дерматовенерология 2010

Алгоритм обследования

Тщательно собранный анамнез приобретает особое значение в диагностике лекарственной токсидермии. Следует выяснить, отмечал ли пациент сходные симптомы ранее, после приема какихлибо лекарств. Какие профессиональные факторы могли стать причиной такой реакции? С чем сам больной связывает свое заболевание? Многие больные не считают медикаментами средства, которые они давно принимают (капли в нос или в глаза, контрацептивы). В перечень лекарств больные обычно не включают препараты, прием которых закончился 1–2 недели тому назад. Необходимо иметь в виду возможность перекрестной аллергической реакции: некоторые диуретики (фуросемид, тиазид) — с сульфаниламидами; пенициллин — с полусинтетическими антибиотиками, отличающимися от исходного препарата боковыми цепями.

Лабораторные исследования

Аллергологические тесты имеют ограниченную достоверность: истинным аллергеном часто является неизвестный метаболит, а не нативный препарат. Тест может указать на аллергию, если его принцип адекватен иммунному механизму. Например, внутрикожный тест непригоден для обнаружения цитотоксических антител. Непосредственно после аллергической реакции тест может быть отрицательным (истощение антител?), а затем титр нарастает. Тесты могут быть как ложноотрицательными, так и ложноположительными: например, после курса лечения пенициллином часто выявляют гемагглютинирующие антитела без признаков гемолитического процесса. Провокационные пробы с лекарственными средствами связаны с опасностью тяжелых аллергических реакций, так как летальные реакции возможны от самых незначительных доз подозреваемого препарата. Подъязычные, внутрикожные, внутримышечные тесты с постепенным повышением дозы лекарства может проводить врач-аллерголог только в условиях стационара.

Скарификационные тесты служат исключительно для обнаружения аллергии замедленного типа. Их достоверность низка изза того, что причиной развившейся гиперчувствительности нередко бывает не сам препарат, а его метаболиты.

Лабораторные тесты: реакция дегрануляции базофилов, гемагглютинация (агглютинация сывороткой больного эритроцитов,

Токсидермия

259

Болезни кожи и придатков кожи

нагруженных аллергеном), обнаружение преципитинов, иммуноглобулины IgE, IgG, IgM, торможение миграции лейкоцитов, реакция бласттрансформации лимфоцитов и др. могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Лабораторная диагностика осложняется еще и тем, что антиген-специфические IgE можно определять только к нескольким видам медикаментов: антибиотикам, инсулину и некоторым другим высокомолекулярным соединениям. Отсутствие специфических IgE к препарату не исключает аллергической реакции на его введение.

Подтверждением диагноза лекарственной токсидермии служит ее ослабление или исчезновение после прекращения приема подозреваемого лекарства. Этот признак также имеет относительную ценность, так как кожные высыпания могут долго сохраняться и после отмены препарата.

Гистологические признаки не имеют характерных для токсидермии особенностей. В эпидермисе встречаются рассеянные микронекрозы отдельных эпидермоцитов, вакуольная дистрофия клеток базального слоя, иногда — образование пузыря. Чаще отмечаются межклеточный и внутриклеточный отек, выраженный экзоцитоз и недержание пигмента. Вокруг сосудов наблюдаются инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов.

Дифференциальная диагностика из-за полиморфизма лекарственных сыпей проводится со многими дерматозами и рядом инфекционных заболеваний — с корью, скарлатиной, краснухой, ветряной оспой.

Розеолоподобная токсидермия отличается от розеолезных сифилидов зудом и шелушением от розового лишая Жибера — отсутствием «материнского пятна», овальных пятнистых высыпаний в виде медальонов, обильными высыпаниями на лице и конечностях, связью с приемом лекарственного средства; от болезни кошачьих царапин (фелиноза) — отсутствием характерного для него регионарного лимфаденита; от пятнистого псориаза — отсутствием симптомов стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы.

Папулезную токсидермию дифференцируют с красным плоским лишаем, псориазом, псориазиформным сифилидом.

