10-02-2014_20-55-30 / _Менделевич В.Д., Психология девиантного поведения

ГЛАВА 8. ДЕВИАНТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У СОМАТИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

участливо и сочувственно. При данной форме отклоняющегося поведения формируется склонность к детализации описания своего самочувствия при обращении к врачам или иным слушателям. Мотивом подробного изложения жалоб является страх ипохондрика упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.

При меланхолическом девиантном поведении появляется удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания нередко способствуют формированию суицидального поведения, пессимистического взгляда на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Меланхолическое поведение нередко обусловлено имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Нередко оно встречается у медицинских работников в силу их многообразных знаний, полученных в процессе обучения и практической деятельности, Нацеленность на худший исход, неспособность видеть и использовать механизмы саногенеза приводят к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.

Апатическое девиантное поведение выражается в полном безразличии к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, в пассивном подчинении процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Наряду с этим, наблюдается утрата интереса ко всему, что ранее волновало. У пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни, за исключением здоровья.

Наиболее часто у хронически больных можно отметить неврастеническое, или дисфорическоедевиантное поведение. Оно характеризуется поведением по типу «раздражительной слабости», когда при болях и неприятных ощущениях, при неудачах лечения и неблагоприятных данных обследования имеют место вспышки гнева и раздражения. Оно нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Типичным становится непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. Раздражительность — основополагающая характеристика данного поведения — захватывает как физические явления (яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хотите меня в могилу свести», «Вам безразлична судьба мамы»).

Обсессивно-фобическое девиантное поведение имеет некоторое сходство с тревожным и выражается в тревожной мнительности, опасениях не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют такого девианта более,

231

ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИЛНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ

чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы. При об- сессивно-фобическом поведении доминирующими становятся навязчивые мысли,опасенияи,особенно,ритуалы. Пациентстановитсясуеверным.Онпридает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы (например, расценивает шансы своего излечения в зависимости оттого, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке раньше).

Сенситивное девиантное поведение у хронически больного проявляется чрезмерной озабоченностью возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о его болезни. Доминирующими становятся опасения, что окружающие станут избегать его, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятную информацию о причине и природе болезни. Кроме того, может наблюдаться боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становятся не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов.

Одной из типичных разновидностей девиантного поведения у хронически больных считается эгоцентрическое поведение. Оно характеризуется комплексом «ухода (бегства) в болезнь» и проявляется выставлением напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Отмечаются требования исключительной заботы (все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном). Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, пациенты видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Наблюдается постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни. Эгоцентрическое поведение иногда обозначают как истерическое, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь» нередко используется ими для упреков и шантажа. Жалобы описываются очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер.

Эйфорическое поведение носит явно неадекватный характер, проявляясь в необоснованном повышении настроения, наигранности, пренебрежении и легкомысленном отношении к болезни и лечению. Пациент склонен надеяться на то, что «само собой все обойдется». Он желает получать от жизни все, несмотря на болезнь, в связи с чем склонен легко нарушать предписан-

232

ГЛАВА 8. ДЕВИАНТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ УСОМАТИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

ный режим, понимая, что нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни. Эйфорическое поведение отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Он становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное поведение может носить защитный характер или отражать характерологические особенности человека.

Нередко у хронически больного человека формируется анозогнозическое поведение. Такой пациент склонен отрицать наличие болезни или признаков ухудшения состояния, активно отбрасывает мысли о болезни, о возможных ее последствиях, часто отказывается признать себя больным. Он отрицает очевидные проявления болезни, приписывает их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Опасным является отказ от обследования и лечения, стремление «обойтись своими средствами». Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни (анозогнозия) встречаются довольно часто. С одной стороны, они могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей, с другой — заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения.

Для эргопатического поведения (трудоголизма) типичен «синдром ухода (бег-

ства) от болезни в работу». Даже при явных и выраженных симптомах болезни, длительных страданиях пациенты стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Они трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, отдают работе все время, стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы. Некоторые пациенты расценивают любой недуг сквозь призму вызова своему «Я». Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активно борются с самим собой, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которое нельзя было бы преодолеть своими силами. При этом такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств («Я за свою жизнь ни разу анальгетиков не принимал», — с гордостью говорят они).

