Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

G-1.qxd 01.12.04 11:32 Page 71

		Глава 1. Антибактериальные средства
стве случаев ведет к изменению актив		Интравитреально вводится раствор,
ности.		содержащий не более 2,2 мг цефтазидима
	Выгодны сочетания со следующими ЛС:	(растворяют 250 мг в 10 мл физиологиче
	ванкомицином;	ского раствора, далее берут 1 мл получен
	рифампицином;	ного раствора и добавляют физиологиче
	пенициллинами;	ский раствор до 6 мл). Вводят не более
	циклосерином.	0,5 мл полученного раствора.

Способ применения и дозы

Цефазолин

В конъюнктивальный мешок закапыва ют инстилляционный раствор, содержа щий 133 мг/мл (растворяют 500 мг цефа золина в 4 мл физиологического раствора).

Субконъюнктивально вводится рас твор, содержащий 100 мг/0,5 мл (раство ряют 500 мг цефазолина в 2,5 мл физио логического раствора).

Интравитреально вводится раствор, содержащий не более 2,25 мг цефазолина (500 мг цефазолина растворяют в 10 мл физиологического раствора, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 11 мл). Вво дят не более 0,5 мл полученного раствора. Параллельно внутрь назначают пробене цид по 0,5 г 4 р/сут.

Цефтазидим

В конъюнктивальный мешок закапы вают инстилляционный раствор, содер жащий 50 мг/мл (растворяют 250 мг цефтазидима в 5 мл физиологического раствора).

Субконъюнктивально вводится рас твор, содержащий 200 мг/0,5 мл (раство ряют 1 г цефтазидима в 2,5 мл физиологи ческого раствора).

Цефтриаксон

Интравитреально вводится раствор, со держащий не более 3 мг цефтриаксона (растворяют 250 мг в 10 мл физиологиче ского раствора, далее берут 1 мл получен ного раствора и добавляют физиологиче ский раствор до 6 мл). Вводят не более 0,5 мл полученного раствора.

Литература

1.Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепа хин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. М., 1993.

2.Егоров Е.А. Красный глаз: клиника и ле чение. РМЖ, 1999; 7 (1/85): 13—16.

3.Майчук Ю.Ф. Глазные инфекции. РМЖ, 1999; 7 (1/85): 16—20.

4.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (выпуск II) под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. М., 2001.

5.Яковлев С.В., Яковлев В.П. Антимикроб ная химиотерапия в таблицах. Consi lium medicum, 2000; 3 (1): 4—50.

6.Bartlett J.D. Ophthalmic drug facts 2002.

7.PDR for ophthalmology 2000.

8.Vaughan D. General ophthalmology 1999.

9.Zimmerman T.J. Textbook of ocular phar macology 1997.

71

G-10.qxd 01.12.04 11:35 Page 145

Глава 10. Циклотоники

Глава 10. Циклотоники

Указатель описаний ЛС

Дигитоксин

К циклотоническим ЛС относят дигитоксин. Примене ние этого ЛС в офтальмологической практике в насто ящее время ограничено.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Дигитоксин (дигиталис) — гликозид наперстянки, по вышает тонус цилиарной мышцы, улучшая ее сокра тимость. Механизм инотропного действия связан с уг нетением Na , K насоса. Положительный инотропный эффект доказан на изолированной цилиарной мышце и связан с наличием функциональной схожести цили арной и сердечной мышц (большое количество мито хондрий, содержание ферментов, быстрая сократи мость). Не вызывает изменения ширины зрачка.

Фармакокинетика

Дигиталис проникает через роговицу пропорциональ но концентрации. Препарат накапливается в радуж ной оболочке, цилиарном теле и сетчатке.

Место в терапии

Показания для лечения:

астенопия (после исключения ошибок в подборе оч ков и органических изменений);

начинающаяся пресбиопия;

повышенное зрительное утомление при значитель ной зрительной нагрузке;

боли в глазах во время приступа мигрени.

