Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse (1916-1917). G.W. XI

Aus der Geschichte einer infantilen Neurose (1918). G. W. XII

Jenseits des Lustprinzips (1920). XIII Das Ich und das Es (1923). G. W XIII Hemmung, Symptom und Angst (1926). G. W. XIV Die Zukunft einer Illusion (1927). G. W. XIV Das Unbehagen in der Kultur (1930). G. W. XIV Über libidinöse Typen (1931). G. WXIV Warum Krieg? (1933). G. W. XVI

Der Mann Moses und die monotheistische Religion

(1937). G.W. XVI

Abriß der Psychoanalyse (1938). G. W. XVII

Fromm, E.: Autorität und Familie. Sozialpsychologischer Teil. Paris 1936

Die Furcht vor der Freiheit. Приложение: Charakter und Gesellschaftsprozeß. Köln: Europ. Verlagsanstalt 1972

Hartmann, H.: Ich-Psychologie und Anpassungsproblem. Int. Z. f. Psycho-Analyse und Imago, 24,1939, 62-135. Также в: Psyche, 14,1960/61,81-164

Horn, К.: Dressur und Erziehung, Schlagrituale und ihre gesellschaftliche Funktion. Frankfurt/M.: Suhrkamp 1969

Psychoanalyse, Anpassungslehre oder kritische Theorie des Subjekts. В: А. Р. Gente (изд.): Marxismus, Psychoanalyse, Sexpol. Frankfurt/M.: Fischer 1972

Jacobson, E.: Psychotic Conflict and Reality. New York 1967

Loch, W: Zur Struktur und Theorie schizophrener Psychosen aus psychoanalytischer Perspektive. Psyche, 19,1965,175

Marcuse, H.: Eros and Civilization. Boston 1955 Marx, K.: Das Kapital, т. I. Berlin: Dietz 1957

Övermann, U: Sprache und soziale Herkunft. Frankfurt/ M.: Suhrkamp 1972

Parin, P., Morgenthaler, F.: Charakteranalytischer Deutungsversuch am Verhalten «primitiver» Afrikaner. Psyche, 10,1956,311-330

Rapaport, D, Gill, M. M.: The Points of View and Assumptions of Metapsychology. Int.J. of Psycho-Anal., 1959

Reich, W: Charakteranalyse. Wien 1933 и Frankfurt/M.: FischerTaschenbuch 6191,1973

Wellendorf, F.: Schulische Sozialisation und Identität. Weinheim: Beltz 1973

Winnicott, D. W: Collected Papers. London: Tavistock 1958

680

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ДЕПРЕССИИ

Герман Полмайер

В начале нашего столетия психоаналитики в ходе лечения больных стали собирать эмпирический материал относительно депрессии и на его основе создавать теорию (Abraham 1912, Freud 1917), получившую в разных аспектах всеобщее признание. Прежде чем рассказать о самой этой теории и ее дальнейшем развитии — это является темой следующей статьи — необходимо показать, что понимается под депрессией.

ЧТО ТАКОЕ ДЕПРЕССИЯ?

Психиатрия, которая представляет собой медицинское учение о нарушениях самочувствия, переживания и поведения человека, называет депрессией болезнь; психология, наука о душевной жизни человека, называет депрессией аффект. Та и другая имеют ввиду одно и то же, но рассматривают с разных точек зрения и дают название в рамках принятой ими системы соотносительных понятий. Поскольку Фрейд, основатель психоанализа, а также Абрахам, его ученик, на рубеже столетий придерживались в своих исследованиях депрессии психиатрического учения о болезни, то и мы будем иметь в виду эту систему, оставив вначале за рамками обсуждения другой аспект, в соответствии с которым депрессия понимается как аффект, то есть определенное депрессивное эмоциональное состояние.

В 1896 году в пятом издании своего учебника по психиатрии (который до 1929 года издавался в общей сложности девять раз) Крепелин ввел понятие маниакально-депрессивного заболевания. Это произошло в том же году, когда Фрейд представил на суд общественности свои «Очерки об истерии». Понятием маниакально-депрессивного заболевания обозначалось полное выпадение человека из жизненных взаимосвязей и погружение его в депрессивное или маниакальное состояние. Эти состояния представляют собой, с одной стороны, угнетенное настроение, с другой — необычайную веселость. С этим связаны такие симптомы, как заторможенность, апатия, недовольство, снижение работоспособности, бессонница, отсутствие аппетита, телесное недомогание, ощущение неполноценности, сопровождающееся чувством вины и мыслями о самоубийстве, при депрессии и расторможенность, внешне немотивированная эйфория, агрессивная раздражительность и некритичное отношение к реальности — при мании. Депрессивные и маниакальные фазы могут чередоваться друг с другом, но могут наступать и сами по себе; они продолжаются, как правило, от нескольких недель до месяца, повторяясь через различные промежутки времени (это могут быть недели, месяцы или годы), причем, согласно

681

господствующему в психиатрии мнению, в личности больного не происходит никаких изменений. Наиболее предпочтительный возраст для начала таких процессов — период между 15 и 25 годами, у женщин они встречаются несколько чаще, чем у мужчин; существуют также семьи, в которых эти состояния возникают одно за другим. Не доказана, но и не опровергнута гипотеза о том, что данное заболевание является врожденным, и что в основе его лежит биологический процесс. Тем не менее биологические факторы, безусловно, играют огромную роль в картине болезни.

От этого маниакально-депрессивного заболевания (биполярной депрессии) отличается эндогенная депрессия, при которой наблюдаются только депрессивные фазы (монополярная депрессия) (Angst 1966). В свою очередь биполярная и монополярная депрессии отличны от неэндогенной, или непсихотической, депрессии, например от невротической депрессии или реактивного расстройства настроения. Последние характеризуются прежде всего тем, что внешне у них нет фазового течения, отсутствуют маниакальные состояния, нет «семейности» и, наконец, нет оснований говорить о наличии специфических отклонений в биологических процессах обмена веществ. В настоящее время проводимые различными рабочими группами исследования могут, однако, заставить изменить прежние представления о всех формах депрессии (N. Matussek 1972).

Невротическая депрессия и реактивное расстройство настроения, то есть непсихотические формы депрессии, наступают в более позднем возрасте по сравнению с маниакально-депрессивным заболеванием. Случаются, однако, и пересечения, когда монополярная эндогеннная депрессия с исключительно депрессивными фазами и невротическая депрессия возникают в среднем возрасте, то есть в период от 30 до 60 лет. Поэтому эндогенную депрессию можно назвать болезнью среднего возраста (Р. Matussek 1965). И наоборот, маниакально-депрессивное заболевание и реактивное расстройство настроения наступают в более раннем возрасте, то есть до 30 лет. Таким образом, принятая в психиатрии и представленная здесь классификация не лишена недостатков. Это замечание относится и к попытке дифференцировать депрессию в соответствии с симптоматикой. Указанные выше симптомы депрессивной фазы наблюдаются и при невротической депрессии, зачастую они различаются лишь по степени тяжести. Исключением является только то, что маниакальная веселость имеет место лишь при маниакально-депрессивном заболевании, а бред вины и обнищания — исключительно при психотической депрессии. Перепады в настроении, когда утром настроение более грустное, чем вечером, или наоборот, характерны не только для психотической депрессии, как это считалось раньше (Völkel 1959). Наиболее надежным дифференцирующим критерием при внешнем наблюдении по-прежнему остается временное течение. Наличие фаз характерно для психотической депрессии с маниакальными компонентами или без них, хроническое, длительное течение — для невротической депрессии, а острые, более или менее быстро проходящие состояния, где легко можно выявить их связь с внешним поводом, — для реактивного расстройства настроения.

Еще одна возможность психиатрической дифференциации открылась недавно благодаря использованию современных методов лечения. Согласно установившейся точке зрения, психотические депрессии должны излечиваться биологическими методами, а непсихотические — психологическими, точнее, психотерапевтическими методами. Но это не совсем так. Как на психотическую, так и на непсихотическую депрессию можно воздействовать, используя определенные по химическому составу медикаменты. Также и психотерапия может быть эффективна в обоих случаях. Водораздел проходит пока не по границе между группами, а между отдельными случаями. Применение того или иного метода лечения зависит от самых разных условий, и соответствующее решение должно приниматься в каждом случае отдельно.

682

Современная форма терапии, которая стала широко применяться с середины 60-х годов, подает, однако, новые надежды в смысле нахождения более надежных критериев диагностики. Речь идет о литиевой терапия. Применение литиевой соли в качестве лекарства дало возможность значительно уменьшить и сократить число и продолжительность фаз при многих маниакально-депрессивных заболеваниях. Исследования, прежде всего проведенные в Дании, показали, что у пациентов, у которых раньше наблюдались маниакально-депрессивные фазы, повторявшиеся с интервалом около восьми месяцев, после длительного лечения эти состояния стали возникать лишь через 60—85 месяцев, причем пациенты болели в среднем две недели в год по сравнению с тремя месяцами прежде. Подобные исследования проводились неоднократно, а их результаты подтверждены многочисленными контрольными экспериментами, так что сегодня эффективность лития при лечении маниакально-депрессивных заболеваний считается однозначно доказанной (Schou 1974). Однако здесь можно говорить о некой особой форме депрессии, поскольку подобным образом можно повлиять только на нее одну. Причина этого неизвестна, однако гипотеза о биохимических факторах открывает перспективу их нахождения для этой и для других форм депрессии, а также создания более надежных и по возможности более простых критериев различения. С точки зрения данной, на сегодняшний день самой современной, формы терапии в рамках психиатрии имеется, собственно, одно наиболее отчетливое и обоснованное разграничение — между маниакально-депрессивным заболеванием, с одной стороны, и всеми остальными видами депрессии — с другой.

Именно на этой границе между психотическим и невротическим заболеванием и оказался на рубеже столетий психоанализ, когда в его рамках была начата работа по изучению психологии и излечению маниакально-депрессивных больных, а также предпринята попытка разграничить понятия, получившие самое точное выражение в названии опубликованной в 1917 году работы Фрейда «Печаль и меланхолия» («меланхолией» тогда было принято называть маниакально-депрессивное заболевание).

ИСХОДНЫЙ ПУНКТ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ ДЕПРЕССИИ

В НАЧАЛЕ ЭТОГО ВЕКА

Хотя 1917 год и не знаменует начало этого века, опубликованная именно в этом году и уже упомянутая работа Фрейда «Печаль и меланхолия» является несущей колонной психоаналитической теории депрессии. В этой работе на восемнадцати страницах дается краткое теоретическое обобщение накопленного к тому времени опыта психоаналитического лечения маниакально-депрессивных больных. Она явилась конечной точкой первого этапа развития теории. Для понимания последней, на наш взгляд, лучше проделать ретроспективный путь, начиная от «Печали и меланхолии», чем анализировать события в хронологически-индуктивном порядке. Отправным пунктом в рассуждениях Фрейда стал опыт переживания печали в повседневной жизни. Фрейд определяет печаль как реакцию на утрату любимого человека и описывает ее как состояние значительного отклонения от нормального жизненного поведения, которое, однако, необходимо для совладания с потерей; помехи или прерывание этого состояния могут даже причинить вред. Но бывает и такая печаль, которая не проходит и наряду с тяжелым душевным состоянием, потерей интереса к внешнему миру, утратой способности любить, затруднениями в работе проявляется также в снижении самооценки, самообвинениях и самоуничижении вплоть до маниакального ожидания наказания. Человек занят только своей

683

печалью, сосредоточен исключительно на ней, все его действия ограничены мыслями об умершем, и это не имеет конца. Ему не удается избавиться от привязанности к утраченному объекту (как он абстрактно определяется психоанализом). Даже если появляется кто-то, способный восполнить потерю, человек продолжает сопротивляться вступлению в новые связи. Реальность, то есть понимание того, что утраченного не вернуть, не признается и не учитывается в жизни пациента. Вместо этого существование утраченного объекта психически продлевается, человек не может отрешиться от связанных с ним воспоминаний и ожиданий, вновь стать свободным и ничем не стесненным. Работа печали, которая в результате длительного и болезненного процесса все же приводит к преодолению трудностей, обретению свободы и делает возможными новые связи, при депрессии успеха не имеет. Поэтому Фрейд назвал такого рода печаль болезненной и задал в присущей ему аналитической манере вопрос: «Почему?»

Ответ заключается, во-первых, в том, что утрата любимого объекта остается для меланхолика бессознательной. В отличие от скорбящего человека, он не знает, из-за чего или из-за кого он опечален, и поэтому производит на окружающих загадочное впечатление. Никому не понятна его неспособность к любви и к работе. Другая часть ответа состоит в том, что меланхолик не может выйти из состояния собственного упадка, для него не только мир стал пустым, но и он сам. Он унижает самого себя вплоть до мании самоуничижения, теряет при этом сон, аппетит и сексуальное желание, он страдает не столько от утраты любимого объекта, сколько от потери собственного Я. При этом Фрейд как доброжелательный и стремящийся помочь врач был поражен тем, что упреки к себе совершенно не соответствовали реальным недостаткам пациента и даже никак не увязывались с его личностью. Однако их можно было отнести к личности другого человека, которого пациент любил и который мог заслуживать упреков из-за неразделенной любви. Фрейд рассматривает этот процесс как ключ к картине болезни и описывает его как любовную ссору, заканчивающуюся утратой любви. Реальная обида или разочарование в любимом человеке является началом конфронтации, которая перемещается вовнутрь. Происходит отказ от разочаровавшего человека без вступления в отношения с кем-либо другим, причем отказ от чувств любви переносится теперь на собственную личность, на которую благодаря механизму идентификации, возможности связи с объектом, падает тень от объекта. Это дает возможность перенести утрату, поскольку теперь человек в самом себе имеет того, кто разочаровывает, обижает и бросает. Но и здесь, внутри, продолжает бушевать ненависть, порожденная прошлой любовью, но теперь она направлена против другого в самом себе. Самообвинения — это обвинения, относящиеся к другому, который по-прежнему подавляет и стесняет внутреннюю свободу, и поэтому разочарованный человек лишается также и самого себя.

