дерматовенерология 2010

Дискоидную красную волчанку отличает характерная триада симптомов в виде эритемы, гиперкератоза и атрофии. Акантолитические клетки и внутриэпидермальные пузыри не выявляют. Симптом Никольского — отрицательный.

Себорейный дерматит, несмотря на сходство с себорейной пузырчаткой, достаточно легко отличить от нее в связи с отсутствием симптомов акантолиза, поражения слизистых оболочек, гистологических

ииммунофлюоресцентных признаков, характерных для пузырчатки.

Синдром Лайелла (некролиз эпидермальный токсический) —

острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, полиморфизмом высыпаний, крайне тяжелым общим состоянием и обычно связанное с приемом лекарственных средств. Заболевание характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием обширных болезненных эрозий. Симптом Никольского — резко положительный. Возможно поражение слизистых оболочек.

При многоморфной экссудативной эритеме после продромального периода на разгибательной поверхности конечностей, красной кайме губ, слизистой оболочке полости рта появляются симметрично расположенные воспалительные пятна или отечные папулы с резкими границами, округлой формы, розово-красного или красного цвета, размером от 3 до 15 мм в диаметре, склонные

кцентробежному росту и западением центральной части. Поражение глаз и гениталий наблюдается реже. По периферии

пятен и/или отечных папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки», или «бычьего глаза»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Высыпания склонны к слиянию, образуя гирлянды, дуги. Наряду с пятнами могут возникать пузырьки, пузыри, волдыри. На слизистых оболочках образуются пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий. Высыпания появляются в течение 10–15 дней и могут сопровождаться ухудшением общего состояния: недомоганием, головной болью, повышением температуры. Затем в течение 2–3 недель они постепенно регрессируют, не оставляя рубцов; на их месте может наблюдаться пигментация.

Хроническая вегетирующая пиодермия помимо признаков, напоминающих вегетирующую пузырчатку, имеет симптомы глубокой пиодермии: эрозии, язвы, глубокие фолликулиты. Симптом Никольского — отрицательный, а параклинические признаки пузырчатки отсутствуют.

Пузырчатка

199

						Таблица 2
		Дифференциальная диагностика клинических форм истинной пузырчатки
		Признаки	Вульгарная	Себорейная	Листовидная	Вегетирующая
			пузырчатка	пузырчатка	пузырчатка	пузырчатка
		Клиниче-	Поражаются	Поражаются в	Поражение кожи чаще	Поражаются сли-
		ские про-	преимуществен-	основном кожа	носит генерализованный	зистые оболочки,
		явления	но слизистые	лица, волосистой	характер. Слизистые не	чаще полости рта,
			оболочки, чаще	части головы,	поражаются. Поверхност-	крупные складки
			полости рта; кожа	груди, спины,	ные пузыри располага-	кожи, места пере-
			головы, туловища.	может поражаться	ются на эритематозном	хода кожи в сли-
			Вялые, нестойкие	слизистая обо-	фоне, склонны к перифе-	зистые оболочки.
			пузыри на видимо	лочка полости	рическому росту, эрозии,	Вялые, нестойкие
			неизмененной	рта. Высыпания	покрыты слоистыми	пузыри на видимо
			коже и слизистых,	располагаются на	чешуйко-корками, при	неизмененной
			длительно суще-	эритематозном	снятии которых обнажа-	коже и слизистых,
			ствующие эрозии	фоне, покрыты	ются эрозии.	длительно суще-
			под корками,	чешуйками и пла-		ствующие эрозии
			гиперпигменти-	стинчатыми кор-		с белесоватой
			рованные пятна	ками, при снятии		(мацерированной)
			коричневого цвета	которых обнажают-		вегетирующей
			на местах эпите-	ся поверхностные		поверхностью,
			лизировавшихся	влажные эрозии.		сливающиеся
			эрозий.			между собой.
						По периферии
						очагов — отсевы
						в виде пустул.
		Симптом	++	+	+++	+
		Николь-
		ского
		Цитодиаг-	Акантолитические	Акантолитические	Акантолитические клетки	Акантолитические
		ностика	клетки	клетки обнаружи-		клетки, эозино-
				вают не всегда		филы
		Гистологи-	Интраэпи-	Интраэпидермаль-	Интраэпидермальный,	Интраэпидермаль-
		ческая	дермальный,	ный, субкорнеаль-	субкорнеальный аканто-	ный, супрабазаль-
		диагно-	супрабазальный	ный акантолиз,	лиз, приводящий к об-	ный акантолиз
		стика	акантолиз с	воспалительная	разованию щелевидных	с образованием
	кожи		образованием	инфильтрация	полостей под роговым	щелевидных поло-
			щелевидных поло-	сосочкового слоя	слоем на уровне зерни-	стей, выстланных
			стей, выстланных	дермы.	стого слоя. Слабый вос-	акантолитически-
			акантолитически-		палительный инфильтрат	ми клетками, псев-
	придатков		ми клетками.		в дерме.	доэпителиоматоз-
						ная гиперплазия,
						многочисленные
						эозинофилы.
	и	Прямая	Отложение IgG	Отложение IgG	Отложение IgG и С3	Отложение IgG
		РИФ	и С3 компонента	и С3 компонента	компонента комплемента	и С3 компонента
	кожи
			комплемента на	комплемента	в межклеточных про-	комплемента на
			уровне межкле-	в межклеточных	странствах и непосред-	уровне межклеточ-
			точных связей	пространствах	ственно под эпидерми-	ных связей клеток
	Болезни		клеток шиповато-	и непосредственно	сом.	шиповатого слоя
			го слоя эпидер-	под эпидермисом.		эпидермиса.
			миса.

