мод3

272

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедрой

профессор __________ Станиславчук Н.А. «____»__________ 2010г.

	МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
	для самостоятельной работы студентов
	при подготовке к практическим занятиям
Учебная дисциплина		Внутренние болезни
Модуль № 3		Современная практика внутренней медицины
Смысловой модуль № 4		Ведение больных в пульмонологический
		клинике
Тема занятия 33, 34		Ведение пациентов с бронхообструктивным
		синдромом, с хроническим кашлем
Курс		VI
Факультет		Медицинский

Методические рекомендации составлены в соответствии c образовательноквалификационными характеристиками и образовательно-профессиональными программами подготовки специалистов, утвержденных Приказом МЗ Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально-учебного плана, разработанного на принципах Европейской кредитномодульной системы (ECTS и утвержденной Приказом МЗ Украины от 31.01.2005 г.№ 52).

Винница 2010

273

І. Актуальность проблемы

Заболевания, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом: бронхиальная астма (БА) и хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) - являются наиболее распространенными заболеваниями в клинике внутренних болезней, приводящих к значительному экономическому и социальному ущербу. В структуре заболеваний легких этот синдром занимает первое место и влияет на показатель временной потери трудоспособности. БА и ХОЗЛ - это системные заболевания, которые имеют тяжелые последствия и приводит к инвалидизации пациентов, большим материальным затратам на лечение.

ІІ.Учебные цели:

Студент должен знать:

1.Структуру бронхиального дерева и легких.

2.Функцию внешнего дыхания, кровообращения и биомеханику дыхания. 3.Этиологию, патогенез БА и ХОЗЛ.

4.Современную классификацию, клинические особенности БА и ХОЗЛ.

5.Дифференциальную диагностику ХОЗЛ с бронхиальной астмой, пневмонией, туберкулезом легких, опухолями легких, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом;

6.Основные инструментальные и лабораторные методы исследования, которые доказывают наличие БА и ХОЗЛ.

7.Тактику ведения больных БА и ХОЗЛ в зависимости от причин. Принципы диференцированного лечения. Показания к переводу больных в отделение интенсивной терапии.

8.Первичную и вторичную профилактика БА и ХОЗЛ, прогноз.

9.Основные причины хронического кашля;

10.Дифференциальный диагноз кашля при легочных, сердечных, гастроэнтерологических, ЛОР-заболеваниях.

11.Роль инструментальных и лабораторных методов исследования; 12.Тактику ведения больных в зависимости от причины, дифференцированную терапию. Медикаментозное и немедикаментозное лечение;

Студент должен уметь:

1.Анализировать жалобы, данные анамнеза. Выбрать из этих данных сведения, свидетельствующие о наличии бронхообструктивного синдрома;

2.Объяснять схему диагностического поиска;

3.Быстро выявлять бронхообструктивный синдром при объективном исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

4.Интерпретировать и анализировать значение изменений данных инструментальных и лабораторных методов исследования в зависимости от этиологического фактора и стадии заболевания БА и ХОЗЛ.

5.Классифицировать БА и ХОЗЛ, распознавать стадию развития болезни, периоды обострения и ремиссии;

6.Уметь сформулировать и обосновать предварительный диагноз;

8. Провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые имеют сходную клиническую картину. 9.Сложить план лечения в зависимости от стадии заболевания; оценить прогноз и предложить план профилактических мероприятий;

10.Применять деонтологические навыки общения с больным;

11.Выявлять причины хронического кашля;

12.Проводить дифференциальный диагноз при хроническом кашле;

13.Составить план диагностического поиска;

14.Трактовать данные инструментальных и лабораторных исследований (пикфлоуметрии, спирографии, рентгенографии, бронхографии, КТ, бронхоскопии, ЭКГ, ЕГДС).

15.Составить диагностический алгоритм в зависимости от причины хронического кашля.

III. Содержание темы

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) - заболевание, которое можно предупредить и которое поддается лечению. Оно характеризуется не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей. Ограничение проходимости дыхательных путей обычно прогрессирует и ассоциируется с необычным воспалительным ответом легких на вредные частицы или газы, главным образом в связи с курением. Наряду с поражением легких, ХОЗЛ приводит к значительным внелегочным системным эффектам, которые отягощают течение заболевания у отдельных больных. Характерными являются системные нарушения при ХОЗЛ, они являются важной частью порочного круга и их необходимо всегда учитывать в клиническом ведении больных. К ним относятся: кахексия с потерей жировой массы; потеря скелетной мускулатуры, остеопороз, депрессия, анемия, повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся вариабельно обратимой бронхообструкцией и гиперреактивностью бронхов - их повышенной чувствительностью к различным раздражающим стимулам.