Фрейд особо подчеркивал, что предпосылкой этих процессов является наличие в человеке отщепленных областей или частей. Он проводит разграничение между измененным идентификацией Я и прежним Я и выделяет критикующую Я инстанцию совести, которая в этой функции называется в психоанализе Сверх-Я. Эти процессы обусловлены, однако, и другими факторами, например недостаточной терпимостью к разочарованию. Существуют люди, которые очень сильно привязываются к другим, но не выносят, когда в их отношениях возникают проблемы, поскольку в другом они видят скорее самих себя, чем отличного от них человека. Склонность к обидам и отказу от объекта в таком случае очень велика, но поскольку объект интернализируется, то, несмотря на конфликт и утрату объекта, отказа от отношений любви не происходит. Внутри теперь существует замещающий объект, к которому обращены чувства прежней любви и вновь возникшей ненависти, в

684

результате чего оживает известный из жизни каждого конфликт амбивалентности, который своими противоречиями препятствует свободе и направленному вовне поведению. Существует ли из этой регрессии путь к нарциссической идентификации и ранней садистской стадии ненависти?

Меланхолия является другим названием маниакально-депрессивного заболевания. Мания, как вторая его сторона, в рамках психоаналитической теории депрессии понимается как попытка выхода из депрессии. Стратегия отрицания реальности помогает перенести утрату и обиду. В упоении безудержной веселостью и ничем не сдерживаемой активностью человек пытается вновь обрести свободу, возможность жить и любить. Утрата, разочарование, обида забываются, более не воспринимаются, вся печаль на время уходит в прошлое, чтобы затем неожиданно вернуться с еще большей силой, ибо в комплексе злополучного слияния Я с объектом ничего не изменилось. И наоборот, изменение, развитие этих отношений до партнерства и ретроспективный взгляд на случившееся, к чему стремятся в аналитической терапии, были бы реальным решением проблемы.

Фрейд требует от хорошей теории подтверждения на практике. Он не скрывает, что в некоторых из представленных здесь взаимосвязей она пока еще является недостаточной; впрочем, феномены депрессии в целом всегда были и оставались для него предметом постоянных усилий для более глубокого их понимания. В дискуссии «О самоубийстве, в частности о самоубийстве школьников», состоявшейся в 1910 году в Венском психоаналитическом объединении, он заявил, что ответ на вопрос, как и почему влечение к жизни может быть настолько ослаблено разочарованием, что человек становится способным к самоубийству, будет получен только тогда, когда будут лучше известны аффективные процессы при меланхолии. В вышедшей в 1920 году работе Фрейда «По ту сторону принципа удовольствия», положившей начало развитию его теории о влечении к смерти, была предпринята решающая попытка для понимания агрессии, стоящей в центре динамических процессов у депрессивных пациентов. Эти усилия находят свое продолжение в работе «Психология масс и анализ Я» (1921), но они так и не достигли полного своего завершения. Дискуссия, касающаяся агрессии, а вместе с тем и депрессии, сегодня по-прежнему или — скажем так — вновь является весьма актуальной.

Поиск подтверждающих доказательств теории на основе эмпирического материала, полученного К. Абрахамом при лечении своих пациентов, оказался более успешным. Он начал писать об этом еще в 1912 году, а в 1924-м обстоятельно изложил свою точку зрения по данному вопросу, в котором, по его мнению, центральную проблему составляет история развития либидо. Фрейд принял эту идею, указав на происходящую при депрессии регрессию на определенную ступень развития и на фиксацию конфликта амбивалентности, когда любовь и ненависть противостоят друг другу, в результате чего возникает неспособность к любви, неспособность к четкому объектному катексису. Из этого проистекает характерная особенность депрессии, которая состоит в том, что подверженные ей люди вне болезни зачастую являются дельными, активными, ответственными, но о самих себе говорят как о никчемных, эгоистичных, неискренних и несамостоятельных. Этим объясняется отличие депрессии при неврозе навязчивых состояний, где главную роль играет конфликт амбивалентности, от меланхолии, где происходит еще более глубокая регрессия на ранние ступени развития, определяющая затем и тип последующего выбора объекта. То есть она происходит в нарциссической форме, чем можно объяснить нестабильность отношений с окружающими у людей, склонных к депрессии. Это и было тем пунктом в теории, который наиболее нуждался в подтверждении опытом. Сделав его предметом обсуждения, К. Абрахам стал рассматривать депрессию прежде всего с точки зрения психологии развития. Он попытался понять депрессию в контексте «истории развития либидо», истории влечений и их судеб (1924).

685

Имеется множество примеров, демонстрирующих значение понимаемого подобным образом исторического подхода. Для депрессивных больных типичной является история жизни, когда в раннем детстве они сталкиваются с трудностями, связанными с появлением в семье второго ребенка. Это может восприниматься как проявление враждебности извне и как невыносимое ограничение собственных притязаний на любовь и заботу. В результате возникает разрушительная ненависть, которая обращается не столько против только что родившегося брата или сестры, сколько (в данном конкретном случае) против по-прежнему так важного на третьем году жизни человека, на котором держатся отношения любви, то есть против матери. Иногда новые роды воспринимаются ребенком как утрата матери. Обида и утрата образуют затем при депрессии непосредственный фон настроения, когда человеку кажется, что его никто не любит. Но типичны также и случаи, когда в жизни людей имеют место реальные утраты. Лишение на первом году жизни одного или обоих родителей вследствие смерти, болезни или развода может привести в действие механизм поглощения, с помощью которого ребенок пытается совладать с болью разочарования. Одна девочка, пережившая в два года смерть отца, через год, в день святого Николая, поначалу отказывалась взять у матери печенье в виде человечка. Затем, однако, она проглотила его целиком, со всей начинкой, чем заслужила порицание от матери. Позднее при анализе обнаружилось, что она руководствовалась следующим представлением: маленький гном танцует у нее на диафрагме, словно на барабане. Этот гном внутри долгое время попрекал ее, если она совершала проступки (Brocher 1966). Нам не кажется слишком смелой гипотеза, что это представление является символическим выражением поглощения отца, смерть которого двухлетняя девочка не смогла перенести иначе, как ценой непрекращающегося упорного внутреннего противостояния. Став взрослой, она обращалась к врачам с жалобой на повреждение диафрагмы, следствием которого были нарушения в желудочно-кишечном тракте, из-за чего, как она полагала, должна была отказываться от пищи. Очевидно, что весь процесс приема пищи был настолько катектирован и настолько отягощен душевной связью с отцом, что не мог восприниматься естественно. В основе многих болей в животе у взрослых лежат подобные процессы поглощения и они свидетельствуют о жесткости внутреннего противостояния данного человека с интроецированным объектом, жесткости, которая из-за постоянных обвинений со стороны внутреннего объекта и сопротивления им может поддерживать тяжелую депрессию, сопровождающуюся унынием и отчаянием. Зачастую при лечении депрессивных больных можно также наблюдать бурные приступы агрессивности с фантазиями о том, чтобы разорвать врача на части, изрубить его, чтобы затем пожрать. Это является оживлением прежних, раннедетских, орально-каннибальских желаний (Abraham 1924). Такие фантазии о поглощении служат защите от боли утраты, но они имеют, разумеется, и разрушительную сторону, ведь пища не только проглатывается, но и разжевывается, то есть теряет свою определенную форму. Подобные фантазии часто обнаруживаются в биографиях людей, в раннем детстве переживших утрату близких; при этом в дальнейшем они предпринимают самые разные попытки компенсировать эту утрату. В понимании депрессии реальная утрата, переживание разочарования и амбивалентность любви и ненависти являются центральной проблемой, которую Абрахам пытался разрешить в контексте развития влечений.

В докладе на психоаналитическом конгрессе в Веймаре в 1911 году Абрахам говорил о связи депрессии с неудовлетворенными сексуальными желаниями. Подобно тому как страх, согласно ранней психоаналитической концепции, возникает вследствие вытеснения сексуальных желаний (сегодня принята другая теория страха), так и депрессия возникает вследствие отказа от желанного, но недостижимого

686

объекта, который не в состоянии дать ожидаемого сексуального удовлетворения. Неспособный любить и нелюбимый человек разочаровывается в жизни, отрицает ее, пока не приобретет более позитивный опыт. Подтверждение этой гипотезе Абрахам нашел в обстоятельно проведенном аналитическом лечении шести пациентов с маниакально-депрессивным заболеванием (этому предшествовали исследования Мёдера[Maeder 1910], Брилла[Brill 1911]и Джонса[Jones 1910]; см.: Abraham 1912) и, кроме того, признал центральным моментом происходящего борьбу противоречивых импульсов любви и ненависти — точно так же, как в случае расстройств при неврозе навязчивых состояний. Про последний известно, что враждебная установка по отношению к внешнему миру здесь столь сильна, что делает действие невозможным. Ненависть, вытесненная вовнутрь, парализует, порождает неуверенность и лишает человека способности принимать решения. Сомнения и раздумья превращают его жизнь в мученье. Конфликты принятия решений часто — а в случаях, с которыми имел дело Абрахам, всегда — являются также и поводом для депрессии. Парализующая любовь установка ненависти делает невозможным — чего бы это ни касалось — принятие решений и повергает больного в состояние глубокой неуверенности, в конечном счете к неуверенности в самом себе, точнее говоря, в собственной половой роли. Если после вытеснения ненависти больной неврозом навязчивых состояний отвечает на собственную неспособность к деятельности навязчивыми действиями, такими, как навязчивый счет, навязчивое умывание и прочие ритуалы, которые служат заместителями, то при депрессии человек выносит свою проблему во внешний мир по типу проекции. Он говорит: «Не я неспособен любить, не я ненавижу, это другие меня не любят и ненавидят из-за моих врожденных недостатков. Поэтому я так несчастен» . Ненависть и отвержение других людей являются тогда причиной депрессии. С помощью такой проекции удается сделать депрессию несколько более сносной¹. Человеку легче объяснить свою депрессию тем, что другие его не любят и ненавидят, чем понять, что это он сам не может любить и находится под гнетом ненависти. Осознание своей неспособности любить, когда бы оно ни наступило, приносит ужасное страдание. Из него проистекает тяжелое чувство неполноценности, которое постоянно дает повод к самообвинениям, но вместе с тем имеет и другие

последствия.

Ненависть, или, как мы бы сегодня сказали, деструктивную сторону агрессии, утолить не так просто. В снах депрессивных больных часто обнаруживаются мотивы насилия. Но и в бодрствовании эти люди демонстрируют склонность причинять мучения окружающим, а криминальные действия, хотя этому часто не придают значения, нередко совершаются депрессивными людьми (Mende 1967). Часто обсуждаемые в судопроизводстве аффективные действия нередко связаны с подавляемой долгое время агрессией, пытающейся найти выход в импульсах убийства, в чем, по мнению привлекаемых медицинских экспертов, можно винить болезненную депрессивную динамику переживаний. Точно так же можно объяснить и некоторые несчастные случаи, когда вытесненная агрессия, прорываясь, обращается против самого человека; тем самым несчастный случай бессознательно имеет значение самоувечения или самонаказания. Поскольку в несчастных случаях, особенно в дорожных происшествиях, оказываются замешанными и другие люди, то прямая агрессия проявляется, разумеется, и по отношению к окружающим. Эти данные позволяют назвать депрессию болезнью агрессивности (Pohlmeier 1971). Данная концепция примыкает к изложенной здесь ранней психоаналитической теории депрессии, представлявшей собой теорию влечений. Приступы аффекта агрессии, о которых здесь говорилось, являются важным эмпирическим подтверждением этой теории, которая, однако, нуждается в дополнении.

687

Вытесненная ненависть проявляется и по-другому, а именно в доходящих до бреда идеях виновности. То, что импульсы убийства вызывают чувство вины, является понятным. И наоборот, кажется необычным наблюдение, когда человек наслаждается идеей того, что он — величайший преступник и несет на себе все грехи мира. Вместе с удовольствием, которое подобным образом можно получить от страдания (мазохизм), становятся более терпимыми депрессия и пассивность, на которые обрекает неспособность к активному удовлетворению влечений (см. статью Ж.-М. Алби и Ф. Паше). Обеспечению этой возможности жить с ненавистью и агрессией служит также часто наблюдаемая перед вспышкой депрессивного состояния активность в повседневной жизни, в частности в ведении домашнего хозяйства у женщин и в профессиональной деятельности у мужчин. Тем самым компенсируется агрессия, но также и желание нежных отношений с объектом, которые становятся невозможными из-за одновременно существующей ненависти. Поэтому ситуации принятия решения в сфере интимных партнерских отношений зачастую становятся началом затяжных состояний депрессии, когда исчезают какие-либо возможности компенсации. Необходимость срочного принятия решения об установлении исполненных любви отношений с партнером служит причиной открытого проявления конфликта. В наступающей затем депрессии оказываются разрушенными все возможности защиты от аффектов печали и страдания. Осознание неспособности осуществить влечения-желания — нежные невозможны, деструктивные непозволительны — парализует все прочие возможности деятельности. Пассивность и заторможенность символически выражают тенденцию к отрицанию жизни и желание смерти. Из этого становится также понятным, почему депрессивные больные так часто считают себя должниками или обнищавшими. Этим они также символически выражают свое внутреннее восприятие утраты способности любить. Особенно болезненным это восприятие является в переломный период жизни, когда шансы полюбить и быть любимым становятся все более призрачными.

