Рациональная фармакотерапия в офтальмологии
.pdf
Glava 19.qxd 30.11.04 14:57 Page 201
Глава 19. Заболевания век
Окончание схемы поэтапного ведения пациентов
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Фармакотерапия
Антибактериальные ЛС (пенициллины,
цефалоспорины, тетрациклины, макролиды)
Комбинированные антибактериальные ЛС
Антисептические ЛС
Красители
Сульфаниламидные ЛС
ЛС репаративного действия
Детоксицирующие ЛС (при интоксикации)
Абсцесс/флегмона век
До появления флуктуации: сухое тепло, УВЧE терапия, УФО
При флуктуации: вскрытие абсцесса,
промывание, дренирование раны
При анаэробной инфекции: метронидазол
Импетиго
Пораженную кожу не смачивать водой
Гипоаллергенная диета, витаминотерапия
При распространении/переходе процесса на
конъюнктиву — аутогемотерапия
Фурункул
До самопроизвольного вскрытия фурункула: сухое тепло, УВЧ, УФО
При хроническом рецидивирующем фурункулезе: вакцина стафилококковая,
интерферон альфа
При абсцедировании фурункула: вскрытие,
лечение раны (см. «Абсцесс и флегмона век»)
Рожистое воспаление век
УВЧEтерапия, УФО
Антигистаминные ЛС
Интерфероны и индукторы интерферонов
специфические пробы (реакции МанA ту, Вассермана и др.).
Дифференциальный диагноз
Проводят с аллергическим отеком, рожисA тым воспалением кожи век, хроническими воспалительными процессами (туберкуA лезное или сифилитическое поражение) и микозами век.
Общие принципы лечения
Как правило, лечение проводят в условиA ях стационара.
До появления симптомов флуктуации
применяют сухое тепло, УВЧAтерапию, УФО (2—3 биодозы). ФизиотерапевтичеA ские процедуры проводят 1—2 р/сут, число процедур определяют индивидуA ально в зависимости от сроков появления флуктуации; как правило, курс лечения составляет 3—5 процедур.
При наличии флуктуации проводят вскрытие абсцесса (разрез параллельно краю века).
Промывание раны и дренирование применяют до момента ее очищения и поA явления грануляций. Частоту процедур определяют индивидуально. В среднем промывание раны проводят 1—3 р/сут:
Гидроксиметилхиноксилин диоксид, 1% р р, промывание раны, 3—7 сут или
Водорода пероксид, 3% р р, промывание раны, 3—7 сут или
Нитрофурал, 0,2% (1:5000) водный р р, промывание раны, 3—7 сут.
Кроме того, назначают антисептические и антибактериальные ЛС, а также ЛС, оказывающие репаративное действие:
Метилурацил, 5—10% мазь, на рану 3— 4 р/сут, 5—7 сут или
Хлорамфеникол/метилурацил, мазь, на рану 3—4 р/сут, 5—7 сут
+
Бензилдиметил миристоиламино про пиламмония хлорида моногидрат, 0,1% р р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 7—10 сут или
Сульфацетамид, 10—20% р р, в конъ юнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 7—10 сут
+
201
Glava 19.qxd 30.11.04 14:57 Page 202
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Тетрациклин, 1% мазь, за нижнее веко 1 р/сут на ночь, 7—10 сут или Хлорамфеникол/колистиметат тет рациклин, мазь, за нижнее веко
1 р/сут на ночь, 7—10 сут или Эритромицин, 1% мазь, за нижнее веко
1 р/сут на ночь, 7—10 сут
+
Ампициллин внутрь по 0,5 г 4 р/сут за 1 ч до еды или в/м по 0,5—1,0 г 4— 6 р/сут, 5—14 сут или
Бензилпенициллин (натриевая соль) в/м или в/в по 250 тыс. ЕД 8 р/сут или по 500 тыс. ЕД 4 р/сут, 5—14 сут или
Гентамицин в/в или в/м по 3—5 мг/кг/ сут в 2 введения, 5—10 сут или
Оксациллин внутрь по 0,25 г 8 р/сут за 1—1,5 ч до еды или в/м по 0,25—0,5 г 6 р/сут, 5—14 сут или
Цефотаксим в/в или в/м по 1—2 г/сут 3 р/сут, 5—14 сут или
Цефтриаксон в/в или в/м по 1—2 г 1 р/сут, 5—14 сут
±
Ко тримоксазол внутрь по 6—8 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут, 5— 14 сут или
Сульфадимидин внутрь 1—2 г одно кратно, затем по 0,5—1 г 4 р/сут с интервалом 6 ч, 5—14 сут.
