14.3.2.1.3. Пункция артерий

Пункцию артерий производят с целью введения лекарственных средств, I переливания крови, введения контрастных веществ при ангиографии.

Для проведения пункции рукой определяют пульсацию артерии. После обработки кожи раствором антисептика сосуд фиксируют между двумя Капицами. Иглой, которую направляют перпендикулярно к месту предпола-ПК'мой пункции, прокалывают кожу, а затем сосуд. После правильно про И и (еденной пункции кровь поступает в шприц. После завершения пункции Место пункции прижимают тампоном с асептическим раствором.

Осложнения: подкожные гематомы; реакция на введение препарата (ар Н'рпоспазм); тромбоз артерий и воздушная эмболия.

14.3.2.2. Пункция мягких тканей и образований в них

Пункцию предпринимают с диагностической (образование в подкожно Кировой клетчатке, молочной железе: пункция лимфатических узлов) и ле­ченной (гематома, кисты) целью. Фиксируют образование двумя пальцами и прокалывают кожу, направляя иглу в сторону образования. В настоящее Крем и возможно более точное, топическое, пунктирование образований иол, i тттролем ультразвуковой аппаратуры. После пункции на ее место иакла-п.шают давящую повязку.

14 3.2.3. Пункция трахеи

Больной находится в горизонтальном положении. Переднюю поверх Ность шеи обрабатывают антисептическим раствором. Толстую иглу (типа Дюфо) вводят вниз по средней линии шеи ниже перстневидного хряща под si ном 45" к поверхности шеи. Появление воздуха свидетельствует о пахож и нии иглы в просвете трахеи.

Осложнения: кровотечение, повреждение пищевода.

(07

14.3.2.4. Пункция щитовидной железы

Щитовидную железу пунктируют с лечебной и диагностической целями. Больному придают горизонтальное положение. Под лопатки подкладывакш валик.

Определяют перстневидный хрящ, который является ориентиром для] нахождения щитовидной железы. Если образование в щитовидной железо] пальпируется, его фиксируют между пальцами. Иглу вводят перпендикд лярно поверхности кожи по направлению к образованию. В настоящее вре­мя для точечных пункций щитовидной железы широко используют ультра звуковую аппаратуру.

14.3.2.5. Пункция грудной полости и органов, расположенных в ней

Пункцию перикарда производят с лечебной и диагностической целями, Выделяют два вида пункций — окологрудинная и эпигастральная (по Мар-фану). При окологрудинной место пункции располагается на 0,5 см левее верхушки мечевидного отростка. Иглу вводят под углом 45° к поверхности кожи и направляют ее в сторону левого плечевого сустава.

Осложнения: повреждения сердца, легких, крупных сосудов.

Внутрисердечные пункции производят тонкой иглой длиной 6—10 см м момент выдоха (при наличии дыхания) между основанием мечевидного оя ростка и хрящом VII ребра.

Осложнения: повреждение миокарда, перикарда, венечных сосудов, га моперикард (скопление крови в сердечной сорочке), повреждение легких и плевры.

14.3.2.6. Пункция плевральной полости

Пункцию плевральной полости производят с диагностической и лечеб­ной целями. Место пункции определяют на основании данных перкуссии аускультации и рентгенологического исследования. Существуют стандащ ные точки пунктирования плевральной полости. Если пункцию предпри нимают для эвакуации экссудата, то ее выполняют в шестом—восьми межреберье по аксилярной линии или в седьмом—девятом межреберье ] лопаточной линии. Для эвакуации воздуха из плевральной полости пун цию производят во втором межреберье по среднеключичной линии. Д плевральных пункций используют замкнутую систему. Для этого на мус{ иглы надевают резиновую трубку длиной около 12 см; другой конец тр ки надевают на шприц. Данное приспособление позволяет создать \\\ стейшую замкнутую систему. Больному придают положение сидя. Рук; той стороны, где предполагается пункция, заведена за голову. Me' пункции обрабатывают антисептическим раствором. Прокол плевры 1 вольно болезненная процедура, поэтому используют местную инфильч ционную анестезию. Иглу, которая резиновой трубкой соединена шприцем, вкалывают перпендикулярно поверхности грудной клетки верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его ни ж не края сосуды и нервы. При проникновении в плевральную полость нош кает ощущение «провала». При наличии в ней экссудата он появляется шприце при потягивании поршня наружу. В этот момент также след! чтобы в шприце не было крови или пузырьков воздуха, которые МО] свидетельствовать о повреждении легкого (при отсутствии до пункции больного пневмоторакса). После выведения поршня до конца с иомопц 308

ii пережимают резиновую трубку, шприц опорожняют, соединяют с рршновой трубкой, снимают зажим и процедуру повторяют снова.