Основными клеточными элементами воспаления является еозинофилы, тучные клети, Т-лимфоциты, макрофаги. Бронхообструктивный синдром при бронхиальной астме обусловлен спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой, дискринией. Гиперреактивность - основной патофизиологический признак БА, который

274

является прочиной нестабильности дыхательных путей. Специфической гиперреактивностью бронхов считают повышенную чувствительность бронхов к различным аллергенам, неспецифической - чувствительность к стимулам неаллергической природы (гистамину, метахолину, физической нагрузке). Бронхиальная астма возникает прежде всего у лиц, имеющих генетическую предрасположенность к заболеванию.

Диагностика ХОЗЛ и БА Факторы риска развития ХОЗЛ: длительное курение (индекс курения - 10 - 20 пачко-лет); промышленные и

бытовые вредные выбросы (воздушные поллютанты, газы и пары химических соединений, продукты сгорания биоорганического топлива), инфекции.

Наследственный дефицит а-1-антитрипсина. Гиперреактивность бронхов приводит к ХОЗЛ.

Факторы риска при БА: генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность бронхов

Факторы окружающей среды, способствующие развитию БА у предрасположенных лиц :

домашние аллергены (аллергены домашней пыли, домашних животных, аллергены тараканов, грибов, плесени)

Факторы, способствующие развитию обострений и хронизации БА:

Домашние и внешние аллергены Домашние и внешние воздушные поллютанты Респираторные инфекции Физические упражнения и гипервентиляция Изменения погоды Чрезмерные эмоции Курение табака

Отдельные виды пищи, пищевые добавки, медикаменты

Клинические симптомы

Клинические симптомы БА:

1) Эпизодическое свистящее дыхание с затруднением выдоха

2)Кашель, больше ночью и при физической нагрузке

3)Эпизодические свистящие хрипы в легких

4)Ощущение скованности грудной клетки

Клинические симптомы при ХОЗЛ:

1) Характерен хронический кашель:

а) Является первым симптомом в развитии ХОЗЛ и проявляется раньше одышки; б) поначалу может возникать иногда, со временем беспокоит ежедневно; в) чаще беспокоит днем, реже - ночью;

г) может быть непродуктивным, без выделения мокроты, в некоторых случаях может отсутствовать.

2)Выделение мокроты - в небольшом количестве, слизистая, после кашля;

3)Одышка - характерна для ХОЗЛ. Бывает прогрессирующая (усиливается постепенно с годами) и персистирующая (беспокоит больного ежедневно); возникает или ухудшается при физической нагрузке; в дальнейшем возникает в покое и значительно ограничивает жизнедеятельность; усиливается во время респираторных инфекций; может определяться больным как необходимость дополнительного усилия при дыхании, дыхательный дискомфорт, сжатие грудной клетки, учащенное дыхание.

4)При тяжелом ХОЗЛ возможны потеря веса, анорексия, остеопороз, депрессивные состояния и / или

беспокойство, тревога (системные последствия заболевания).

Физикальные признаки: при БА и ХОЗЛ несколько похожи, при обострении определяется удлиннение выдоха, сухие и влажные непостоянные хрипы, вышеперечисленные симптомы появляются при тяжелой БА и ХОЗЛ. Наиболее характерными физикальными признаками у больных БА и ХОЗЛ с тяжелым течением являются: центральный цианоз, синюшность слизистых, большая бочкообразная грудная клетка, уплощение куполов диафрагмы, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание нижних ребер при вдохе, увеличение частоты дыхания (> 20/хв. , уменьшение глубины дыхания, при аускультации - ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании.

Рентгенологические признаки при рентгенологическом исследовании больных БА и нетяжелое течение ХОЗЛ не имеют типичных признаков, характерно отсутствие очаговых изменений, возможно увеличение корней легких, при тяжелом течении БА и ХОЗЛ - легкие большого объема, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличен ретростернальное воздушное пространство, иногда определяются эмфизематозные булы.

Инструментальные методы исследования:

Исследование ФВД. Спирометрия является обязательным при установлении диагноза БА и ХОЗЛ, она нужна и для оценки степени тяжести заболевания, и для периодического мониторинга для оценки прогрессирования болезни.

Критерии нарушения функции внешнего дыхания при БА:

1)Наличие признаков бронхообструкции (ПСвыд и ОФВ1 <80% от должных)

2)Суточная вариабельность ПСвыд и ОФВ1> 20%

3)Выраженная возвратность бронхообструкции - повышение уровня ПСвыд и ОФВ1> 12% или 200 мл по результатам фармакологической пробы с β2-агонистами короткого действия

275

Критерии нарушения функции внешнего дыхания при ХОЗЛ:

1)Для пациентов с ХОЗЛ легкой и умеренной степени тяжести характерно незначительное уменьшение как ОФВ 1, так и форсированной жизненной емкости легких (далее - ФЖЕЛ).Значение после приема бронхолитиков ОФВ 1 <80% на фоне соотношения ОФВ 1 / ФЖЕЛ <70% подтверждает наличие ограничения дыхательных путей.

2)Неполная обратимость бронхообструкции;

3)Проба с бронхолитиками (тестирование возвратности бронхиальной обструкции с целью исключения бронхиальной астмы) - ОФВ1 <15% - отрицательная, или слабоположительный.