Основное внимание в психоаналитической теории депрессии начала века уделялось разработке проблемы конфликта влечения, который проявляется в депрессии. Нежные (либидинозные) и разрушительные (агрессивные) импульсы сталкиваются друг с другом, парализуют активность человека и мучают его чувством вины. Эмоциональные побуждения относятся вначале к внешнему, а затем к инт-роецированному объекту, в результате чего две инстанции, наделенные позитивными и негативными чувствами, оказываются в отношении противостояния, понимание которого стало возможным только благодаря изучению депрессии (Abraham 1912). Раздвоение или расщепление на Я и Сверх-Я типично для депрессии, точно так же, как для невроза — расщепление на Я и Оно, а для шизофрении — на Я и реальность (Jacobson 1967). Именно из-за этого расщепления меланхолия и называется болезнью, поскольку в здоровом состоянии личности Я и Сверх-Я образуют нерушимое единство и друг с другом интегрированы. Интеграция всех сфер личности, как бы их ни описывали и ни называли, является в психоаналитическом учении о болезнях критерием здоровья. В том случае, если основной акцент делается на конфликте влечения и внутренних инстанциях, дается объяснение, что депрессия является следствием нарушения в развитии влечений, а именно там, где любовь и ненависть противостоят друг другу, а объектные отношения пока еще нестабильны.

Психоаналитическая теория депрессии встраивается в более общую психоаналитическую теорию человека, которого пытается осмыслить как историческое существо. История представляет собой развитие объектных отношений, то есть развитие отдельного человека в его отношениях с другими. Тем самым смысл

688

жизни или цель человека состоит в том, чтобы, сохраняя свою индивидуальность, уметь жить вместе с другими. На пути к этому может произойти многое, что служит этой цели, но и такое, что делает достижение этой цели невозможным. Ь депрессии можно обнаружить места повреждения, в которых развитие способности к любви, понимаемой в психоанализе в соответствии с западноевропейскими традициями как полностью раскрывшаяся человечность, отклонилось от направления к этой цели. Такое лежащее в основе депрессии нарушение восходит к младенческому возрасту, то есть примерно к первому году жизни, и вызывается разочарованиями, доставляемые первым ближайшим окружением. В период когда растущий ребенок тесно связан со своим окружением, когда у него нет противостоящих ему объектов, поскольку сам он еще не стал субъектом, и вследствие этого с большим трудом осознает автономность других людей и не может увязать друг с другом собственные добрые и злые чувства, разочарование превращается в катастрофу.

При этом остается открытым вопрос, почему реальное поведение того или иного человека или его воздействие в целом в одних случаях переживается как разочарование, в других — нет. В самом психоанализе здесь всегда привлекался для объяснения такой фактор, как предрасположенность, хотя и имеются эмпирические данные о роли определенных типов поведения и определенных структур личности а также определенных паттернов взаимодействия в социальном окружении в развитии человеческих качеств в указанном смысле (Richter 1968). Лежащее в основе депрессии нарушение развития проявляется в регрессии меланхолика на ступень раздельных нежных и деструктивных чувств, предшествующую предрасположенности к неврозу навязчивых состояний, когда индивид предпринимает попытку установить отношения с объектом путем деструктивного поглощения прежде чем становится способным понять, что объект, сохранивший свое своеобразие, хотя и может вызывать разочарование, придает устойчивость. Регрессия простирается до безобъектного состояния, что приводит у меланхолика к тотальной неспособности к деятельности, которую обсессивный невротик пока еще может компенсировать замещающими действиями, и к отсутствию каких-либо отношении со своим окружением. Боязнь принятия пищи, которая сменяется сильнейшим голодом указывает на динамику переживаний меланхолика, когда в памяти всплывают болезненные воспоминания о стремлении к соединению с желанным объектом и его разрушении при исполнении этого желания. Здесь психоаналитическая теория депрессии основывается на фрейдовском учении о болезни, в котором нарушения определяются как нарушения способности к любви и труду, а те в свою очередь понимаются как последствия дезинтеграции личностных сфер. Эта дезинтеграция представляет собой исторически прослеживаемое явление — повторяющихся ситуаций, в которых развитие отклонилось от направления на интеграцию личности, а отношения с окружающими людьми не удалось сделать партнерскими.

В этом контексте депрессия определяется как раннее нарушение, характеризующееся (оральной) фиксацией на периоде младенчества, регрессией к безобъектному состоянию нарциссической идентификации, стратегией переносить утрату, разочарование и обиду через интроекцию и отрицание реальности ценой появления противоречивых чувств и расщепления личностных инстанции. Медицинские психологи работают в рамках этой исторической концепции, пытаясь своими лечебными методами повлиять на понимаемый таким образом ход истории. Они стремятся этим путем подойти к более полному пониманию болезни и предлагают всеобъемлющий подход к лечению, который включает в себя достижения естественнонаучной медицины, ведь в конце концов существует и история природы со всеми вытекающими отсюда последствиями.

705

ПСИХОАНАЛИЗ. Теория психоанализа. Формы неврозов

В самой депрессии имеется сторона, при обращении к которой динамика депрессивных переживаний становится особенно доступной и понятной, — речь идет о мании. Насколько она в своих причудливых и абсурдных проявлениях полной некритичности и эйфорической отстраненности от мира способна сбить с толку любого, кто пытается ее осмыслить, настолько просто усмотреть в ней связь с депрессией и попытку ее преодоления. Психоаналитическая теория депрессии описывает ее как конфликт между Я и Сверх-Я, то есть между двумя личностными инстанциями, . которые противостоят друг другу, поскольку после интернализации когда-то любимого, а теперь ненавистного объекта любви борьба разгорается с новой силой, а ненависть обращается против самого себя ². Эта борьба прекращается в маниакальном упоении, ненависть к себе исчезает, Я, как говорит Абрахам (1924), торжествует над Сверх-Я, возвращаются былая свобода и раскрепощенность, в неукротимом порыве активности без устали навёрстывается упущенное. Этот конфликт инстанций в мании устраняется, но остаются конфликт противоречивых чувств к окружающим людям и неспособность к человеческим отношениям. Эта присущая депрессии проблема особенно заметна в маниакальной фазе, когда человек колеблется между раздражительностью и веселостью и не воспринимает свое окружение. Нарушение объектных отношений и неразрешенный конфликт амбивалентности проявляются здесь особенно отчетливо. Но в триумфе Я исполняется давно вынашиваемое жизненно необходимое желание меланхолика, то есть он наконец обретает болезненно недостававшие уверенность и любовь к себе, которые иначе ему недоступны. В этой связи говорилось о первичном расстройстве настроения (Abraham 1924), возникающем из-за того, что вследствие ранних любовных разочарований в развитии человека настолько подрывается детское чувство всемогущества, или, пожалуй, можно сказать, первичная вера в надежность и постоянство этого мира, что механизм поглощения со всеми описанными его последствиями становится способом реагирования на все аналогичные ситуации в дальнейшей жизни. Маниакальное упоение представляет собой попытку восстановить это ощущение всемогущества, эту первичную веру или первичное блаженство, в котором мир снова может восприняться как невредимый и не наносящий вреда. В таком толковании явлений, несомненно, вновь выражается исторический, биографический подход, благодаря которому, впрочем, становятся более понятными и другие попытки совладать с обидой, такие, как фантазирование, наркомания или самоубийство, которые в этом смысле подобны маниакальному упоению (Pohlmeier 1973).

В психоаналитических теоретических рассуждениях о депрессии при обсуждении отдельных случаев рассматривалась депрессия, протекающая в депрессивных и маниакальных фазах. В данном же изложении говорится о депрессии в целом и имплицитно подразумевается, что во всех ее формах речь шла об одном и том же. Такая исходная посылка вполне приемлема, однако следует отдавать себе отчет в том, что тем самым диагностическая классификация, которая обсуждалась вначале, становится весьма относительной. Фактически опыт психоаналитического лечения показывает, что динамика переживаний при депрессии в принципе является такой, как она изображалась в теории. Однако исследования показывают, что интенсивность проявлений может существенно различаться, и остается открытым вопрос, почему различная интенсивность и различное течение одной и той же болезни дают разную ее картину. Психоаналитическое исследование депрессии показало, что решающее значение имеет момент нарушения развития в раннем детстве, то есть момент, когда у ребенка наступает столь тяжелое для него разочарование из-за утраты любви, как бы ее ни описывали. Момент обиды или травматизации определяет тяжесть последующей депрессии и — таково предположение — формы ее протекания. Само по себе это предположение является логичным, однако ныне вокруг него

706

разворачиваются острые дискуссии. По мнению многих психиатров, из этого предположения можно было бы исходить, если всерьез принять гипотезу о том, что депрессивное заболевание развивается биографически, и отказаться от дополнительных гипотез о наследственности, предрасположенности, нарушении обмена веществ и т. п. В целом психоанализ не является столь последовательным, подобную точку зрения разделяет, пожалуй, лишь историко-социологически ориентированный психоанализ (Lorenzer 1974). Этот подход, однако, был подготовлен ранним психоанализом. Его преимущество заключается в убедительности объяснения, которой нельзя добиться с других позиций, ибо построения, ставящие во главу угла наследственность, предрасположенность, нарушение обмена веществ и прочие телесные причины, не позволяют прийти к пониманию различных форм проявления депрессии. Тем самым мы подошли к освещению проблем современного, получившего дальнейшее развитие психоанализа; при этом будет показано, чту может предложить современная теория для решения затронутых вопросов.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ ДЕПРЕССИИ ДО СЕГОДНЯШНЕГО ДНЯ

Развитие современной психоаналитической теории депрессии ведется главным образом в двух направлениях: с одной стороны, это эмпирические исследования (прежде всего непосредственные наблюдения за детьми) для доказательства прежней теории, с другой стороны, это преимущественно теоретические разработки психологии Я в рамках психоанализа, внесшие изменения в понимание депрессии, в частности относительно роли агрессии.

Непосредственные наблюдения за детьми

Эмпирический психоанализ — если ввести такое понятие по аналогии, например, с эмпирической социологией — тесно связан с именами Р. Шпица (Spitz 1959) и Дж. Боулби (Bowlby 1951), которые, работая с детьми, получили возможность проверить и пересмотреть существующую психоаналитическую теорию развития человека, в частности младенцев и маленьких детей. Р. Шпиц начал в 1935 году с систематического исследования предмета, в 1959-м опубликовал первое краткое сообщение о своих результатах, а в 1965-м — их подробное изложение (см. статью Й. Шторка в т. II). Боулби представил в 1951 году результаты своих исследований о последствиях «отлучения от матери» младенцев и детей. Он работал в Англии, Шпиц — в США. Обе рабочие группы по сей день продолжают интенсивно заниматься исследовательской деятельностью, используя приемы экспериментальной психологии и собственные методы. Что дают эти исследования для понимания депрессии?

Непосредственные наблюдения за детьми на первом году жизни прежде всего прояснили значение первых, как они называются в психоанализе, объектных отношений (см. статью М. Хоффмайстер в т. III). Было показано, как младенец воспринимает свое окружение, каковы его отношения с первыми окружающими его людьми и каковы его реакции на этих людей. Уже на первом году жизни можно было наблюдать, что уравновешенность поведения маленького ребенка в решающей степени зависит от прочности отношений между младенцем и человеком, который о нем заботится. Уже в этот период наблюдаются депрессивные состояния как прямые следствия отделения, пренебрежения или безразличия. Они воз-

707

ПСИХОАНАЛИЗ. Теория психоанализа. Формы неврозов

никают как выражение утраты объекта и могут быть описаны как нестабильность позиции по отношению к объектам. Их можно избежать через развитие прочных объектных отношений, то есть установление надежных связей — в младенческом возрасте всегда, а при определенных условиях и в последующей взрослой жизни.

На первом году жизни при нормальном развитии постоянно наблюдается состояние, позволяющее понять значение связи между младенцем и человеком, который о нем заботится, чаще всего матерью. В эмпирическом психоанализе (Шпицем) описано явление, получившее название страха восьми месяцев, когда в период первой стабилизации отношений между развивающимся Я и Ты другого человека появление третьего человека сопровождается страхом. Примерно в восьмимесячном возрасте младенец начинает переходить от преимущественно симбиотических, слитных отношений с матерью к более дистанцированным, в которых друг другу противостоят два существа. Растущий индивид становится способным воспринимать близкого человека в его своеобразии и благодаря подражанию и идентификации вступать в контакты с другим в качестве партнера. Вскоре после этого появляется способность понимать значение «да» и «нет», то есть воспринимать выражающие согласие или отказ высказывания других, и тем самым создается основа для формирования речи. Этот новый вид отношений представляется благоприятным событием, хотя отделение и не бывает без боли. Это выражается в том, что новая способность и новый тип отношений поначалу реализуются только с матерью. Только ее младенец может терпеть как другого, только ей как другому он может радоваться. При появлении третьего возникают более или менее выраженные реакции страха. Это можно легко подтвердить экспериментально, если приблизиться к детям этого возраста и понаблюдать, как они дичатся постороннего, стремятся укрыться, сучат ногами, кричат или плачут и таким образом открыто извещают о своем страхе. Они еще не способны переносить каждого человека из своего окружения в его своеобразии — для этого способность к объектным отношениям еще недостаточно стабильна. Это восприятие постороннего и реакция страха на него очень напоминают неспособность депрессивных больных воспринимать и принимать других людей в их своеобразии. У восьмимесячных детей так называемые объектные отношения в начале их формирования пока еще нестабильны. Возникает вопрос: не нарушена ли подобным образом и у депрессивных больных способность к стабильным объектным отношениям. Эта гипотеза уже возникала в ходе теоретических рассуждений и она находит свое подтверждение при непосредственном наблюдении за детьми. Примечательно то, что при определенных условиях так называемой нормальной тревоги восьмимесячных может и не быть; такое бывает, когда у ребенка вообще не возникает близких отношений с матерью или с замещающим ее лицом. В таком случае посторонний человек, разумеется, не вызывает страха, поскольку он вообще не конкурирует с близким.

