2.2. Можем ли мы полагаться на клинические данные?

В литературе приводится масса удивительно разноречивых сведений по частоте раз­вития микрососудистых кровотечений, которые обозначаются как «патологическое хирур­гическое кровотечение». Клинически оценить микрососудистое кровотечение очень труд­но. Но никто не должен быть уверен до начала лечения, что оно прекратится самостоя­тельно.

2.3. Можем ли мы полагаться на данные исследований гемостаза?

Следует обратить внимание на два момента. Во-первых, лабораторные тесты требуют времени. Отсроченно полученные результаты могут стать серьезной проблемой даже при простых исследованиях, таких как протромбиновое время (ПТВ) и активированное час­тично тромбопластиновое время (АЧТВ). Во-вторых, прогнозируемые показатели этих тестов не так уж хорошо знакомы. Существует ли статистически установленная взаимо­связь между микрососудистым кровотечением и достаточностью этих лабораторных тес­тов? Кровотечение из микрососудов возникает при различных показателях количества тромбоцитов, ПТВ, АЧТВ и фибриногена (5,15). В большинстве современных руководств критическими показателями хирургического кровотечения являются ПТВ и АЧТВ, превы­шающие норму в 1,5 раза после трансфузии СЗП и количество тромбоцитов ниже 50 г/л (у нейрохирургических пациентов - ниже 100 г/л) после трансфузии ТК (16,17). Различ­ные показатели ПТВ и АЧТВ в зависимости от типов анализаторов и используемых реа­гентов могут повлиять на принятие терапевтического решения при хирургическом крово­течении (18).

2.4. Дополнительные подходы

Практически должно приниматься во внимание только подсчет замещаемого объема, клинические наблюдения и их данные и, если возможно, тесты коагуляции. Если есть значительные нарушения в результатах лабораторных тестов при отсутствии клинических проявлений кровотечения, необходимо использовать СЗП и ТК до появления последних. Если после замещения одного объема кровотечение усиленно продолжается, то обяза­тельно следует назначать СЗП и ТК. Обычно количество тромбоцитов подсчитывается быстро, что делает возможным быстро принять решение о трансфузии ТК, в то время как СЗП должна назначаться, опережая получение данных лабораторного исследования свертывающей системы. При плановых хирургических вмешательствах свежезаморожен­ная плазма может быть использована в первую очередь при массивной кровопотере, а ТК назначается только после теста количества тромбоцитов (19). СЗП используется в первую очередь в качестве объема экстренного возмещения (19).

Заключение

Необходимо более точное определение МГТ для уяснения клинических рекомендаций по коррекции нарушений гемостаза и их профилактики. Коагулопатии вследствие МГТ развиваются по многим причинам. Гипотермия и ДВС при травме часто приводят к мик­рососудистым кровотечениям, в то время как дилюционная коагулопатия в основном развивается при плановой хирургии. Неоспоримым положением терапии нарушений ге­мостаза является восстановление тканевой оксигенации и коррекция гипотермии, а ис­пользование компонентов донорской крови противоречиво. При травме кровотечение обусловлено тромбоцитопенией, которая в первую очередь должна компенсироваться, а при плановых хирургических вмешательствах необходимо возмещать дилюционный де­фицит факторов свёртывания. Однако из-за разнообразия терапии последнего дать удовлетворительные рекомендации по использованию каких либо компонентов крови в каждом конкретном случае очень трудно.

Литература

1. Reed RL, Ciavarella D, Heimbach DM et a/. Prophylactic platelet administration during massive transfusion. A prospective, randomized, double blind clinical study. Ann Surg 1986; 203:40-8.

2. Murray DJ, Pennell BJ, Weinstein SL, Olson JD. Packed red cells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding. AnesthAnalg 1995; 80:336-42.

3. Miller RD, Robbins TO, Tong MJ, Barton SL Coagulation defects associated with massive blood transfusion. Ann Surg 1971; 174: 794-801.

4. - Myllyla G. New transfusion practice and haemostasis. Ada Anaesthesiol Scand 1988; 32:76-80.