Аллергологический анамнез (наличие у больного экземы, сенной лихорадки, БА или атопических болезней у родственников) отягощен у больных БА.

Аллергологическое исследование проводится больным БА:

Выявляются положительные кожные пробы с аллергенами Отмечается повышенный уровень IgE

Наблюдается гиперреактивность бронхов (положительный провакационный тест с гистамином, аллергенами и ингаляционными соединениями, физической нагрузкой)

Измерение газов артериальной крови (только при тяжелом течении БА и ХОЗЛ) проводится у пациентов при

ОФВ 1 <40% должного или при наличии клинических проявлений легочной и сердечной недостаточности.

Исследование антитрипсиндефицитных состояний (у лиц с ХОЗЛ до 45 лет, с отягощенной наследственностью).

Исследование мокроты: общий анализ мокроты и цитологическое исследование у всех больных БА и ХОЗЛ. У больных ХОЗЛ выявляется большое количество лейкоцитов и соответствующие бактерии или их ассоциация, у пациентов на БА - еозинофилы, спирали Куршмана и клетки Шарко-Лейдина. Культуральное микробиологическое исследование проводится по мере необходимости.

Бронхологические исследования - для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциальной диагностики у больных ХОЗЛ и проведения санации бронхов у больных тяжелой персистирующей астмой и астматическим статусом, сомнография для выявления обструктивного сонного апноэ.

Дифференциальная диагностика А. Дифференциальная диагностика приступа бронхиальной астмы

1.Инфекционные заболевания дыхательных путей. Внезапная одышка и хрипы, которые слышны на расстоянии, могут наблюдаться при острых бронхиолите, бронхите, ларинготрахеобронхите, епиглоссите, ангине, тонзиллярном абсцессе. Острый бронхиолит обычно наблюдается у детей грудного возраста, инфекция верхних дыхательных путей более характерна для детей 1-12 лет. Важную роль в дифференциальной диагностике этих заболеваний и приступа бронхиальной астмы играет течение заболевания (периодическое возникновение приступов) и эффективность бронходилататоров.

2.Острая левожелудочковая недостаточность. Заболевания сердца в анамнезе, звучные влажные хрипы, а также появление III тона при аускультации сердца позволяют отличить острую левожелудочковую недостаточность от приступа бронхиальной астмы.

3.Инородное тело в главном, долевом или сегментарном бронхе может быть причиной одышки и свистящего дыхания. В отличие от приступа бронхиальной астмы, сухие хрипы при этом односторонние, а в анамнезе обычно есть указания на аспирацию инородного тела. При рентгенографии грудной клетки можно обнаружить инородное тело, сегментарный или долевой ателектаз с эмфиземой на стороне поражения легкого. Для подтверждения диагноза и лечения проводят бронхоскопию.

4.Обструкция верхних дыхательных путей, в отличие от приступа бронхиальной астмы обычно сопровождается инспираторной одышкой. Частые причины обструкции верхних дыхательных путей - гипертрофия небных миндалин, аденоиды, инородное тело, острый епиглоссит, острый ларингит, паралич мышц гортани, ларингоспазм при истерия.

5.Гипервентиляционный синдром. Приступы ускоренного, глубокого дыхания, сопровождающиеся страхом, чувством онемения и покалывания в конечностях, могут быть обусловлены тревожными расстройствами. Диагноз ставят на основании данных анамнеза и физикального исследования. Эффективно дыхание в бумажный пакет. Во время приступа бронхиальной астмы и при ХОЗЛ дыхание в бумажный пакет противопоказано, поскольку усиливает гипоксемию.

6.ТЭЛА обычно проявляется тахипноэ и одышкой. Иногда наблюдаются кашель, кровохарканье и боль в боку. ТЭЛА обычно развивается у больных с сердечной недостаточностью, ожирением, злокачественными новообразованиями, тромбофлебитом, а также во время длительного постельного режима и приеме пероральных контрацептивов. При ТЭЛА pO2, как правило, не превышает 60 мм рт. P (Aa) O2 почти всегда увеличена. Диагноз подтверждают с помощью вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и ангиопульмонографии.

В. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы в межприступный период

1.ХОЗЛ. Хронический бронхит и эмфизема легких обычно наблюдаются у курильщиков в среднем возрасте, характеризуются постоянным кашлем и одышкой при физической нагрузке. Бронходилататоры при этих случаях, как правило, являются неэффективными. Следует учитывать, что хронический бронхит и эмфизема легких могут быть

276

осложнениями бронхиальной астмы. В этих случаях требуются исследования функции внешнего дыхания и рентгенография грудной клетки.