Дисгидротическая (везикулезная) токсидермия, особенно на кистях, клинически не отличается от эпидермофитидов при эпидермофитии стоп, от аллергического дерматита или экземы.

260

Лишь исключение этих заболеваний и установление связи с предшествующим приемом лекарственных препаратов поможет установить правильный диагноз.

Буллезная токсидермия может быть похожа на многоформную экссудативную эритему. Однако преимущественная локализация на кистях и стопах, отсутствие указаний на предшествующий прием лекарств, возникновение высыпаний на фоне простудного заболевания, сезонность рецидивов свидетельствуют в пользу многоформной экссудативной эритемы.

Лечение

Медикаментозное лечение

Больному назначают щадящую диету, обильное питье, энтеросорбенты (энтеросорбент СКН по 10 г 3 раза в сутки или карболонг по 5–10 г 3 раза в сутки в промежутках между приемами пищи или лечебных средств; полифепан в виде гранул или пасты по 1 столовой ложке 3–4 раза в день). При нормальном артериальном давлении можно назначить средства, повышающие диурез, если есть уверенность, что гидрохлортиазид или фуросемид не были причиной аллергической реакции или не вызовут перекрестную аллергию. Внутрь дают антигистаминные препараты, внутримышечно вводят 10% раствор глюконата кальция по 10 мл ежедневно или чередуя с 30% раствором тиосульфата натрия по 10 мл внутривенно. Полезны внутривенные введения реополиглюкина. При общих явлениях (повышение температуры тела, артралгии, затруднения дыхания) назначают кортикостероиды внутрь или парентерально. Дозы зависят от тяжести клинических проявлений, но не менее 30–35 мг/сут в пересчете на преднизолон.

При первых признаках анафилактического шока подкожно или внутримышечно вводят 0,3–0,5 мл 0,1% раствора адреналина (шприц с адреналином иметь наготове!). В тяжелых случаях вводят адреналин внутривенно медленно в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия. Эуфиллин применяют внутривенно в дозе 5–10 мл 2,4% раствора (0,24–0,48 г) в 10–20 мл 20–40% раствора глюкозы в течение 4–6 мин или в 500 мл 5% раствора глюкозы капельно в течение 2 ч.

При подозрении на возможность аллергической реакции избегать парентерального введения лекарств, особенно внутривенного.

Лечение токсического эпидермолиза (синдрома Лайелла) направлено на поддержание водно-электролитного и белкового ба-

Токсидермия

261

Болезни кожи и придатков кожи

ланса в условиях реанимационного отделения. Внутривенно вводят до 2 л жидкости в сутки: реополиглюкин, плазму, альбумин, изотонический раствор хлорида натрия, 100–200 мл 1% раствора хлорида кальция, анаболические стороиды. Дозы глюкокортикоидов достигают 1000 мг/сут по преднизолону, вводят гепарин подкожно по 100–200 ЕД/кг ежедневно. Больной должен находиться под согревающим каркасом, 2–3 раза в сутки ему нужно менять нательное и постельное белье на стерильное, обрабатывать слизистые оболочки (фурацилин, перманганат калия, цинковые капли), смазывать эрозии водными растворами анилиновых красителей.

Лекарственные токсидермии, возникшие под влиянием света, начинают с отмены лекарства, ответственного за клинические проявления солнечного дерматита, назначения кортикостероидных кремов. В случае фототоксической (фотодинамической) реакции, протекающей по типу солнечного дерматита, целесообразно дополнительно использовать антиоксидантные средства: бетакаротин по 5–10 мг/сутки, альфа-токоферол по 50–100 мг/сутки. При фотоаллергической реакции показано применение антигистаминных препаратов, антиоксидантов и локальных кортикостероидов. Если нельзя отменить или заменить препарат, вызвавшй нежелательный эффект, больной должен строго соблюдать профилактические меры: избегать пребывания под прямыми лучами солнца; за 30 минут до выхода на улицу наносить на открытые участки кожи фотозащитный крем с высоким индексом защиты (SPF — Sun Protection Factor 40–60), а на губы — солнцезащитный состав в виде губной помады. Носить рациональную одежду.

