Лекарства и плацента

Д. Милан (Кламар, Франция)

Для безопасного применения лекарств и мониторинга матери и новорожденного мы должны знать, как беременность влияет на физиологию, а также факторы, влияющие на плацентарный транспорт.

Физиологические изменения фармакологии при беременности Сердечно-сосудистая система

Сердечный выброс и ударный объем начинают увеличиваться в первый триместр бе­ременности и к моменту родов могут нарасти до 50% [1]. Сосудистый объем увеличива­ется на 1500 мл. Объем плазмы увеличивается на 40%, а объем эритроцитов - на 20%, вызывая умеренную анемию. Системное сосудистое сопротивление уменьшается на 20% в результате увеличения сердечного выброса и уменьшения артериального давления. Причин изменения артериального давления несколько, но наиболее важным является изменение баланса между простагландином PGJ2 и тромбоксаном. Увеличивается маточ­ный, церебральный и почечный кровоток, а также периферическая регионарная перфу­зия. Например, увеличивается мышечный кровоток, сокращая время начала действия миорелаксантов у беременных.

Аортокавальная компрессия становится значимой во втором триместре беременности, способна уменьшить сердечный выброс на 10-30% [2]. Традиционно рекомендуется по­ложение беременной на левом боку, хотя положение на правом боку также устраняет компрессию. Аортокавальная компрессия является причиной варикозного расширения вен на ногах или половых органах. Это также объясняет низкую потребность в местных анестетиках, вводимых в эпидуральное пространство.

Дыхательная система

Во время беременности значительно увеличивается потребление кислорода, что свя­зано с гипервентиляцией, дыхательным алкалозом и гипокалиемией. РаСО2 уменьшается до 34 mm Hg. Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) уменьшается за счет компрессии увеличенной маткой; таким образом, сокращается время, необходимое для преоксигенации и увеличивается скорость введения в анестезию галогеновыми анесте­тиками.

Центральная нервная система

Болевой порог у беременных повышен в связи с гормональными сдвигами [3] (значи­тельно увеличена выработка р-эндорфинов на фоне растущей секреции прогестерона). Чувствительность к наркотическим препаратам, индукционным и галогеновым анестети­кам повышена, в то время, как потребность в местных анестетиках понижена.

Прочие изменения

У большинства беременных повышено содержание щелочной фосфатазы в плазме, отражая физиологический холестаз без функциональных изменений в печени. Почечный кровоток и гломерулярная фильтрация во время беременности увеличиваются рано, уве­личивая клиренс креатинина и уменьшая его плазменную концентрацию.

2. Факторы, влияющие на плацентарный транспорт

2.1 Маточные факторы

Плоду требуется адекватная доставка кислорода через плаценту, а это зависит от ма-точно-плацентарного кровотока. Кровоток может достигать 700 мл/мин, т.е. 10% от об­щего сердечного выброса. Маточное сосудистое русло полностью дилатировано, не реа­гирует на вазоконетрикторы. Доставка кислорода к плоду в основном зависит от среднего артериального давления. Во время сокращений матки в родах артериальный кровоток в ней полностью прекращается и трансплацентарный транспорт нарушается. В конце каждой схватки кровоток возобновляется, однако, в связи с тем, что вены остают­ся сжатыми внешним давлением, трансплацентарный транспорт значительно увеличива­ется. В общем, любые факторы, уменьшающие артериальное давление, снижают маточ­ный кровоток и потребление плодом циркулирующих препаратов. С другой стороны, увеличенный тонус матки имитирует эффекты ее сокращений, прекращая доставку ки­слорода и лекарств. Еще одним фактором, влияющим на трансплацентарный транспорт, является концентрация препарата. Концентрация связана с введенной дозой, скоростью введения, временем, прошедшим после введения, и частотой введения, которая может привести к накоплению липофильных препаратов. На плазменную концентрацию также влияет метаболизм. Системная резорбция препаратов после эпидурального введения практически соответствует внутримышечному введению. При добавлении к лидокаину раствора адреналина его резобция замедляется.

Характеристики препарата также являются значимыми факторами, влияющими на трансплацентарный транспорт. Препараты, связанные с белками плазмы матери, имеют низкую несвязанную фракцию и через плаценту переносятся в небольшом количестве, т.к. только свободные вещества могут пересекать плаценту. Большинство препаратов, имеющихся на вооружении у анестезиологов, являются слабыми основаниями, т.е. имеющими рКа > материнского рН. Они в основном неионизированые, более липофиль-ны, склонны к большему трансплацентарному переносу.