Обоснование предварительного диагноза

На основании:

1.Жалоб - на желтушный оттенок кожи и склер, ощущение тяжести в правом подреберье и потемнение мочи, слабость, быструю утомляемость,отсутствие аппетита.

2.Эпидемиологических данных - 17 июля 2012 г. вернулся из Сирии . В августе посещал стоматолога –ставил пломбы. От гепатита В не прививался.

3.Данных объективного исследования – Кожа и видимые слизистые иктеричны. Язык влажный, обложен белым налетом. Нижний край выходит из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3,5см., ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.

4.Данных лабораторного исследования - ОАК от 19.08.12: Эр-4,54; Нв-150; Лц-4,8; Тц-218. ОАМ от 19.08.12: желчные пигменты-положительно.

Можно выставить предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит, желтушная форма.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1.ОАК, ОАМ, рентгенография ОГК, БАК (АлАТ, АсАТ, общий билирубин, общий белок, альбумин, глюкоза, общий холестерин, креатинин, мочевина, К⁺, Na⁺, Cl^-), протеинограмма, ЭКГ.

2.Анализ крови на реакцию Вассермана, анализ крови на носительство австралийского антигена.

3.Кровь на НВs Ag, HBc Ag, anti-HBc Ig M, anti- HCV антитела, anti – HAV антитела.

4.УЗИ органов брюшной полости.

5.Режим – постельный, стол – П.

6.Назначения:

А) Sol. Glucosae 5% - 800 ml

+ Insulini 8 EД – внутривенно капельно.

Б) Панкриатин 0,5 3 раза в день

В) Интерферон

Г) Эналоприл 5мг 2 р. в день

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.ОАК от 19.08.12г.: Эр – 4,55* 10¹²/л; Нв - 150 г/л; Тц – 200*10⁹/л; Лц – 4,9*10⁹/л: э – 2, б – 1, п/я – 9, с/я – 49, л – 36, м – 3. ПТИ – 0,98.

2. ОАК от 20.08.12г.: Эр – 4,17* 10¹²/л; Нв - 1154 г/л; Тц – 196*10⁹/л; Лц – 4,1*10⁹/л: э – 3, п/я – 11, с/я – 38, л – 39, м – 8.ПТИ – 1,02.

3.ПТИ от 02.09.12: 0,93.

4.ОАМ от 19.08.12г.: св/желтая, слабо мутная, реакция – кислая, белок – 0,079г/л, эп.пл – 2-4, лц – 1-2/1, цилиндры гиолиновые -0,01, кристалы билирубина.

5.Рентгенография ОГК от 27.03.12г.: норма

6.БАК от 02.09.12г.: белок общий 69,9 г/л; билирубин общий  331,23 мкмоль/л; билирубин прямой – 111,3 мкмоль/л; мочевина  3,7 ммоль/л;; АСТ  105,0 U/л; АЛТ  172,9 U/л; g-GT – 158,0 U/л; ЩФ – 359 U/л; глюкоза - 5,0 ммоль/л; креатинин – 48мкмоль/л.

7.БАК от 20.08.201212г.: билирубин общий 131,23 мкмоль/л; билирубин прямой – 55,3 мкмоль/л; АСТ 2397,0 U/л; АЛТ 2999,0 U/л; amylase direct-56,72 U/л

8. ИФА на ВГА от 20.08.12г.: Ат класса М к ВГА –выявлены.

9.ПЦР крови ДНК ВГВ и РНК BГС не обноружены

10. УЗИ ОБП от 07.09.12г.: ОБП без патологии.

11. ЭКГ от 02.09.12г.: Ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС-62 удара в минуту.

Обоснование клинического диагноза

На основании:

1.Жалоб - на желтушный оттенок кожи и склер, ощущение тяжести в правом подреберье и потемнение мочи, слабость, быструю утомляемость,отсутствие аппетита.

2.Эпидемиологических данных - 17 июля 2012 г. вернулся из Сирии . В августе посещал стоматолога –ставил пломбы. От гепатита В не прививался.

3.Данных объективного исследования – Кожа и видимые слизистые иктеричны. Язык влажный, обложен белым налетом. Нижний край выходит из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3,5см., ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.

4.Данных лабораторного исследования –

1.ОАК от 19.08.12г.: Эр – 4,55* 10¹²/л; Нв - 150 г/л; Тц – 200*10⁹/л; Лц – 4,9*10⁹/л: э – 2, б – 1, п/я – 9, с/я – 49, л – 36, м – 3. ПТИ – 0,98.

2. ОАК от 20.08.12г.: Эр – 4,17* 10¹²/л; Нв - 1154 г/л; Тц – 196*10⁹/л; Лц – 4,1*10⁹/л: э – 3, п/я – 11, с/я – 38, л – 39, м – 8.ПТИ – 1,02.

3.ПТИ от 02.09.12: 0,93.

4.ОАМ от 19.08.12г.: св/желтая, слабо мутная, реакция – кислая, белок – 0,079г/л, эп.пл – 2-4, лц – 1-2/1, цилиндры гиолиновые -0,01, кристалы билирубина.

5.Рентгенография ОГК от 27.03.12г.: норма

6.БАК от 02.09.12г.: белок общий 69,9 г/л; билирубин общий  331,23 мкмоль/л; билирубин прямой – 111,3 мкмоль/л; мочевина  3,7 ммоль/л;; АСТ  105,0 U/л; АЛТ  172,9 U/л; g-GT – 158,0 U/л; ЩФ – 359 U/л; глюкоза - 5,0 ммоль/л; креатинин – 48мкмоль/л.

7.БАК от 20.08.201212г.: билирубин общий 131,23 мкмоль/л; билирубин прямой – 55,3 мкмоль/л; АСТ 2397,0 U/л; АЛТ 2999,0 U/л; amylase direct-56,72 U/л

8. ИФА на ВГА от 20.08.12г.:анти-HAV IgM и анти-HAV IgG–выявлены.

9.ПЦР крови ДНК ВГВ и РНК BГС не обноружены

10. УЗИ ОБП от 07.09.12г.: ОБП без патологии.

11. ЭКГ от 02.09.12г.: Ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС-62 удара в минуту.

Можно выставить окончательный клинический диагноз: Вирусный гепатит А (анти-НАV IgM), желтушная форма