Переносимость и побочные эффекты

При местном применении развития системных побоч ных эффектов зарегистрировано не было.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время

Со стороны органа зрения — при применении в вы соких концентрациях снижается ВГД, но при этом может развиться кератопатия.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

145

G-11.qxd 01.12.04 11:35 Page 146

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 11. Средства для лечения аллергических заболеваний глаз

Мембраностабилизи рующие средства . . . . . .147

Блокаторы

гистаминовых рецепторов . . . . . . . . . . . . .149

Сосудосуживающие средства . . . . . . . . . . . . . . . .151

Аллергические заболевания являются одними из са мых распространенных болезней. Ими страдает 16,5% населения России и 10% жителей земного шара. До вольно часто развиваются аллергические заболева ния глаз. В 44,8% аллергический процесс поражает различные структуры органа зрения. При этом про явления глазной аллергии очень разнообразны, так как могут поражаться практически все отделы органа зрения.

В качестве аллергенов, вызывающих поражение ор гана зрения, могут выступать пыльца растений, ле карственные и косметические продукты (в среднем в 70,6%), инфекционные токсины (в среднем в 29,4%) и другие вещества.

Наиболее часто встречаются следующие клиниче ские формы глазных аллергозов: поллиноз (14,2%), ве сенний кератоконъюнктивит (39,5%), гиперпапилляр ный конъюнктивит, лекарственная аллергия (30,4%), инфекционно аллергические заболевания.

При лечении аллергических заболеваний глаз при меняются стабилизаторы мембран тучных клеток, блокаторы гистаминовых рецепторов, сосудосужива ющие ЛС, а также комбинированные ЛС.

146

G-11.qxd 01.12.04 11:35 Page 147

Глава 11. Средства для лечения аллергических заболеваний глаз

Мембраностабилизирующие средства

Указатель описаний ЛС

Кромоглициевая кислота

Лекролин

Лодоксамид

Наибольшая терапевтическая эффективность дости гается при профилактическом использовании мембра ностабилизирующих ЛС. Их применение сокращает потребность в стероидных ЛС при аллергических конъюнктивитах.

Механизм действия и фармакологические эффекты

ЛС этой группы, подавляя Ig E зависимую деграну ляцию тучных клеток путем стабилизации клеточной мембраны, предотвращают выделение гистамина и других медиаторов воспаления.

Угнетая активность фосфодиэстеразы тучных кле ток, мембраностабилизаторы приводят к накоплению в них цАМФ, что блокирует поступление и вызывает выделение из тучных клеток ионов кальция.

Таким образом, задержка высвобождения медиато ров воспаления происходит в результате блокады проникновения ионов кальция в клетку. Они подавля ют миграцию нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов.

Лекролин — это нестероидный противовоспалительный препарат. Основное действующее вещество — кромогликат натрия, который препятствует высво бождению гистамина и других медиаторов воспаления из тучных клеток. Это означает, что молекулы кромогликата обволакивают тучные клетки и не позволяют гистамину выделиться в межклеточное пространство. Со временем гистамин метаболизируется в самой тучной клетке. Принимая во внимание механизм действия, Лекролин дает наибольший эффект при профилактичес ком применении. Особенно удобно рекомендовать этот препарат пациентам, страдающим хроническими сеннозами и полинозами. Лекролин снижает прояв ление аллергических симптомов уже через 2 мин (P. Montan et al. Allergy 1994; 49: 637—640), но иногда эффект от воздействия Лекролина может наступить через 1—2 дня. Особенно важно, что этот препарат можно назначать как взрос лым, так и детям. Лекролин эффективен при всех видах аллергических конъюнк тивитов, поэтому не следует ограничивать его применение только периодом цве тения растений, а широко назначать его при аллергической реакции со стороны глаз на домашнюю пыль, смог, шерсть животных, химические аллергены в произ водстве и быту и лекарственные препараты. В состав глазных капель Лекролин входит консервант, который может осаждаться на поверхности мягких контакт ных линз, поэтому препарат не рекомендуется использовать при ношении кон тактных линз. Перед применением препарата следует удалить контактные линзы и снова установить их не ранее чем через 15 мин.