При анаэробной инфекции дополниA тельно:
Метронидазол в/в капельно в течение 30—60 мин по 500 мг 2—3 р/сут с интервалом 8—12 ч, 5—10 сут.
При выраженных симптомах инток сикации:
Повидон/натрия хлорид/ калия хлорид/кальция хлорид/ магния хлорид/ натрия гидрокарбонат, р р,
в/в капельно по 200—400 мл 1 р/сут, 1—3 сут
±
Декстроза, 5% р р, в/в капельно по 200—400 мл с аскорбиновой кисло той 2,0 г 1 р/сут, 1—3 сут
+
Кальция хлорид, 10% р р, в/в по 10 мл 1 р/сут, 7—10 сут
±
Метенамин, 40% р р, в/в по 10 мл 1 р/сут, 7—10 сут.
Оценка эффективности лечения
Критерии оценки эффективности леA чения:
исчезновение общих симптомов:
—нормализация температуры тела;
—улучшение общего состояния;
исчезновение местных симптомов:
—исчезновение боли;
—исчезновение гиперемии и отека век, конъюнктивы.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Наиболее распространенным осложнениA ем при использовании указанных ЛС слуA жат аллергические реакции.
Кроме того, возможно развитие побочA ных эффектов, свойственных данным ЛС (более подробно они описаны в разде ле I).
Ошибки и необоснованные назначения
Недостаточно активная антибактериальA ная терапия увеличивает риск развития тяжелых осложнений, в том числе с возA можным смертельным исходом, вследстA вие перехода воспалительного процесса на ткани орбиты (сепсис, тромбоз каверA нозного синуса).
Прогноз
При своевременном лечении возможно обA ратное развитие абсцесса. При возникноA вении рецидива или несвоевременном наA чале лечения возможно развитие рубцоA вых изменений век или нарушение оттока лимфы.
202
Glava 19.qxd 30.11.04 14:57 Page 203
Глава 19. Заболевания век
Импетиго
Указатель описаний ЛС
Антибактериальные ЛС
Нитрофурал
Оксациллин
Сульфацетамид
Тетрациклин
Цефадроксил
Цефалексин
Эритромицин
Антисептики
БензилдиметилE
миристоиламиноE пропиламмония хлорида моногидрат Калия перманганат Пиклоксидин
Витабакт . . . . . . . . . . . . . . .713 Спирт камфорный Спирт салициловый
Комбинированные антибактериальные ЛС
Хлорамфеникол/
колистиметат/ тетрациклин . . . . . . . . . . . . .768
Колбиоцин . . . . . . . . . . . . .734
Красители
Бриллиантовый зеленый Калия йодид Метилтиониния хлорид
Импетиго — поверхностная пиодермия, характеризуA ющаяся возникновением пустул, засыхающих с обраA зованием корок.
Эпидемиология
Данные отсутствуют.
Классификация
Выделяют стафилококковое и стрептококковое им
петиго.
Этиология и патогенез
К возбудителям заболевания относятся стафилококки и стрептококки.
Клинические признаки и симптомы
Для стафилококкового импетиго характерно появлеA ние на коже гнойничков величиной с просяное зерно. Основание гнойничков гиперемировано, в центре расA полагается волосок. Кожа между гнойничками не изA менена, безболезненна, зуд отсутствует. Через 7— 9 сут гнойнички исчезают, рубцовых изменений не осA тается.
Стрептококковое импетиго чаще возникает у детей. На коже век образуются поверхностные, не связанные с волосяным мешочком пузырьки величиной от булаA вочной головки до чечевицы. Пузырек заполнен проA зрачным, реже мутным или геморрагическим содерA жимым. После вскрытия пузырьков образуются коA рочки. Через 8—14 сут корочки исчезают, кожа в этой зоне имеет вид синеватоAкрасного пятна. Процесс моA жет распространяться на конъюнктиву.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз несложен и может быть установлен на основаA нии данных анамнеза и особенностей клинической картины. Иногда проводят бактериологическое исслеA дование содержимого пузырьков и пустул.