14 3.2.7. Пункция легких

Пункцию легких осуществляют с лечебной и диагностической целями. Перед пункцией необходимо рентгенологическое исследование грудной по ■осin в двух проекциях для четкой локализации образования, которое Предполагают пунктировать. Для этих целей целесообразно использован. \ и. Фа звуковой сканер, который позволяет выполнить точную пункцию об-ри кжамия в легком.

Осложнения: повреждение межреберных сосудов, легочной ткани с раз­им ним пневмоторакса и кровоизлияния из легочной ткани, повреждение прииюв брюшной полости, инфицирование полости плевры.

14 I 2,8. Пункция брюшной полости

Пункция брюшной полости применяется довольно широко. Пункцию и|"hi шодят для наложения пневмоперитонеума или удаления экссудата ИЗ причиной полости, с диагностической целью. Для пункции используют

i 1 Калька; обычно используют троакар. Проводят местную анестезию

|С,Л 0,5 % раствором новокаина. Делают небольшой разрез на коже; в об i и in верхнего края разреза с помощью цапки поднимают брюшную стенку л мине паруса. Через разрез проводят троакар под углом 45° к передней Причиной стенке.

Осложнения: повреждение сосудов брюшной стенки, органов брюшной И" их in, флегмона стенки живота.

Если пункцию брюшной полости производят с целью выпустить асцити

Vio жидкость, то после извлечения стилета по кожуху троакара она

i ' i ми выделяться из брюшной полости. Следует помнить, что одпомо ниш) нельзя эвакуировать большое количество жидкости — делан» ВТО Необходимо фракционно.

I |упкцию брюшной полости проводят для проведения лапароцен теза. Ис-

i ювапие для этих целей иголок не позволяет получить достоверную мм

формацию. Поэтому для проведения лапароцентеза используется троакар.

it 1.2 9. Пункция органов брюшной полости

Пункцию печени производят по средней или задней подмышечной ли мни в момент глубокого выдоха в восьмом—девятом межреберье. Можно Ц пользовать методику пункции переднего края печени, выступающего из ни i края реберной дуги. Пункцию производят на высоте вдоха.

<>< мжнением пункции печени может быть кровотечение или желчеиек-! нпе в брюшную полость.

Пункция селезенки. Селезенку пунктируют в девятом или десятом меж |ич"и рье и области интенсивного перкуторного притупления на 3—4 палии ■liyipi, от реберной дуги, на высоте вдоха. Осложнением пункции М0Ж61 ■ т. нпутрибрюшное кровотечение.

iiwiiiimn моченого пузыря выполняют при острой задержке мочи и не

1МОЖ1ЮСТИ выполнить катетеризацию моченого пузыря. Манипуляцию 111■■ ■>< шодят под местной анестезией по средней линии па один поперечный

п выше симфиза. Иглу продвигают на 4 X см в зависимости ОТ

mi передней брюшной стенки.

$.2.10. Пункции и инъекции в забрюшинное пространство

Люмбальные пункции производят с диагностической и лечебной целью, кду остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Иглу вводят средней линии, направляя ее вверх под острым углом к поверхности к и.

Осложнения: поломка иглы, повреждение межпозвоночных дисков и тел] ЮОНКОВ, кровоизлияния в области пункции, менингит.

3.2.11. Пункция костей

Часто используют стернальные пункции в области рукоятки или 2—3-го МСНТа грудины. Для пункции используют бировскую иглу с мандреном. еле проведения анестезии иглу вводят под острым углом к поверхности а. При проникновении через переднюю компактную пластину грудины шикает ощущение «провала». Потягивая поршень наружу в шприце, убе-ИОТСЯ, что конец иглы находится в губчатом веществе. После этого про-ЮДЯТ забор костного мозга для исследования.

Осложнения: при проникновении иглы за грудину возможны поврежде-! ■ органов средостения, жировая эмболия.

3.2.12. Пункция суставов

11роп,сдуру выполняют с диагностической и лечебной целями. При трав-< возможно скопление крови в полости сустава, которую эвакуируют с НОЩЬЮ пункции. Пункцию используют также для введения лекарствен-х препаратов в полость сустава. Пальпаторно определяют линию сустава, :ле чего маркером обозначают место предполагаемой пункции. Поело )аботки кожи и местной анестезии пунктируют сустав. Для удаления па-Ю1 ической жидкости полностью заполненный ею шприц отсоединяют oil iu, опорожняют и, соединив снова с иглой, продолжают отсасывание \ ДКОСТИ до ее полного удаления из сустава. После завершения манипуля-и иглу извлекают из суставной сумки и на место пункции накладывают ipionyio повязку. После завершения пункции желательно шинировать] паи в физиологическом положении.