2. Аллергический бронхолегочной аспергиллез и экзогенные аллергический альвеолит. Характерно наличие выраженных системных проявлений, полисерозита, суставного синдрома, выявление в крови ауто-антител, специфичных для определенных нозологических форм диффузных заболеваний тканей. Саркоидоз легких отличается от ИФА системностью поражения, наличием синдрома Лефгрена, положительной реакцией Клейма, повышением в крови уровня ангиотензинпревращающего фермента; отсутствием тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточности; относительно доброкачественным и малосимптомным течением; наличием специфических саркоидозных бугорков на слизистой оболочке бронхов. В отличие от ИФА для диссеминированного туберкулеза легких характерны данные анамнеза о контакте с туберкулезным больным; перенесенный ранее туберкулез легких; рецидивирующие фибринозные или экссудативные плевриты; часто поражения других органов и систем; характерны рентгенологические изменения; положительные туберкулиновые пробы; выявления туберкулезной палочки в мокроте промывных вод . Для экзогенного аллергического альвеолита характерной особенностью является четкая связь развития болезни с известным этиологическим фактором. Наиболее важными признаками, которые отличают пневмокониозы от ИФА являются: связь развития заболевания с работой на запыленном производстве; частая локализация рентгенологических изменений в среднелатеральных легочных полях и тенденция к слиянию мелких очаговых теней в средние и крупные.

3.Хроническая обструкция верхних дыхательных путей, вызванная инородным телом,

гипертрофированными небными миндалинами, аденоидами, реже диафрагмой гортани, трахеомаляцией, опухолью или сосудистым кольцом трахеи, проявляются периодической или постоянной одышкой и стридором.

4.Карциноидный синдром. В анамнезе возможны приступы одышки, схожие с приступами бронхиальной астмы. Диагноз ставят на основании анамнеза (периодические приливы и диарея) и лабораторных исследований (повышение концентрации 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче).

5.Муковисцидоз встречается у детей. Характерны длительный кашель, свистящее дыхание, частые пневмонии, синдром нарушенного всасывания, хроническая диарея, зловонный стул, задержка развития. Диагноз подтверждается, если концентрация хлора в поте превышает 60 мэкв / л.

6.Дефицит альфа 1-антитрипсина - аутосомно-рецессивное заболевание, для которого характерна прогрессирующая эмфизема легких. Начинается обычно в молодом возрасте. Заболевание развивается у гомозигот так, как и у гетерозигот. Диагноз ставят на основании определения активности и фенотипа α 1-антитрипсина.

7.Заболевания, выявляемые длительным кашлем, - желудочно-пищеводный рефлюкс, стекание секрета из задней стенки глотки при хронических синуситах и круглогодичном аллергическом ринните, применение ингибиторов АПФ. Следует учитывать, что длительный кашель может быть единственным проявлением бронхиальной астмы, нарушение функции внешнего дыхания при этом могут отсутствовать.

Классификация БА

БА классифицируют на основе комплекса клинических, функциональных показателей, частоты применения бронхорасширяющих препаратов. Выделяют:

I степень - интермиттирующее течение заболевания; II степень - легкое персистирующее течение;

III степень - средне-тяжелое персистирующее течение;

IV степень - тяжелое персистирующее течение.

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения заболевания

	Степень	Характеристика	Характеристика клинических данных	Показатели функции
	заболевания	течения заболевания		внешнего дыхания
	І	Интермиттирующее	Приступы удушья или его эквиваленты реже 1 в	ПСВ или объем
		те6чение	неделю. Кратковременные, легкие, не	форсированного выдоха в
			развернутые. Ночные приступы (другие симптомы	первую секунду (ОФВ,)
			астмы) не чаще 2 раз в месяц. В период между	более 80%. Суточный размах
			приступами симптомы заболевания отсутствуют.	ПСВ <20%.
	II	Легкое	Симптомы постоянные, но кратковременные: от 1	ПСВ или ОФВ, 80% от
		персистирующее	в неделю до 1 в день. Ночные симптомы 1-2 раза в	должных. Суточный размах
		течение	месяц.	ПСВ увеличивается до 20-
				30%.
	III	Средне-тяжелое	Ежедневные симптомы астмы, ночные симптомы	ПСВ или ОФВ,> 60%) <80%.
		персистирующее	чаще 1 раза в неделю. Физическая активность	Суточный размах ПСВ
		течение	ограничена. Ночной сон существенно нарушен.	превышает 30%.

277

IV	Тяжелое	Постоянные длительные дневные и ночные	ПСВ или ОФВ, <60% от
	персистирующее	симптомы астмы. Выраженная ограничение	должного. Суточный размах
	течение	физической активности.Частые обострения,	ПСВ> 30%>.
		угрожающие жизни больного. Сохранение
		симптомов в период между приступами.

V. Степени обострения бронхиальной астмы

Выделяются 4 степени тяжести обострения бронхиальной астмы: І - легкая, II - среднетяжелая, III - тяжелая, IV - угроза остановки дыхания. Такая классификация позволяет четко дифференцировать тяжесть обострения бронхиальной астмы от легких степеней до астматического состояния, назначить и объективно контролировать эффективность терапевтических мероприятий.