5. Murray DJ, Olson J, Strauss R, Tinker JH. Coagulation changes during packed red cell replacement of major blood loss. ,,,. Anesthesiology 1988; 69:839-45.

6. Hiippala ST, Myllyla GJ, Vahtera EM. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Anesth Analg 1995; 81:360-5.

7. Counts RB, Haisch TL, Mawell NG, Heimbach DM, Carrico CJ. Hemostasis in massively transfused trauma patients. Ann Surg 1979; 190:91-9.

8. Mannucci PM, Federici AB, Sirchia G. Hemostasis testing during massive blood replacement. A study of 172 cases. Vox Sang 1982; 42:113-23.

9. Schmied H, Kurz A, Sessler DI, Kozek S, Reiter A. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 1996; 347:289-92.

10. Cosgriff N, Moore ЕЕ, Sauaia A et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and addoses revisited. J Trauma 1997; 42:857-61.

11. Reed RL, Johnson TD, Hudson JD, Fischer RP. The disparity between hypothermic coagulopathy and clotting studies. J Trauma 1992; 33: 465-70.

12. Treib J, Haass A, Pindur G. Coagulation disorders caused by hydroxyethyl starch. Thromb Haemost 1997; 78:974-83.

13. Quaknine-Orlando B, Samama CM, Riou В et al. Role of the hematocrit in a rabbit model of arterial thrombosis and bleeding. Anesthesiology 1999; 90:1454-61.

14. Erber WN, Tan J, Grey D, Lown ЗА. Use of unrefrigerated fresh whole blood in massive transfusion. Med J Aust 1996; 165: 11-3.

15. Ciavarella D, Reed RL, Counts RB et al. Clotting factor levels and the risk of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused patient. BrJ Haematol 1987; 67:365-68.

16. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for platelet transfusion. Transfusion Medicine 1992; 2:311-8.

17. Practice Guidelines for Blood Component Therapy. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996; 84:732-47.

18. Murray D, Pennell B, Olson J. Variability of prothrombin time and activated partial thromboplastin time in the diagnosis of increased surgical bleeding. Transfusion 1999; 39:56-62.

19. Hiippala S. Replacement of massive blood loss. Vox Sang 1998; 2:399-407.

ГРИБКОВАЯ ИНФЕКЦИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОПТ)

Н. Фарбегас, А. Торрес (Барселона, Испания)

Эпидемиология

Частота возникновения грибковой инфекции растет по всему миру, особенно среди критических больных с отсутствием нейтропении. Национальная Программа по Надзору за Нозокомиальной Инфекцией (НПННИ) предоставила сведения, что за период 80-90-х годов частота возникновения грибковой инфекции увеличилась примерно в 2 раза и са­мый большой ее прирост отмечается среди хирургических пациентов (1). В 1990 году на 1000 выписанных пациентов с ожогами и травмами частота возникновения грибковой инфекции составляла 16,1, кардиологических больных - 10,1 и 7,3 на 1000 пациентов хирургического профиля. Абсолютное большинство в спектре грибковой инфекции (78%) приходится на грибки различных штаммов рода Candida.

Драматический рост кандидозной инфекции за последнее десятилетие напрямую свя­зан с частой колонизацией госпитализированных пациентов. По данным нескольких ис­следований примерно 64% пациентов колонизируются грибками рода Candida в отделе­ниях интенсивной терапии (2).

Candida albicans - часто присутствует в составе нормальной микрофлоры желудоч­но-кишечного тракта и гортаноглотки. Примерно от 10 до 40% здоровых людей являются носителями дрожжевых грибков в глотке и кишечнике в небольшой концентрации 10³ _;.,гк/мл (грибковых колоний) в слюне или в 1 грамме фекалий. При смене хозяина (носите­ля) рост С.albicans может значительно усилиться. Подобной колонизации сопутствуют такие факторы, как госпитализация, диабет, тепловая травма и иммунодефицитное со­стояние. Использование мощной антибиотикотерапии нарушает состав нормальной мик­рофлоры кишечника и создает благоприятные условия для дрожжевой пролиферации. У относительно здоровых пациентов это не приводит к генерализации инфекции, однако для критических больных это становится жизненно опасным. Подобная кандидозная ко­лонизация является вероятно необходимым фактором инвазии инфекции (2,3)-; у пациен­тов с нейтропенией и гематологическими заболеваниями длительнотекущая и высокой плотности колонизация может привести к кандидемии.