Паранойяльное девиантное поведение у хронически больных базируется на

убежденности в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Типичным для них становится крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам, стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, склонность обвинять и требовать наказаний в связи с этим. Паранойяльное (в данном контексте — бредоподобное) поведение отражает мировоззренческую позицию заболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин ее возникновения. Оно возникает преимущественно на базе личностных особенностей. Нередко при паранойяльном поведении имеет место поведение, базирующееся на мистическом и мифологическом осмыслении действительности. Подобное поведение правильнее обозначать как примитивное поведение (по Л. С. Выготскому и А. Р. Лурия). Оно характеризуется приданием магического значения происходящим событиям.

233

ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ

В рамках примитивного поведения хронически больного выделяется несколько его мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний, отражающихся на стереотипах поведения пациентов:

О болезнь как кара;

• болезнь как испытание;

Оболезнь как назидание другим;

Оболезнь как расплата за грехи предков.

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере

всвязь между поведением человека, его нравственностью и возникновением

унего недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни, за исключением возможности кардинально изменить свое поведение, искупить вину и замолить грехи.

Вдругую группу мировоззренческих установок входят представления о том, что болезни вызваны наследственными или средовыми причинами:

• болезнь как неизбежность;

• болезнь как стечение обстоятельств;

• болезнь как собственная ошибка.

Врамках этого мировоззрения все процессы (в том числе и происхождение болезней) рассматриваются сквозь призму внешней или внутренней заданности. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» — это фатальный фактор в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком, трактуется представителями этой позиции, исходя из наследственноконституционального принципа причинности («И твой отец так хромал», «Вся

вмать — дальнозоркая»). Противоположная тенденция — полностью отрицать значение наследственности и рассматривать возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека («Говорила тебе, не жуй жвачку — вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражают обывательские представления и являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана со специфичностью «локуса контроля» человека.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза:

• болезнь вследствие зависти; О болезнь вследствие ревности.

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близкого окружения (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

Таким образом, в рамках примитивного поведения у хронически больных можно отметить широкое распространение мистического истолкования происхождения их болезней, отсутствие у многих пациентов научного подхода к

234

ГЛАВА 8. ДЕВИАНТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ УСОМАТИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

анализу причин заболевания. Кособенностям подобного поведения относится

иустойчивая вера в околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т. д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения,

а«снятия порчи» и прочих мистических манипуляций.

Кособым формам девиантного поведения в сфере медицины относят аггравационное и симулятивное поведения. Аггравационное поведение базируется на преувеличении действительно существующих расстройств, а симулятивное поведение возникает вне каких-либо болезненных симптомов и носит отчетливый рентный характер.

Отклоняющееся поведение хронически больных имеет специфические особенности при патологии различных органов и систем. В главе 5 были представлены тендерные варианты девиантного поведения, в частности отклоняющееся поведение женщин в период беременности, климакса, в предменструальном периоде и при бесплодии. Ниже приводится описание девиаций больных с хроническими заболеваниями терапевтического, хирургического профиля, сопровождающихся физическими дефектами. Учитывая особую психотравмирующую значимость онкологической патологии и поведенческих стереотипов при ней, данная группа освещена отдельно. Основное различие терапевтической и хирургической патологии с точки зрения психологического отношения к ним и формирования девиантных форм поведения заключено в характере протекания болезненных процессов — при терапевтической существенным становится параметр длительности (хроничности), при хирургической — операционный стресс.

Онкологический процесс выступает для психической деятельности в двух важных аспектах. С одной стороны (психогенной), диагноз заболевания, традиционно причисляемого к группе неизлечимых и, как следствие, повышенно значимых, превращает один лишь факт заболеваемости в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения пси- хогенно-реактивного характера. С другой стороны (соматогенной), онкологическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства. К тому же, если онкологический процесс локализуется в гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах, то велик риск развития так называемого психоэндокринного симптомокомплекса со специфическими клиническими проявлениями.

Выделяется пять фаз реагирования на злокачественные новообразования

ирак (Кублер-Росс).

Фаза 1 (анозогнозическая) наступает вслед за первым предположением о наличии у пациента злокачественного новообразования. Она характеризуется отрицанием наличия онкологической патологии, преуменьшением тяже-

235

ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ

сти своего состояния, анозогнозией, убежденностью, что поставленный диагноз ошибочен.

Фаза 2 (дисфорическая) наступает после подтверждения диагноза и сопровождается бурным протестом, дисфорией, склонностью совершать какие-либо агрессивные действия в отношении окружающих или себя (например, суицидальные).

