дерматовенерология 2010

Заболевания	Генитальные язвы	Примечание
Плазмоклеточ-	Протекает с образованием	Гистологическое исследование участка
ный баланит	эритематозных эрозивных без­­	пораженной кожи выявляет плазмоцитар-
Зуна	болезненных, четко очерченных	ный инфильтрат
	бляшек с блестящей поверхно-
	стью на коже головки полового
	члена

Лечение

Основным направлением в лечении является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов — ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ.

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является установление диагноза генитального герпеса.

Показаниями к стационарному лечению являются:

■■ Диссеминированная герпетическая инфекция; ■■ осложнения со стороны центральной нервной системы; ■■ непереносимость противовирусных препаратов.

Цели лечения

■■ Ускорение разрешения клинических проявлений; ■■ предупреждение развития осложнений;

■■ уменьшение частоты рецидивов генитального герпеса и улучшение качества жизни пациентов;

■■ снижение риска передачи герпеса здоровому половому партнеру или новорожденному.

Общие замечания по фармакотерапии

Решение о необходимости применения того или иного препарата принимается совместно с пациентом, исходя из удобства применения и стоимости препарата. Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на заболевание.

Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше — после появления первых симптомов заболевания. Применение ациклических нуклеозидов сокращает длительность эпизода и уменьшает остроту симптомов. Однако лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем. Также отсутствует влияние на асимптомное вирусовыделение, которое ведет к инфицированию.

Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клиниче-

Генитальный герпес

329

Инфекции, передаваемые половым путем

ский эпизод, рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания.

Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т. к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка.

Рекомендованные схемы лечения

Лечение первичного клинического эпизода генитального герпеса:

АцикловирА 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5–10 дней или АцикловирА 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5–10 дней, или

ВалацикловирА 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–10 дней, или

ФамцикловирА 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5–10 дней.

Лечение рецидивирующего герпеса (обострение):

АцикловирА 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5 дней, или АцикловирА 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 дней, или

ВалацикловирА 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, или

ФамцикловирА 125 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Супрессивная терапия:

АцикловирА 400 мг внутрь 2 раза в сутки, или ВалацикловирА 500 мг 1 раз в сутки, или

ФамцикловирА 250 мг внутрь 2 раза в сутки.

Профилактика инфицирования генитальным герпесом здорового

партнера

Валацикловир 500 мг 1 раз в сутки в течение 12 месяцев при регулярных половых контактах.

При нерегулярных половых контактах прием препарата необходимо начинать за 3 дня до предполагаемого полового акта.

330

Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. В настоящее время существуют наблюдения непрерывного проведения супрессивной терапии в течение 13 лет.

Лечение беременных

АцикловирА 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5–10 дней или АцикловирА 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5–10 дней.

Лечение неонатального герпеса

АцикловирА 20 мг/кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10–21 дня.

Требования к результатам лечения

■■ Ускорение разрешения клинических проявлений; ■■ уменьшение частоты рецидивов генитального герпеса; ■■ улучшение качества жизни пациентов.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Рекомендуется назначение других препаратов или методик (курсовых) лечения.

Дальнейшее ведение пациента

Решение о необходимости дальнейшего лечения принимается совместно с пациентом исходя из тяжести течения инфекции. Необходимо принимать во внимание частоту и тяжесть рецидивов, а также влияние заболевания на качество жизни пациента. Может применяться эпизодическая или супрессивная терапия синтетическими нуклеозидными препаратами. По достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена. Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.

Ведение половых партнеров

Половых партнеров пациентов, имеющих генитальный герпес, обследуют и при выявлении у них клинических проявлений герпетической инфекции проводят лечение.

Партнеров информируют о возможности инфицирования ВПГ при субклиническом течении инфекции.

Имеются данные о том, что супрессивная терапия аналогами нуклеозидов в сочетании с безопасным сексом также снижает риск передачи ВПГ II типа восприимчивому гетеросексуальному партнеру.

Генитальный герпес

331

Инфекции, передаваемые половым путем

Литература

1.Division of STD Prevention CFDCAP. Sexually transmitted disease surveillance, 1996. Atlanta: CDC 1997.

2.Cowan, FM, Johnson, AM, Ashley, R, et al. Relationship between antibodies to herpes simplex virus (HSV) and symptoms of HSV infection. J Infect Dis 1996; 174:470.

3.Nahmias,AJ,Lee,FK,Bechman-Nahmias,S.Sero-epidemiological and sociological patterns of herpes simplex virus infection in the world. Scand J Infect Dis 1990; 69:19.

4.Corey, L, Adams, HG, Brown, ZA, Holmes, KK. Genital herpes simplex virus infections: Clinical manifestations, course, and complications. Ann Intern Med 1983; 98:958.