Становясь инвазивной инфекцией грибки Candida обычно пенетрируют через слизи­стую кишечной стенки и проникают в кровоток. Множество факторов, свойственных для пациентов ОИТ, нарушают интегративную функцию слизистой ЖКТ. Разнообразная эндо­генная флора вместе с Candida устремляются в кровоток (транслокация кишечной фло­ры). Однако подобный выброс инфекции, как сообщалось, повышает вероятность ее «го­ризонтальной трансмиссии» (3).

В Европейском Международном Исследовании Превалирования Инфекции в ОИТ (ЕИ-ПИИТ) собраны данные по исследованию 10038 пациентов 1417 ОИТ из 14 стран Европы в один день 1992 года. Среди 44,8% пациентов, которым проводилась интенсивная тера­пия инфекции, у 17,1% присутствовали грибки (в основном штаммы рода Candida}. Гриб­ки заняли пятое место среди наиболее распространенных возбудителей после Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и coagulase-negative Staphyloccocci. Более 50% пациентов, у которых грибковая инфекция была изолирован­ной, получали противогрибковые препараты, так как даже изолированная инфекция яв­ляется клинически очень опасной (4).

В недавнем мультицентровом исследовании хирургических и терапевтических пациен­тов ОИТ диагноз инвазивного кандидоза с учетом узких критериев был поставлен лишь у 2% пациентов (2).

Грибковая инфекция влечет за собой самую высокую летальность среди всех инфек­ций крови. Казалось бы, Candida albicans стоит на первом месте среди патогенов, но в последнее время наблюдается значительный сдвиг в сторону таких штаммов Candida, как C.tropicalis, cruse/, glabrata и parapsilosis.

Нозокомиальный аспергиллез в последнее время также стал частой причиной тяже­лых заболеваний легких, кожи и центральной нервной системы, которые встречаются у пациентов с иммунодефицитными состояниями, такими как гематологические опухоли, РДСВ или тяжелые опухоли, пациенты после трансплантации органов или получающие кортикостероиды. Такую инфекцию при жизни очень трудно диагносцировать. Инфекция Aspergillus представляет собой экзогенно приобретаемую флору (ингаляционное вдыха­ние спор). Нозокомиальный аспергиллез обычно присущ в среде строительства дорог, зданий с загрязненной вентиляционной системой или при употреблении в пищу немытых растений. Большинство инфекций обусловлены A.fumigatus, хотя и другие штаммы, на­пример A.flavus также способны вызвать заболевание. Пациенты также могут быть со­дружественны с этими микроорганизмами (колонизированы) и не проявлять симптомати­ки заболевания. Обычно дыхательные пути реципиентов легких колонизированы с Aspergillus, но чаще всего это состояние преходяще и не вызывает инфицирования. Cahill и сотр. (5) выделили Aspergillus из дыхательных путей у 69 из 151 (46%) реципиента. По­страдавшие от утопления подвержены риску развития колонизации/инфекции Aspergillus нижних дыхательных путей. Во время несчастного случая пострадавшие могут приобре­сти споры Aspergillus, которые находятся на поверхности воды (6). '*

Другие патогены: Fusarium, являющийся причиной тяжелейшей болезни с высокой летальностью; Criptococcus, Trichosporon beigelii, Penicillinum и Мисог - все они являют­ся патогенами, которые в основном поражают пациентов с иммунодефицитными состоя­ниями или нейтропенией. При непроведении лечения таких инфекций пациенты погиба­ют. Pneumocystis carinii также не попадает в разряд грибов, согласно классификации. В 1980-х годах этот возбудитель очень часто являлся причиной развития тяжелого РДСВ (7). Ипользование профилактических мероприятий в середине 1990-х годов (курс котри-максазола) и высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ) с использованием ингибиторов протеаз позволило снизить заболеваемость и смертность пациентов с РДСВ. Сегодня наиболее частой причиной дыхательной недостаточности с РДСВ являет­ся бактериальная пневмония (8).