200

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является стабилизация патологического процесса, подавление воспалительной реакции, прекращение новых высыпаний, эпителизация эрозий, достижение ремиссии, повышение качества жизни больных.

Принципы терапии при различных клинических формах существенно не отличаются.

Медикаментозная терапия

Основным методом лечения является назначение системных

глюкокортикостероидных препаратов. Они назначаются по жизненным показаниям, поэтому абсолютных противопоказаний для их применения нет.

Наиболее часто применяют преднизолон, другие ГКС назначают в соответствии с преднизолоновым эквивалентом.

Первоначальная доза ГКС должна быть адекватно высокой, большую часть которой назначают внутрь. В дальнейшем суточную дозу снижают до поддерживающей. Длительность лечения определяют индивидуально (обычно проводят пожизненную терапию).

Дозу ГКС подбирают с учетом распространенности высыпаний, но она не должна быть менее 1 мг/кг/сут. Суточную дозу распределяют таким образом, чтобы 2/3 приходилось на утренние часы, а 1/3 — после полудня (в 12–13 часов). При тяжелом состоянии больного назначают более высокие дозы ГКС — до 200 мг/сут и выше. Пероральный прием высоких доз ГКС можно частично заменить его парентеральным введением или введением пролонгированных форм препарата (не чаще 1 раза в 7–10 дней).

Для повышения эффективности терапии ГКС и уменьшения их курсовой дозы назначают цитостатики.

В стационарных условиях чаще применяют метотрексат в/м по 20 мг (при хорошей переносимости до 25 мг) 1 р/нед. Длительность терапии определяется индивидуально.

	В процессе лечения необходим контроль общего и биохимиче-
	ского анализов крови и общего анализа мочи не менее 1–2 раз	Пузырчатка
	в неделю. Особое внимание уделяют показателям уровня лейко-
	цитов, тромбоцитов, аминотрансфераз.
	При недостаточной терапевтической эффективности ГКС и на-
	личии противопоказаний к применению цитостатиков назнача-
	ют циклоспорин внутрь по 5 мг/кг/сут в 2 приема до получения

201

Болезни кожи и придатков кожи

клинического эффекта, затем дозу препарата снижают до минимальной поддерживающей. Иммуносупрессивная терапия назначается в сочетании с ГКС для снижения их суммарной дозы

исокращения длительности лечения. В настоящее время лечение циклоспорином не нашло широкого применения.

