Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

G-16.qxd 01.12.04 11:36 Page 184

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица 16.1. Состав препаратов «искусственной слезы» и лубрикантов

Препарат*				Компоненты
	Полусинте	Поливи	Поли	Производ	0,9%	Консервант	Вспомога
	тические	нилгли	винил	ные полиак	рас		тельный
	производ	коль	пирро	тиловой	твор		компонент
	ные целлю		лидон	кислоты	декст
	лозы				рана
Лакрисифи	Гидрокси$					Бензалкония	Двуосновной
	пропилме$					хлорид	фосфат на$
	тилцеллюло$						трия. Эдетат
	за (0,5%)						бинатрия, на$
							трия хлорид
Лакрисин	Гидрокси$					Борная кисло$	—
	пропилме$					та (0,83%), те$
	тилцеллюло$					траборнокис$
	за (0,6%)					лый натрий
						(2%)
Слеза нату$	Гидрокси$				Декст$	Бензалкония	Натрия хло$
ральная	пропилме$				ран	хлорид	рид, калия
	тилцеллюло$						хлорид
	за (0,6%)
Ликвифилм		Поливи$				Хлорбутанол	—
		ноловый
		спирт
		(1,4%)
Офтагель		Поливи$		Карбомер		Бензалкония	Сорбитол, ли$
		ниловый		974 (0,25%)		хлорид	зинмоно$гид$
		спирт					рат, натрия
							ацетат
Лакофталь			Поли$			Бензалкония	Натрия
			видон			хлорид, бор$	хлорид
			(2%)			ная кислота,
Видисик				Полиакрило$		Цетримид	—
				вая кислота
				(0,3%), сор$
				бит (4%)
Лубрифильм						—	Парафин, жир

* Представлены торговые названия.

Место в терапии

Применяются в качестве заместительной терапии:

при синдроме «сухого глаза»;

при нарушении положения и формы век (лагофтальм, выворот века, коло бома века, микроблефарон);

в послеоперационном периоде после фоторефракционных операций.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Инфекционные заболевания век, конъ юнктивы и роговицы.

184

G-16.qxd 01.12.04 11:36 Page 185

Глава 16. «Искусственные слезы»

Побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время

Ощущение «слипания» век и образова ние на ресницах сухих сгустков (осо бенно характерно для препаратов, со держащих поливиниловый спирт).

Задержка регенерации роговицы.

Обтурация слезоотводящих путей (особенно характерно для препаратов, содержащих метилцеллюлозу и ее производные).

Временный дискомфорт после закапы вания препарата.

Временное затуманивание зрения (на

иболее выражено при применении лу брикантов).

Синдром «отмены».

Литература

1.Бржевский В.В., Сомов Е.Е. Роговично конъюнктивальный ксероз. СПб., 2002; 88—113.

2.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (выпуск II) под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. М., 2001; 469—470.

3.PDR for ophthalmology 2000.

4.Vaughan D. General ophthalmology 1999; 67—68.

185

G-17.qxd 01.12.04 11:37 Page 186

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 17. Местные анестетики

Указатель описаний ЛС

Амиды

Бупивакаин

Лидокаин

Мепивакаин

Этидокаин*

Эфиры

Беноксинат*

Кокаин

Оксибупрокаин Инокаин . . . . . . . . . . . . . . .730

Прокаин

Пропаракаин*

Тетракаин

Хлорпрокаин*

Механизм действия и фармакологические эффекты

Местные анестетики устраняют болевую чувстви тельность в ограниченной зоне. Механизм действия местных анестетиков заключается в блокировке нерв ного проведения путем изменения генерации потенци ала действия. Вытесняя ионы кальция из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности клеточ ной мембраны, местные анестетики уменьшают ее проницаемость для ионов натрия, что сопровождается деполяризацией мембраны. Местные анестетики из меняют потенциал действия мембраны нервных кле ток, не вызывая изменения потенциала покоя.

Действие местных анестетиков на различные типы нервных волокон неодинаково. Мелкие нервные во локна, особенно немиелиновые, более чувствительны к действию местных анестетиков.

