дерматовенерология 2010

(при отсутствии отрицательной динамики оставшихся). Также применяется индекс DAS28 (индекс активности заболевания в 28 суставах), который рассчитывают на основании числа пораженных суставов, величины СОЭ и общего состояния здоровья (по визуально-аналоговой шкале).

Показания к консультации других специалистов

■■ Ревматолог.

■■ Фтизиатр — все больные, подлежащие лечению с применением биологических препаратов.

■■ При выявлении сопутствующей патологии необходимы консультации соответствующих специалистов с целью определения возможности проведения лечения с использованием некоторых методов и препаратов (иммуносупрессанты, цитостатики, биологические препараты).

■■ При необходимости проведения дифференциальной диагностики назначаются консультации уролога и гастроэнтеролога.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:

■■ анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева); ■■ реактивным артритом;

■■ артритом, ассоциирующимся с воспалительными заболеваниями кишечника;

■■ недифференцированной спондилоартропатией.

Дифференциальную диагностику осуществляют, анализируя анамнез, особенности суставного синдрома, данные клинического и лабораторного обследования, рентгенографического исследования пораженных суставов, в том числе кистей и стоп, крестцово-подвздошных сочленений.

Лечение

В основе лечебных мероприятий должно лежать не только уменьшение активности процесса, но главным образом прерывание или уменьшение дальнейшего прогрессирования заболевания, предупреждение стойкого нарушения функции опорно–двигательного аппарата. Объем терапевтических мероприятий при псориатическом артрите определяется клинико– анатомическим вариантом суставного синдрома, системными проявленими и их выраженностью, степенью активности

Псориатический артрит

189

Болезни кожи и придатков кожи

лабораторных показателей, характером проявлений псориаза и стадией их развития. Поскольку остеолитический и спондилоартритический варианты псориатического артрита относятся к наиболее тяжелым и неблагоприятным в прогностическом плане, таким больным проводят более активную терапию с использованием интенсивных методов лечения. При олигоартритическом и дистальном вариантах, которые характеризуются медленно прогрессирующим течением и длительным сохранением функциональной способности опорно-двигательного аппарата, терапию могут составлять нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды для внутрисуставного применения, сульфасалазин и физиотерапевтические методы лечения. При выраженных клинических проявлениях заболевания, нарушении общего состояния больного, значительной активности лабораторных показателей терапия должна включать системное применение глюкокортикостероидов, цитостатических препаратов, иммуносупрессантов.

Как правило, применяются препараты, которые воздействуют на суставной синдром и кожные проявления псориаза, что обусловлено их тесной взаимосвязью и параллелизмом течения.

Медикаментозная терапия

Основу лекарственной терапии псориатического артрита составляют симптом-модифицирующие и болезнь-модифицирующие препараты. Симптом-модифицирующие препараты являются быстро действующими и направлены на подавление воспаления, боли и скованности, однако они не влияют на темпы прогрессирования заболевания. Действие болезнь-модифицирующих препаратов направленонаподавлениеиммунноговоспаления,иониявляютсяпрепаратами патогенетического действия. Они способны индуцировать ремиссию псориатического артрита или снизить темпы суставной деструкции. Терапевтический эффект болезнь-модифицирующих средств наступает спустя 1,5–2 месяца и более от начала лечения, что связано с постепенным накоплением их концентрации в организме.

К симптом-модифицирующим препаратам относят нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероидные средства.

Нестероидные противовоспалительные препараты

При выборе нестероидного противовоспалительного препарата и его суточной дозы следует учитывать активность воспалительного процесса, эффективность и переносимость препарата, воз-

190

можность сочетания с другими видами терапии, наличие сопутствующих заболеваний.

Мелоксикам в суточной дозе 7,5–15 мг, или Нимесулид в суточной дозе 200 мг, или

Целекоксиб в суточной дозе 200–400 мг, или Кетопрофен в суточной дозе 200 мг, или

Диклофенак в суточной дозе 75–150 мг, или Индометацин в суточной дозе 150 мг, или

Пироксикам в суточной дозе 20 мг. Длительность применения — 2–6 месяцев.

Глюкокортикостероидные средства

Системные глюкокортикостероидные препараты применяются в случаях агрессивного течения псориатического артрита (высокая степень активности, быстрое прогрессирование поражения суставов, лихорадка). Системные глюкокортикостероидные препараты назначают для купирования островоспалительных проявлений заболевания и как первый этап лечения до появления эффекта патогенетической терапии (метотрексат, циклоспорин или сульфасалазин и др.).

Преднизолон не менее 30–40 мг в сутки.