147

G-11.qxd 01.12.04 11:35 Page 148

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Фармакокинетика

Препараты этой группы обладают плохой абсорбционной способностью. При мест ном применении не более 0,07% введенной в конъюнктивальный мешок дозы абсор бируется в системный кровоток. Не более 0,01% введенной дозы определяется во влаге передней камеры. При системном применении препараты плохо проникают через гематоофтальмический барьер (около 0,03% введенной дозы определяет ся в тканях глаза).

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время

Местные реакции — жжение, времен ное затуманивание зрения.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Возраст до 4 лет (для лодоксамида — до 2 лет).

Место в терапии

ЛС данной группы применяют для лече ния различных видов аллергических конъюнктивитов (сезонного, гиперпапил лярного конъюнктивита, вызванного но шением контактных линз, лекарственно го и т.д.).

Предостережения

Беременность, период кормления грудью

Во время беременности и лактации мемб раностабилизаторы применяют только в случае, если ожидаемая польза для мате ри превышает потенциальный риск для плода и новорожденного.

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания

Аллергические реакции — кожная сыпь, боли в суставах.

Со стороны органа зрения (при местном применении лодоксамида) — преходя щее жжение, покалывание, зуд и слезо течение, головокружение, нарушения зрения, отек, отложение кристаллов и изъязвление роговицы, сухость слизис той оболочки носа, кожный зуд.

Взаимодействия

Выгодны сочетания мембраностабилизи рующих средств со следующими ЛС:

антигистаминными ЛС;

β адреноблокаторами;

ГКС;

теофиллином и другими метилксанти нами.

При одновременном применении мембра ностабилизирующих средств с ними по тенцируется противоаллергический эф фект.

Новая форма глазных капель Лекролин без консерванта в тюбиках капельни цах для одноразового применения по 0,25 мл может применяться у больных, стра дающих аллергической реакцией на консервант (бензалкония хлорид), и лиц, ко торые постоянно носят контактные линзы.

148

G-11.qxd 01.12.04 11:35 Page 149

Глава 11. Средства для лечения аллергических заболеваний глаз

Блокаторы гистаминовых рецепторов

Указатель описаний ЛС

Монопрепараты

Азеластин

Антазолин

Левокабастин

Фенирамин

Комбинированные

препараты

Антазолин/нафазолин . . . . .701 Антазолин/тетризолин . . . . .702 Сперсаллерг . . . . . . . . . . . .754

Фенирамин/нафазолин** . . .766

Гистамин — один из основных медиаторов воспале ния, который, взаимодействуя со специфическими рецепторами, участвует в развитии воспалительной реакции. Уменьшить роль гистамина в развитии ал лергической реакции можно, предупредив его высво бождение из клеток или не допустив его связи со спе цифическими рецепторами. Первый эффект оказыва ют глюкокортикидные и мембраностабилизирующие средства. Второй эффект вызывают блокаторы гиста миновых рецепторов.

Существуют два типа гистаминовых рецепторов. Н1 рецепторы передают сосудистые эффекты (отек, расширение сосудов), и Н2 рецепторы передают сти мулы для желудочной секреции. Так как развитие со судистого компонента воспалительной реакции вызы вает именно активация Н1 рецепторов, блокирующие их препараты используются для лечения аллергиче ских заболеваний.

Впервые антигистаминные препараты были введе ны в клиническую практику в 1947 году. В настоящее время для лечения заболеваний глаз используются та кие блокаторы Н1 рецепторов, как антазолин, азелас тин, левокабастин и фенирамин.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Блокируя Н1 рецепторы, препараты данной группы уменьшают обусловленные влиянием гистамина про явления аллергической реакции — отек и гиперемию тканей.

Фармакокинетика

При местном применении плохо проникают во внут риглазные структуры и подвергаются незначитель ной системной реабсорбции. Cmax в плазме крови по сле местного применения возникает через 2 ч, T1/2 со ставляет 33 ч.

При системном применении антигистаминные ЛС проникают через гематоофтальмический барьер. Те рапевтически значимые концентрации антигистами новых ЛС в тканях глаза достигаются только при применении высоких доз препаратов, что ограничи вает системное применение антигистаминных ЛС для лечения аллергических заболеваний глаз.

149

G-11.qxd 01.12.04 11:35 Page 150

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Место в терапии

Используются для лечения:

аллергических конъюнктивитов;

аденовирусных и герпесвирусных конъюнктивитов и кератоконъюнкти витов (в составе комплексной терапии);

бактериальных конъюнктивитов (в со ставе комплексной терапии);

хламидийных конъюнктивитов, паратра хомы (в составе комплексной терапии).

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания

Со стороны ЦНС — нарушение сна и координации движений, сонливость, повышенная утомляемость.

Со стороны ССС — сердцебиение, по вышение АД.

Со стороны ЖКТ — появление горько го вкуса во рту, тошнота, диарея, сни жение аппетита.

Со стороны органов дыхания — брон хоспазм, заложенность носа.

Со стороны органа зрения (при мест ном применении) — снижение зрения, диплопия, фотосенсибилизация.

Со стороны мочевыделительной сис темы — нарушение мочеиспускания.

Аллергические реакции — сыпь.

При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время

Местные реакции — легкое раздраже ние глаз.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Беременность и кормление грудью.

Закрытоугольная глаукома (фенира мин).

Предостережения

Педиатрия

Антигистаминные препараты не реко мендуется использовать у детей до 12 лет (азеластин — у детей до 6 лет), так как у маленьких детей возможно развитие гиперактивности, галлюцина ций и судорог.

Прочие

Не следует применять антигистаминные препараты у пациентов, использующих ингибиторы МАО.

Блокаторы гистаминовых рецепторов следует применять с осторожностью у пациентов с бронхиальной астмой, за болеваниями коронарных артерий, яз вой желудка и сужениями ЖКТ, аде номой простаты, закрытоугольной гла укомой, артериальной гипертензией, заболеваниями печени, гипертиреои дизмом.

Взаимодействия

Нежелательны сочетания блокаторов гистаминовых рецепторов со следующи ми ЛС:

наркотическими анальгетиками;

снотворными;

транквилизаторами.

Одновременный прием антигистаминных препаратов с ними, а также употребление алкоголя ведет к потенцированию седа тивного эффекта.

150

G-11.qxd 01.12.04 11:35 Page 151

Глава 11. Средства для лечения аллергических заболеваний глаз

Сосудосуживающие средства

Указатель описаний ЛС

Монопрепараты

Нафазолин

Оксиметазолин

Тетризолин Октилия . . . . . . . . . . . . . . . .746

Фенилэфрин Ирифрин . . . . . . . . . . . . . . .731

Комбинированные

препараты

Антазолин/нафазолин . . . . .701 Антазолин/тетризолин . . . . .702 Сперсаллерг . . . . . . . . . . . .754

Офтальмин (БАД)** Фенирамин/нафазолин** . . .766

Аллергические заболевания сопровождаются выра женной сосудистой реакцией, проявляющейся отеком и гиперемией тканей. Применение симпатомиметиче ских средств, оказывающих сосудосуживающее дей ствие, уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы.

Для уменьшения симптомов аллергии используются монокомпонентные и комбинированные препараты, содержащие α адреномиметики, — тетризолин, нафа золин, оксиметазолин, фенилэфрин.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Тетразолин, нафазолин, оксиметазолин и фенилэф рин оказывают адреномиметическое действие. Их эф фект при местном применении зависит от дозы и со става препарата. Высокие концентрации фенилэфри на (10 и 2,5%), помимо вазоконстрикторного эффекта, вызывают развитие мидриаза. Местное применение низких концентраций фенилэфрина (0,12%), а также других адреномиметиков сопровождается сосудосу живающим эффектом.

К симпатомиметикам также относится эпинефрин, применение которого, помимо вазоконстрикторного и мидриатического эффектов, сопровождается сниже нием ВГД. Незначительное гипотензивное действие наблюдается при применении высоких доз фенилэф рина. Продолжительность вазоконстрикторного эф фекта зависит от дозы и состава препарата (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Продолжительность вазоконстрикторного эффекта адреномиметиков

Препарат	Концент	Продолжитель	Отпуск
	рация,%	ность действия, из аптек
		ч
Нафазолин	0,012	3—4	Без рецепта врача
	0,02		Без рецепта врача
	0,03		Без рецепта врача
	0,1		По рецепту врача
Оксиметазолин	0,025	4—6	Без рецепта врача
Тетризолин	0,05	1—4	Без рецепта врача
Фенилэфрин	0,12	0,5—1,5	Без рецепта врача
	2,5	—	По рецепту врача
	10	—	По рецепту врача

Системные эффекты также обусловлены вазоконст рикцией. На фоне применения препаратов этой группы

151

G-11.qxd 01.12.04 11:35 Page 152

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

может возникнуть повышение АД и ре		тации, развивающейся при длительном
флекторная брадикардия.		применении), синдром «сухого глаза».
Фармакокинетика		Противопоказания

При местном применении подвергаются системной реабсорбции (особенно фенил эфрин). Сведений о степени проникнове ния в различные ткани глаза после мест ного применения нет.

Место в терапии

Лечение аллергических заболеваний глаз.

Уменьшение симптомов раздражения конъюнктивы, вызванных различными агентами.

Дифференциальная диагностика по верхностной и глубокой инъекции глаз ного яблока.

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания

Со стороны ЦНС — головные боли, по вышенная утомляемость.

Со стороны ССС — сердцебиение, по вышение АД.

Со стороны обмена веществ — гипер гликемия.

Со стороны органа зрения (при мест ном применении) — снижение зрения, раздражение конъюнктивы, повыше ние ВГД, расширение зрачка.

Прочие — потоотделение.

При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время

Местные реакции — гиперемия конъ юнктивы (вследствие стойкой вазодиля

Гиперчувствительность.

Беременность и кормление грудью.

Закрытоугольная глаукома.

Тяжелые сердечно сосудистые забо левания (ИБС, артериальная гипер тензия, феохромоцитома).

Заболевания обмена веществ (гипер функция щитовидной железы, сахар ный диабет).

Аневризмы сосудов и тяжелый атеро склероз (высокие дозы фенилэфри на — 10%).

Предостережения

Педиатрия

Симпатомиметики не следует использо вать у детей младше 5 лет, оксиметазо лин — у детей до 1 года (в мировой прак тике не используют у детей до 6 лет), а на фазолин — у детей до 2 лет.

Прочие

Необходимо применять с осторожностью у больных, принимающих ингибиторы моноаминооксидазы или другие ЛС, по вышающие АД. Длительность примене ния не должна превышать 5—7 дней.

Взаимодействия

Результаты взаимодействия сосудосу живающих препаратов с некоторыми ЛС:

Группы и ЛС	Результат
Галотан,	Развитие
циклопропан	желудочковой
	фибрилляции
Местные анестетики	Пролонгация
	их эффекта
β:адреноблокаторы,	Усиление систем:
ингибиторы МАО	ного действия
	адреномиметиков

152

G-11.qxd 01.12.04 11:35 Page 153

Глава 11. Средства для лечения аллергических заболеваний глаз

Литература				лина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. М.,
1.	Майчук Ю.Ф. Аллергические заболева			2001; 170—179, 458.
			4.	Bartlett J.D. Ophthalmic drug facts 2002;
	ния глаз. 1983; 46—80.			57—85.
2.	Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакоте		5.	Havener W.H. Ocular pharmacology 1974;
	рапия глазных болезней. 1998; 34—38;			193—195, 214—324.
	68—72.		6.	PDR for ophthalmology 2000.
3.	Федеральное руководство для врачей		7.	Vaughan D. General ophthalmology 1999.
	по использованию лекарственных		8.	Zimmerman T.J. Textbook of ocular phar
	средств (выпуск II) под ред. А.Г. Чуча			macology 1997; 75—95.

153