5.Wald, A, Benedetti, J, Davis, G, et al. A randomized, double-blind, comparative trial comparing high-and standard-dose oral acyclovir for first-episode genital herpes infections. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:174.

6.Fife, KH, Barbarash, RA, Rudolph, T, et al. Valaciclovir versus acyclovir in the treatment of first-episode genital herpes infection: Results of an international, multicenter, double-blind, randomized clinical trial. Sex Transm Dis 1997; 24:481.

7.Bodsworth, NJ, Crooks, RJ, Borelli, S, et al. Valaciclovir versus

aciclovir in patient initiated treatment of recurrent genital herpes: A randomised, double blind clinical trial. Genitourin Med 1997; 73:110.

8.Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51 (No. RR-6):1.

9.Rivaud E, Massiani MA, Vincent F, Azoulay E, Coudrec LJ. Valacyclovir hydrochloride therapy and thrombotic thrombocytopenic purpura in an HIV-infected patient.Arch Intern Med. 2000 Jun 12;160 (11):1705–6.

10.Leone, PA, Trottier, S, Miller, JM. Valacyclovir for episodic treatment of genital herpes: A shorter 3-day treatment course compared with 5-day treatment. Clin Infect Dis 2002; 34:958.

11.Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections 2006 EditionUpdated October 2007, P. 3

12.Corey L, Wald A, Patel R, et al. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004; 350:11–20.

332

13. Lebrun-Vignes B, Bouzamondo A, Dupuy A, Guillaume JC, Lechat P, Chosidow O. A meta-analysis to assess the efficacy of oral antiviral treatment to prevent genital herpes outbreaks. 1: J Am Acad Dermatol. 2007 Aug; 57 (2): 238–46. Epub 2007 Apr 9.

Гонококковая инфекция

МКБ-10: шифр А54

Определение

Гонококковая инфекция — инфекционное заболевание человека, вызываемое гонококками — неподвижными грам-отрица­ тельными диплококками, имеющими бобовидную форму, и не образующие спор.

Эпидемиология

Гонококковая инфекция является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Ежегодно в мире регистрируется около 60 миллионов случаев этого заболевания.

В Российской Федерации после некоторого снижения уровня заболеваемости гонореей с 1993 по 1998 год (с 230,9 случаев на 100 000 населения до 103 случаев на 100 000 населения) в 2000 году был вновь зарегистрирован ее подъем (до 126,2 случаев на 100 000 населения).

	Начиная с 2001 года и по настоящее время отмечается снижение
	заболеваемости гонококковой инфекцией: в 2009 году ее уровень
	составил 48,1 случаев на 100 000 населения. Вместе с тем он зна-	инфекция
	чительно превышает показатели заболеваемости стран Западной
	Европы.
	Наиболее высокий уровень заболеваемости гонококковой
	инфекцией в Российской Федерации регистрируется на терри-	Гонококковая
	ториях Дальнего Востока и Сибири как среди взрослого населе-
	ния (93,9 на 100 000 населения и 80,5 на 100 000 населения со-
	ответственно), так и среди подростков в возрасте от 15 до 18 лет
	(123,5 на 100 000 населения и 90,1 на 100 000 населения соот-
	ветственно).

333

Инфекции, передаваемые половым путем

Классификация

■■ А 54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (включает: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит).

■■ А 54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (включает: гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез).

■■ А 54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (включает: эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин).

■■ А 54.3 Гонококковая инфекция глаз (включает: конъюнктивит, иридоциклит, гонококковую офтальмию новорожденных).

■■ А 54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы (включает: артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит).

■■ А 54.5 Гонококковый фарингит.

■■ А 54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области.

■■ А 54.8 Другие гонококковые инфекции (включает: абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмонию, сепсис, поражение кожи).

Пути инфицирования

У мужчин и женщин:

■■ половой путь передачи (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным гонореей).

У детей:

■■ прохождение через родовые пути больной матери; ■■ прямой половой контакт;

■■ бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигие­ ны и ухода за детьми).

Клиническая картина

Анамнестические данные

Выясняется:

■■ предполагаемый источник инфицирования пациента; ■■ предполагаемый регион инфицирования;

334

■■ время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником инфицирования до появления субъективных симптомов;

■■ результаты обследования половых партнеров; ■■ данные акушерско-гинекологического, урологического и по-

лового анамнеза; ■■ наличие ИППП в анамнезе и в настоящее время;

■■ данные аллергоанамнеза; ■■ наличие соматических заболеваний;

■■ данные о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 месяцев.

Субъективные симптомы

Локализованная гонококковая инфекция Женщины:

■■ гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; ■■ зуд/жжение в области наружных половых органов; ■■ диспареуния (болезненность во время полового акта);

■■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании); ■■ дискомфорт или боль в области нижней части живота.

Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания.