Обычно больные пузырчаткой пожизненно получают ГКС,

илишь в редких случаях от их применения удается отказаться. Максимально высокую дозу ГКС, как правило, назначают на 2–3, иногда 4 и более недель. Затем доза ГКС постепенно, в течение многих месяцев, снижается до поддерживающей. Первоначальное снижение дозы ГКС возможно на 1/4–1/3 от максимальной дозы после достижения отчетливого терапевтического эффекта (прекращение появления новых пузырей, активная эпителизация эрозий). Предельно допустимая минимальная поддерживающая доза может варьировать от 2,5 до 30 мг/сут. Иногда при тяжелом течении пузырчатки поддерживающую дозу не удается снизить ниже 40–50 мг в сутки. Не рекомендуют снижать дозу при наличии активной инсоляции, острых инфекционных заболеваний

иобострений хронических заболеваний.

Область пузырей, эрозий обрабатывают раствором анилиновых красителей, при наличии вторичной инфекции — аэрозолями, содержащими ГКС и антибиотики.

Немедикаментозная терапия

В период обострения заболевания больные должны соблюдать щадящий режим с ограничением активных физических и эмоциональных нагрузок. Полная иммобилизация противопоказана. Желательны спокойная ходьба, прогулки. Исключается пребывание на солнце.

Пищевой рацион должен включать продукты, богатые белками, витаминами, микроэлементами, исключать раздражающую и грубую пищу (особенно при поражении слизистых оболочек полости рта), а также ограничивать употребление соленых, копченых, жареных продуктов, жиров животного происхождения, углеводов.

Рекомендуются механически и термически обработанные продукты. Для профилактики остеопороза показана диета с повышенным содержанием кальция.

Критерии эффективности лечения

Критериями эффективности лечения являются прекращение появления новых высыпаний, эпителизация эрозий, улучшение

202

общего состояния больного, нормализация лабораторных показателей.

Показания для госпитализации

■■ Уточнение диагноза; ■■ тяжелый распространенный процесс;

■■ отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.

Наиболее частые ошибки в лечении

■■ Необоснованное назначение низких доз ГКС, ■■ резкое снижение дозы и/или отмена ГКС;

■■ снижение дозы ГКС при прогрессировании заболевания и отсутствии эффекта от проводимой терапии.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика пузырчатки не разработана. Вторичная профилактика заключается в постепенном снижении дозы ГКС до поддерживающей, ограничении инсоляции и соблюдении лечебно-охранительного режима.

РОЗАЦЕА

МКБ-10: шифр L-71

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Розацеа (acne rosacea) — это хроническое, рецидивирующее заболевание кожи лица, обусловленное ангионевротическими нарушениями, имеющее полиэтиологическую природу и характеризующееся стадийным течением.

ЭТИОЛОГИЯ

Не выяснена.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание начинается на третьем-четвертом десятилетии жизни. Чаше страдают женщины со светлой кожей, однако гиперплазия соединительной ткани и сальных желез встречаются исключительно у мужчин.

Розацеа

203

Болезни кожи и придатков кожи

ПАТОГЕНЕЗ

В основе заболевания лежат изменения тонуса поверхностных артериальных сосудов кожи лица, обусловленные действием разнообразных экзогенных и эндогенных факторов.

Экзогенные факторы: алиментарные факторы (алкоголь, горячие напитки, пряности), солнечное излучение, неблагоприятные метеофакторы. Эндогенные факторы: в качестве основных причин возникновения розацеа рассматривают патологию пищеварительного тракта (заболевания, ассоциированные с Helycobacter pylori), наличие клещей рода Demodex (folliculorum и brevis), эндокринопатии, изменение иммунного статуса, сосудисто-невротические реакции, влияние компонентов калликреин-кининовой и свертывающей систем крови.

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА

Клинико-морфологическая классификация Е. И. Рыжковой (1975):

■■ эритематозная стадия.

■■ Эритематозно-папулезная стадия. ■■ Папуло-пустулезная стадия.

■■ Инфильтративно-продуктивная стадия.

Классификация J.Wilkin:

■■ прерозацеа — периодические приливы.

■■ Сосудистая розацеа — эритема и телеангиэктазии. ■■ Воспалительная розацеа — папулы и пустулы.

■■ Поздняя розацеа — ринофима.

Современная классификация G.Plewig, Th.Jansen, A. M. Kligman:

Стадия I. Эритематозно-телеангэктатическая (персистирующая умеренная эритема и единичные телеангиэктазии).

Стадия II. Папуло-пустулезная (персистирующая эритема, телеангиэктазии, папулы и пустулы).

Стадия III. Папулезно-узловатая (персистирующая эритема, многочисленные телеангиэктазии, папулы, пустулы и отечные узлы).