Фаза 3 (аутосуггестивная) характеризуется принятием факта обнаружения у пациента злокачественного процесса и необходимости длительного и интенсивного лечения в сочетании с «ведением торга» — «главное, чтобы не было болей».

Фаза 4 (депрессивная) наступает после длительного периода терапии и выражается в постепенной утрате надежды на выздоровление, возникновении пессимизма, подавленности и пассивности.

Фаза 5 (апатическая) наступает на последних этапах заболевания, выражается в «примирении» больного с судьбой, принятии любого исхода и сопровождается безразличным отношением ко всем внешним и внутренним процессам.

Оперативные (хирургические) вмешательства в онкологической практике являются одним из основных этапов терапии, вследствие этого они выступают дополнительным фактором, влияющим на психопатологическое симптомо- и синдромообразование и формообразование поведенческих девиаций. В комплексе оперативного вмешательства существенную роль для психики могут играть как сопутствующие ему анестезиологические манипуляции и возможность непосредственного патогенного воздействия на деятельность мозга, так и психологическая значимость радикальных хирургических операций с удалением органа или формированием определенного косметического дефекта.

Вследствие констелляции перечисленных патогенных для психики факторов у онкологически больных резко возрастает риск суицидальных тенденций (суицидального поведения). Количество суицидальных попыток при онкологических заболеваниях значительно превышает подобный показатель при иных соматических заболеваниях. Этот факт лишний раз указывает на то, что, во-первых, существуют некоторые отличительные особенности психических переживаний при онкологических заболеваниях, во-вторых, ни одно из существующих заболеваний не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как злокачественная опухоль.

Частота и выраженность поведенческих реакций на онкологическую патологию зависят во многом от локализации и характера болезненного процесса, наличия метастазов и некоторых других факторов (А. В. Гнездилов). Однако не только локализация и характер онкологического заболевания влияют на частоту появления психических нарушений. Немаловажную роль играют такие факторы, как особенности характера человека, заболевшего онкологическим заболеванием, наличие в преморбиде акцентуированных черт характера (Е. Ф. Бажин, А. В. Гнездилов).

Клинико-психологические особенности и поведенческие паттерны при онкологической патологии зависят от этапа основного заболевания. Выделя-

236

ГЛАВА 8. ДЕВИАНТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ УСОМАТИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

ют, как правило, следующие этапы: поликлинический (диагностический), этап «поступлениявклинику»,предоперационный(предлечебный),послеоперационный, этап выписки и катамнестический (Е. Ф. Бажин, А. В. Гнездилов).

Феноменологически клинические параметры представлены в следующем виде. Для поликлинического (диагностического) этапа, начинающегося с первых контактов больного с онкологической службой, а часто с направления пациента врачами к онкологам для осмотра и решения вопроса о необходимости госпитализации и оперативного лечения, характерным считается тре- вожно-депрессивный синдром (тревожное поведение). По данным Е. Ф. Бажина и А. В. Гнездилова, его частота составляет 56%. При этом типичным является общее беспокойство, выраженная тревога, иногда достигающая степени страха, ощущение полнейшей безнадежности, бесперспективности существования, мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти. У тех пациентов, преморбид которых отличается чертами стеничности и активности, в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у пассивных, астеничных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика. Второе место по частоте возникновения на «диагностическом» этапе принадлежит психогении, выражающейся в развитии дисфорического синдрома, который проявляется в тоскливо-злобном настроении. Больные становятся мрачными, раздражительными, иногда без малейшего повода наблюдаются вспышки ярости, гнева, злобы, которые могут сопровождаться агрессией, направленной на ближайшее окружение (семью, сотрудников по работе, а также медицинский персонал). Зачастую за таким фасадом злобы и агрессии скрываются тревога и страх. Дисфорическое поведение обычно развивается у лиц, преморбид которых характеризовался чертами возбудимости, взрывчатости, безудержности. Третье место по частоте возникновения принадлежит тревожно-ипохондрической и астено-ипохондрической симптоматике. Первые из этих реакций характеризуются тревожным напряжением с постоянной фиксацией внимания на самочувствии, в особенности на ощущениях. Больные все время ищут и «находят» особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые ими интерпретируются как катастрофически быстрое распространение опухоли по всему телу, безнадежная запоздалость диагностики и т. п.