Наружное лечение

Применяется в случае буллезной токсидермии или синдромов Стивенса — Джонсона и Лайелла для туширования эрозий анилиновыми красителями. Для уменьшения воспалительных явлений при солнечном ожоге используют кортикостероиды умеренной и высокой активности: флуметазон, мометазон, бетаметазон и др. Каждый препарат наносится 3 раза в сутки. Длительность терапии определяется индивидуально: до достижения стойкого клинического эффекта.

Показания к госпитализации

Угроза развития тяжелых форм лекарственной аллергии (отек Квинке, синдром Лайелла или Стивенса — Джонсона).

262

Упорный и распространенный процесс, резистентный к проводимому в амбулаторных условиях лечению.

Наличие сопутствующих тяжелых соматических заболеваний, лихорадка, артралгия, низкое артериальное давление, высокая эозинофилия и лимфоцитоз с атипическими лимфоцитами.

Немедикаментозное лечение

Исключение из рациона питания продуктов, способных вызвать пищевую токсидермию.

Отмена лекарств — возможной причины патологического процесса.

Профилактика

Профилактика рецидивов заключается в информировании пациента о причине заболевания для исключения этого фактора из рациона питания или из разрешенных к применению фармакологических средств. В случае фотосенсибилизированных лекарствами процессов на коже, при невозможности отказаться от приема такого препарата, обучить больного средствам защиты от солнца: длинные рукава, шейные платки, шляпа с полями или зонт, фотозащитные кремы.

Литература

1. Самцов В. И. Токсидермии. — Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей под ред. Ю. К. Скрипкина и В. Н. Мордовцева. М. Медицина. 1999. С. 790 — 803.

2. Акимов В. Г. Побочные эффекты лекарственных средств: кожные проявления аллергических реакций. Consillium Medicum. 2005. Т. 7. № 3. С. 168 — 172.

3.GreenbergerP. A. Drugallergy.J.AllergyClin.Immunol.,2006.V.117. Suppl. 2. P. 464—470.

4. Callen JP. Recognition and management of severe cutaneous drug reactions.

Dermatol. Clin. 2007. V. 25 № 2. P. 255–261.

5. Knowles S. R., Shear N. H. Recognition and management of severe cutaneous drug reactions. Dermatol Clin. 2007 V. 25 №  2. — P. 245–253.

	6. Tolland JP, McKeown PP, Corbett JR. Voriconazole-induced	Токсидермия
	pseudoporphyria.
	Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2007. V. 23. № 1. Р. 29–31.
	7. Pichler W. J. Delayed drug hypersensitivity reactions. Ann. J. Intern.
	Med., 2003. V. 139, p. 683–693.

263

Болезни кожи и придатков кожи

ЧЕСОТКА

МКБ 10: шифр В.86

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Чесотка — паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei и характеризующееся зудом.

ЭТИОЛОГИЯ И КЛЮЧЕВЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА

Заражение возникает при контакте с больным чесоткой или через инфицированные предметы. Взрослая самка при комнатной температуре способна сохранять патогенные свойства до 36 часов. Клещ быстро проникает в толщу эпидермиса, формируя так называемые «чесоточные ходы». В них самка клеща откладывает яйца и оставляет экскременты.

В развитии сыпи (за исключением чесоточных ходов) существенную роль играют аллергические реакции замедленного типа. Зуд возникает в результате сенсибилизации к чесоточному клещу. Ослабленный иммунитет, психические и неврологические заболевания предрасполагают к развитию тяжелой формы дерматоза — норвежской чесотке.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■■ Типичная чесотка.

■■ Атипичные варианты чесотки:

——чесотка «чистоплотных» (чесотка «инкогнито», личиночная чесотка);

——норвежская (крустозная, корковая) чесотка; ——зерновая чесотка;

——постскабиозная лимфоплазия («чесотка гранулематозная»); ——осложненная чесотка (экзематозная чесотка, персистирую-

щая чесотка и др.).

■■ Псевдочесотка — чесотка без ходов (чесотка, вызванная клещами собак; «голубиная чесотка», «чесотка лавочников», «лошадиная чесотка».