Показанием к внутрисуставному введению глюкокортикостероидных препаратов является упорный синовит высокой активности в ограниченном числе пораженных суставов.

Бетаметазон по 0,25–1 мл в зависимости от величины сустава; недельная доза не более 1 мл, 3–6 курсов.

Триамцинолон по 10 мг для небольшой области и 40 мг — для обширного участка; возможно повышение дозы до 80 мг, для небольших суставов — 2,5–5 мг, для больших — 5–15 мг, возможно 20 мг.

К болезнь-модифицирующим препаратам относят метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид.

Противовоспалительные препараты

Сульфасалазин. Препарат применяют в нарастающей дозе. Лечение начинают с 500 мг в сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг. Лечебная доза препарата составляет 2 г в сутки. Его действие на-

Псориатический артрит

191

Болезни кожи и придатков кожи

чинается через 6–8 недель, наибольший эффект наступает через 12–16 недель. При отсутствии эффекта целесообразно поднять дозу препарата до 3 г в сутки.

Цитостатические препараты

Метотрексат. Первоначальная доза составляет 10–15 мг в/м 1 раз в неделю, затем при необходимости доза может быть увеличена до 30 мг в/м 1 раз в неделю, либо по 2,5 мг три раза в неделю с 12-часовыми интервалами. Лечение проводят длительно, после достижения терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшают до поддерживающей, обычно не превышающей 10 мг в неделю.

Иммунодепрессанты

Циклоспорин А. Препарат назначают из расчета 2,5–5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены

или Лефлуномид. Начальная доза составляет 100 мг однократно

в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение — 10–20 мг 1 раз в день.

Антицитокиновая терапия применяется при лечении больных, страдающих прогрессирующим псориатическим артритом в активной форме.

Инфликсимаб. Первоначальная доза препарата составляет 5 мг/кг. Затем препарат вводят в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первого введения, и далее — каждые 6–8 недель. Лечение можно проводить в комбинации с метотрексатом.

Адалимумаб. Препарат назначают по 40 мг 1 раз в 1–2 недели подкожно в область живота или переднелатеральную область бедра.

Физиотерапевтическое лечение

Лазеромагнитотерапия. Данный вид лечения основан на сочетанном воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля. Режим — 5 раз в неделю, на курс 10–15 процедур.

Немедикаментозная терапия

Режим. В период выраженного прогрессирования заболевания при распространенном процессе больной нуждается в освобождении от трудовой деятельности на 2–4 недели.

Диета. Больным псориазом следует ограничить прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров. Реко-

192

мендуется включать в пищу растительные масла и продукты, богатые витаминами (фрукты, овощи).

Критерии эффективности лечения:

■■ уменьшение числа болезненных и опухших суставов (возможно в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов — ACR20, ACR50 и ACR70);

■■ замедление темпов прогрессирования псориатического артрита.

Показания к госпитализации

Госпитализируют больных, имеющих распространенные формы заболевания, не поддающиеся лечению в амбулаторных условиях, сопутствующую патологию; больных с тяжелым и наиболее неблагоприятным в прогностическом плане псориатическим артритом, для лечения которых необходимо назначение препаратов, требующих постоянного клинико-лабораторного наблюдения.

Наиболее частые ошибки в лечении

Назначение лечения без учета активности и клинико-анато­ мического варианта суставного синдрома, а также сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием для использования применяемых методов лечения.

Назначение лечения без учета анамнестических данных об эффективности и переносимости применяемых препаратов и методов лечения.

Системная терапия глюкокортикостероидами может приводить к дестабилизации псориаза с формированием торпидных форм дерматоза, а в редких случаях способствует трансформации относительно благоприятного дерматоза в пустулезный псориаз, являющийся фактором высокого риска тяжелого течения псориатического артрита.

Профилактика

Больные псориатическим артритом и родственники первой степени родства, имеющие повышенный риск развития псориаза, нуждаются в длительном наблюдении, в процессе которого решаются вопросы лабораторного обследования, лечения, консультаций врачей разных специальностей, трудоустройства, разработки реабилитационных мероприятий, профессиональной ориентации.

Псориатический артрит

193

Болезни кожи и придатков кожи

ПУЗЫРЧАТКА (ПЕМФИГУС)

МКБ: L10 — пузырчатка (пемфигус)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пузырчатка — хроническое заболевание кожи и/или слизистых оболочек аутоиммуной природы, характеризующееся наличием внутриэпителиальных пузырей, образующихся в результате акантолиза, и длительно незаживающих эрозий, склонных к периферическому росту.