К другим грибкам, которые иногда являются причиной инфекции, относят дрожжи Malassezia furfur и штаммы Rhodotorula, обычно встречающиеся при катетеризационном инфицировании. ,

Криптококкоз: Менингит - главное проявление криптококкоза. Легочной бластоми-коз является причиной острого или хронического воспалительного процесса в легких. Гистоплазмоз и Кокцидиоидомикоз являются двумя наиболее устойчивыми микоза­ми.

В таблице 1 представлены наиболее важные высоко инвазивные грибковые инфекции у пациентов с иммунодефицитными состояними.

Диагноз

Нередко установка диагноза затруднительна. При аутопсии наиболее частыми невы­ставленными диагнозами являлись тампонада сердца и грибковая инфекция с полиор­ганной недостаточностью (10). Грибковая инфекция легких была обнаружена во всех случаях. Клинические проявления такого поражения неспецифичны и для верификации диагноза необходима комбинация клинических данных с микробиологическим, гистоло­гическим, радиологическим и серологическим подтверждением.

Таблица 1: Наиболее важные высоко инвазивные грибковые инфекции у па­циентов с иммунодефицитными состояними (модифицировано из Denning et all. (9)).

Штаммы Candida

Штаммы Aspergillus

Виды пациентов

Больные после операции в ОИТ

Нейтропения

Парентеральное питание

Ожоги

Новорожденные

Кортикостероидная терапия

Массивная внутривенная терапия

Нейтропения

Трансплантация органов

Кортикостероидная терапия

Ожоги

Хронический гранулематоз

ХОЗЛ

Вариант заражения

Эндогенно

Нозокомиально через руки Сосудистый доступ

Ингаляционно Нозокомиально

Преимущественно пора­жаемые органы

Почки

Печень и селезенка

Эндофтальм

Эндокардит

Менингит

ЖКТ

Кости (в поздние сроки)

Легкие

Головной мозг Пазухи носа Кожа Кости

Гистологическое исследование достаточно часто используется для доказательства глубоко внедрившейся грибковой инфекции, но является инвазивным методом. В табли­це 2 приведен алгоритм диагностики и лечения Candida и Aspergillus инфекции.

Диагноз кандидемии определяется как изолированный при наличии любых штаммов этого рода грибков, обнаруженных хотя бы в одной культуральной пробе крови. Термин «диссеминированный кандидоз» обозначает инфекцию Candida многих неконтактирую­щих органов и подразумевает распространение патогена через кровь. При этом в 80% случаев наблюдается лихорадка, а в 50% - лейкоцитоз. При отсутствии таких клиниче­ских проявлений кандидоза, как кандидозный эндофтальмит, или гистологического под­тверждения диагноз устанавливается в основном на положительных результатах культу-ральных проб крови. Однако, возможно наличие системной инфекции и при негативном результате проб крови. Кандидемия - термин, в основном обозначающий гематогенное распространение инфекции, и пациенты с кандидемией могут иметь или уже не иметь диссеминированной инфекции. Положительные пробы крови наблюдаются лишь у 50% пациентов с инвазивным микозом (2).

Кандидозный эндофтальмит чаще возникает у пациентов с отсутствием нейтропении, так как для образования характерного хлопчато-бумажного экссудата вокруг хрусталика необходимо достаточное количество нейтрофилов (11).

Четкая идентификация диагноза при проведении культуральных проб может занять от нескольких дней до нескольких недель. У пациентов с инвазивным кандидозом, пора­жающим несколько органов, повторные пробы крови часто оказываются стерильными.

Материалом для забора проб из дыхательных путей является мокрота, но для пациен-. тов с иммунодефицитным состоянием предпочтительнее выполнять бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ).

Изолированное выделение штаммов Candida из дыхательных путей может быть расце­нено, как колонизация дыхательных путей и, в основном, не имеет клинических послед­ствий до тех пор, пока не появится клиническая симптоматика. При использовании оро-фарингеальных противогрибковых аппликаций и смене эндотрахеальной трубки обычно пробы аспиратов дыхательных путей в поиске дрожжевых культур становятся негативны­ми (6).