Степени обострения бронхиальной астмы

	Симптомы	Легкая	Средней	Тяжелая	Угроза остановки дыхания
			тяжести
	Активность в движении	Ходят, могут	Говорят,	Неподвижные,
		лежать	предпочитают	передвигаются
			сидеть	трудно
	Разговор	Предложение	Фразы	Слова
	Сознание	Возможно	Часто	Всегда возбуждение	Спутанность
		возбуждение	возбуждение
	Частота дыхания	Повышенная	Повышенная	Чаще 30/хв.
	Участие вспомогательной	Обычно нет	Как правило	Всегда есть	Парадоксальное
	мускулатуры		есть		торакоабдоминальное
					дыхание
	Свистящее дыхание	Умеренное,	Громкое	Выраженно громкое	Отсутствие свиста
		обычно в конце
		выдоха
	Пульс / мин.	<100	100-120	> 120	Брадикардия
	Парадоксальный пульс	Отсутствует <10	Отсутствует	Отсутствует> 25 тт	Отсутствует на фоне
		тт Hg	10-25 тт Hg	Hg	мышечной усталости
	ПСВыд после приема	Более 80%	60-80%	<60% (<100 л / мин)	Спутанность
	бронолитика,% должных			или ответ
	величин или наилучших для			продолжается <2 ч.
	больного
	Ра02	Норма	> 60 тт Hg	<60 тт Н &
	РаС02	<45 тт Н &	<45 тт Hg	> 45 тт НЙ
	8а02	> 95%	91-95%	<90%

Классификация ХОЗЛ

Выделяется 4 стадии ХОЗЛ согласно степени тяжести заболевания, которые определяются по результатам обследования больного в клинически стабильный период при отсутствии обострения заболевания.

	Признаки стадии (степени тяжести) ХОЗЛ
Стадия и степень тяжести	Признаки ХОЗЛ
ХОЗЛ
I, легкая	-ОФВ 1 / ФЖЕЛ <70%
	-ОФВ января 1980% от должного
	- Конечно, но не всегда, хронический кашель, выделение мокроты
II, умеренная	- ОФВ 1 / ФЖЕЛ <70%
	- 50% ОФВ 1 <80% от должного
	- Симптомы прогрессируют, появляется одышка при физической нагрузке и во время
	обострений
III, тяжелое	- ОФВ 1 / ФЖЕЛ <70%
	- 30% ОФВ1 <50% от должного
	- Увеличение одышки, повторные обострения, что ухудшает качество жизни больных
IV, очень тяжелое	- ОФВ 1 / ФЖЕЛ <70% *, ОФВ 1 <30% от должного или ОФВ 1 <50% от должного с наличием
	хронической легочной недостаточности
	- Дальнейшее прогрессирование симптомов, качество жизни значительно ухудшена,
	обострения могут угрожать жизни

Лечение больных ХОЗЛ:

278

Бронхолитики улучшают бронхиальную проходимость, улучшают опорожнение легких, уменьшая гипервентиляцию; улучшают физическую выносливость; занимают главное место в симптоматической терапии больных ХОЗЛ; назначаются регулярно как в качестве базисной терапии, так и для снятия отдельных острых симптомов; преимущество имеют ингаляционные формы бронхолитиков.

-агонисты короткого действия (сальбутамола сульфат, фенотерола гидробромид) имеют сравнительно быстрое начало бронхолитическое эффекта, который является дозозависимым и продолжается в течение 4

– 6 часов.

-агонисты (сальмотерол, формотерола фумарат) вызывают более сильный и устойчивый эффект на протяжении 12 часов и более, имеют некоторое противовоспалительное действие.

Ингаляционный холинолитик короткого действия (ипратропиум бромид) характеризуется дозозависимым эффектом с более медленным началом и большей продолжительностью действия, чем β 2-агонисты короткого действия.

Длительного действия холинолитики (тиотропиум бромид) действуют в течение 24 часов и более, вызывает устойчивое, гораздо сильное бронхолитическое действие, чем ипратропиум, имеет некоторое противовоспалительное действие.

Ксантины имеют менее выраженное бронхолитическое действие, потенциально токсичны. Глюкокортикостероиды. Роль ГКС при ХОЗЛ значительно менее выраженная чем при БА. В базисной терапии

ХОЗЛ назначаются ингаляционные ГКС по специфическим показаниям. Оральные ГКС рекомендуется назначать только при обострениях ХОЗЛ.

Ингаляционные ГКС назначаются в долговременной базисной терапии ХОЗЛ (у больных с III, IV стадиями заболевания, при ОФВ 1 <50% должного, частых 3 и более обострений за последние три года. Комбинация ингаля 2-агонистов пролонгированного действия более эффективна, чем каждый из компонентов отдельно. Другое фармакологическое лечение: противовоспалительные нестероидные средства (фенспирида гидрохлорид) назначаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии в течение 2 - 5 месяцев после обострения ХОЗЛ; противогриппозная вакцинация может уменьшить тяжесть обострения и смертность больных ХОЗЛ.

Муколитики и мукорегуляторы назначаются практически всем больным ХБ и ХОЗЛ на период обострения заболевания.