Этиология и ключевые звенья патогенеза

Этиология пузырчатки остается невыясненной. В основе развития заболевания лежат аутоиммунные процессы, которые приводят к разрушению связи между клетками эпидермиса (акантолизу) за счет образования IgG-аутоантител к пемфигус-антигенам (важнейшими из которых являются десмоглеин 1 и 3) и связывания их с гликопротеидами клеточных мембран. Сформировавшиеся иммунные комплексы в дальнейшем вызывают разрушение десмосом и появление внутриэпидермальных пузырей.

Таблица 1

Основные и второстепенные антигены при различных формах пузырчатки (В.П. Адаскевич, В.В. Козловская, 2008 г.).

Вид пузырчатки	Основные и второстепенные антигены
Вульгарная	Десмоглеин-3, десмоглеин-1, десмокол-
	лин, плакоглобин, холинергический кера-
	тинолитический рецептор.
Листовидная	Десмоглеин-1, плакоглобин, периплакин,
	энвоплакин, десмоплакины 1 и 2, холинер-
	гический кератинолитический рецептор
Вегетирующая	Десмоглеин-3, десмоглеин-1, десмокол-
	лин-1, десмоколлин-2
Себорейная	Десмоглеин-1 + антинуклеарные антитела

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают следующие клинические формы пузырчатки: ■■ вульгарная (обыкновенная) пузырчатка; ■■ себорейная (эритематозная) пузырчатка; ■■ листовидная пузырчатка; ■■ вегетирующая пузырчатка.

194

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Все клинические формы пузырчатки характеризуются длительным хроническим волнообразным течением, приводящим в отсутствие лечения к нарушению общего состояния пациентов, а в некоторых случаях к летальному исходу.

Вульгарная пузырчатка — наиболее частая форма пузырчатки, характеризующаяся наличием пузырей различных размеров с тонкой вялой покрышкой с серозным содержимым, возникающих на видимо неизмененной коже и/или слизистых оболочках полости рта, носа, глотки, гениталий.

Первые высыпания чаще всего появляются на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ. Долгое время пациенты наблюдаются у стоматологов или оториноларингологов по поводу стоматита, гингивита, ринита, ларингита и других заболеваний. Пациентов беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерный признак — гиперсаливация и специфический запах изо рта.

Затем через 3–12 месяцев процесс приобретает более распространенный характер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродолжительное время (от нескольких часов до суток). На слизистых оболочках их появление иногда остается незамеченным, поскольку покрышки пузырей — тонкие, быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки. Эрозии при вульгарной пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью. Они имеют тенденцию к периферическому росту, возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции, развитием интоксикации и смертельным исходом. Одним из наиболее характерных признаков акантолитической пузырчатки является симптом Никольского — это клиническое проявление акантолиза, который при вульгарной пузырчатке может быть положительным как в очаге поражения, так и вблизи от него, а также на видимо здоровой коже вдали от очага поражения.

Себорейнаяилиэритематознаяпузырчатка(синдромСенира — Аше- ра) в отличие от вульгарной пузырчатки, при которой чаще вначале поражаются слизистые оболочки, начинается на себорейных участках кожи (лице, спине, груди, волосистой части головы).

Пузырчатка

195

Болезни кожи и придатков кожи

В начале заболевания на коже появляются эритематозные очаги поражения с четкими границами, на поверхности которых имеются корочки различной толщины желтоватого или буроватокоричневого цвета. Пузыри обычно небольших размеров, быстро ссыхаются в корки, при отторжении которых обнажается влажная эрозированная поверхность. Пузыри имеют очень тонкую, дряблую покрышку, сохраняющуюся непродолжительное время, поэтому часто они остаются незамеченными больными и врачами. Симптом Никольского — положительный преимущественно в очагах поражения. Заболевание может иметь ограниченный характер в течение многих месяцев и лет. Однако возможно распространение поражения на новые участки кожного покрова и слизистые оболочки (чаще полости рта), при генерализации патологического процесса болезнь приобретает черты вульгарной пузырчатки.

Листовидная пузырчатка характеризуется эритемато-сквамоз- ными высыпаниями, тонкостенными пузырями, повторно появляющимися на одних и тех же местах, при вскрытии которых обнажаются розово-красные эрозии с последующим образованием пластинчатых корок, иногда довольно массивных за счет постоянного ссыхания отделяющегося экссудата. Поражение слизистых оболочек нехарактерно. Возможно быстрое распространение высыпаний в виде плоских пузырей, эрозий, сливающихся друг с другом, слоистых корок, чешуек с развитием эксфолиативной эритродермии, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции. Симптом Никольского — положительный как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.