При исследовании биоптатов легких у 40% умерших в ОИТ пациентов, не имевших нейтропении, была обнаружена Candida, но лишь у 8% из них диагноз был поставлен при жизни. Колонизирована была исключительно Candida, несмотря на то, что биопсия вы­полнялась в различных участках легких. Присутствие же Candida в пробах из дыхательно­го тракта, не зависимо от количества культуральных проб, не являлось хорошим марке­ром в диагностике кандидозной пневмонии (12).

Aspergillus редко изолируется. Заболевание легких обычно бывает многоочаговым и прогрессирует до уплотнения сегмента или даже доли легкого. Грибки стремятся про­никнуть сквозь стенки сосудов, вызывая тромбозы и соответствующие сосудам зоны ин­фарктов. Сосудистая инвазия четко проявляется при радиографическом исследовании в виде очагов с центральным некротическим изменением легочной ткани и характерным , ' геморрагическим ободком, которые легко распознаются на компьютерной томограмме (КТ). Если болезнь представляет собой ограниченный процесс, то оперативное вмеша­тельство может стать радикальным методом лечения (6).

Мы исследовали всю последовательную эволюцию легочных инфильтратов после ор-тотопической тересадки печени в течение 4-месячного периода, используя такие методы исследования, как фибробронхоскопия с БАЛ и щеточным забором проб. Существенно значимым результатом оказалось присутствие изолированных колоний штаммов Candida при имеющихся положительных культуральных пробах или гистологическом подтвержде­нии кандидозной пневмонии. По количеству колоний штаммов Aspergillus выставить ди­агноз было нельзя. В 29 эпизодах (48% пациентов) пневмония оказалась ИВЛ ассоции-- рованной (47%). Pneumocystis carinii была также частой (35%), а другие грибки - относи­тельно редкой причиной пневмонии, в том числе и штаммы Aspergillus, которые были »Д* изолированы в 19% случаев (13). Эти данные подтверждают скорее колонизацию, а не инфекцию, и могут быть применительны и другим локализациям, например, в мочевом пузыре. Для отделений интенсивной терапии Candida albicans наиболее часто присутст­вует в виде одиночного патогена в моче и в более чем в половине случаев изолирована. Грибковая инфекция мочевыводящих путей является следствием использования мочевых катетеров, но чаще всего она не сопровождается клиническими изменениями и подтвер­ждается только фунгиурией (14).

Уже разработаны серологические и молекулярные методики определения Candida, но пока еще нет количественных показателей нормы (3).

Серологическая диагностика. Антитела к Candida и Aspergillus обнаруживают как у здоровых, так и у инфицированных и колонизированных пациентов, и это не указывает на наличие серьезной инфекции. Более того, такие антитела могут быть не обнаружены у пациентов с иммунодефицитными состояними и слабым иммунным ответом на раннем этапе инфицирования.

Подъем титра антигенов - не всегда обязательный маркер инфекции. Candida и Aspergillus антигены были обнаружены как в крови, так и в моче и смывах при БАЛ.

Тест герметичной трубки представляет собой быстрый и недорогой тест, который да­ет в результате отличие Candida albicans от других штаммов этого рода грибков. В 90% и более Candida albicans изолируется через 3 часа инкубации в трубке при 37°С.

Молекулярные методики: они чувствительны в отношении C.albicans, A.fumigatus, Pneumocystis carinii.

Факторы риска и летальность

В таблице 2 приведены факторы риска развития грибковой инфекции. Согласно дан­ным анализа множественной логистической регрессии, нейтропения, длительная катете­ризация центральных вен, кандидозная колонизация, массивная антибиотикотерапия и гемодиализ являются независимыми факторами риска диссеминации кандидоза (3). Ин­тенсивность кандидозной колонизации, на которую указывает соотношение числа некро-

вяных колонизированных Candida участков к общему числу проб, была больше у пациен­тов, у которых позже инфекция развилась (15). При диссеминации процесса грибковой инфекции летальность является самой высокой среди всех инфекционных агентов в ОИТ. Причинами этому являются тяжесть заболевания, сопуствующая патология, трудности ранней диагностики и ограниченная по эффективности терапия (16). Общие показатели летальности колеблются в пределах от 25% до 60% в зависимости от вида исследований и исследуемой популяции. Общая летальность критических больных с кандидемией без нейтропении составила 56% (17). Частота составила 1 пациент на 500 поступавших в ОИТ. При наличии кандидемии оценка по APACHE ll>20 баллов соответствовала большей летальности. Проведение «раннего» лечение (<48 часов от начала кандидемии) повыша­ло вероятность выживания.