Антиоксиданты: ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется назначать пациентам с частыми обострениями, наличия в анамнезе курения.

Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХБ и ХОЗЛ.

Реабилитация больных ХОЗЛ

Реабилитационные программы должны быть долговременными, включать физический тренинг, консультации по питанию, обучение и поддержку больных.

Оксигенотерапия. Вопрос о необходимости оксигенотерапии у больных ХОЗЛ решается с учетом степени тяжести заболевания, выраженности клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени легочной недостаточности и кислородного баланса крови.

Хирургическое лечение. Булектомия при наличии эмфизематозных бул приводит к уменьшению одышки и улучшению ФВД.

Обострение ХОЗЛ

Обострение ХОЗЛ разделяют на инфекционные и неинфекционные. Большинство обострений вызываются инфекционными агентами, увеличением загрязнения окружающей среды, некорректным проведением базисной терапии, оксигенотерапии.

Типы обострений (Апttопизеп N. и соавт-, 1987)

Тип I - наличие 3 симптомов: нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени гнойности мокроты. В таких случаях обязателен прием антибиотиков.

Тип II - наличие 2 симптомов из 3: нарастание одышки, повышения степени гнойности мокроты. Возможно назначение антибиотиков.

Тип III - наличие 1 симптома из 3-х: нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени гнойности мокроты в сочетании не менее еще с одним признаком из следующих: инфекция верхних дыхательных путей (боль в горле, выделения из носа) в течение последних 5 дней, лихорадка без других видимых причин, нарастание числа свистящих хрипов, усиление кашля, или повышение частоты дыхания или сокращений сердца на 20% по сравнению со стабильным состоянием. Не требуется назначения антибиотиков на начальном этапе лечения.

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы

Для медикаментозного лечения БА используются 2 вида лекарственных препаратов: профилактические препараты длительного назначения (особенно противовоспалительные препараты), которые предупреждают появление приступов, и препараты оказания экстренной помощи (бронходилятаторы короткого действия), которые используются для снятия приступов. Наибольшее предпочтение оказывают ингаляционным препаратам, поскольку они оказывают наибольшее противовоспалительное действие непосредственно на дыхательные пути, практически не вызывают побочных эффектов.

Системы ингаляционной доставки препарата в легкие включают: дозированные аэрозольные ингаляторы, дозированные аэрозоли, которые активируются во время вдоха, сухопорошковые устройства, небулайзеры. Сегодня существуют устройства, доставляющие сухопорошковые лекарства в трахеобронхиальное дерево, изихайлер, аутохалер. Рекомендуется применение спейсеров, что снижает системную биодоступность кортикостероидов и уменьшает риск развития осложнений.

Хронический кашель

279

Хронический кашель - одна из самых частых жалоб при обращении к семейному доктору. Он отмечается у 30-40% взрослых и является причиной около 20% обращений к врачу.

По данным Европейского респираторного общества, при обследовании 18 277 взрослых в возрасте 20-48 лет в 16 странах мира ночной кашель выявляли в 30%, продуктивный - в 10%,

непродуктивный - в 10% случаев. Кашель - это клинический симптом, который является защитной реакцией организма, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей. Этот механизм срабатывает в критической ситуации, когда неэффективным является мукоцилиарный клиренс, который выполняет две основные функции: обеспечивает эвакуацию секрета из воздухоносных путей и защищает их от аспирации инородных тел. Существует более 50 возможных причин его возникновения. Этиология хронического кашля идентифицируется в 88-100% случаев.

Хронический кашлевой синдром преимущественно обусловлен бронхиальной астмой, хроническими и рецидивирующими синуситами, аденоидитом (синдром ретроназального затекания), хронической обструктивной болезнью легких (ХОЗЛ), а также патологическими состояниями, которые отмечаются реже, - гастроэзофагеальным рефлюксом, хронической нестабильностью трахеи, психогенными факторами т.д. Следует обратить внимание, что в 38,5% случаев выявляют лишь одну причину хронического кашля, в 35,9% - две, в 16,7% - три и у 8,9% - четыре причины. По наличию выделения мокроты кашель делят на продуктивный - влажный и непродуктивный - сухой.

Причины длительного хронического кашля:

-ХОЗЛ, бронхоэктазы, кашлевой вариант бронхиальной астмы -Бронхиальная астма, гастроэзофагальнорефлюксная болезнь

-Туберкулез легких, хронический риннит, хронический синусит -Рак бронхов, фиброзующий альвеолит -Левожелудочковая недостаточность,пневмокониоз, саркоидоз -Абсцесс легкого, невротический кашель, коклюш

-Инородное тело, которое находится в дыхательных путях продолжительное время, обьемный процесс в средостении , сухой плеврит

-Муковисцидоз, рак легких

-Применение ингибиторов АПФ

Вероятный диагноз

Кашель после перенесенной респираторной вирусной инфекции обычно обусловлен синуситом. Одна из самых частых причин длительного кашля – ХОЗЛ.