Особенно важным является наблюдение, что наряду с реакциями страха маленькие дети обнаруживают также выраженные депрессивные состояния, названные Шпицем (Spitz 1946) аналитической депрессией. Речь здесь идет о наблюдении, что маленькие дети становятся депрессивными, если в течение долгого времени лишены эмоциональных контактов с близкими людьми, точнее говоря, если на долгое время они разлучаются с матерью. Термин «аналитическая» выражает то, что потребность в опоре на кормящую и защищающую мать остается неудовлетворенной. Эта форма депрессии возникает не ранее чем на четвертом месяце жизни, после того как в отношениях между младенцем и матерью достигнута определенная стабильность ³. Если теперь вследствие болезни, смерти или иных серьезных событий в жизни ребенок разлучается с матерью и лишается проявления нежных чувств, он становится плаксивым, робким, безучастным и раздраженным. Отказ от

708

пищи, бессонница и подверженность простудным и инфекционным заболеваниям делают это состояние близким к серьезным нарушениям поведения и переживания. Через три месяца это состояние переходит в «окоченелость», когда ребенок практически не воспринимает обращение посторонних, в дальнейшем недостаток эмоциональных контактов приводит в конечном счете к смерти. Если столь драматичного конца удается избежать, все же возникают тяжелые, отчасти необратимые задержки в развитии.

Некоторые исследователи этих явлений, наблюдаемых у детей, лишенных матери или не имеющих эмоциональных контактов с внешне присутствующей матерью или замещающими ее людьми, до сих пор отказываются сопоставлять эту депрессию у младенцев и маленьких детей с депрессией взрослых. Личность ребенка по сравнению с личностью взрослого пока еще настолько слабо развита и дифференцирована, что о сопоставлении не может быть и речи. В частности, пока еще вовсе нет таких структур, как Я и Сверх-Я, тогда как конфликт между этими инстанциями и составляет содержание депрессии во взрослом возрасте, а потому депрессия у детей должна заключаться в чем-то ином. Однако возникает вопрос: может ли в основе внешне одинаковых явлений, таких, как депрессия маленького ребенка и взрослого, лежать нечто принципиально различное? Как было показано, решающую роль в депрессии взрослых играет переживание утраты — равно как и у маленьких детей. Ибо только те дети становятся депрессивными, у которых были хорошие отношения с матерью, то есть которым было что терять при разлуке с ней. Во всяком случае в обоих формах депрессии можно усмотреть повторение переживания утраты. Непосредственные наблюдения за детьми экспериментально подтвердили значение утраты для возникновения депрессии. В этой связи возникает вопрос: имеет ли тематика утраты при депрессии у детей тот же вес, что и при депрессии взрослых? Представляется, что здесь имеет смысл не вдаваться в рассуждения о развитии Я, а констатировать, что предполагаемую динамику депрессии взрослого можно напрямую наблюдать у маленького ребенка, а затем поставить вопрос: какие еще другие условия определяют то, что происходит со взрослыми, если не понимать депрессию исключительно как результат нарушенных объектных отношений?

Непосредственное наблюдение за детьми, помимо значения утраты и объектных отношений, выявило и нечто другое, что предполагалось при возникновении и течении депрессии у взрослых. Это касается способа переработки утрат любимых и желанных объектов. Шпиц наблюдал, что девяти-пятнадцатимесячные дети, испытывающие на себе сильные перепады настроения матери, едят собственный кал⁴. Матери, страдающие фазическими депрессиями, не обеспечивают стабильных отношений со своими детьми. Их отношение к детям колеблется между резким отвержением и чрезмерной заботой, и это длится неделями и месяцами. Дети таких матерей или соответствующих замещающих лиц не могут соотнести их хорошие и плохие стороны, из одной крайности впадают в другую. Они постоянно теряют то хорошую, то плохую сторону и в определенный момент развития реагируют на это депрессией. Но дети обращают на себя внимание не только тем, что выглядят депрессивно, но иногда и тем, что едят свои фекалии. Это напоминает процесс поглощения утраченного объекта любви, с которым продолжается внутренняя полемика, подобно тому, как в психоаналитической теории депрессии интерпретировались результаты лечения взрослых. В случае детей этот процесс очевиден для каждого, кому не кажется большой натяжкой истолковывать фекалии как символ утраченного — будь то сама мать или ее поступки. В определенном возрасте — от девяти до пятнадцати месяцев — дети символизируют защитные механизмы интроекции и идентификации как нельзя более наглядно. Можно предпо-

709

дожить — хотя, к сожалению, катамнестически это не было прослежено или по крайней мере опубликовано, — что эти дети и во взрослом возрасте реагируют в соответствующих ситуациях депрессивно и страдают депрессией, но не из-за процессов, обусловленных изменениями в хромосомах, а в связи с попытками разрешения возникших по вине матери проблем. Но вновь остается открытым вопрос: почему не все дети реагируют подобным образом на депрессию своих матерей, каковы здесь должны быть дополнительные условия?

Непосредственные наблюдения за детьми показывают, что после шести месяцев наступает определенная стабильность отношений между ребенком и его ближайшим окружением. Нарушение этих отношений вызывает тревогу, депрессию и нарушение контактов — симптомы депрессии у взрослых. Нарушение отношений всегда является своего рода разлукой и, следовательно, утратой. Невольные эксперименты, в которых проводились наблюдения за реакциями детей после отделения от матерей, подтвердили значение утраты и лишения любви для возникновения депрессии (Bowlby 1951) ⁵. Они также показали, что действительно предпринимаются попытки ее преодоления, такие, как поглощение и идентификация. Эти наблюдения получили также подтверждение в соответствующих экспериментах по изучению поведения обезьян ⁶. Если кому-то не нравится связывать подобные наблюдения за маленькими детьми и животными с поведением взрослого, то в настоящее время это во многом дело вкуса. Рассуждения о развитии Я в различные периоды жизни, в которых идет речь о невозможности сопоставления упомянутых наблюдений с наблюдениями у взрослых, пока еще недостаточно обоснованны и бездоказательны. Наблюдаемые явления, бесспорно, сопоставимы, хотя, разумеется, может возникнуть вопрос, не определяются ли они какими-либо другими структурами. Однако выявить такие предполагаемые процессы довольно сложно. Процесс познания эмпирического психоанализа, состоящий в верификации гипотез, не должен снова поблекнуть во тьме теоретических спекуляций ⁷.

Вклад психологии Я

Данные, полученные при наблюдении за детьми, подтвердили некоторые из предположений ранней психоаналитической теории депрессии. Но они также дали возможность ответить на вопросы, касающиеся Я. Эта тема изучалась современным психоанализом в самых разных аспектах и вместе с тем сместился также акцент и в понимании депрессии. Первым важным вкладом в изучение Я стало исследование защитных механизмов, обобщенное изложение результатов которого в 1936 году представила Анна Фрейд. В нем обсуждается то, как может перерабатываться и становиться переносимым аффект страха. Это исследование имеет большое значение для понимания депрессии, поскольку она, подобно страху (см. статью Л- Айке), может переживаться как аффект⁸ и речь здесь также идет о переработке и защите. Из опыта лечения взрослых стало ясно, что переживание представляет собой не просто смещение энергии влечений, но что центральным моментом в нем является сопротивление так или иначе возникающим аффектам страха, а также депрессии. Дальнейшее развитие психологии Я, представленное прежде всего работами Гартманна (Hartmann 1936, 1939), состояло в попытках, уделяя внимание главным образом защитным возможностям Я, дать ответы на вопросы о том, что такое Я, как оно функционирует, как оно структурировано, какое влияние на него оказывают происходящие в жизни конфликты и какие области остаются при этом незатронутыми (см. статью Г. Ф. Вальдхорна в т. III). Для понимания депрессии представляет интерес положение, что агрессия также является деятельностью

710

Я, тогда как большая часть психоаналитиков пытается истолковывать чувства ненависти и разрушения и их роль в явлении депрессии как импульсы влечения. Однако в настоящее время мнения по поводу агрессии расходятся столь значительно, что в интересах ясности изложения мы не будем рассматривать следствия тех или иных воззрений для теории депрессии (см. статью П. Цизе). Выражаясь весьма упрощенно, это привело бы к продолжению бесполезного спора о том, является агрессия врожденной или приобретенной, который, на мой взгляд, таким путем вообще не может быть разрешен. Важнее обсудить вопрос, возникший при непосредственном наблюдении за детьми: какое влияние оказывают различные стадии развития Я на формы проявления депрессии и можно ли вообще проследить этапы такого развития? Существует гипотеза, что Я состоит из нескольких «ядер Я» (см. статью Г. Яппе), которые только в течение жизни образуют дееспособное единство. С этой точки зрения роль матери по отношению к младенцу и маленькому ребенку интерпретируется Анной Фрейд (А. Freud 1936) как «вспомогательное Я», благодаря которому развивающийся индивид и получает шансы на выживание. «Вспомогательное Я» берет на себя функции приспособления и регуляции, которые пока еще не доступны ребенку, и таким образом вместе они составляют единую поведенческую систему, в которой действия одного осуществляются через другого. В этой системе важную роль для осуществления действий играют сознательные или бессознательные установки, проявление любви к ребенку или бесчувственная блокировка. Если депрессия может возникнуть только у Я, возникает вопрос, как она будет выглядеть в подобной системе. В таком случае следует предположить, что один «заражает» депрессией другого и наоборот, что как раз и наблюдалось в направлении от матери к ребенку. Между тем мало известно о том, каким образом аффекты ребенка вызывают депрессию у матери, а потому вопрос о свойствах Я, влияющих на возникновение и формы проявления депрессии, становится второстепенным. В настоящее время имеется слишком мало полученным эмпирическим путем надежных данных о различных состояниях развития Я, чтобы, исходя из этого, имело смысл говорить о различных видах депрессии. Формы проявления депрессии настолько похожи одна на другую, что до сих пор ни одну попытку дифференцировать лежащие за ними типы переживания нельзя назвать удачной.

Внезапное оживление в исследованиях Я произошло благодаря ведущимся в настоящее время острым дискуссиям о нарциссизме. Они опираются на работу Фрейда «Введение в нарциссизм» 1914 года, идеи которой в то время не получили дальнейшего развития. Сегодня, напротив, возрос интерес к способности человека не только к удовлетворению влечений, но и к так называемому нарциссическому удовлетворению, а с другой стороны, к способности справляться с соответствующими фрустрациями или обидами (Kohut 1973b). Изучение психозов, шизофрении и меланхолии позволило выявить состояния Я, которые номинативно не совсем удачно, но содержательно верно описаны как «нарциссические». Здесь имеется в виду оценка себя собой и другими, которая напоминает счастье, испытываемое в раннем детстве, когда человек чувствовал себя всемогущим и ему не приходилось преодолевать внешнее сопротивление. Такая определенность собственного Я и испытываемая при этом радость являются важным регулятором для поддержания гармонически уравновешенного эмоционального состояния. Вместе с тем это состояние равновесия очень уязвимо и подвергается серьезным опасностям. В повседневной жизни постоянно возникают ситуации разлук или разочарований, с которыми при определенных обстоятельствах человек не может справиться. Они приводят к переживанию глубокой обиды или даже к тяжелейшей депрессии, вызывают чувства бессилия и ярости (Kohut 1973a). В таком случае они не являются трансформацией энергии влечений, например трансформированной агресси-

711

ей, а выражают отчаяние из-за невозможности восстановить первичное состояние неомраченной гармонии. Разочарование, разлука, сопротивление или какой-либо признак реальности воспринимаются как посягательство на гармоничное состояние уравновешенности. Выбирая соответствующую стратегию защиты, человек пытается избежать их или компенсировать прорыв, чтобы восстановить былое счастье. С этой точки зрения ключевые переживания, ведущие к депрессии, а именно переживания разлуки и утраты, представляют собой глубокую нарцисси-ческую обиду, с которой нередко удается справиться только путем самоубийства. В сулящей покой и избавляющей от противоречий смерти человек ожидает вновь обрести ничем не нарушенное всемогущество (см. статью X. Хензелера).

Рассматривать депрессию и самоубийство под углом зрения психологии Я яв-яется чрезвычайно плодотворным. Такой подход прежде всего открывает неизвест-ше ранее возможности для терапии. Усилия, направленные на стабилизацию Я и повышение его устойчивости к стрессу, сопровождаются в индивидуальной и групповой психотерапии успехами, которые сегодня привлекают к себе особое внимание. Это является результатом интенсивного теоретического изучения комплекса Я, а также практического испытания и применения соответствующих концептов в терапевтической работе с нарушениями Я, точнее сказать, с психозами, которые в психоанализе принято называть нарциссическими неврозами. Работа с меланхолией в этом смысле значительно расширила понимание депрессии и возможности овладения ею, вошла в исследовательскую и лечебную практику психоанализа. В этом направлении сегодня ведется и дальнейшая разработка теории.