По химической структуре местные анестетики мож но разделить на две группы: амиды (лидокаин, мепи вакаин, бупивакаин, этидокаин), которые дают быст рый местноанестезирующий эффект, и эстеры (эфи ры), эффект которых развивается более медленно. К эстерам относят эфиры бензойной кислоты (кокаин), метааминобензойной кислоты (пропаракаин) и пара аминобензойной кислоты (прокаин /новокаин/, хлоро прокаин, тетракаин /дикаин/, беноксинат). Аллерги ческие реакции чаще развиваются при применении эстеров.

Скорость развития и продолжительность поверх ностной, проводниковой и инфильтрационной анес тезии зависит от химической структуры анестетика (табл. 17.1 и 17.2).

Фармакокинетика

Анестетики могут присутствовать в растворе в иони зированном и неионизированном состоянии. Иониза ция происходит при рКа между 8 и 9. Неионизирован ные вещества более быстро проходят через ткани (ро говицу, нервную оболочку) и оказывают более быст рый эффект.

При инъекционном применении местных анестети ков происходит частичная системная реабсорбция препаратов.

При местном применении хорошо адсорбируются в тканях роговицы и конъюнктивы тетракаин, лидока ин, оксибукаин, пропаракаин.

186

G-17.qxd 01.12.04 11:37 Page 187

Глава 17. Местные анестетики

Таблица 17.1. Особенности фармакодинамики и фармакокинетики местных анестетиков, используемых для проводниковой и инфильтрационной анестезии

ЛС	Начало	Длительность	Концен(	рКа	Порционный	Связывание
	действия	действия,	трация,		коэффициент	с белками, %
		ч	%
Эфиры
Прокаин (новокаин)	2—5 мин	0,25—1	2	9,1	0,02	5,8**
Прокаин*	Нд	0,5—1,5
Хлоропрокаин	6—12 мин	0,5	2	9	0,14	Нд
Хлоропрокаин*	Нд	0,5—1,5
Амиды
Лидокаин	2 ч	0,5—1	1	7,9	2,9	64,3
Лидокаин*	2 ч	2—6
Мепивакаин	3—5 мин	0,75—1,5	1	7,8	0,8	77,5
Мепивакаин*	Нд	2—6
Бупивакаин	5 мин	2—4	0,25	8,2	27,5	95,6
Бупивакаин*	Нд	3—7
Этидокаин	3—5 мин	5—10	0,5	7,7	141	94
Этидокаин*	Нд	3—7
Нд — нет данных;

* совместное применение с эпинефрином; ** преимущественное связывание с белками нервной оболочки.

Таблица 17.2. Особенности фармакодинамики местных анестетиков, используемых для поверхностной анестезии

ЛС	Начало действия	Длительность действия	Концентрация, %
Эфиры
Тетракаин	2—5 мин	30—60 мин	0,3—1
Оксибупрокаин	30 сек	15 мин	0,4
Пропаракаин	13—30 сек	15—20 мин	0,5
Амиды
Лидокаин	5—10 мин	1—2 ч	2—4

	Местноанестезирующее действие уси		проводниковой (акинезия) анестезии;
	ливается, а системная реабсорбция		инфильтрационной анестезии (ретро
	уменьшается при совместном примене		бульбарная и парабульбарная анесте
	нии с вазоконстрикторами (эпинефрин).		зия, блокада кожных веточек надглаз
	Амиды метаболизируются в печени и		ничного и подглазничного нервов);
	выводятся с мочой преимущественно в		поверхностной анестезии.
	виде метаболитов. Эстеры метаболизиру		Поверхностная анестезия используется
	ются в плазме крови.		при проведении диагностического об
			следования (тонометрия, гониоскопия,
			электроретинография и т.д.), в «малой»
	Место в терапии
			хирургии роговицы и конъюнктивы
			(удаление инородных тел, швов, новооб
	Местные анестетики используются для		разования, рефракционная хирургия
	проведения:		роговицы и т.д.), в комплексной местной

187

G-17.qxd 01.12.04 11:37 Page 188

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

анестезии больных перед глазными опе рациями.

Побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания

Со стороны ССС — артериальная гипо тония, брадикардия, остановка сердца.

Со стороны органов дыхания — угне тение дыхания.

Со стороны ЦНС — шум в ушах, судо роги, нарушение слуха, эйфория, дис фория.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время

Со стороны органа зрения — пораже ние эпителия роговицы (кератопатия или эрозии), аллергические реакции, гиперемия слизистых оболочек, прехо дящее повышение ВГД (характерно для тетракаина).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к ком понентам препарата.

Повреждение эпителия роговицы (для тетракаина).

Взаимодействия

Результаты взаимодействия местных анестетиков с некоторыми ЛС:

Группы и ЛС	Результат
Вазоконстрикторы	Пролонгирование эффек8
(симпатомиметики)	та и уменьшение систем8
	ного неблагоприятного
	воздействия местных
	анестетиков
Сульфаниламидные	Уменьшение антимикроб8
препараты	ного действия при совме8
	стном применении
	с некоторыми эфирами
	(новокаин)

Способ применения и дозы

Техника проведения акинезии

Метод О'Brien — проводниковая блока да лицевого нерва на уровне мыщелко вого отростка нижней челюсти. Для того чтобы определить место инъекции, хи рург просит пациента открыть и за крыть рот и в это время указательным пальцем нащупывает мыщелок нижней челюсти. Как правило, он расположен на расстоянии около 1 см от козелка ушной раковины. В этой области в направлении кондилоидного отростка на глубину око ло 1 см тонкой иглой вводят 2—3 мл жидкости.

Метод Van Lindt — данный метод поз воляет провести блокаду дистальных во локон лицевого нерва на уровне бокового края глазницы. Анестезию проводят в не сколько этапов. Вначале с помощью тон кой иглы на расстоянии 1 см от наружно го бокового края глазницы вводят 3—4 мл анестетика. Затем иглу частично вынима ют и вводят 2 мл анестетика по направле нию к нижнему краю глазницы. Далее иг лу вновь извлекают и вводят еще 2—3 мл на уровне верхнего края глазницы в обла сти его медиальной трети.

Техника проведения парабульбарной анестезии

Парабульбарную инъекцию выполняют иглой длиной 3,5—4 см. Пациента просят посмотреть вверх и кнутри. Иглу вводить в точке, соответствующей границе лате ральной и средней трети края века. Кон чик иглы должен быть неострым. Срез иглы направлен в сторону глазного ябло ка. Иглу направляют к зрительному нер ву. При появлении сопротивления ходу иглы ее немедленно оттягивают. Введе ние раствора анестетика начинают сразу после введения иглы и продолжают по мере продвижения иглы на глубину око ло 1,5—2 см. Всего вводится около 3— 4 мл анестетика.

После этого делают дополнительную инъекцию: подняв верхнее веко большим пальцем, просят больного посмотреть вниз, затем вводят 1—2 мл в верхнем от резке на глубину около 1,5 см. Сразу по

188

G-17.qxd 01.12.04 11:37 Page 189

Глава 17. Местные анестетики

сле инъекции на закрытые веки пациента несильно надавливают, используя четыре пальца, в течение 30—40 сек.

Чтобы проверить степень акинезии, следует попросить больного посмотреть в разные стороны обоими глазами. При со хранении подвижности вводится допол нительное количество анестетика.

Техника проведения ретробульбарной анестезии

Ретробульбарную инъекцию выполняют иглой длиной 3,5—4 см с закругленным концом, чтобы не повредить ретробуль барные сосуды и не перфорировать стен ку глазного яблока. Пациента просят по смотреть вверх и кнутри. Иглу вводят в

кожу нижнего века на расстоянии 1,5 см от наружной спайки век. Кончик иглы должен быть неострым. Срез иглы на правлен в сторону глазного яблока. Иглу направляют вначале параллельно стенке глазницы, а затем косо кверху за глазное яблоко. При появлении сопротивления ходу иглы ее немедленно оттягивают. Введение раствора анестетика начинают сразу после введения иглы и продолжают по мере продвижения иглы на глубину около 3,5 см. Всего вводится около 5—6 мл анестетика.