Опасные заболевания и состояния

При кашле, который длится в течение длительного времени, необходимо обязательно исключить наличие рака легкого. На поздних стадиях, когда опухоль сжимает или прорастает левый возвратный гортанный нерв, кашель становится беззвучным. При жалобах на кашель следует также исключить инородное тело в дыхательных путях, особенно у детей, туберкулез и абсцесс легкого. Необходимо помнить, что у детей бронхиальная астма может проявляться приступами кашля ночью, а хрипы и свистящее дыхание у них могут отсутствовать.

Кашель в течение длительного времени может быть первым признаком пневмонии, вызванная Pneumocystis carinii, характерной для ВИЧ-инфекции. При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) кашель отмечается примерно у 50% больных и может быть единственным симптомом со стороны дыхательных путей. Если на основе анализа анамнеза и клинической картины вероятность тяжелого заболевания высока, показано дальнейшее обследование, например вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

Источник ложного диагноза

Частые трудности возникают при диагностике желудочно-пищеводного рефлюкса, который распространен достаточно часто и сопровождается ночным кашлем, синуситами и бронхиальной астмой. Следует заметить, что при этих заболеваниях изменения на рентгенограмме грудной клетки обычно отсутствуют.

Cледует помнить, что после введения обязательной иммунизации против коклюша изменилась клиническая картина этого заболевания, поэтому сегодня все реже можно наблюдать характерный приступообразный кашель с репризами.

Причины диагностических ошибок

•Мнение о том, что кашель у курильщиков преимущественно вызван бронхитом курильщика. К сожалению, такой подход приводит к поздней диагностике рака легких.

•Трудности при диагностике рака легкого на фоне ХОЗЛ.

•Исключение туберкулеза из схемы дифференциальной диагностики при кашле у лиц пожилого возраста. Позднее назначения рентгенографии грудной клетки больного с кашлем.

Психические нарушения

Кашлевой рефлекс контролируется корой головного мозга, поэтому человек может кашлять произвольно. Покашливание перед выступлением очищает гортань и голосовые связки от избытка слизи. Иногда такое покашливание приобретает навязчивый характера. Психогенный кашель характерен для детей, которые боятся школы. Однако всегда прежде всего следует исключить возможные органические причины кашля.

Обследование

Анамнез

Выясняют характер и особенности кашля и наличие сопутствующих симптомов: мокроты (ее цвет и характер), одышки, хрипов, лихорадки. Некоторые особенности кашля позволяют выяснить его причину.

280

Определяют характер и длительность курения (даже у пациентов, которые бросили курить), профессиональную и другие виды деятельности (в прошлом и сейчас). Так, у шахтеров нередко развивается антракоз; у рабочих авиастроительных заводов - асбестоз и мезотелиома плевры; у сельскохозяйственных рабочих существует большой риск экзогенного аллергического альвеолита, связанный с вдыханием пыли гнилого сена («легкие фермера»); при контактах с домашними птицами, особенно голубями и попугаями, возникает аллергический альвеолит и орнитоз. Утренний кашель, сопровождающийся выделением небольшого количества мокроты, характерный для курильщиков. У детей с частыми случаями пневмонии в анамнезе следует предположить наличие муковисцидоза и бронхоэктазов. Кашель у больного с нейродермитом и аллергическим риноконьюнктивитом может быть симптомом бронхиальной астмы. Для бронхиальной астмы, муковисцидоза, первичной эмфиземы легких, вызванных дефицитом α1-антитрипсина, характерна наследственная предрасположенность. Следует уточнить наличие или отсутствие контактов с больными туберкулезом.

Физикальное обследование

Увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, а также синдром Горнера (птоз, миоз и енофтальм) возникают при раке легкого. Обязательно исследуют мокроту, при этом обращают внимание на ее цвет, консистенцию и примеси. Осматривают также мокроту, собранную за сутки.

Лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо применять при хроническом

кашле:

1.Общий анализ крови (уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула). Исследование скорости оседания эритроцитов (повышена при пневмонии, бронхите, бронхоэктазах, туберкулезе, абсцессе и раке легкого).

2.Микроскопия и посев мокроты.

3.Исследование функции внешнего дыхания.

4.Рентгенография грудной клетки.

5.Рентгентомография (позволяет более точно локализовать процесс в легких, обнаружить мелкие полости). 6.Бронхоскопия.

7.Бронхография (информативна при бронхоэктазах).

8.Компьютерная томография грудной клетки.

9.Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (в случае предположения наличия ТЭЛА). 10.Кожные аллергические пробы.

Лечение

Для правильного выбора лечения необходимо:

-Выяснить какое заболевание вызвавало кашель;

-Определить частоту, продолжительность, интенсивность и степень влияния кашля на общее состояние и самочувствие больного;

-Оценить характер бронхиального секрета, наличие или отсутствие бронхоспазма.

При кашлевом синдроме с преимущественным поражением верхних дыхательных путей оптимальными средствами терапии являются назначения отхаркивающих средств и противовоспалительной терапии. При вовлечении в воспалительный процесс нижних отделов респираторного тракта (трахеобронхит, бронхит, пневмония) показано назначение муколитических и отхаркивающих препаратов.