С позиции психологии Я депрессия рассматривается как болезнь Я, при этом имеется в виду, что внутрипсихически или интрасистематически ' индивид постоянно обращается к переживанию утраты, а полный отход от внешнего мира в случае тяжелой депрессии вновь приводит Я к его прежнему состоянию нарциссизма. Это связывается с нарушениями интроекции и идентификации. Болезнь Я означает, что Я теряет свои контролирующие и регулирующие функции, а агрессивные импульсы открыто проявляются в мыслях о самоубийстве в случае депрессии и во вспышках раздражения — при мании. Такой подход открывает и другую возможность для понимания депрессии, рассматривая ее как болезнь Я, при которой обращенная вовнутрь агрессия является возможным, но не обязательным осложнением. Еще Фрейд писал, что в депрессии происходит обеднение и опустошение Я и именно в этом следует искать причину самообвинений и чувств вины. Абрахам ввел понятие «первичного расстройства настроения» или первичной депрессии, под которой имелась в виду «тяжелая обида инфантильного нарциссизма из-за совпадения по времени разочарований в любви»; это событие он относил к концу первого года жизни. В этих обидах и разочарованиях можно усмотреть предрасположенность к депрессии, поскольку Я более не способно реагировать адекватно, стабильно, спокойно и постоянно отвечает на разочарования жизни, то есть на суровую реальность, беспомощностью (Sandler, Joffe 1965) и бессилием. Ранний психоанализ усматривал подобные разочарования преимущественно в связи с лишением любви. В настоящее время считается, что большее значение для развития Я имеет ограничение родительского всемогущества и разочарование в идеализированных объектах и тем самым в нарциссических стремлениях (Kohut 1973b). Ребенку тяжело перенести то, что родители не такие всемогущественные, какими казались. Тем самым депрессия представляет собой сопровождающий напряжение в Я аффект и только затем уже становится конфликтом инстанций (Я и Сверх-Я) или конфликтом импульсов влечений. При таком понимании болезнь Я возникает еще до начала противостояния человека с объектом¹⁰. Из этого базального нарушения (Балинт) Я в различных ситуациях могут возникнуть различные формы депрессии и различные

712

способы переработки, среди которых поглощение или обращение агрессии против себя являются лишь одними из многих. Это особенно хорошо видно в тех случаях, когда депрессия проявляется в апатии и заторможенности или просто усталости от жизни. Доказательством могут служить суицидальные фантазии депрессивных больных, которые не всегда хотят «себя убить» (активное саморазрушение), а столь же часто «позволяют себе умереть» (пассивное саморазрушение). Преимущество современной концепции депрессии, когда она понимается не как болезнь агрессивности, а как болезнь Я, состоит в указании на базальное нарушение, из которого можно вывести различные формы проявления депрессии, а также в определенных выводах для терапии, делающих работу с депрессивными состояниями более перспективной. Психология Я позволила расширить представление о личности человека, в отличие от инстинктивистки-динамического подхода, соскальзывавшего порой к слишком отвлеченному и искаженному взгляду на вещи (Sandier 1965, Loch 1967, Henseler 1974).

Психология Я имеет, однако, и свои недостатки, и следует задать вопрос, какой вклад она действительно вносит или может внести в процесс познания. В психологической терминологии понятие «Я» представляет собой конструкт, важное вспомогательное представление, облегчающее теоретическую полемику. Игнорировать это, то есть мыслить и поступать так, словно Я существует в действительности, привело бы в психологии к еще более пагубным последствиям, чем конкретное понимание влечений. Когда психология Я пыталась создать всеобъемлющую модель личности, эта попытка оставалась безуспешной, пока теоретические рассуждения проводились на том же уровне, на котором человека можно было бы рассматривать как динамическую энергетическую систему. Хотя уже Гартманном были введеныпонятия«автономнаядеятельность Я» (например,мышление), «бесконфликтная сфера» и другие формулировки (Hartmann 1939), чтобы охарактеризовать сферы личности, которые нельзя непосредственно вывести из конфликтов сексуальных и агрессивных влечений. Еще до этого, в 1936 году, Анна Фрейд предложила термин «первичная инстинктивная враждебность Я». В дальнейшем исследователи стали называть Я функциональным единством между Оно и внешним миром или «исполнителем» влечений или указывали на контроль за влечениями со стороны Я (Hoffmann 1972). Тем не менее эти попытки разделения влечений и Я остаются небесспорными.Некоторые исследователи, подозревая Я в значительной оторванности от жизни, приписывают ему скорее динамические функции и цели влечений, но не в форме простого удовлетворения, а, например, в форме освоения или преобразования мира. Однако и здесь не удается избежать того, чтобы, проясняя понятие Я, не вернуться к понятию влечений и не смешать сферы влечений и Я. Это относится прежде всего к концепциям десексуализации и реагрессивизации или, выражаясь более абстрактно, нейтрализации. В этих концепциях предполагается, что способности Я вырастают из конфликтов влечений, и наоборот, при рецидиве этих конфликтов Я становится слабым и недееспособным. Тем самым психология Я с легкостью превращается — в концепции нейтрализованных или автономных энергий — в «исследование биофизикохимии влечений», в котором «когда-нибудь добыть знания может надеяться только опытный биолог»(Zelmanoviz, цит. по: Hoffmann 1972). Эти рассуждения важны для того, чтобы квалифицировать депрессию как болезнь Я в смысле слабости Я, принимая во внимание прежде всего вопрос о развитии Я. Ведь от состояния развития Я зависит возможность сопоставления депрессии у детей и взрослых. Если депрессия является также болезнью Я, то предпосылкой этому должно быть определенное состояние развития, достигнутое Я ^п. Иначе это выражение будет противоречивым в самом себе. Если психология Я признает автономные, можно сказать, врожден-

713

ые функции Я, развивающиеся не из конфликтов влечений, для чего была бы необходима временная последовательность стадий развития, то гипотеза о депрессии у детей становится более приемлемой и в теоретическом отношении. Тем не менее непосредственно наблюдаемые у детей печальное настроение и способы защитного поведения указывают по меньшей мере на определенные формы Я. С помощью гипотезы об автономных, врожденных функциях Я удается избежать противоречия между состоянием, характеризующимся отсутствием Я, с одной стороны, и депрессией — с другой. И все же целиком удовлетворительно проблему сопоставимости депрессии у детей и взрослых эта гипотеза не решает.

Критика психологии Я исходит также от социальных наук, точнее от социологии; эта критика была бы невозможна в рамках психоанализа, то есть в рамках единой понятийно-мыслительной системы и именно она делает явным недостаточность существующих концептов. В 1965 году Адорно еще раз в виде тезисов высказался об отношении между психологией и социологией. Он был твердо уверен, что вышедшая в 1939 году под названием «Психология Я и проблемы приспособления» ранняя работа Гартманна неслучайна и что уже само название работы содержит указание на основы концепции Я и выдает ее системную обусловленность. Адорно пишет: «...точно так же следует социологизировать психоанализ. Предпринимавшиеся попытки... "кастрировали" психоанализ: из-за переоценки психологии Я по сравнению с сексом, и он был отнесен обществом к техникам успешной адаптации». Адорно не верит в попытки десексуализации психоанализа и создания свободных от влечений сфер личности, как это предполагалось в гарт-манновской психологии Я. Контролирующие и регулирующие функции Я он склонен скорее выводить из принуждения со стороны общества: «...социально ориентированный психоанализ... усиливает... функциональные способности человека в функциональном обществе... Это во всяком случае содержится во фрейдовском постулате о том, что там, где есть Оно, появится Я. С другой стороны, потенциал психоанализа состоит в высвобождении влечения. Этому способствует строгая теория сексуальности; ее необходимо придерживаться». Таким образом, напрашивающееся в психоаналитической системе разделение влечений и Я вызывает острую критику. Основанием для столь решительного утверждения является понимание необходимости четкого разграничения психологии и социологии в эпоху, когда общество в силу экономических причин вынуждено быть репрессивным. В таком случае предметом психологии является динамика влечений отдельного человека и индивидуальная переработка конфликтов, однако поведение отдельного человека можно понять лишь из его включенности в группу. Именно ее, а не отдельного человека нужно уметь понимать, чтобы вести себя разумно. С помощью концепта Я предпринята попытка найти посредника между индивидом и обществом, что, собственно говоря, не представляется возможным, поскольку в современных соци-оэкономических условиях общественное целое не может быть совокупностью индивидуальных потребностей. Ввиду непреодолимости этой пропасти Адорно советует психоанализу по-прежнему исходить из сексуальности, то есть из конфликтов влечения.

Ставшая между тем бурной полемика социологии с психологией, разумеется, отнюдь не завершена и далека от удовлетворительного и окончательного результата. Но именно поэтому ее нельзя игнорировать при обсуждении психоаналитической теории депрессии. Поскольку критика относится прежде всего к концептам Я, в этих рамках она возникала в том месте, где депрессия трактовалась как болезнь Я. Насколько важен этот подход и сколь большое значение он имеет прежде всего с точки зрения его последствий для терапии, настолько он не является таким убедительным, как классическая теория конфликта влечения. Неудовлетворенность

714

концепцией Я становится более понятной благодаря контрдоводам социологии. Покуда они верны, не остается ничего другого, как оставаться неудовлетворенными и надеяться, что с помощью особых методов социологии со временем удастся прояснить взаимоотношения между индивидом и обществом и расширить возможности ориентации индивида в системе социальных институтов.

Завершая изложение психоаналитической теории депрессии, следует задать вопрос: какие преимущества дает эта теория для понимания и преодоления депрессии? На это в самом общем виде можно ответить, что попытка психоанализа постичь депрессию психологически впервые открыла действительный доступ к этому феномену. Фундаментальное значение вклада психоанализа в психиатрию состоит в том, что он заставил ее использовать в том числе и психологические методы для работы с психическими феноменами, с которыми имеет дело психиатрия. Это отнюдь не означает, что психические феномены, то есть нарушения переживания и поведения, не могут быть многосторонне детерминированы и обусловлены органически. И сам Фрейд всегда возлагал надежды на прояснение химической природы неврозов, а психоанализ и поныне работает с заимствованным из естествознания понятием конституции, то есть с понятием о врожденной предрасположенности. Именно в связи с проблемой депрессии заслуживает серьезного внимания биохимическая гипотеза о норадреналине, то есть о нарушении обмена веществ в центральной нервной системе именно этого биогенного амина, подтверждением которой служат данные многочисленных эмпирических исследований (N. Matussek 1972). Эти данные не превращают, однако, психическое явление в органическое, они лишь показывают, какие сферы влияют на депрессию и наоборот. В этом смысле депрессию можно назвать психосоматическим заболеванием.

Другое преимущество психоаналитической теории депрессии состоит в том, что она пытается рассматривать депрессию в соответствии с единым базисным механизмом. Этим механизмом является переработка утраты. Рассматривая с позиции развития индивида, депрессия сводится к раннему нарушению в детстве, из-за которого ребенок не мог стабильно развиваться, интегрировать сексуальные и агрессивные влечения, непринужденно строить свои отношения с людьми. Эти нарушения в развитии приходятся на первый и второй годы жизни, а переживания утраты описываются более общо как разочарования, которые парализуют индивида, делают его слабым или беспомощным. Точнее говоря, речь идет о разочарованиях в любви, которые состоят в эмоциональном предубеждении старших по отношению к ребенку либо в непосредственной утрате любимых людей или, выражаясь более абстрактно, идеальных объектов. В результате — такова гипотеза — возникает диспозиция, представляющая собой основу для определенных реакций в сходных ситуациях разочарования или при сходных переживаниях утраты. Происходит регрессия к нарциссизму, которая в качестве реакции на обиду и разочарование проявляется в клинической симптоматике в виде заторможенности, апатии, неутолимого стремления к компенсации, осознанном переживании вины, снижении самооценки, вспышках ярости как форме выражения печали и наконец в форме обращения агрессии против себя. Столь же различны и попытки справиться с переживанием утраты.

Психология депрессии, как ее представляет психоанализ, в любом случае относится к депрессии и имеет многочисленные подтверждения. Еще раз уточним, что причиной любой депрессии является переживание утраты. Чтобы понять и излечить депрессию, необходимо знать эту тематику и возможности ее переработки. Терапию депрессии Фрейд прекрасно назвал работой печали, подразумевая под этим процесс отделения от любимых объектов, а также расставание с любимыми идеальными представлениями в интересах примирения с реальностью и самим со-

715

бой. Это опять-таки является базисным механизмом — теперь уже терапии, — реализующимся либо путем психотерапии через укрепление Я, переработку конфликта, стабилизацию объектных отношений, либо биохимическим путем через введение препаратов, изменяющих обмен веществ, либо социологическим путем через познание общественных взаимосвязей. Только тогда становится понятным значение критики общества в рамках психоаналитического метода толкования и появляется возможность разработки практических техник (Parin 1975). Успешность работы печали зависит от многих факторов; предпосылкой является знание того, что происходит в переживаниях человека и какими общественными условиями детерминировано явление.

Тем самым становится очевидным и недостаток этого в конечном счете чрезмерного упрощения психоаналитической теории депрессии. Она неспособна объяснить многое из того, что было бы не только желательно, но и необходимо знать. Так, например, несмотря на огромные старания, разнообразные формы проявления депрессии, которые в медицине привели к определенной диагностической классификации, по-прежнему нуждаются в дальнейшем объяснении. До сих пор все еще недостаточно понятны условия, при которых происходят отклонения или усложнения в базисном механизме при возникновении и переработке депрессии. В психоанализе также полагают, что понять эндогенную депрессию невозможно без гипотезы о конституциональных, эндогенных, соматических факторах. Реактивную депрессию легко объяснить как реакцию на утрату, обусловленную внешними обстоятельствами, невротическую депрессию — как реакцию на утрату, вызванную самим человеком при невротическом конфликте. В случае эндогенной депрессии психоанализ также говорит о «витальной неспособности», если это можно так называть, или о «вегетативном нарушении коммуникации», из-за которого идеальные объекты не воспринимаются как собственность или как утраченные (Loch 1967). Все же подобные гипотезы не являются удовлетворительными и последовательно психологическими. В теории также остается нерешенным вопрос, почему у одних людей возникает предрасположенность к депрессии, а у других в тех же вроде бы условиях — нет. Для будущего психоаналитической теории и практики не существует, однако, обратного пути от достигнутого знания о значении психологии депрессии. Параллельно с изучением наследственных факторов и биохимических взаимосвязей необходимо и далее исследовать особенности нарушений переживания, прежде всего в их отношении к определенным стадиям жизненного развития. Поскольку психоаналитические методы проникновения в бессознательное с помощью свободных ассоциаций и выявления переноса и сопротивления характеризуются особой близостью к сфере переживаний, то именно на этом пути следует ожидать новых достижений в познании. Речь прежде всего идет об объяснении повседневных явлений печали и депрессии как болезни и в рамках этого об обосновании диагностической классификации. Центральное значение имеет также вопрос о сопоставимости депрессии у детей и взрослых. Наконец, исследования агрессии и миролюбия должны принести данные, которые сделают более понятной роль агрессии в возникновении депрессивных состояний. Подход психологии Я, от которого можно ожидать ответа на эти открытые вопросы, нуждается в основательной рефлексии в зеркале социологии. Ни один человек не переживает депрессию, не будучи включенным группу семьи, социальный слой и соответствующую социальную систему. Связь между меланхолией и обществом (Pohlmeier 1973, Lepenies 1974), которая в ближайшие годы станет более ясной благодаря сближению психоаналитического и социологического исследований, обещает также пролить свет на возникновение и переработку депрессии в индивидуальном развитии человека.