Сразу после инъекции на закрытые ве ки пациента несильно надавливают, ис пользуя четыре пальца, в течение 30— 40 сек.

Чтобы проверить степень акинезии, следует попросить больного посмотреть в разные стороны обоими глазами. При со хранении подвижности вводят дополни тельное количество анестетика — вторую инъекцию делают на расстоянии 1 см от внутренней спайки век.

Литература

1.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (выпуск II) под ред. А.Г. Чуча! лина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. М., 2001; 571—579.

2.Шмидт А.А., Шмидт Е.С. Справочник обезболивающих средств. Ростов!на! Дону, 1999.

3.Bartlett J.D. Ophthalmic drug facts 2002; 25—39.

4.Havener W.H. Ocular pharmacology 1974; 67—114.

5.PDR for ophthalmology 2000.

6.Vaughan D. General ophthalmology 1999; 200—216.

189

G-18.qxd 01.12.04 11:37 Page 190

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 18. Диагностические препараты

Указатель описаний ЛС

Флуоресцеин натрия

В офтальмологии при проведении диагностических процедур (ангиография, оценка целостности эпителия роговицы и адаптации раны, проходимости слезных путей, апланатационной тонометрии) используются красители. Наиболее часто применяются различные растворы флуоресцеина натрия.

В мировой практике используются и другие краси$ тели (флюорексон, бенгальский розовый, лизамино$ вый зеленый и индоцианиновый зеленый). Однако эти вещества в РФ не зарегистрированы.

При проведении апланатационной тонометрии по методу Маклакова применяют растворы колларгола и метилтиониния хлорида, которые изготовляются ex tempore по следующим прописям:

Rp.: Collargoli 2,0; Aq. destill.; Glycerini aa gtt. XX.

M.D.S. Колларгол тщательно растирают в фарфоро$ вой ступке, затем добавляют 20 капель дистиллиро$ ванной воды и снова тщательно растирают, после чего добавляют 20 капель глицерола и тщательно растира$ ют до готовности. Хранить в плотно закрытом флаконе.

Rp.: Methyleni coerulei 2,0; Aq. destill.;

Glycerini aa gtt. XX.

M.D.S. Колларгол тщательно растирают в фарфо$ ровой ступке, затем добавляют 20 капель дистилли$ рованной воды и снова тщательно растирают, после чего добавляют 20 капель глицерола и тщательно растирают до готовности. Хранить в плотно закрытом флаконе.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Флуоресцеин натрия — слабая двуосновная кислота из группы ксантенов. Обладает высокой эмиссионной способностью, 95% поглощенного синего света транс$ формируется в свет флюоресценции.

Фармакокинетика

При в/в введении 80—85% флуоресцеина натрия связывается с альбуминами плазмы, но эти связи ла$ бильны, и флуоресцеин натрия легко проникает че$ рез большинство биологических мембран. Не прони$ кает через неповрежденную стенку сосудов. Препа$

190

G-18.qxd 01.12.04 11:37 Page 191

	Глава 18. Диагностические препараты
рат длительное время сохраняется в	оценки адаптации краев послеопера$
лимфатических узлах. Препарат выво$	ционной раны.
дится из организма почками в неизме$
ненном виде в течение трех суток.

Место в клинической практике

В/в используется 10% раствор флуорес$ цеина натрия для проведения флюорес$ центной ангиографии сосудов сетчатки, зрительного нерва и переднего отрезка глаза.

Флюоресцентную ангиографию сосудов сетчатки проводят при различных фор$ мах абиотрофий сетчатки, эксудативно$ геморрагических формах центральной хориоретинопатии различного происхож$ дения, диабетической, гипертонической, посттромботической ретинопатиях, неву$ сах и меланобластомах сосудистой обо$ лочки глаза.