Пункция плечевого сустава. Больной лежит на спине или на боку, npoJ юположном пункции; допустимо и положение сидя. Мысленно проводяЯ пию между клювовидным отростком и переднебоковым гребнем акромив (НОГО отростка лопатки. В средней точке этой линии вводят иглу, на-1 ШЛЯЯ ее вниз и кзади.

Пункция локтевого сустава. Больной находится в положении сидя. Руку [бают в локтевом суставе под углом 90°. Иглу вводят перпендикулярно ВОрхНОСТИ кожи под локтевым отростком.

Пункция лучезапястного сустава. Больной находится в положении сидя! Кб сю лежит на столе. Мысленно проводят линию, соединяющую шило |,пые отростки локтевой и лучевой костей. Иглу располагают под углом ' к поверхности кожи и вводят ее в месте проекции линии между сухожи ими длинного разгибателя I и II пальцев.

Пункция тазобедренного сустава. Больной располагается на боку, проти юложпом пункции сустава. Мысленно проводят линию, соединяющую ixyniKy большого вертела с верхней передней остью подвздошной кости. }СТО пункции располагается по линии на 2 см выше верхушки большого пела. Иглу вводят перпендикулярно ПОВврХНОСТИ кожных покровов.

Пункция коленного сустава. Больной находится в горизонтальном поло­жении. Под коленный сустав подкладывают валик. Пункцию осуществляют па границе между средней и верхней третью надколенника с латеральной стороны. Иглу направляют несколько вверх позади надколенника, который при этом смещается в медиальную сторону.

Пункция голеностопного сустава. Больной находится в горизонтальном пшюжении. Под голень в нижней ее трети подкладывают валик. Для опре­деления места пункции производят тыльное сгибание стопы, при котором переднее болыпеберцовое сухожилие выступает над поверхностью кожи. Латсрально от него пальпируется пространство между болыиеберцовой и таранной костями, которое соответствует месту пункции. Можно использо-Hiiп. другие ориентиры. Иглу вводят проксимально от верхушки наружной дыжки на 2,5 см и медиально на 1,3 см.

Осложнения: инфицирование кожных покровов и полости сустава, кро-ио течение из места пункции.

14.4. Дренирование и тампонирование ран и полостей тела

Дренирование — введение в раны или полости перевязочного материала, изделий из резины, полимерного материала для удаления воздуха и жид­кого содержимого (раневое отделяемое, гной, экссудат, кровь, желчь, моча и др.). Дренирование является основным способом эвакуации ра­неного содержимого при любом варианте лечения. В зависимости от ха-рмктера раны, конфигурации раневого канала, количества экссудата воз­можны различные способы дренирования: открытое, которое в основ­ном бывает пассивным, и закрытое, которое может быть пассивным, ак­тивным и проточно-промывным.

14 4.1. Виды дренирования

а. При пассивном открытом дренировании в рану или полость вводят мирлевые полоски, турунды из гигроскопической марли или, что более ра­ционально, резиновые или трубчатые дренажи, которые не дают слипаться краям кожной раны и обеспечивают ток раневого отделяемого в повязку m действием силы тяжести или за счет капиллярных свойств гигроско­ичного перевязочного материала. Тампон из марли предварительно сма-Циншот раствором антисептика или гипертоническим раствором. Тампон но и жен располагаться в ране не очень плотно, так как в этом случае он бы-i гро пропитывается гноем и не выполняет своей функции, а превращается и i noiinyio пробку и препятствует нормальному дренированию раны. Во из­бежание подобной ситуации довольно часто применяют резино-марлевые ымпопы. Тугое тампонирование раны или полости возможно только при Обильном диффузном кровотечении. Тампон обычно ставят не более чем Ml I сут; с гемостатической целью тампон держат значительно больше —

l 5 сут.

Вариантом пассивного дренирования раны является тампонада по Мику-шчу, применяемая при наличии обширных раневых полостей с дефектом КОЖИ. Дно и стены раны выкладывают в виде мешка двухслойной марлевой I |лфеткой, а образовавшуюся полость выполняют тампонами с антисепти-■|. ■ i им средством. При смене тампонов подлежащую салфетку не удаляют, •и м предупреждают травматизацию грануляций.

31]

Недостатком такого способа дренирования является достаточно быстрое прекращение действия марлевых выпускников вследствие заполнения ка­пилляров вязким экссудатом. Кроме того, при их смене травмируются по­являющиеся в ране грануляции. Более предпочтительным является пассив­ное дренирование с помощью резиновых полосок или дренажей. Для слепо­го дренирования можно использовать двухпросветные трубчатые дренажи, один канал которого используют для введения жидкости, а второй —для удаления раневого содержимого.