На следующем этапе — «поступления в клинику» — происходит некоторое снижение тяжести (интенсивности) переживаний. Это в значительной мере связано с построением компенсаторной системы психологической защиты типа: «Я болен, возможно, у меня даже рак, но теперь я нахожусь в специальной больнице под наблюдением квалифицированных врачей, которые сделают все, чтобы мне помочь». На этом этапе преобладающей является тревожнодепрессивная, дисфорическая, тревожно-ипохондрическая, обсессивно-фо- бическая симптоматика.

Резкий подъем интенсивности психогенных переживаний отмечается на следующем этапе — предоперационном (предлечебном). В рамках тревожно-де- прессивного синдрома преобладающим становится страх возможной гибели

237

ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ

в процессе операции. Кроме того, некоторые авторы (Е. Ф. Бажин, А. В. Гнездилов) выявляли на этом этапе параноидные расстройства в виде «бредоподобных идей преследования и отношения».

На четвертом этапе — «послеоперационном» — резко снижается степень выраженности всех отрицательных переживаний больного и происходит своеобразное «психологическое облегчение», а преобладающим психопатологическим синдромом становится астеноипохондрический.

Этап выписки из стационара не имеет специфических психопатологических феноменов, а на катамнестическом этапе около двух третей пациентов имеют особые нарушения психического состояния и поведенческие отклонения. Внешне они проявляются как стремление к самоизоляции (аутистическое поведение). Отношение к привычным и любимым прежде развлечениям становится резко негативным. Попытки состороны близких людей как-то «расшевелить» больного, как правило, не имеют никакого успеха. Особенно отрицательное отношение вызывают те ситуации, которые связаны с сильными эмоциональными переживаниями. Утрачивается интерес и к внутрисемейным делам. В переживаниях больного постоянно звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического заболевания, но и с его последствиями — инвалидизацией, утратой привлекательности и т. п. Особенно болезненны переживания, относящиеся к интимной сфере.

Семейная поддержка — важнейший и принципиальный фактор в приспособительном поведении больных с онкологической патологией. Роль семейных взаимоотношений возрастает в случаях возникновения у онкологически больных психологических проблем и психических расстройств. Купирование психопатологических симптомов и синдромов и адаптация больных к новому для них статусу онкологически больного эффективнее проходит в семьях, строящихся по принципу сплоченности. Причем лица, получающие химиотерапию, нуждаются в «более теплом отношении в семьях» по сравнению с пациентами, перенесшими оперативное вмешательство по поводу опухолей. При мастэктомии для женщин существенное значение имеет психологическая помощь со стороны мужа. Отмечена значимость сексуально-эстетичес- кого фактора, способного вызывать неадекватные реакции мужа и провоцировать формирование психогенных психических нарушений. Однако роль мужа оказывается зачастую существенной лишь в качестве подтверждения негативных экспектаций больных, основанных на рефлексивном стиле мышления, присущем онкологическим больным, который основывается на изменениях самооценки в связи с заболеванием.

Из социально-психологических факторов, влияющих на выраженность психических переживаний и становление девиантных форм поведения при онкологической патологии, важным является «синдром изоляции», а также характерологический преморбид. По мнению Е. Ф. Бажина и А. В. Гнездилова, среди онкологических больных могут быть выделены несколько основных групп по характерологическим параметрам. Группа «синтонных» лиц отличается в преморбиде такими чертами, как сердечность, общительность, с преобладанием в преморбиде эмоциональных черт. Для них при заболевании ра-

238

ГЛАВА И. ДЕВИАНТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У СОМАТИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

ком характерны относительно адекватные формы психогений — астенодепрессивные и астеноипохондрические реакции, которые, как правило, не достигают значительной степени выраженности и относительно нестойки. Эти больные весьма чувствительны к психотерапевтическому вмешательству и сравнительно легко адаптируются. Психогенные реакции пациентов, у которых в преморбиде отмечаются «циклоидные» черты, сходны с реакциями синтонных, отличаясь лишь глубиной и стойкостью. Группа «шизоидных» больных характеризуется чертами замкнутости, отгороженности, сдержанности, преобладанием интеллектуализированных интересов. При развитии у них психогенных реакций отмечается склонность к образованию сверхценных и бредоподобных идей, аутизации, самоизоляции, суицидальных тенденций. Группе «возбудимых» в преморбиде присущи вспыльчивость, взрывчатость, импульсивность, торпидность, вязкость, мелочность и педантичность. В условиях хронической болезни такие пациенты могут давать реакции в виде раздражительности, озлобленности, вплоть до агрессии. Больные с преморбидными «истероидными» чертами реагируют на болезнь, как правило, де- персонализационно-дереализационными симптомами, а тревожно-мнитель- ные — обсессивно-фобическими.