Аспирация и инородное тело в дыхательных путях нуждаются в ревизии респираторного тракта (эндоскопия, рентгенография) и удалении (отсасывании) его содержимого.

В случае заболевания коклюшем препаратами выбора являются противокашлевые средства центрального действия, комбинированные препараты на основе гвайфенезина.

Риносинусит, синусит, аденоидиты вызывают кашель преимущественно за счет ретроназального затекание слизи. При этих патологических состояниях препаратами выбора являются муколитические средства.

Ошибки диагностики и лечения

Врачи часто допускают такие ошибки:

-Игнорируют частые причины кашля, хотя диагноз кажется вероятным на основании клинических и рентгенологических данных;

-Не учитывают, что кашель может иметь сразу несколько причин.

-Не учитывают, что причиной кашля может быть прием ингибиторов АПФ;

-Используют для лечения неаллергических воспалительных заболеваний блокаторы Н 1-рецепторов второго поколения;

-Считают положительным результат провокационной пробы с метахолином доказательством того, что причиной кашля является бронхиальная астма;

-Не учитывают, что провокацией кашля может быть действие аэрозолей для лечения бронхиальной астмы;

-Для выявления рефлюкс-эзофагита не используют суточную рН-метрию и пробное медикаментозное лечение;

-Не учитывают, что лечение при рефлюкс-эзофагите способно уменьшить кашель только через 2-3 месяца;

-Не учитывают, что медикаментозное лечение при рефлюкс-эзофагит не всегда дает результат.

Противокашлевые препараты

Группу собственно противокашлевое лекарственных средств делят на препараты центрального и

периферического действия. Средства центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого

281

мозга или другие связанные с ним нервные центры. Эффективным афферентным противокашлевым методом местного применения увлажнения (регидратация) слизистых оболочек.

Отхаркивающие средства применяются, в основном, при кашле, который возникает при раздражении слизистой оболочки верхних отделов респираторного тракта.

Отхаркивающие средства

Эти средства относятся к препаратам эфферентного действия: растительные экстракты (корня алтея, травы и ростков багульника, корневищ и корней девятисила, листья мать-и-мачехи, плодов аниса, подорожника, солодки, сосновых почек, травы фиалки трехцветной, термопсис), терпингидрат и йодиды. Однако растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности. Так, препараты ипекакуаны предопределяют значительное увеличение объема бронхиального секрета, усиливают или вызывают рвотный рефлекс. Также усиливает рвотный и кашлевой рефлекс трава термопсиса. Анис, солодка и душица имеют достаточно выраженный слабительный эффект. Ментол вызывает спазм голосовой щели, что может привести к острой асфиксии.

Муколитические препараты

Это эффективные противокашлевые препараты с эфферентноым периферическим действием. Они эффективно разжижают бронхиальный секрет вследствие изменения структуры слизи. На сегодня в общетерапевтической практике применяют преимущественно средства, представленные производными цистеина.

В первую очередь для улучшения реологии слизи и ускорения его эвакуации необходимо применять мукоактивный препараты, о которых уже говорилось. В случае наличия бактериального возбудителя целесообразно назначать антибактериальную терапию.

Воспалительная реакция - главное звено патогенеза кашля, поэтому рационально назначить противовоспалительную терапию. По показаниям применяют бронхолитики, и конечно же, рекомендуется отказ от курения.

Препараты ацетилцистеина проявляют выраженный секретолитический эффект, но ограничением для их применения является угроза развития бронхоспазма, плохое сочетание с рядом антибиотиков. Противопоказания - язвенная болезнь. Применение амброксола может сопровождаться диспепсическими явлениями.

Традиционно для лечения кашля применяли и применяют растительные препараты. Их недостатком является отсутствие стандартизации и непредсказуемость клинического эффекта, возможность загрязнения исходного сырья экологическими полютантами, содержащимися в почве, на которой выращивалось лекарственное растение. Этих недостатков лишены экстракты, разработанные в соответствии с концепцией фитониринга. По своим клиническим эффектам они не уступают синтетическим, а иногда имеют более широкий спектр действия.

VІ. Рекомендованая литература

1.Основная литература

1.Внутренние болезни Ред. Т.Харрисон в 10 томах. Пер. с анг. М.: Мир.-1993.

2.Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб в 2-х томах Київ: Манускрипт.- 1999.

3.Окороков Н.И. Лечение болезней внутренних органов Т.1-4.- Минск: Высшая школа.-2000.

4.Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. – М., 2000. – 512с. 5.Клінічна пульмонологія / І.І.Сахірчук, Р.І.Тарченко,. – К.: Книга плюс, 2003. – 368с.

6.Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких /Ред. А.Н.Кокосов. – К.: Книга плюс, 2002. – 288с. 7.Регеда М.С. Бронхіальна астма / М.С. Регеда. - Львів: Сполом, 2004. -104 с.