Вегетирующая пузырчатка долгие годы может протекать доброкачественно, в виде ограниченных очагов поражения при удовлетворительном состоянии больного. Пузыри чаще появляются на слизистых оболочках полости рта, вокруг естественных отверстий (рта, носа, гениталий) и в области кожных складок (подмышечных, паховых, заушных, под молочными железами). На дне эрозий формируются мягкие, сочные, зловонные вегетации, покрытые серозным и/или гнойным налетом с наличием пустул по периферии, что заставляет дифференцировать это заболевание с хронической вегетирующей пиодермией. Симптом Никольского — положительный только вблизи очагов. В терминальной стадии кожный процесс напоминает вульгарную пузырчатку.

Выделение различных клинических форм пузырчатки условно, так как клиническая картина одной формы может напоминать кар-

196

тину другой, кроме того возможен переход одной формы в другую. Возможно, это связано с частичным перекрещиванием антигенов вульгарной и себорейной пузырчатки, имеющих сходные или общие детерминанты (Н.В. Махнева, 2009 г.).

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для постановки диагноза необходимо проведение следующих исследований:

■■ клинический осмотр больного; ■■ определение симптома Никольского;

■■ цитологический анализ на наличие акантолитических клеток в мазках-отпечатках со дна свежих эрозий (наличие акантолитических клеток не является патогномоничным, но очень важным диагностическим признаком заболевания, в начале заболевания, особенно при себорейной пузырчатке, акантолитические клетки могут отсутствовать);

■■ гистологическое исследование (позволяет обнаружить внутриэпидермальное расположение щелей и/или пузырей);

■■ метод прямой иммунофлюоресценции (позволяет выявить иммуноглобулины класса G в межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса);

■■ общий анализ крови (с обязательным определением уровня тромбоцитов);

■■ биохимический анализ крови (с определением уровня билирубина, трансаминаз, глюкозы, креатинина, белка, калия, натрия, кальция);

■■ общий анализ мочи.

Консультации других специалистов.

При поражении пузырчаткой слизистых оболочек рекомендуются консультации оториноларинголога, окулиста, гинеколога, уролога (при наличии соответствующих показаний). При возникновении побочных эффектов от лечения могут потребоваться консультации: терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, психиатра, хирурга, травматолога, фтизиатра.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с буллезным пемфигоидом Левера, герпетиформным дерматитом Дюринга, хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли- Хейли,рубцующимпемфигоидом,дискоиднойкраснойволчанкой,

Пузырчатка

197

себорейным дерматитом, синдромом Лайелла, многоморфной экссудативной эритемой, хронической вегетирующей пиодермией и др.

Буллезный пемфигоид Левера отличается от пузырчатки наличием напряженных пузырей с плотной покрышкой, довольно быстро эпителизирующихся эрозий (при отсутствии вторичной инфекции), отсутствием симптома Никольского, подэпидермальным расположением пузырей, отсутствием акантолитических клеток и расположением иммуноглобулинов класса G вдоль базальной мембраны эпидермиса.

Герпетиформный дерматит Дюринга характеризуется полиморфной зудящей сыпью, плотными, напряженными сгруппированными пузырями на отечном гиперемированном основании, быстрой эпителизацией эрозий, отсутствием симптома Никольского и акантолитических клеток в мазке-отпечатке со дна эрозий, подэпидермальным расположением пузырей, отложением иммуноглобулинов А в области сосочков дермы, высоким содержанием эозинофилов в пузырной жидкости и/или периферической крови.

		При хронической доброкачественной семейной пузырчатке
		Гужеро-Хейли-Хейли отличительными признаками являются
		семейный характер поражения, доброкачественное течение,
		ухудшение кожного процесса в летнее время года, локализа-
		ция очагов поражения в излюбленных местах (боковая поверх-
		ность шеи, подмышечные, паховые складки, область пупка),
		наличие мацерации кожи с образованием извилистых трещин
	кожи	по типу мозговых извилин, патогномоничных для этого заболе-
		вания. Симптом Никольского положителен не всегда и только
		в очагах поражения. Акантолитические клетки обнаруживают,
	придатков	но без признаков дегенерации, отложение иммуноглобулинов
		терапии (без применения лекарственных средств системного
		нехарактерно. Заболевание протекает с периодами ремиссии
		и обострения, преимущественно в летнее время года. Высы-
		пания часто регрессируют при назначении только наружной
	и	действия).
	кожи	Рубцующий пемфигоид отличается от пузырчатки отсутствием
		акантолитических клеток, отрицательным симптомом Николь-
	Болезни	ского, развитием рубцовых изменений на слизистой оболочке
		рта, на коже и конъюктиве, подэпидермальным расположением
		пузырей, а также отсутствием при иммуноморфологическом ис-
		следовании IgG в межклеточной субстанции эпидермиса.

198