Примерно треть злокачественных новообразований у женщин локализуется в гениталиях, а рак шейки матки является наиболее частым видом злокачественных опухолей женской половой сферы. К тому же доброкачественные опухоли гениталий значительно увеличивают число онкогинекологических больных. По данным Т. Ю. Мариловой, психогенные реакции чаще наблюдаются у женщин, страдавших в прошлом неврозами, вегетативной неустойчивостью. Наряду с тревожно-депрессивным синдромом, пониженным фоном настроения, главной психической травмой оказывается чувство утраты женственности и боязнь распада семьи. У молодых женщин доминирует страх потери детородной функции.

Заболевание раком молочной железы сопровождается тяжелым психологическим стрессом. У таких больных возникает чувство потери женственности и как следствие — неполноценности и ущербности. Больная ощущает угрозу для жизни, страх перед возможной социальной изоляцией и распадом семьи. Перед каждой такой больной встает задача приспособления к новой жизненной ситуации и формирования адекватного отношения к собственной личности и своему здоровью. Исследование особенностей мотивационной сферы у больных раком молочной железы — как в пред- и послеоперационный периоды, так и в отдаленные сроки, спустя 3-5 лет — позволило Т. Ю. Мариловой выявить следующие психологические особенности этого контингента больных:

1. Заболевание раком молочной железы, создающее кризисную ситуацию для личности, приводит к изменению жизненной позиции, трансформирующей ее мотивационную сферу. На диагностическом этапе, когда преобладает позиция обреченности, основным смыслообразующим мотивом является мотив выживания. Формируются и дополнительные, соответствующие этому мотиву цели действий и поступков больных («завершение дел», «устрой-

239

ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ

ство детей»). На предоперационном этапе доминирует мотив сохранения здоровья, выживания. После операции мотив сохранения здоровья становится ведущим. При этом он приобретает новый личностный смысл — социального выживания. На отдаленных этапах лечения, определяясь с установкой на самоутверждение, основным смыслообразуюшим мотивом становится мотив социального становления.

2.Осознание больными заболевания и его последствий опосредуется отношением к ним ближайшего социального окружения. Неадекватное отношение формирует тенденцию к разрыву социальных связей, контактов, «уходу в болезнь».

3.Соответственно изменениям объективной позиции личности в системе социального окружения происходит изменение смысловых образований и ценностей ориентации больных.

По данным американских врачей, гистерэктомия — одна из самых часто проводимых в США глобальных операций. В Великобритании этот показатель в два раза меньше. Причем предполагается, что от 40 до 60% женщин могут быть подвержены в течение жизни этому оперативному мероприятию. Главный интерес психологов заключался в долго подчеркиваемой связи гистерэктомии с неблагоприятными психологическими последствиями. Подчеркивается как символическая важность матки для женской самоконцепции женственности, так и связь между преморбидными психологическими девиациями и гистерэктомией.

Выделяются следующие психосоциальные параметры, влияющие на психику женщин, перенесших радикальные онкогинекологические операции: символическое значение матки и отношение к ее полному удалению, понимание характера операции, понимание результатов операции как лечебного мероприятия при онкологическом заболевании, изменение сексуального и эстетического статуса, отношение к стерильности и в связи с этим отношение к родственникам и мужу, а также экспектация их отношения к больной, понимание необходимости дальнейшей гормональной терапии и пр.

Существенную роль играют сексуальные расстройства при опухолях половой сферы и после радикальных операций. Особо выделяются такие сексуальные девиации, как аноргазмическое поведение, возникающие в силу некоторых патофизиологических и психологических механизмов — сухости влагалища, явлений уретрита вследствие атрофии и других расстройств в урогенитальной области.

У значительного числа онкологически больных на различных этапах болезни высоко вероятно формирование тревожного и обсессивно-фобического девиантного поведения. Нередко можно обнаружить уникальное психическое состояние, суть которого заключается в том, что у пациентов, которые страшатся рака, в действительности обнаружен злокачественный характер онкологического процесса. То есть диагностике канцерофобии противоречит верификация рака. Традиционная дефиниция психиатрического термина («навязчивый страх заболеть раком») требует основываться на объективизации патологии («рака быть не должно»). Однако клинические наблюдения и ана-

240