Штаммы Aspergillus являются второй наиболее частой группой грибковых патогенов, преимущественно поражающих легкие, и приводящих к летальности, достигающей 100%. С Aspergillus связывают более 13% всех летальных исходов после трансплантаций. Забо­левание становится инвазивным у пациентов, которые в течение первых 6 месяцев после трансплантации стали колонизированы A.Fumigatus (5).

Лечение ' .

Профилактика: системные профилактические мероприятия не рекомендуются пациен­там общего хирургического профиля. В некоторых центрах трансплантации печени про­тивогрибковая профилактика проводится. Флюконазол профилактически эффективен у реципиентов костного мозга и у раковых больных с нейтропенией (3).

Высокий уровень летальности при кандидемии, трудности в прогнозировании диссе­минации кандидоза при отсутствии лечения или при назначении системно менее токсич­ного противогрибкового препарата флюконазола - все это приводит к неизбежному воз­никновению эпизодов кандидемии, требующей эффективного лечения (18). ,

Таблица 3. Показания для проведения эмпирической противогрибковой терапии (адаптировано из Рекомендаций рабочей группы Британского Общества Анти­микробной Химиотерапии)

• Клинически нестабильные недоношенные новорожденные с кандидурией или по­ражением кожи, колонизированной Candida

• Пациенты высокого риска с кандидурией и тяжелым клиническим состоянием

• Пациенты группы риска с хотя бы одной Сзяо'/Ь'з-положительной культуральной пробой крови

• Выделение Candida с любого стерильного участка (за исключением мочи) '

• Микроскопическое подтверждение присутствия дрожжей в стерильной пробе

• Пациенты группы риска с гистологическим подтверждением наличия дрожжей или мицелия в пробах тканей

Амфотерицин В. Используется при системной грибковой инфекции в течение не ме-iee 30 дней. Этот полиеновый препарат обладает очень широким противогрибковым ;пектром активности. Рекомендуемые дозы: 0,3-0,7 мг/кг/день в течение от 7-10 дней до \ недель. Наблюдались токсические осложнения в виде лихорадки, озноба, тошноты, )воты, гипотензии и поражения канальцевого эпителия почек. Токсичность может быть ;нижена предварительным назначением натрий-содержащих препаратов (инфузия 500 лл физиологического раствора) или пентоксифиллина.

Липосомальные препараты Амфотерииина В обладают таким же спектром противо­грибковой активности, но менее токсичны и могут назначаться в больших дозах. В на­стоящее время используется три препарата этой серии.

Abelcet® (комплекс амфотерицина с крупными липидами, ABLC), структура которого представляет собой коллоидную ленту. Препарат быстро выводится через печень и се­лезенку, так как имеет высокую молекулярную массу (11000 нм), поэтому в крови его концентрация низка.

AmBisome® (однослойный липосомальный амфотерицин В, LAMB), представляет со­бой мелкие липосомальные сферы диаметром 80 нм. Это позволяет препарату находить­ся в крови в большой концентрации, избегая тотального фагоцитарного захвата его мак­рофагами.

AmphociB) (коллоидно дисперсный амфотерицин В, ABCD) состоит из коллоидных дисперсных дисков. Для него характерна меньшая пиковая концентрация в крови, чем у амфотерицина В, но значительно дольше период полураспада.