203
Glava 19.qxd 30.11.04 14:57 Page 204
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят между различными формами импетиго, токсикодермией, экземой кожи век и поA ражением кожи век, обусловленным виA русом простого герпеса.
Общие принципы лечения
Во время лечения пораженную кожу нельзя смачивать водой. Рекомендуют гипоаллергенную диету и витаминотеA рапию.
Применяют антибактериальные и ан тисептические ЛС:
Спирт камфорный, 0,1% р р, смазы вать пораженные участки, 2—3 р/сут, 10—14 сут или
Спирт салициловый, 2% р р, смазывать пораженные участки, 2—3 р/сут, 10—14 сут
+
Тетрациклин, 1% мазь, на пораженные участки с последующим наложени ем стерильной повязки, 2—3 р/сут, 10—14 сут или
Хлорамфеникол/колистиметат/тет рациклин, мазь, на пораженные уча стки с последующим наложением стерильной повязки, 2—3 р/сут, 10—14 сут или
Эритромицин, 1% мазь, на пораженные участки с последующим наложени ем стерильной повязки, 2—3 р/сут, 10—14 сут
+
(после вскрытия пузырьков)
Бриллиантовый зеленый, 1% спиртовой р р, на пораженные участки 1—2 р/сут, 7—10 сут или
Калия йодид, 2% спиртовой р р, на по раженные участки 1—2 р/сут, 7—10 сут или
Калия перманганат, 1% р р, на пора женные участки 1—2 р/сут, 7—10 сут или
Метилтиониния хлорид, 1% спиртовой р р, на пораженные участки 1—2 р/сут, 7—10 сут
±
Нитрофурал, 0,2% (1:5000) водный р р, на пораженные участки 1—2 р/сут, 7—10 сут
+
Бензилдиметил миристоиламино про пиламмония хлорида моногидрат, 0,1% р р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 7—14 сут или
Пиклоксидин, 0,05% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 7—14 сут или
Сульфацетамид, 10—20% р р, в конъ юнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 7—14 сут
+
Эритромицин, 1% мазь, за нижнее веко 1 р/сут на ночь, 7—10 сут.
При распространенном импетиго или переходе процесса на конъюнктиву доA полнительно назначают:
Оксациллин внутрь по 0,5—1 г 4 р/сут за 1—1,5 ч до еды, 10—14 сут или
Цефадроксил внутрь по 0,5—1 г 1—2 р/сут, 10—14 сут или Цефалексин внутрь по 0,25—1 г
4 р/сут за 1 ч до еды, 10—14 сут или Эритромицин внутрь по 0,5—1 г
4 р/сут за 1 ч до еды, 10—14 сут
±
Аутогемотерапия в/м 2 мл однократ но, затем увеличивая дозу на 2 мл каждые сутки до 10 мл, затем уменьшая дозу на 2 мл каждые сут ки до 2 мл.
Оценка эффективности лечения
Критерием оценки эффективности лечеA ния импетиго служит исчезновение меA стных симптомов (высыпаний, гипереA мии и т.д.).
Осложнения и побочные эффекты лечения
Наиболее распространенным осложнеA нием при использовании указанных ЛС служат аллергические реакции. Кроме того, возможно развитие побочA ных эффектов, свойственных данным
204
Glava 19.qxd 30.11.04 14:57 Page 205
Глава 19. Заболевания век
ЛС (более подробно они описаны в раз деле I).
Ошибки и необоснованные назначения
При недостаточно активной терапии моA жет развиться рубцовая деформация век.
Прогноз
При своевременном лечении наблюдается полное выздоровление.
При возникновении рецидива или неA своевременном начале терапии возможно развитие рубцовых изменений век и наA рушение роста ресниц (при поражении края века).
205
Glava 19.qxd 30.11.04 14:57 Page 206
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Фурункул
Указатель описаний ЛС |
|
Фурункул представляет собой острое гнойное воспалеA |
|
|
|
ние волосяного мешочка и окружающих тканей века. |
|
Антибактериальные ЛС |
|||
|
|
||
Ампициллин |
|
|
|
КоEтримоксазол |
|
Эпидемиология |
|
Нитрофурал |
|
|
|
|
|
Оксациллин
Сульфадимидин
Сульфацетамид
Тетрациклин
Эритромицин
Антисептики
БензилдиметилE
миристоиламиноE пропиламмония хлорида моногидрат Калия перманганат Пиклоксидин
Витабакт . . . . . . . . . . . . . . .713 Спирт камфорный Спирт салициловый
Вакцины
Вакцина стафилококковая
Интерфероны и индукторы интерферонов
Интерферон альфа . . . . . . . .730 Меглумин
Рекомбинантный альфаE 2b человеческий
интерферон/дифенгидрамин
Офтальмоферон . . . . . . . . .748
Комбинированные антибактериальные ЛС
Хлорамфеникол/
колистиметат/ тетрациклин . . . . . . . . . . . . . .768
Колбиоцин . . . . . . . . . . . . .734
Красители
Бриллиантовый зеленый Калия йодид Метилтиониния хлорид
ЛС, оказывающие репаративное действие
Метилурацил
Хлорамфеникол/метилурацил
Данные отсутствуют.
Классификация
Отсутствует.
Этиология и патогенез
Возбудителем заболевания служит стафилококк.
Клинические признаки и симптомы
Фурункул чаще локализуется в верхних отделах века или в области бровей, реже на крае века. Вначале на поA раженном участке появляется плотный болезненный гиперемированный узел с разлитым отеком вокруг неA го. Отек распространяется на веко и область лица. ЗаA тем в центре образуется некротический стержень. ПоA сле самопроизвольного вскрытия некротический стерA жень отделяется, образовавшаяся язва постепенно заA мещается грануляциями и заживает с образованием рубца.
По мере увеличения выраженности воспаления поA являются жалобы на боль в области века, возможно возникновение слабости, головной боли, повышение температуры тела.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз несложен и может быть установлен на основаA нии данных анамнеза и особенностей клинической картины.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с абсцессом веA ка, дакриоциститом, ячменем.
206
Glava 19.qxd 30.11.04 14:57 Page 207
Глава 19. Заболевания век
Общие принципы лечения
До самопроизвольного вскрытия фурун кула проводят физиотерапию:
Сухое тепло
+
УВЧ терапия
+
УФО (2—3 биодозы).
Физиотерапевтические процедуры (как правило, 3—5 на курс) проводят 1— 2 р/сут.
Дополнительно применяют:
Спирт камфорный, 0,1% р р, смазы вать область фурункула 2— 3 р/сут, 5—7 сут или
Спирт салициловый, 2% р р, смазывать область фурункула 2—3 р/сут, 5— 7 сут
+
Тетрациклин, 1% мазь, на область фу рункула 2—3 р/сут, 5—7 сут или Хлорамфеникол/колистиметат/тет рациклин, мазь, на область фурун
кула 2—3 р/сут, 5—7 сут или Эритромицин, 1% мазь, на область фу рункула, 2—3 р/сут, 5—7 сут.
После самопроизвольного вскрытия фу рункула:
Бриллиантовый зеленый, 1% спиртовой р р, на область фурункула 1— 2 р/сут, 5—7 сут или
Калия йодид, 2% спиртовой р р, на об ласть фурункула 1—2 р/сут, 5— 7 сут или
Калия перманганат, 1% р р, на область фурункула 1—2 р/сут, 5—7 сут или
Метилтиониния хлорид, 1% спиртовой р р, на область фурункула 1— 2 р/сут, 5—7 сут или
Нитрофурал, 0,2% (1:5000) водный р р, на область фурункула 1—2 р/сут, 5—7 сут
+
Метилурацил, 5—10% мазь, на область фурункула с последующим наложе нием асептической повязки 3— 4 р/сут, 5—7 сут или
Хлорамфеникол/метилурацил, мазь, на область фурункула с последующим наложением асептической повязки, 3—4 р/сут, 5—7 сут
+
Бензилдиметил миристоиламино про пиламмония хлорида моногидрат, 0,1% р р, в конъюнктивальный ме шок по 1 капле 3 р/сут, 7—14 сут или
Пиклоксидин, 0,05% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 7—14 сут или
Сульфацетамид, 10—20% р р, в конъ юнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 7—14 сут
+
Эритромицин, 1% мазь, в конъюнктиваль ный мешок 1 р/сут на ночь, 7—10 сут
±
Ампициллин внутрь по 0,5 г 4 р/сут за 1 ч до еды, 5—14 сут или
Оксациллин внутрь по 0,25 г 8 р/сут за 1—1,5 ч до еды, 5—14 сут
±
Ко тримоксазол внутрь по 6—8 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут, 5— 14 сут или
Сульфадимидин внутрь 1—2 г одно кратно, затем по 0,5—1 г 4 р/сут с интервалом 6 ч, 5—14 сут.
При хроническом рецидивирующем фурункулезе дополнительно назначают:
Стафилококковая вакцина в/к или п/к 0,2—1 мл, 2—3 сут, затем увеличи вая дозу на 0,1—0,2 мл каждые 2—3 сут, всего 10—12 введений
±
Интерферон альфа в/м 1 млн ЕД 1 р/2 сут, 7—10 введений или рек
тально по 500 тыс. МЕ 2 р/сут, 10 сут, затем по 1 млн МЕ 3 р/нед, 1—1,5 мес или
Меглумин, 12,5% р р, в/м 2 мл 1 р/сут, 10 сут, 2—3 курса с интервалом 1 нед.
При абсцедировании фурункула покаA зано его вскрытие. Лечение раны провоA дят как при абсцессе века.
Оценка эффективности лечения
Критерием оценки эффективности лечеA ния служит исчезновение местных симпA томов (отека, гиперемии и т.д.).
207
Glava 19.qxd 30.11.04 14:57 Page 208
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Осложнения и побочные эффекты лечения
Наиболее распространенные осложнеA ния — аллергические реакции. Возможно развитие побочных эффектов, свойственA ных данным ЛС (см. раздел I).
Ошибки и необоснованные назначения
При недостаточно активном лечении увеA личивается риск абсцедирования фурунA
кула и возникновения рубцовой деформаA ции век.
Прогноз
При своевременном начале лечения фуA рункула удается добиться полного выздоA ровления.
При возникновении рецидива или неA своевременном начале терапии возможA но развитие рубцовых изменений кожи век.
208
Glava 19.qxd 30.11.04 14:57 Page 209
Глава 19. Заболевания век
Рожистое воспаление век
Указатель описаний ЛС
Антибактериальные ЛС
Сульфацетамид
Тетрациклин
Феноксиметилпенициллин
Цефадроксил
Цефалексин
Эритромицин
Комбинированные антибактериальные ЛС
Хлорамфеникол/
колистиметат/ тетрациклин . . . . . . . . . . . . .768
Колбиоцин . . . . . . . . . . . . .734
Антисептики
БензилдиметилE
миристоиламиноE пропиламмония хлорида моногидрат Пиклоксидин
Витабакт . . . . . . . . . . . . . . .713
Детоксицирующие ЛС
Декстроза Кальция хлорид Метенамин
Повидон/натрия хлорид/ калия хлорид/ кальция хлорид/ магния хлорид/ натрия гидрокарбонат
Интерфероны и индукторы интерферонов
Интерферон альфа . . . . . . . .730 Меглумин
Рекомбинантный альфаE 2b человеческий интерферон/ дифенгидрамин
Офтальмоферон . . . . . . . .748
Противоаллергические ЛС
Лоратадин
Эпидемиология
Данные отсутствуют.
Классификация
Формы:
эритематозная;
гангренозная.
Этиология и патогенез
Возбудителем служит гемолитический стрептококк, реже стафилококк. Обычно бактериальной инвазии предшествуют микротравмы кожи.
Клинические признаки и симптомы
Обычно воспалительный процесс распространяется с прилежащих участков кожи лица.
К наиболее частым клиническим проявлениям отноA сятся слезотечение или появление слизистого отделяA емого из конъюнктивальной полости, спонтанные боли и болезненность века при пальпации, а также общая интоксикация (недомогание, повышение температуры тела, головная боль).
При эритематозной форме кожа век отечная, резко гиперемированная (яркоAкрасного цвета), лоснящаяA ся. Воспаленная область резко ограничена от здороA вой ткани неправильной линией, напоминающей язык пламени. Кожа горячая на ощупь, резко болезA ненная.
При гангренозной форме на фоне вышеперечисленA ных симптомов в зоне воспаления появляются обширA ные изъязвления, покрытые гнойным отделяемым. Наблюдается увеличение регионарных лимфатичеA ских узлов.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз несложен и может быть установлен на основаA нии данных анамнеза и особенностей клинической картины.
209