Мужчины:

■■ гнойные выделения из уретры; ■■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании); ■■ зуд/жжение в области уретры;

■■ диспареуния (болезненность во время полового акта); ■■ боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Дети:

■■ обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения из половых путей;

■■ зуд и/или жжение в области наружных половых органов; ■■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании);

■■ гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек наружных половых органов, внутренней части бедер и перианальной области. Для детей характерна более выраженная клиническая картина

имногоочаговость поражения.

Улиц обоего пола:

■■ гонококковый проктит при локальном поражении прямой кишки характеризуется зудом, жжением в аноректальной области,

Гонококковая инфекция

335

Инфекции, передаваемые половым путем

незначительными выделениями желтоватого или красноватого цвета; в большинстве наблюдений гонококковый проктит проявляется субъективно асимптомно;

■■ гонококковый фарингит в большинстве наблюдений характеризуется субъективно асимптомным течением, в редких случаях пациенты предъявляют жалобы на чувство сухости в глотке и боль, усиливающуюся при глотании, осиплость голоса;

■■ гонококковая инфекция структур глаза характеризуется резкой болезненностью, слезотечением, отечностью век, светобоязнью, наличием обиль­ного гнойного отделяемого в углах пораженного глаза. Развитие гонококковой офтальмии у новорожденных при перинатальной передаче N. gonorrhoeae регистрируется более чем в 40% наблюдений.

В последние десятилетия гонорея чаще характеризуется субъективно асимптомным течением (особенно у женщин), что способствует позднему обращению больных за медицинской помощью, развитию тяжелых осложнений, связанных с репродуктивным здоровьем и широким распространением в популяции.

Гонококковая инфекция с системными проявлениями:

■■ как правило, сопровождается симптомами общей интоксикации: ——повышением температуры тела; ——общей слабостью, утомляемостью;

——повышением СОЭ при клиническом исследовании крови.

Женщины:

■■ гонококковый вестибулит: незначительные слизисто-гнойные выделения, болезненность и отечность протоков вестибулярных желез;

■■ гонококковый сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, гнойные или слизистогнойные выделения из половых путей; при хроническом течении субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;

■■ гонококковый эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении эндометрита субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровотечения;

■■ гонококковый пельвиоперитонит: резкая боль в животе, тошнота, рвота, нарушение дефекации, слабость, тахикардия.

336

Мужчины:

■■ гонококковый эпидидимит: резкая болезненность в области придатка яичка и паховой области, дизурия, гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния;

■■ гонококковый эпидидимоорхит: гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца;

■■ гонококковый простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия.

У лиц обоего пола:

■■ гонококковое поражение парауретральных желез: дизурия, гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния, болезненность в области выводных протоков желез;

■■ гонококковый проктит при локализации процесса выше анального отверстия наблюдаются болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичные запоры;

■■ при диссеминированной гонорее у больных обоего пола могут развиться эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пневмония, перигепатит, перитонит, сепсис, остеомиелит, синовит.

Объективные симптомы

Локализованная гонококковая инфекция Женщины:

■■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное или гнойное уретральное отделяемое;

■■ гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;

■■ отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала.

Мужчины:

■■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;

■■ слизисто-гнойные или гнойные выделения из уретры.

Гонококковая инфекция

337

Инфекции, передаваемые половым путем

У лиц обоего пола:

■■ гонококковый проктит характеризуется гиперемией кожных покровов складок анального отверстия, слизисто-гнойным отделяемым из прямой кишки;

■■ гонококковый фарингит в большинстве наблюдений протекает бессимптомно, но на слизистой оболочке ротоглотки и миндалин может наблюдаться гиперемия и отечность с зернистой поверхностью и пленчатыми наложениями;

■■ гонококковая инфекция структур глаза характеризуется отечностью век, гиперемией кожных покровов и слизистых оболочек, обильным­ гнойным отделяемым в углах пораженного глаза.

Гонококковая инфекция с системными проявлениями Женщины:

■■ гонококковый вестибулит: гиперемия вокруг наружных отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации;

■■ гонококковый эндометрит: при остром течении процесса определяется болезненная, увеличенная в размерах, матка мягковатой консистенции; при хронизации процесса отмечаются плотная консистенция и ограниченная подвижность матки;

■■ гонококковый сальпингоофорит: при остром течении процесса определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, при хроническом течении отмечаются незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;

■■ гонококковый пельвиоперитонит: резкая болезненность живота при поверхностной пальпации, в нижних отделах определяется напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины; бимануальное гинекологическое обследование затруднено из-за резкой болезненности.

Мужчины:

■■ гонококковый эпидидимоорхит: при пальпации определяется увеличенный, плотный и болезненный придаток яичка;

■■ гонококковый простатит: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа.

У лиц обоего пола:

■■ поражение парауретральных желез характеризуется наличием плотных болезненных образований величиной с просяное зерно;

338