716

Ylcuxo аналитическая теория депрессии (Герман Полмайер) ПРИМЕЧАНИЯ

¹ К. Абрахам обнаружил этот защитный механизм при депрессии, опираясь на описание Фрейдом возникновения бреда преследования при шизофрении (1911).

² «...так, мы обнаруживаем, что завладевшее сознанием сверхсильное Сверх-Я с беспощадной яростью обрушивается на Я, словно овладев всем садизмом, который имеется в распоряжениииндивида. Исходя из нашего понимания садизма, мы бы сказали, что деструктивные компоненты скопились в Сверх-Я и обратились против Я...» (Freud 1923). «Страх смерти при меланхолии допускает лишь одно объяснение, что Я сдается, поскольку чувствует себя ненавидимым и преследуемым со стороны Сверх-Я, вместо того, чтобы чувствовать себя любимым. Следовательно, жизнь для Я равнозначна тому, чтобы быть любимым, любимым Сверх-Я...» (там же).

³ Возможно, гипотеза Мелани Кляйн о депрессивной позиции означает нечто похожее на то, что здесь излагалось.

⁴ «...там(в яслях)было16 таких случаев (копрофагии и игр с фекалиями), что составляет примерно 10 процентов наблюдавшейся в то время популяции младенцев. Копрофаги-ческое поведение было выявлено между 9-м и 15-м месяцами жизни...Среди 16 матерей (этих 16 младенцев) у одиннадцати были выявлены клинические симптомы депрессии, двое имели паранойяльную симптоматику, у трех остальных... диагноз не поставлен... Эти настроения(у матерей)простирались от крайней враждебности, связанной с отвержением, до крайней компенсации этой враждебности в форме гиперопеки... Дети-копрофаги обнаруживают аффективное состояние депрессии...» (Spitz 1959).

⁵В частности, Боулби пытался описать так называемые синдромы депривации. Он исследовал последствия отлучения ребенка от мате-

ри — как частичного, так и полного — и вывел из этою стратегии сохранения психическою здоровья.

⁶ Исследования Харлоу с сотрудниками на макаках-резусах отчетливо продемонстрировали последствия лишения любви.Подрастающие резусы однозначно предпочитали живых матерей бутафорским. Далее удалось показать, что обезьяны, выросшие в изоляции, в дальнейшем обнаруживали серьезные затруднения в социальном поведении. Они не способны к коммуникации, не понимают соответствующую виду сигнальную систему, отказываются от случки, а в качестве матерей не в состоянии отвечать реакциями заботы и кормления на сигналы детенышей.

⁷Работы Мелани Кляйн основываются на богатом опыте детского психоанализа.В результате автор разработала теорию, согласно которой любое нормальное развитие ребенка проходит через «депрессивную позицию», то есть некоторая форма депрессии безусловно возможна и для детского Я. Мы не можем здесь дискутировать со школой М.Кляйн, сошлемся лишь на ее работу «Психоанализ ребенка»

[Klein, M.: Die Psychoanalyse des Kindes. München: Kindler 1973 (Geist und Psyche, Bd. 2109)].

⁸ Сандлер истолковал этот аффект как форму беспомощности (Sandler 1965).

⁹ Имеется в виду конфликт между инстанциями Я и Сверх-Я, который Бибринг (Bibring 1952)назвал интрасистематическим, а Лох (Loch 1967) интерсистематическим.

¹⁰Нарушение развития происходит уже в период симбиотических отношений между матерью и младенцем, но не в период дуального единства, то есть начинающегося разделения на субъекта и объекта (Loch 1967).

¹¹ Здесь опять можно вспомнить концепцию Мелани Кляйн развития депрессивной позиции.

ЛИТЕРАТУРА

Abraham, К.: Ansätze zur psychoanalytischen Erforschung und Behandlung des manisch-depressiven Irreseins und verwandter Zustände (1912). B: Psychoanal. Studien, T. II. Frankfurt/M.: Fischer 1971

Versuch einer Entwicklungsgeschichte der Libido aufgrund der Psychoanalyse seelischer Störungen (1924). B: Psychoanal. Studien, T. 1. Frankfurt/M.: Fischer 1969

Adorno, Th. W.: Aufsätze zur Gesellschaftstheorie und Methodologie. Frankfurt/M.: Suhrkamp 1970

Angst, J.: Zur Ätiologie und Nosologie endogener

depressiver Psychosen. Berlin, Heidelberg, New York:

Springer 1966 Bibring, K.: Das Problem der Depression. Psyche, 4,1952,

81-101 Bowlby, J.: Maternal Care und Mental Health. Genf: WHO

1951 Brocher, Т.: Psychoanalytische Aspekte der Depression.

Wege zum Menschen, 18, 1966, 267-283

Freud, A.: Das Ich und die Abwehrmechanismen. Wien: Int. Psa. Verlag 1936; Geist und Psyche, T. 2001. München: Kindler 1973

717

ПСИХОАНАЛИЗ. Теория психоанализа. Формы неврозов

Freud, S.: Studien über Hysterie (1895). G. W. I

Über den Selbstmord, insbesondere den Schülerselbstmord (1910). G. W. VIII

Über einen Autobiographisch geschriebenen Fall von Paranoia (1911). G. W. VIII

Zur Einführung des Narzißmus (1914). G. W. X Trauer und Melancholie (1917). G. W X Jenseits des Lustprinzips (1920). G. W. XIII Massenpsychologie und Ich-Analyse (1921). G. W. XIII Das Ich und das Es (1923). G. W. XIII

Harlow, H. F., Harlow, M.: Das Erlernen der Liebe (1966). Prax. Kinderpsychol., 20,1971, 225-234

Hartmann, H.: Ich-Psychologie und Anpassungsproblem. Int. Zschr. Psa. 1939 и Psyche, 14,1960

Essays on Ego-Psychology. New York: Int. Univ. Press 1964

Henseler, H.: Narzißtische Krisen — zur Psychodynamik des Selbstmordes. Reinbek: Rowohlt 1974

Hoffmann, S. O.: Neutralisierung oder Autonome Ich-Energien? Psyche, 26,1972,405-^22

Jacobson, E.: Psychoanalytic Conflict and Reality. New York: Int. Univ. Press 1967

Depression. New York: Int. Univ. Press 1971

Конит, Н.: Überlegungen zum Narzißmus und zur narzißtischen Wut. Psyche, 27,1973a, 513-554

The Analysis of the self. New York: Int. Univ. Press 1971

Kraepelin, E.: Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Leipzig: J. A. Barth 1896

Lepenies, W: Melancholie und Gesellschaft. Frankfurt/ M.: Suhrkamp 1974

Loch, W: Psychoanalytische Aspekte zu Pathogenese und Struktur depressiv-psychotischer Zustandsbilder. Psyche, 21,1967, 758-778

Lorenzer, A.: Die Wahrheit der psychoanalytischen Erkenntnis — ein historisch-materialistischer Entwurf. Frankfurt/M.: Suhrkamp 1974

Matussek, N.: Biochemie der Depression. J. neural, transmiss., 33,1972, 223-234

Matussek, P.: Endogene Depression. München, Berlin: Urban & Schwarzenberg 1965

Mende W: Zur Kriminologie depressiver Verstimmungen. Nervenarzt, 38,1967, 546-553

Nacht, S., Racamier, P. C: Die depressiven Zustände. Psyche, 14,1961,651-677

Parin, P.: Gesellschaftskritik im Deutungsprozeß. Psyche, 29,1975,97-117

Pohlmeier, H.: Depression und Selbstmord. München: Manz 1971

Traum — Sucht — Selbstmord. Ausbruchsversuche des Individuums aus seiner zivilisierten Umwelt. Ver-handl. d. dtsch, Ges. f. Innere Med., 79, 1973, 74-82 Soziologie der Depression. Z. psychosom. Med., 19, 1973, 58-68

Richter, H. E.: Eltern, Kind und Neurose. Reinbek: Rowohlt 1968

Sandler, J.: Zum Begriff des Über-Ichs. Psyche, 18,1965, 721-743, 812-828

Sandler, J., Joffe, G.: Notes on Pain, Depression and Individuation. Psa. Study of the Child, 20, 1965, 394

Schou, M.: Heutiger Stand der Lithium-Rezidivprophylaxe bei endogenen affektiven Erkrankungen. Nervenarzt, 45,1974, 397-418

Spitz, R. A.: Anaclinic depression. Psa. Study of the Child, 2,1946, 313-342

The First Year of life. New York: Int. Univ. Press 1965 Völkel, H.: Neurotische Depression. Stuttgart: Thieme 1959 Winnicott, D. W: The Child, the Family and the Outside

World. Harmondsworth: Penguin Books 1965

718

ИПОХОНДРИЯ

Герард Хржановски

ВВЕДЕНИЕ

Термин «ипохондрия» восходит к тем временам, когда психические расстройства и заболевания локализовали в совершенно определенных регионах человеческого тела. Так, к примеру, истерия располагалась в области матки, а ипохондрия в правой части живота под ребрами.

Нынче нам уже не приходится затруднять себя поисками анатомических зон для размещения душевных проявлений. Понятие ипохондрии к тому же настолько вошло в наш обиход, что ему грозит утрата специфики нозологического термина.

Современная психиатрия путем диагностической дифференциации старается способствовать междисциплинарной коммуникации в исследовании динамики и прогнозировании определенных расстройств. Нужно добиться совершенствования диагностического инструментария настолько, чтобы ипохондрия у одного диагноста не превращалась в шизофрению у другого.

Отказ Эугена Блейлера от бытовавшего ранее понятия dementia ргаесох, которое он отверг как чересчур узкое и фаталистическое, имел историческое значение. Тем самым открылся путь для многих современных психологических подходов к исследованию шизофрении. С изменением названия открылась также дверь для более широкого понимания шизофренических картин болезни, которые теперь рке не приписывались априори органическим дефектам, а понимались как основные формы состояния человека. Это изменение в определении и значении открывает новую эру динамической психиатрии, хотя сам Блейлер придерживался органической основы шизофренических расстройств (см. также статью В. Бистера в т. II).

В нынешнем употреблении понятие ипохондрии охватывает картину болезни, когда пациент чересчур занят физическим, как правило, тяжелым недугом, который, однако, не подтверждается даже самыми тщательными исследованиями и лабораторными тестами. Ипохондрик постоянно болезненным образом озабочен состоянием своего здоровья. Непрекращающееся наблюдение за собой приводит к тому, что совершенно незначительные симптомы раздуваются до угрожающих жизни недугов. В своих фобических размышлениях пациенты переживают, к примеру, все стадии заболевания раком или отмечают у себя все симптомы опухоли мозга. В большинстве случаев отношение к реальности остается относительно сохранным; можно привести примеры врачебных ошибок, в результате которых человек, считавшийся ипохондриком, умирал от указанной им болезни.

Пожалуй, будет полезно рассматривать ипохондрию как сложный язык тела, столь же трудно поддающий расшифровке получателем сообщения, как и самим

719

отправителем. Физический симптом часто является символическим указанием на определенные экзистенциальные проблемы. Зачастую он указывает на конфликты в социальной сфере, на разрыв интимных или родственных отношений. Пациент может таким способом показывать, что с ним что-то не так, причем сам он не видит конфликтную ситуацию и не знает, как объяснить ее врачу.

ИСТОРИЯ ТЕРМИНА «ИПОХОНДРИЯ»

В типичных для эпохи Возрождения описаниях из области этиологии душевных заболеваний не делалось различий между наукой и умозрительными рассуждениями. Последовавшая затем переориентация была ускорена волной гуманитарных, рационалистических и механистических концептов, использовавшихся для описания душевных болезней и опровержения метафизических способов объяснения. Так, Джон Браун в своих «Elementa Medicina», вышедших в восемнадцатом веке в Англии, описывал нервную систему человека с помощью механистических концептов XVIII века. Он постулировал, что причиной душевных заболеваний может быть «возбудимость» нервной системы. Вследствие этой теории в поле зрения в качестве диагностического синдрома попала неврастения, которая рассматривалась как слабость или истощение нервной системы. В этом аспекте неврастения представлялась предтечей более серьезных расстройств нервной системы, таких, как истерия, эпилепсия, локомоторная атаксия, общий паралич и т.д.

Джордж Миллер Берд (1839—1883) ввел понятие неврастении в американскую психиатрию. Он понимал нервные клетки как электрические батарейки, которые постепенно расходуются и в конечном счете утрачивают свой запас энергии.

Эта модель Берда определила также самые ранние формулировки Фрейда по поводу этиологии неврозов. Однако Фрейд возражал против чересчур расплывчатого понятия неврастении у Берда (I, 315). Он предложил понимать под термином актуального невроза триаду клинических синдромов: неврастению, невроз страха и ипохондрию. Согласно Фрейду, ипохондрия возникает тогда, когда на неврастению наслаивается невроз страха.