Флюоресцентную ангиографию сосудов диска зрительного нерва выполняют при его отеке, воспалении, псевдозастое, дру$ зах и т.д.

Флюоресцентную ангиографию сосуди$ стого ложа переднего отрезка глаза про$ водят при эпибульбарных невусах и неко$ торых других заболеваниях.

При местном применении используют 0,1 и 1% растворы флуоресцеина натрия (глазные капли), которые готовят ex tem pore, для проведения следующих диагно$ стических процедур:

обнаружения дефектов эпителия рого$ вицы и конъюнктивы;

проведения тонометрии по Гольдману;

оценки посадки контактных линз;

проведения диагностических проб (проба ручья, канальцевая и носовая, время удержания слезной пленки);

дифференциальной диагностики про$ никающих и непроникающих ранений роговицы;

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания

Аллергические реакции — крапивни$ ца, зуд.

Со стороны ЖКТ — тошнота, рвота.

Со стороны ЦНС — головокружение, кратковременное обморочное состоя$ ние.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время

Желтое окрашивание кожи, слизистых оболочек (в течение 6—12 ч) и мочи (в течение 24—36 ч).

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Заболевания почек (системное приме$ нение).

Литература

1.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (выпуск II) под ред. А.Г. Чуча лина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. М., 2000.

2.Havener W.H. Ocular pharmacology 1974; 403—415.

3.PDR for ophthalmology 2000.

4.Vaughan D. General ophthalmology1999.

5.Zimmerman T.J. Textbook of ocular phar macology 1997; 849—865.

191

G-18.qxd 01.12.04 11:37 Page 192

G-2.qxd 01.12.04 11:33 Page 72

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 2. Противотуберкулезные средства

Указатель описаний ЛС

Аминогликозиды

Амикацин

Канамицин

Стрептомицин

Производные гидразида изоникотиновой кислоты

Изониазид

Протионамид

Этионамид

Противотуберкулезные ЛС разных групп

Пиразинамид

Циклосерин

Этамбутол

Рифамицины

Рифампицин

Для лечения туберкулеза применяются противоми кробные ЛС, относящиеся к различным группам. Ос новным принципом лечения является одновременное применение нескольких ЛС с различным механизмом действия, что позволяет достичь быстрого бактери цидного эффекта. Кроме того, замедляется развитие лекарственной резистентности.

ЛС, применяемые для лечения туберкулеза, подраз деляются на несколько групп.

ЛС первого ряда (основные): изониазид, рифампи цин, стрептомицин, пиразинамид. К этой же группе от носится этамбутол, который применяют для лечения туберкулеза различных органов. Однако этот препа рат используется крайне редко для лечения туберку леза глаз из за возможного токсического действия на зрительный нерв.

ЛС второго ряда (резервные): этионамид, циклосе рин, капреомицин, канамицин, протионамид, рифабу тин, амикацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, мокси флоксацин.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Некоторые ЛС (изониазид, пиразинамид, этионамид, циклосерин, капреомицин), применяемые для лечения туберкулеза, обладают преимущественной активнос тью в отношении микобактерий туберкулеза (МБТ). Рифампицин, аминогликозиды и фторхинолоны обла дают широким спектром действия и применяются для лечения других инфекционных заболеваний. Этиона мид и протионамид действуют на микобактерии не только туберкулеза, но и лепры.

Особенности действия различных препаратов на МБТ представлены в таблице 2.1.

Резистентность: наиболее часто первичная устой чивость МБТ наблюдается к изониазиду (у 32% боль ных с впервые выявленным туберкулезом). Реже пер вичная резистентность отмечается к циклосерину (10% случаев), протионамиду (1,4—7,8%) и этамбутолу (0,5—1,5%). Активнее всего устойчивость развивается при применении протионамида (через 4 мес терапии резистентость отмечается в 82% случаев). Однако в случае комбинированного применения противотубер кулезных препаратов уровень развития устойчивости уменьшается.

72