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период. При заражении самками чесоточного клеща инкубационный период отсутствует, так как внедрившаяся самка обычно практически сразу начинает прогрызать ход и от-

264

кладывать яйца. При заражении личинками, которые могут переходить от больного к здоровому при тесном телесном контакте, инкубационный период может составить от 4 дней до 6 недель.

Клиника чесотки обусловлена несколькими факторами: деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности, появлением гнойничков в результате зуда.

Типичная чесотка. Характерным, но субъективным симптомом чесотки является зуд. Время его появления и интенсивность индивидуальны у каждого больного. Усиление зуда ночью обусловлено повышением активности возбудителя в вечернее и ночное время. Зуд вызывает нарушение сна и нервно-психическое возбуждение больного. Основные проявления чесотки на коже — чесоточные ходы и высыпания вне ходов. Чесоточные ходы имеют вид слегка возвышающихся прямых или изогнутых линий беловатого или грязно-серого цвета длиной 5–7 мм. В ряде случаев кожа реагирует образованием под ходами полостных элементов (везикул и пузырей) или лентикулярных папул. Преимущественная локализация чесоточных ходов наблюдается на участках кожи с самой большой толщиной рогового слоя. Чаще высыпания локализуются в области лучезапястных суставов, межпальцевых промежутков кистей, боковых поверхностей кистей и стоп, в области живота, наружных половых органов и ягодиц. У детей чаще поражаются волосистая часть головы, ладони и подошвы.

Патогномоничными для чесотки являются следующие симптомы: ■■ симптом Арди — наличие пустул и гнойных корочек в области

локтевых отростков; ■■ симптом Горчакова — наличие геморрагических корочек в об-

ласти локтевых отростков; ■■ симптом Михаэлиса — наличие гнойных и кровянистых коро-

чек в межъягодичной складке с переходом на крестец; ■■ симптом Сезари — пальпаторное обнаружение чесоточного

хода.

Помимо чесоточных ходов клинические проявления неосложненной чесотки характеризуются появлением папул, везикул, расчесов и кровянистых корок. Для папул характерны фолликулярное расположение, небольшие размеры (до 2 мм), нередко — наличие микровезикулы на поверхности. Папулы чаще локализуются на переднебоковой поверхности туловища, сгибательной поверхности верхних конечностей, передней и внутренней по-

Чесотка

265

Болезни кожи и придатков кожи

верхности бедер и ягодицах. Везикулы — обычно небольших размеров (до 3 мм), располагаются изолированно, преимущественно вблизи ходов на кистях, реже — на запястьях и стопах.

Чесотка «чистоплотных» отличается трудностью диагностики, поскольку имеет атипичную локализацию. Характеризуется минимальными клиническими проявлениями заболевания на коже и наблюдается при частом мытье больных, во время которого большинство клещей механически удаляется с тела. Клиника заболевания соответствует типичной чесотке, однако проявления ее минимально выражены — чесоточные ходы единичные, белесоватого цвета, фолликулярные папулы преобладают на передней поверхности тела, отсутствуют на кистях.

Норвежская (корковая, крустозная) чесотка впервые описана в 1847 году в Норвегии у больных лепрой. Она вызывается тем же возбудителем, что и типичная чесотка, развивается на фоне иммунодефицитных и иммуносупрессивных состояний, при длительном приеме гормональных и цитостатических препаратов, нарушении периферической чувствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения, сенильной деменции, болезни Дауна, слабоумии, инфантилизме, системных заболеваниях и заболеваниях крови, у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных синдромом приобретенного иммунодефицита человека. Основными симптомами заболевания являются массивные корки, чесоточные ходы, полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы) и эритродермия. Болезнь часто сопровождается вторичной пиодермией и полиаденопатией. Волосы — пепельно-серого цвета, сухие, нередко отмечается развитие алопеции. От больного иногда исходит неприятный запах квашеного теста, наблюдается повышение температуры тела.

Норвежская чесотка очень контагиозна (на 1 см2 кожи больного может быть до 200 клещей), вокруг пациента нередко возникают локальные эпидемии, при этом у контактных лиц развивается типичная чесотка.