Применение новых дренажей из полихлорвинила, а затем из силикони-шрованной резины и соединение их с насосом или постоянное промыва­ние антисептическим раствором перфорированных дренирующих трубок, ииедснных в раны, улучшает результаты лечения, но не предупреждает не- > цютатки, присущие этим дренирующим системам:

• по ходу их нахождения образуется канал, который изолирует рану от трубки;

• оставаясь инородными телами, они поддерживают инфекцию в ране;

• способствуют миграции микроорганизмов из трубки в рану, увеличи вают риск ретроградного инфицирования;

• вызывают некроз краев и стенок ран, по ходу их расположения фор мируется гнойный свищ.

Преодолеть некоторые из этих недостатков удается с помощью дрена <ей, в структуру которых включены протеиназы — биологически активны/! дренаж. Он представляет собой силиконовую трубку, покрытую снаружи скстильной оболочкой, содержащей связанный с ней ковалентными химп ескими связями протеолитический фермент трипсин. С целью более плот ого прилегания текстильной оболочки к поверхности трубки ее изготавлп а ют трикотажным способом с применением высокорастяжимых (эласто icpiibix) полиуретановых нитей, но основную часть оболочки составляо! попчатобумажная пряжа (целлюлоза). На целлюлозную составляющую им обилизируют трипсин.

▲ Активное дренирование подразумевает принудительное удаление содер имого из полости раны; показано при глубоких обширных ранах со слож oii конфигурацией раневого канала и наличием замкнутых карманом,

активным методам относятся следующие виды дренирования:

• аспирационное дренирование основано на введении в полость раны тру бок и создании в ней отрицательного давления посредством присос динения сжатой резиновой груши или специального коллектора, ко торые, расправляясь, отсасывают жидкость из раны. В качестве аепп рационного устройства используют также водоструйный отсос, аи на par Боброва, аппарат Лавриновича;

• промывное дренирование позволяет осуществить механическое удаление раневого содержимого вместе с током промывной жидкости. Промин нос дренирование осуществляют перфорированными сквозными труо чатыми дренажами, проведенными через всю полость раны. Перфу ia том может быть любой стерильный раствор, обладающий умеренной гипертоничностью и антимикробным действием, а также не ока ii.i вающий раздражающего действия на ткани;

• аспирационно-промывное дренирование объединяет в себе два вышеука чаппых метода и обеспечивается постоянным или периодическим промыванием раны при постоянном отсасывании содержимого и i re полости.

2

▲ Модификацией этого вида является программированное дренирование, i timpoe позволяет автоматически чередовать промывание и аспирацию ра-|Н пою содержимого. Это приводит к более полному очищению полости и lifH'c-почивает определенную экспозицию перфузата-антисептика в ране.

Промывное и аспирационно-промывное дренирование являются мето­дам и выбора для лечения гнойных ран, а программированное дрениро-иапис показано в наиболее тяжелых случаях инфекционных осложне-

14 4.2. Дренирование плевральной полости

После проведения местной анестезии делают небольшой разрез кожи.

Ill i ем вводят в плевральную полость троакар перпендикулярно поверхности им и по верхнему краю ребра и извлекают стилет. Через муфту троакара и.пинает выделяться содержимое плевральной полости, что подтверждает Ийчождение муфты троакара в плевральной полости. После этого через Муфту вводят дренаж в плевральную полость, удаляют муфту троакара, а

И" паж фиксируют к поверхности кожи с помощью кожного шва. Плев-i> i и.пую полость дренируют при наличии пневмоторакса или патологиче-РКою жесудата в плевральной полости. В зависимости от целей дренирова­нии плевральной полости выбирают разные по диаметру троакары — от 5

м> 12 мм. Для лечения пневмоторакса обычно используют второе межребе-|!ы по среднеключичной линии. Для дренирования эмпием плевры исполь-|уют седьмое — восьмое межреберья по подмышечной или лопаточной ли-ничм. Для аспирации содержимого из плевральной полости используют Шприц Жане. Для постоянной аспирации применяют пассивное дрениро-Htinnc плевральной полости по Бюллау или активную аспирацию с помо-мп.ю аппаратов по Лавриновичу.

ж При дренировании плевральной полости по Бюллау конец дренажа

\ я ют с помощью стерильных трубок. Конец трубки, соединенной с

ч|>с мажем из плевральной полости, опускают в раствор с антисептиком. При получении в промывных водах крови, кишечного содержимого, желчи, мочи подозревают повреждение внутренних органов, что требует экстрен-1иио оперативного вмешательства.

▲ Для наложения пневмоперитонеума в брюшную полость нагнетают газ. 11 in пневмоперитонеум накладывают с помощью иглы, то возможно раз­ни i не эмфиземы сальника. В настоящее время имеются троакары, в кото-|и.1ч предусмотрен дополнительный канал для введения воздуха. Пневмопе-|И11опеум накладывают для выполнения диагностических лапароскопии м mi для выполнения лапароскопических операций.