Поначалу Фрейд, подобно Берду, понимал актуальный невроз скорее как физико-химический, нежели как психологический процесс. Его исходным пунктом считался недостаточный отвод либидинозной энергии, который ведет к переизбытку физико-химических элементов. Фрейд полагал, что актуальный невроз возникает в результате неправильного сексуального поведения и определенной сексуальной практики, такой, как coitus interruptus. Это ведет к отравлению продуктами обмена сексуальных веществ и в конечном счете к проявлениям страха. Только когда Фрейд разработал позднюю, психологически обоснованную теорию страха (см. соответствующую статью Д. Айке), он признал, что и при адекватной сексуальной деятельности могут проявляться психологические патогенные факторы. Результатом исследования всего процесса явился вывод, что страх обычно предшествует невротическому симптому.

Тем не менее Фрейд никогда полностью не отходил от представления, что физические процессы могут вести к психологическим проявлениям. При определенных невротических симптомах, которые являются следствием застоя либидинозной энергии, Фрейд считал возможной непосредственную соматическую связь между сексуальной деятельностью и страхом. Кроме того, согласно Фрейду, существует вероятная связь между актуальным неврозом и психоневрозом. Нередко наличие актуального невроза вело к возникновению психоневротических симптомов. В этой связи Фрейд указывал на возможное родство между неврастенией и конверсионной

720

истерией, с одной стороны, и между ипохондрией и паранойей — с другой. Актуальное нейрофизиологическое расстройство может стать основным исходным пунктом в образовании психоневротических симптомов.

Рамки фрейдовской системы соотносительных понятий для вышеупомянутых нарушений становятся очевидными в его описании нарциссизма. Здесь он проводит разграничение между либидо Я и объектным либидо, при этом первое проявляется как отвращение интереса от всех объектных отношений, вследствие чего не может быть достигнуто подлинного удовлетворения. По этому поводу Фрейд в своей работе «Введение в нарциссизм» (1914) замечает:

«Следует только упомянуть вытекающую из этого гипотезу, что ипохондрия находится с парафренией в таких же отношениях, в каких другие актуальные неврозы находятся с истерией и неврозом навязчивых состояний, то есть зависит от либидо Я... с точки зрения либидо Я ипохондрический страх является противоположностью невротического страха» (X, 150—151).

Долгое время считалось, что за ипохондрией может скрываться целый ряд bo-лее серьезных психических расстройств. Возникающие у ипохондрика симптомы могут служить завуалированию депрессивных, шизофренических, компульсивных или истерических симптомов. При иных обстоятельствах чрезмерная озабоченность болезненными состояниями может быть следствием процесса смещения; в таком случае ипохондрия указывает на нарушение межчеловеческих отношений и является одной из многочисленных форм дезадаптации.

Фрейда ни в коей мере не устраивало расплывчатое определение ипохондрии. В письме Ференци, датированном 18 марта 1912 года, он выражает свои мысли по этому поводу. Он определяет в нем ипохондрию как отвращение интереса и либидо от объектов внешнего мира. По его мнению, определенные ипохондрические симптомы демонстрируют близкое родство с шизофренией. Особенно, однако, он подчеркивал близость ипохондрии к паранойе. В большинстве учебников по психиатрии психологическим компонентам ипохондрии уделяется лишь незначительное внимание. Как правило, в них делается акцент на конституциональных, то есть наследственных факторах, а также на бессознательных внутренних конфликтах и напряжениях. Также и психоаналитическая литература едва ли способствует лучшему пониманию этиологии ипохондрических проявлений. Фенихель (Femchel 1945), к примеру, рассматривает ипохондрию прежде всего как переходную стадию между истерическими реакциями и прорывом бредовых представлений, то есть открыто психотического состояния.

Арлоу и Бреннер (Arlow, Brenner 1964) полагают, что ранняя топографическая теория Фрейда с ее основным акцентом на либидинознои регрессии и процессах вытеснения отнюдь не достаточна для понимания ипохондрических импульсов. Поэтому в своем описании они придерживаются более поздней структурной теории Фрейда с основным акцентом на страхе, конфликте и защитных механизмах. Гарри Стэк Салливен попытался дать новую формулировку психиатрических синдромов на основе межчеловеческих отношений (Sullivan 1940a, 1940b, i;53). При этом он сосредоточил свое внимание на когнитивных искажениях, возникающих вследствие процессов дезинтеграции в отношениях между матерью и ребенком в раннем возрасте. Неудачные попытки интеграции в этот ранний период отражаются на всех более поздних попытках установить межчеловеческие отношения и приводят к весьма характерным эмоциональным конфликтам и повторяющимся реакциям. Салливен понимает ипохондрию как своего рода защитную реакцию. Ипохондрик внутренне организован так, что все телесные феномены обретают особое значение и глубоко пессимистическую окраску. Он использует интенсивное болезненное самонаблюдение для того, чтобы вытеснить конфликтные межличностные

721

ситуации, благодаря чему уменьшает или избегает возникающее в результате чувство тревоги. Пациентам такого типа практически невозможно найти настоящее удовлетворение; их постоянно терзает мысль о предстоящем ударе судьбы. Ипохондрия, кроме того, характеризуется имплицитной символикой, которая преимущественно относится к телу и отражает регрессию общих когнитивных процессов. Регрессия когнитивных операций часто приводит к тому, что мир представлений ипохондрика начинает напоминать определенные шизофренические состояния. Салливен (Sullivan 1940a) замечает по этому поводу: «Складывается впечатление, что ипохондрик полностью покинул поле межличностных отношений как источник уверенности, с одной только оговоркой: он ощущает потребность во всех деталях оповещать мир о своих симптомах. Болезнь становится, так сказать, единственным общественным аспектом его личности».

Еще одну основу ипохондрических переживаний и способов поведения могут образовывать вытесненные чувства гнева, которые загоняет больного в угол. В частности, на это указывает Радо (Rado 1956), согласно которому ипохондрия служит тому, чтобы скрывать от самого себя и окружающего мира вытесненную агрессию и чувство уязвленного самолюбия.

Оказалось целесообразным исследовать человеческую личность в поле разнообразных отношений и видов деятельности. С выделением операциональных аспектов интерес все более обращался к межчеловеческим интеракциям, а также к влиянию социальных и культурных факторов внешнего мира. Наблюдение и описание инт-раперсональных процессов стало благодаря этому значительно более углубленным, тогда как чисто монокаузальный подход был окончательно отвергнут. Сегодня уже недостаточно просто диагностировать органическое расстройство или даже установить очевидные соматические причины болезни. Даже при преимущественно органических нарушениях социокультурные и интерперсональные компоненты всегда присутствуют в картине болезни (см. также статью Я. Бастиаанса в т. II). Индивид и окружающий его мир всегда представляют собой взаимозависимую систему. Всякая попытка отделить одно от другого привела бы к удалению от реальности. Любое нарушение указывает на специфический жизненный опыт личности, оно несет на себе печать повышенной чувствительности и уязвимости индивида, истоки которых можно, обнаружить в его биографии. Поэтому в рамках психиатрического подхода всегда пытаются выяснить совершенно специфические факторы и переживания пациента, чтобы соединить их в как можно более исчерпывающей картине.

Клиническое исследование ипохондрии выявляет и другой факт. Постоянно возникает впечатление, что пациент отчаянно пытается ухватится за что-то реальное, поскольку им владеет страх, как бы мир не выскользнул у него между пальцев. Пациент всецело сосредоточивается на близлежащем, чтобы вытеснить как межличностные напряжения, так и страх утратить самого себя. Как правило, наблюдение за собой, обращение к собственному телу производят впечатление неудачной попытки обрести себя. Чем сильнее становится интраперсональное напряжение, тем меньше внимания уделяется интерперсональным конфликтам. Если социокультурные факторы дополнить точным анализом роли пациента в его семейном окружении, многие ипохондрические симптомы можно будет понять гораздо лучше. Следует заметить, что в нашей культуре определенный интерес к соматическим состояниям прямо-таки поощряется. Например, в целях заботы о здоровье рекомендуют регулярно взвешиваться. Члены многих американских семей встают на весы по два раза на день. Женщин побуждают интенсивно заниматься формой и размерами своей груди, объемом бедер и линией ног. Даже линия ресниц и бровей, а также стиль прически по-прежнему прочно закреплены в культурных предписаниях и обычаях. Вероятно, именно поэтому у женщин реже наблюдаются

722

серьезные личностные нарушения, поскольку они обладают булыпими возможностями отреагирования или сокрытия своих проблем социально приемлемым способом. Аналогичными мотивами объясняется появление поборников аспирина, слабительного, знахарства или христианской науки; и, пожалуй, действительно существует возможность организовать свою жизнь таким образом, чтобы ипохондрические или неврастенические симптомы не проявлялись вовне.

В последние годы связь факторов внешней среды и личностных особенностей стала более понятной.

Давно известно, что мода проявляется не только в одежде и внешнем виде в целом, но также в неврозах и психозах (см. статью А. Грина). Поэтому мы должны считаться с тем, что быстро меняющийся в наше время стиль жизни сопровождается все новыми отклонениями. Тем более примечательным представляется то, что феномен, называемый ипохондрией, сохраняется столь долгое время.

В сексуальной сфере сегодня можно наблюдать совершенно особого рода ипохондрические представления и способы поведения. Во времена Фрейда подавление сексуальных импульсов являлось основным фактором культурным. В силу пережитков викторианской морали индивид был вынужден скрывать, вытеснять и сдерживать свои сексуальные желания. Сегодня наоборот произошел прорыв сексуальности чуть ли не в «контрфобическом» масштабе. Механические, лишенные любви способы достижения сексуального удовольствия поощряются как культурно желательные. Создается впечатление, что на повышенном внимании к сексуальным телесным процессам, относящимся к характерным симптомам ипохондрии, сказалось влияние культурных и общественных течений. Другими словами, наши современные культурные нормы привели к своего рода широко распространенной сексуальной ипохондрии, которая выражается в чрезмерной сосредоточенности на чисто физиологических процессах, связанных с гениталиями человека. Человеческие отношения сегодня нередко рассматриваются в первую очередь с чисто физической точки зрения, а самому человеку сулят возможность с помощью строго бихевиористских представлений и способов поведения достичь «полноценной жизни». На мой взгляд, изображенный здесь феномен может превратиться в индуцированную культурой форму «ипохондрии».

СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИПОХОНДРИИ

Пилотажные исследования социальных психологов и представителей смежных дисциплин способствовали пониманию разнообразия психиатрических проявлений в тех или иных культурных и социальных системах. «Облик» психиатрического симптома зависит от этнической принадлежности больного, его возраста, пола, социального уровня, его тенденции к развитию или деградации. Так, Оплер в работе «Культура, психиатрия и человеческие ценности» (Opler 1956) указал на то, что определенные этнические группы более склонны к одним симптомам, нежели к другим. По его мнению, примером тому служит различное отношение к болезням у итальянцев и «янки».

Следует также указать на исследование Холлингсхеда и Редлиха, опубликованном под названием «Социальный класс и психическая болезнь» (Hollingshead, Redlich 1958). Правда, речь в нем идет исключительно о психиатрических пациентах, и поэтому оно не дает общих выводов. Дезадаптация и отклонения в поведении объясняются здесь прежде всего влиянием социальных и культурных факторов. Кроме того, особое внимание уделяется влиянию различных социальных слоев на вид душевного заболевания. В низших слоях исследованной группы у большинства

723

ПСИХОАНАЛИЗ. Теория психоанализа. Формы неврозов

пациентов наблюдалась выраженная склонность к соматизации своих проблем. Представители низших слоев по образовательному уровню и своему экономическому положению находились в нижней части общественной шкалы. Хотя тенденция к соматизации отнюдь не тождественна неврастеническому или ипохондрическому состоянию, ее нельзя не учитывать как один из факторов заболевания.

В моей частной психоаналитической практике, большинство пациентов которой относилось к среднему или верхнему уровню среднего класса, мне также часто приходилось сталкиваться со случаями ипохондрии. Однако у подавляющего большинства этих пациентов болезненная озабоченность своим здоровьем носила лишь кратковременный характер. С другой стороны, у нескольких пациентов ипохондрические симптомы наблюдались более или менее постоянно. У всех этих больных были выявлены тяжелые патологические изменения, а улучшение наступало очень медленно. Несмотря на серьезные личностные нарушения, соматическая сосредоточенность на себе была у них не столь интенсивной, чтобы на нее нельзя было повлиять. Эти наблюдения удалось подтвердить наблюдениями некоторых моих коллег.

Ситуация, однако, полностью изменилась, когда я стал работать консультантом в коммунальной больнице одного из малообеспеченных районов Нью-Йорка. Здесь можно было констатировать гораздо большее число пациентов, склонных к полной соматизации всех своих проблем. В некоторых случаях казалось едва ли возможным добраться до пациента сквозь его неврастенический или ипохондрический «защитный кордон». Многие из этих пациентов осматривались врачами-психиатрами, поскольку их симптомы явно требовали психиатрического лечения. Нередко бывало и так, что пациенты стремились избегать любых межличностных контактов, надеясь на волшебное избавление от страдания и боли.

Анна Фрейд (А. Freud 1952) установила, что ипохондрические симптомы встречаются у детей лишь в редких случаях, если только они не растут без матери или в приюте. Сегодня, однако, можно наблюдать, что определенные «предтечи» неврастении или ипохондрии, такие, как «усиливающиеся боли», усталость и нарушения сна все чаще обнаруживаются уже и у детей.

ЛЕЧЕНИЕ

К ипохондрическим проявлениям уже пробовали подступиться всеми мыслимыми рациональными и иррациональными способами. Однако результаты, достигнутые психологическими средствами укрепления личности, применением лекарств и плацебо, гипнозом и бихевиоральными методами, в целом остаются неудовлетворительными.

Рассуждая о терапевтическом вмешательстве, мы всегда должны помнить о том, что ипохондрические проявления, как правило, служат завуалированию глубоких личностных конфликтов. Представляется весьма сомнительным, чтобы отдельные синдромы в каждом конкретном случае можно было бы свести к определенным «стандартным условиям». По-видимому, более или менее определенный синдром способны вызывать самые разные травматические факторы. Ни в общей медицине, ни в психиатрии нельзя подходить к лечению синдромов и симптомов как изолированным явлениям. Особенно в психиатрии выяснение и анализ индивидуальных жизненных переживаний представляет собой чрезвычайно сложную и трудоемкую задачу. Если господин Майер жалуется, что давно чувствует себя усталым и изможденным, а фрау Шмидт полагает, что никогда не была совершенно здорова, то мы можем исходить из того, что в большинстве случаев уже были испробованы «нор-

724

мальные» терапевтические методы. Не следует думать, что пациенты готовы тратить свои деньги и драгоценное время ради банальных советов и разъяснений. Они ничего не приобретут, если им скажут, что их проблемы коренятся в душе, а не в самом организме. Мы должны считаться с тем, что имеются пациенты, которые выстраивают вокруг своих действительных конфликтов столь мощные защитные механизмы, что вообще нас не слышат. В таких случаях стандартные языковые клише являются не чем иным, как тупиками, препятствующими всякому настоящему общению. Когда пациент говорит: «изнеможение» или «усталость», а психиатр слышит: «невротический синдром», оба, очевидно, говорят на разных языках. Любая попытка заменить «утомление» «неврозом» не способствует взаимопониманию. До тех пор пока не удастся по-настоящему наладить контакт, не имеет никакого значения, будет ли пациент соглашаться или отрицательно покачивать головой.

Гораздо важнее не обещать пациенту того, что мы не в состоянии исполнить. Успокоительное и целительное воздействие намного эффективнее, когда пациенту объясняют, что прямой вербальный контакт поможет ему отчетливее осознать свою жизненную ситуацию, но что он не должен ожидать, что тем самым удастся тут же устранить все его физические недомогания. Психиатрическая реальность, к сожалению, не такова, и поэтому мы обязаны честно и понятно разъяснить пациентам пределы наших возможностей.

Иногда интенсивное медикаментозное лечение приводит к значительному облегчению или даже к исчезновению симптомов. И все же у большинства пациентов психические конфликты и причины симптомов требуют иного терапевтического подхода.

Ипохондрические феномены возникают также в связи с нарушениями характера и невротическими заболеваниями, из-за чего ситуация в корне меняется. Не все пациенты мотивированы к изменению, не все имеют возможность по-другому организовать свою жизнь. В некоторых случаях в перестройке нуждается вся личность. Необходимо изменить общее отношение к миру и другим людям, чтобы сделать пациента менее неврастеничным, менее ипохондричным. В какой мере пациент действительно должен подвергнуться терапии подобного рода, следует оставить на усмотрение опытного психотерапевта.

Встречаются также пациенты с ипохондрическими симптомами, находящиеся либо в предшизофреническом, либо в шизофреническом состоянии, часть из которых подвержена бредовым идеям. У последних, как правило, проявляются также отчетливо выраженные паранойяльные черты. Амбулаторное лечение предшизоф-ренических и шизофренических больных опытным в этой области психоаналитиком также может привести к успеху. Однако может случиться так, что пациенту потребуется госпитализация, поскольку у него развиваются суицидальные тенденции и он полностью порывает связь с внешним миром; это может также следствием того, что он полностью сосредоточивается на своих неприятных соматических ощущениях и симптомах.

Следует признать, что существуют некоторые острые конфликты, которые не поддаются контролю индивида. Нельзя ожидать, что у человека, подвергшегося экстремальному стрессу, эта ситуация останется без последствий. Но и в этом случае надо постоянно помнить о том, что структура характера индивида должна оцениваться во взаимосвязи со множеством внешних факторов. У психиатра, однако, нет возможности каким-либо образом изменить внешние условия, обеспечить пациента более простой работой, предоставить ему больше времени для отдыха или непосредственно вмешаться в его личные отношения. Поэтому часто случается так, что после некоторого улучшения состояния больного цикл болезни повторяется или же после анализа интраперсональных конфликтов можно наблюдать лишь смеще-

725

ние симптоматики. У меня часто возникает чувство, что многие люди в нашей культуре делают свою жизнь настолько пустой и унылой, что из-за этого начинают интенсивно заниматься своим телом и его процессами. Психиатр лишь в редких случаях может предоставить им полноценную замену этого. Несмотря на все усилия, они цепляются за свои симптомы, причем не наблюдается ни позитивного, ни негативного развития.

Необходимо также подчеркнуть, что разделение на «действительные» и «мнимые» болезни весьма неудачно. Для больного все его симптомы реальны, даже если наши методы не позволяют ни диагностировать, ни излечить их. То, что чувствует человек, основывается на его личном восприятии и опыте. Мы не вправе отметать его наблюдения и жалобы как плод воображения; нередко нам не достает понимания и знания, чтобы постичь истинную природу этих симптомов. Пора уже отказаться от представления, что любая жалоба и любой симптом непременно должны иметь бесспорную органическую основу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ипохондрия понимается в этой статье как многоголовая гидра, как конгломерат взаимосвязанных комплексных компонентов.

Один компонент проистекает из наследия психиатрии, в подходе которой к психическим заболеваниям делался чрезмерный акцент на биологической стороне и игнорировались причины болезни, коренящиеся в отношении индивида к окружающему миру. Другим компонентом является часто наблюдаемый феномен конкретизации, на который впервые указал Курт Гольдштейн (Goldstein 1940). Под этим понимаются когнитивные искажения, возникающие из односторонней интерпретации симптомов и процессов общего рода. Центр восприятия пациента поражен постоянным страхом расстройств телесных функций, из-за чего искажается всякая нормальная самооценка. Кроме того, указывалось на значение социокультурных факторов в выборе симптомов.

Сюда, к примеру, относится и своего рода «культурно обусловленная ипохондрия», выражающаяся в соматизации нашей повседневной жизни. Постоянное давление рекламы, в которой подчеркиваются те или иные аспекты здоровья, приводит к чрезмерной заботе о телесных функциях. Наконец, следует также учитывать то, что в большинстве культур всегда считалось желательным, как с социальной, так и с культурной точек зрения, проявлять сочувствие к больному, если его симптомы можно объяснить органическими причинами. Считается по меньшей мере нетактичным поворачиваться спиной к несчастной жертве органического заболевания.

По сути, ипохондрический симптом представляется своего рода символом распада жизненно важных форм коммуникации и взаимодействия. Многое указывает на редуцированное самовосприятие и искажение эмоциональных отношений с внешним миром. Расшифровать ипохондрическое «послание» наилучшим образом удается через анализ нарушенных трансакций между индивидом и его семьей или его социальным окружением. В данной статье ипохондрия понимается как некая «стенограмма» для кодировки конфликтов в области межличностных отношений. Она сигнализирует о страхе и отчаянии индивида, который использует свое тело в качестве защитного механизма, чтобы не признаваться в нарушенных отношениях с собой и заодно страдающим окружением. Ипохондрик пользуется невербальным языком тела, чтобы скрыть от себя свои настоящие потребности и глубоко коренящееся чувство одиночества. Ипохондрия характеризуется также паранойяльными компонентами. Все конфликты и проблемы проецируются ипохондриком на соб-

726

ственное тело, которое в свою очередь несет ответственность «за все плохое». В результате этой интенсивной и болезненной сосредоточенности на себе и без того одинокий индивид еще более изолируется от своего окружения. Проходит немного времени, и он попадает в порочный круг, в котором как внутренние, так и внешние каналы коммуникации приходят во все большее запустение.

Немецкие психиатры Вульфф и Руффин описали ипохондрию как утрату связи с миром, возникающую из экзистенциального страха и использования тела в качестве мнимого партнера, причем качества истинных телесных переживаний должны скрываться точно так же, как эмоциональные факторы в коммуникации и окружения (Eicke 1973). В литературе, однако, пока еще мало работ, посвященных этой болезни.

ЛИТЕРАТУРА

Ari.ow, J. А., Brenner, С: Psychoanalytic Concepts and the Structural Theory. New York: Int. Univ. Press 1964

Blau, A.: In support of Freud's Syndrome of Actual Anxiety Neurosis. B: S. Lorand (изд.): Yearbook of Psychoanalysis. Vol. IX. New York: Int. Univ. Press 1954

Bleuler, E.: Lehrbuch der Psychitrie. Berlin: Springer 1937

Bräutigam, W.: Analyse der hypochondrischen Selbstbeobachtung. Nervenarzt, 27, 1956

Brenner, С: An Elementary Textbook of Psychoanalysis. New York: Int. Univ. Press 1955

Carp, E.: Zur psychoanalytischen Auffassung der Hypochondrie. ZNP, 115,1928

Chrzanowski, G.: Neurasthenia and Hypochondriasis. B: A. Freedman, H. Kaplan (Eds.): Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins 1967

A Presentation of the Basic Practical Features in the Application of the Psychoanalytic Method. New York: Grune & Stratton 1960

The Impact of Interpersonal Conceptions on Psychoanalytic Technique. B: Internaional Yearbook für Psychoanalysis. Vol. 1. Göttingen: Hogrefe 1964

An Obsolete Diagnosis. International Journal of Psychiatry, 9,1970-1971

Neurasthenia and Hypochondriasis. B: S. Arieti (изд.): American Handbook of Psychiatry. New York: Basic Books 1974

Dunbar, H. E.: Mind and Body: Psychosomatic Medicine. New York: Random House 1955

Eicke, D.: Leibliche Erlebnisfähigkeit. B: Der Körper als Partner. Geist und Psyche, т. 2108. München: Kindler 1973

Federn, P.: Ego Psychology and the Psychoses. New York: Basic Books 1952

Feldmann, H.: Hypochondrie, Leibbezogenheit, Risiko-verhalten, Entwicklungsdynamik. Berlin, Heidelberg: Springer 1972 /

Fenichel, Q: The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York: Norton, 1945

Ferenczi, S.: Über Aktual- und Psychoneurosen im Lichte der Freudschen Forschungen und über die Psychoanalyse. Wiener Klin. Rundschau, 22, 1908, 755

Freud, A.: The role of bodily illness in the mental life of children. Psychoanalyt. Stud. Child, 7,1952, 69-81

Freud, S.: Ober die Berechtigung, von der Neurasthenie einen bestimmten Symptomkomplex als «Angstneurose» abzutrennen (1895). G. W I

Obsessions et Phobies. Leur Mechanisme Psychique et leur Etiologie (1895). G. W. I

Zur Kritik der Angstneurose (1895). G. W. I Zur Einführung des Narzißmus (1914). G. W. X Glover, E.: Psycho-Analysis. London: Stiles 1939

Goldstein, K.: Human Nature in the Lights of Psycho-pathologie. Cambridge, Mass.: Harvard University Press 1940

Hansen, J.: Hypochondrie und Antrieb. Stuttgart: Enke 1969

Henderson, D., Gillespie, R. D.: A Text-Book of Psychiatry. London, New York: Oxford Univ. Press 1956

Holungshead, А. В., Redlich, F. C: Social Class and Mental Illness. A Community Study. New York: John Wiley & Sons 1958

Janet, P. M. F.: Les medications psychologiques. Paris:

Alcan 1919 Jones, E.: Essays in Applied Psycho-Analysis. Vol. 1.

London: Hogarth 1951

The Life and Work of Sigmund Freud. Vols. I and II.

New York: Basic Books 1955

Kehrer, F.: Über Hypochondrie. Z. Pt., 2,1929

Masserman, J. H.: The Practice of Dynamic Psychiatry. Philadelphia: Saunders 1955

Meyer, A. B: A. Lief (изд.): The Commonsense Psychiatry of Dr. Adolf Meyer. New York: McGraw-Hill 1948

Mullahy, Р. (изд.): A Study of Interpersonal Relations. New York: Hermitage Press 1949

Noyes, A. P.: Modern Clinical Psychiatry. Philadelphia: Saunders 1953

727

Opler, М. К.: Culture, Psychiatry and Human Values.

Springfield, 111.: Charles С Thomas & Co. 1956 Plügge, H.: Wohlbefinden und Mißbefinden. Tübingen:

Niemeyer 1962

Radö, S.: Psychoanalysis of Behavior. New York: Grüne &Stratton 1956

Ruffin, H.: Lieblichkeit und Hypochondrie. Nervenarzt, 30,1959

Selye, R: The Stress of Life. New York McGraw-Hill 1956

Sullivan, H. S.: Clinical Studies in Psychiatry. New York: Norton 1940a

Conceptions of Modern Psychiatry. New York: Norton 1940b

The Interpersonal Theory of Psychiatry. New York: Norton 1953

Szasz, Тн. S.: A Contribution to the Psychology of Bodily Feelings. Psychoanal. Quart., 26, 1957

Weidelhofer, H.: Zur Differentialdiagnose hypochon-drischer Syndrome. Med. Diss. Münster 1971

Weinstein, E. A.: Linguistic Aspects of Delusions. B: J. Masserman (изд.): Progress in Psychotherapy. Vol. III. New York: Grune & Stratton 1958,132-136

Weinstein, E. A., Kahn, R. L.: Denial of Illness. Springfield, 111.: Charles С Thomas & Co. 1955

Zilboorg, G., Henry, G. W: A History of Medical Psychology. New York: Norton 1941

ЗНАЧЕНИЕ И СОДЕРЖАНИЕ ОТКЛОНЕНИЙ В СЕКСУАЛЬНОМ ПОВЕДЕНИИ. ВКЛАД ПСИХОАНАЛИЗА

Чарльз В. Сокаридес