Зерновая чесотка вызывается пузатым клещом. Отличается появлением спустя несколько часов после контакта с пораженным зерном или соломой папуло-везикулезной сыпи на коже рук, шеи, спины. Высыпания могут сохраняться до нескольких недель. Возможно появление общих симптомов воспаления — гипертермия, тахикардия и др.

266

Постскабиозная лимфоплазия кожи характеризуется появлением длительно существующих зудящих узелков с гладкой поверхностью, локализующихся преимущественно на коже туловища, подмышечных впадин и половых органах у мужчин. Обычно пациенты обращают внимание на их наличие после лечения.

Осложнения нередко маскируют истинную клиническую картину чесотки, приводя к диагностическим ошибкам. Наиболее распространенными осложнениями являются пиодермия и дерматит, реже развиваются микробная экзема и крапивница. Пиодермия возникает как результат внедрения микробной флоры через повреждения кожи, обусловленные расчесыванием. Аллергический дерматит при чесотке в большинстве случаев обусловлен сенсибилизацией организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности.

Чесотка без ходов выявляется преимущественно при активном осмотре лиц, бывших в контакте с больными чесоткой. Она характеризуется наличием единичных фолликулярных папул на туловище и везикул на кистях, чаще на боковых поверхностях пальцев и в межпальцевых складках.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Диагноз чесотки ставится на основании характерных жалоб, данных анамнеза, в том числе эпидемиологического, клинического осмотра и результатов инструментальных и лабораторных методов обследования.

Сцелью верификации диагноза проводят исследование с помощью дерматоскопа. Это позволяет изучить состояние чесоточных ходов, обнаружить самого клеща, продукты его жизнедеятельности и яйца.

Сцелью уточнения диагноза проводится микроскопическое исследование нативного препарата соскоба с кожи. Положительным считают результат при обнаружении в препаратах самки клеща, яиц, личинок, опустевших яйцевых оболочек или хотя бы одного из этих элементов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ошибки в диагностике чесотки встречаются очень часто, особенно при наличии других кожных заболеваний (атопический дерматит и др.).

Чесотка

267

Болезни кожи и придатков кожи

Чесотку следует дифференцировать от аллергического дерматита, пиодермии (импетиго, фолликулит), крапивницы, дерматоза беременных, кожного зуда, флеботодермии.

Дифференциально-диагностическими критериями чесотки являются: внезапное появление зуда среди полного здоровья, усиление зуда в вечернее и ночное время, наличие чесоточных ходов, типичная локализация высыпаний, отсутствие эффекта от проведенного ранее лечения антигистаминными, десенсибилизирующими, противовоспалительными средствами, в том числе кортикостероидными мазями, данные эпидемиологического анамнеза.

При дифференциальной диагностике следует также исключить псевдочесотку (псевдосаркоптоз) — заболевание, возникающее у человека при заражении клещами от домашних животных (собаки, свиньи, лошади, козы, кролика и др.). Для нее характерен короткий инкубационный период (несколько часов), поскольку клещи только наносят укусы, но не проникают в эпидермис и не образуют чесоточных ходов. Укусы клещей вызывают сильный зуд. Высыпания представлены уртикарными и пруригинозными папулами, папуло-везикулами и волдырями, локализующимися преимущественно на открытых участках кожного покрова. От человека к человеку заболевание не передается. При устранении источника может наступить самоизлечение.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия чесотки направлена на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов.

Общие принципы лечения акарицидными препаратами: Лечение больных, выявленных в одном очаге, должно прово-

диться одновременно во избежание повторного заражения. Лечение назначают всем лицам, контактировавшим с больны-

ми (членами семьи, половым партнерам и др.).

Акарицидные препараты наносят на кожу в вечернее время, что связано с повышением активности возбудителя в вечернее и ночное время и поступлением скабицидов в кишечник при питании клеща.

Лечение чесотки и ее осложнений проводят одновременно, так как при устранении этиологического фактора в большинстве случаев исчезают и осложнения.

268