Флюконазол: Противогрибковый триазол флюконазола все шире используется при ле­чении кандидемии. Механизм действия основан на блокировании биосинтеза стерола за счет ингибиции фермента цитохрома Р450 грибков. Обладает высокой биодоступностью и не зависит от кислотности желудочного сока. Возможно внутривенное применение. Предпочтителен при патогенной Candida albicans. Однако флюконазол неактивен в отно­шение нитчатых грибков и мало эффективен в отношение Candida cruse/. Рекомендуемые дозы широко варьируют в зависимости от страны, в которой используется препарат. От­мечено развитие невосприимчивости Candida albicans и Candida glabrata при длительном использовании препарата. Обычной дозой в странах Европы считается 400 мг в день, и при кандидемии терапия продолжается в течение 10-14 дней. Vincent и соавт. (3) реко­мендуют терапию флюконазолом начинать с 600-800 мг/день внутривенно в течение 3 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата по 400 мг/день или продолжение в/в инфузий в такой же дозе.

Флюцитозин используется при тяжелой гематогенной инфекции в комбинации с ам-фотерицином В или флюконазолом. Уровень его концентрации в крови должен монито-рироваться, так как имеются сообщения о его миелотоксичности. Флюцитозин должен назначаться при тяжелых инфекциях, вызванных C.lusitania или С.glabrata (11).

Сопротивляемость

В большинстве случаев кандидемия вызывается С.albicans, но при профилактической терапии флюконазолом часто наблюдается \\e-albicans кандидозная инфекция. Это имеет важное значение, так как штаммы Candida не albicans вида становятся невосприимчивы к терапии противогрибковыми препаратами, содержащими азоловую группу. В таблице 4 представлено несколько стратегических предложений по предотвращению развития со­противляемости грибковой инфекции.

Перспективы

Повышение частоты возникновения системной грибковой инфекции, в основном Candida, не только у пациентов с иммунодефицитными состояними, но и у всех пациен­тов в ОИТ, а также рост заболеваемости и смертности убеждают в соблюдении осторож­ности с этими патогенами, особенно учитывая развитие сопротивляемости инфекции к азол-содержащим лекарственным препаратам, которые стали широко использоваться. Трудности при диагностике диссеминированного кандидоза требуют тщательной иден­тификации пациентов с высоким риском развития инфекции и раннего использования профилактического лечения. С.albicans может являться причиной нозокомиальной ин­фекции. Универсальные профилактические противоинфекционные мероприятия, напри­мер, мытье рук, позволяют снизить вероятность возникновения нозокомиального инфи­цирования (21).

Таблица 4. Рекомендации по преодолению сопротивляемости грибков

(адаптировано из Alexander и соавт.(20))

Стратегия

Улучшение иммунитета"

Соответствующие дозы и длительность терапии

Лекарственная профилактика

Повышение активности и доставки лекарствен­ных препаратов

Хирургия

Комбинированная терапия Поиск лекарственных препаратов Фунгицидные средства

Способ

Цитокины

Клинические исследования

Исследования в группах пациентов с высоким риском

Липидные формы,

поиск новых форм

Радиологическая диагностика

Амфотерицин В, флюцитозин, азолы

Новые агенты

Липидные структуры и другие агенты

Возникновение одного или более случаев аспергиллеза в ОИТ должно немедленно возбудить поиск инфекции в вентиляционной системе и других потенциально возможных источниках спор этого патогена (21).

Тщательный контроль за проведением культуральных проб у пациентов с высоким риском развития грибковой инфекции способствует ранней диагностике грибковой ин­фекции (22). Роль противогрибковой профилактической терапии у пациентов в ОИТ без нейтропении остается вопросом споров.

Литература

1. Beck-Sague С, Jarvis WR. Secular trends in the epidemiology ofnosocomial fungal infections in the United States 1980-1990. J Infect Dis 1993;167:1247-1251

2. MG Petri, J Koning., HP Moecke et al. Epidemiology of invasive mycosis in ICU patients: a prospective multicenter study in 435 non-neutropenic patients. Intens Care Med 1997;23:317-25

3. JL Vincent, E Anaissie, H Bruining et al. Epidemiology, diagnosis and treatment of systemic Candida infection in surgical patients under intensive care. Intens Care Med 1998;24:206-216

4. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence ofnosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995;274:639-644

5. Cahill BC, