагностики:

-выявление ведущего клинического синдрома в виде симметричных сенсорно-моторных нарушений, более выраженных в дистальных отделах конечностей;

-объективизация поражения периферического нейромоторного аппарата,

в том числе на субклинической стадии, с помощью количественного сенсорного тестирования и электронейромиографии.

Вслучаях развития полиневропатического синдрома не установленной этиологии диагностический поиск должен быть расширен, и включать анализ цереброспинальной жидкости, биопсию нерва или кожи (в случаях невропатии с преимущественным поражением тонких волокон), а также тщательное соматическое обследование с целью выявления экстраневральных симптомов заболевания. Несмотря на современные диагностические возможности, включающие иммунологическое,

морфологическое и иммуногистохимическое, молекулярно-генетическое обследование, этиология 25-30% случаев полиневропатий остается не установленной, что делает невозможным этиотропное лечение. В этих случаях следует, как можно раньше начинать патогенетическую и симптоматическую терапию, к последней относится в частности лечение невропатической боли, которая значительно снижает качество жизни, а

порой и инвалидизирует пациента. При лечении невропатической боли обоснованным является использование следующих групп препаратов:

антидепрессанты, антиконвульсанты, нестериодные противовоспалительные препараты, местные анестетики.

План семинарского занятия.

1.Контроль исходного уровня знаний.

2.Демонстрация больных с поражением периферических нервов

(мононевропатии, полиневропатии, плексопатии). Обсуждение вопросов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения невропатий различной этиологии.

3.Итоговый тестовый контроль. Решение ситуационных задач.