Особые формы розацеа: стероидная, гранулематозная, грамнегативная, конглобатная, фульминантная, офтальморозацеа, розацеа с солидным персистирующим отеком (болезнь Морбигана), ринофима и «фимы» других локализаций.

Клинические проявления заболевания зависят от стадии дерматоза и отличаются полиморфизмом. Наблюдается за-

204

стойная эритема с различной интенсивностью окраски, чаще в центральной части лица. Со временем появляется умеренная инфильтрация, в пределах которой отмечается большое количество капиллярных телеангиэктазий. При прогрессировании заболевания появляются изолированные или сгруппированные воспалительные папулы, пустулы с содержимым желтоватого цвета. Следствием хронического рецидивирующего течения розацеа является прогрессирующая гиперплазия соединительной ткани, сальных желез и стойкое расширение сосудов. Эти изменения приводят к образованию воспалительных узлов, инфильтратов, опухолевидных разрастаний отдельных частей лица.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные исследования:

■■ общий анализ крови; ■■ биохимический анализ крови (общий билирубин и его фрак-

ции, триглицериды, АСТ, АЛТ, холестерин, щелочная фосфатаза, креатинин, глюкоза);

■■ исследование соскоба кожи на наличие клещей рода Demodex (folliculorum и brevis).

Рекомендуемые исследования:

■■ бактериологическое исследование кишечной флоры; ■■ выделение и идентификация микробной флоры кожи с опреде-

лением чувствительности к антибиотикам; ■■ иммунограмма при тяжелом течении розацеа; ■■ УЗИ органов брюшной полости;

■■ ИФА сыворотки крови на наличие антител IgG к Helicobacter pylori.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Многообразие клинических проявлений розацеа требует проведения дифференциальной диагностики с вульгарными акне, периоральным дерматитом, пиодермией, красной волчанкой, мелкоузелковым саркоидозом, себорейным дерматитом, дерматомиозитом, телеангиэктатической формой мастоцитоза, розацеаподобным туберкулидом Левандовского, болезнью Прин- гле — Бруневиля, бугорковым сифилидом.

Розацеа

205

Болезни кожи и придатков кожи

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации по немедикаментозному лечению

Диета. Необходимо исключать из рациона питания продукты, раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и провоцирующие эритему: алкоголь, кофе, острые и пряные блюда, цитрусовые. Пища должна быть теплой. Пациент должен избегать избыточной инсоляции, посещения саун, бань. Прием препаратов йода нередко приводят к обострению розацеа.

Гигиенический уход за кожей лица. Во время гигиенического ухода используют мягкие очищающие средства: сверхпитательный пенящийся крем А-дерма, атодерм мусс, дерматологическое мыло с мо- лочкомовсаРеальбаА-дерма,гельсенсибиоD. S.,ливанточищающий крем и гель, розельян дерматоочищающая эмульсия, розалиак очищающий гель. После умывания и в течение дня при необходимости используют очищающие растворы: сенсибио мицелловый раствор, толедерм дермоочищающая успокаивающая вода, сетафил и успокаивающие кремы: антиружер, розалиак, розельян, толедерм, сенсибио AR, успокаивающий крем с молочком овса Реальба А-дерма.

Уход за кожей лица во время приема изотретиноина. В связи с побочным действием изотретиноина, вызывающим дерматит лица и хейлит, во время гигиенического ухода используют мягкие очищающие средства: липикар синдет, сверхпитательный пенящийся крем А-дерма, апезак дерматоочищающая эмульсия. Для лечения и защиты кожи губ применяют келиан крем для губ, иктиан стик для губ, цералип крем для губ, липолевер карандаш для губ, защитно-регенерирующую помаду Бельведер с витамином Е. В весенне-летний период необходимо использование фотозащитных средств и ношение солнцезащитных очков.

Рекомендации по медикаментозному лечению

Наружная терапия.

Для лечения розацеа применяются различные препараты в зависимости от стадии и клинической формы заболевания. На начальной, эритематозной стадии необходимо использовать наружные сосудосуживающиепрепараты: холодные растворы 1–2% борной кислоты, 1–2% резорцина, настои ромашки, шалфея, зверобоя, корня алтея в виде примочек, адренало-резорциновый тоник с последующим нанесением одного из следующих средств: бепантен, д-пантенол, крем с витамином Ф-99, розамет, метрогил гель.

206

При папулезной и пустулезной стадиях наружная терапия дополнительно включает:

■■ примочки с раствором клиона, метронидазола.

■■ Клиндамицин (Далацин) 1% гель используют 1–2 раза в сутки в течение 3–5 недель, или

■■ Фузидовая кислота (Фуцидин) 2% крем используют 2–3 раза в сутки в течение 1–2 недель, или

■■ Метронидазол (Метрогил) 1% гель используют 1–2 раза в сутки в течение 3–9 недель, или

■■ Метронидазол (Метросептол) 1% гель, крем используют 1–2 раза в сутки в течение 3–9 недель, или

■■ Метронидазол (Розамет) 1% крем используют 1–2 раза в сутки в течение 3–9 недель, или

■■ Азелаиновая кислота (Скинорен) 15% гель, 20% крем используют 1–2 раза в сутки, или

■■ Изотретиноин (Ретиноевая мазь) 0,05%, 0,1% мазь используют 1 раз в сутки (вечером), в течение 3–6 месяцев, или

■■ Изотретиноин+Эритромицин (Изотрексин) 0,1% гель используют 2 раза в сутки в течение 2 мес;

■■ Цинка гиалуронат (Куриозин) 0,1% гель используют 1–2 раза в сутки в течение 2–4 мес.

Системная терапия

При проведении общей терапии розацеа применяются антибиотики, метронидазол, изотретиноин.

Доксициклин (Юнидокс солютаб) по 200 мг в сутки в течение 14–21 суток, поддерживающая доза 100 мг в сутки в течение 12 недель.

Эритромицин по 0,25 мг 4 раза в сутки в течение 14–21 суток (возможно до 28 суток).

Кларитромицин (Клацид СР) по 500 мг в сутки в течение 14–21 суток (возможно до 28 суток).

Розацеа

207

Болезни кожи и придатков кожи

Метронидазол (Флагил,Трихопол) по 1,0–1,5 г в сутки в течение 4–6 недель (возможно до 8 недель).

Орнидазол (Орнисид Форте, Тиберал) по 0,5 г в сутки в течение 10 дней.

Ретинол (Ретинола пальмитат) по 50–100 тысяч МЕ 1 раз в сутки в течение 4–6 месяцев.

Изотретиноин (Роаккутан) применяют для лечения тяжелых форм розацеа. Терапевтическая доза 0,5–1,0 мг/кг массы тела в сутки в течение 4–6 месяцев. Максимальная суточная доза для женщин 60 мг, для мужчин 80 мг. Препарат принимается перорально 1–2 раза в сутки после приема пищи. Кумулятивная курсовая доза 120 мг/кг массы тела является достаточной для достижения стойкой ремиссии. Общая продолжительность лечения составляет 4–6 месяцев.

Перед назначением и на протяжении всего курса лечения ретинолом и изотретиноином обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креатинин, щелочная фосфатаза).

При назначении изотретиноина женщинам детородного возраста необходимо соблюдение следующих условий:

■■ получение доступной информации об опасности, которую влечет за собой наступление беременности во время лечения изотретиноином;

■■ обследование на беременность, проведенное в пределах двух недель до начала лечения, с отрицательным результатом;

■■ лечение изотретиноином начинается на третий день следующего нормального менструального цикла;

■■ во время лечения обследование на беременность проводится ежемесячно и в течение месяца после прекращения приема препарата; ■■ во время лечения пациентка использует два метода контрацепции. При приеме изотретиноина мужчинами влияние на сперматогенез не оказывается. Препарат противопоказан при беременности, лакта-

ции, почечной и печеночной недостаточности, гиперлипидемии. Преднизолонвкомбинациисизотретиноиномпримолниеносной

форме розацеа. Преднизолон 0,5–1 мг/кг массы тела в течение 5–7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10–14-й день; изотретиноин, начиная с 7-го дня приема преднизолона в дозе 0,5–1,0 мг/кг на протяжении 2–4 мес.

Плаквенил по 200 мг 1–2 раза в сутки 30 дней ежедневно или 5-дневными курсами с 2-дневными перерывами в течение 30–60 дней.

208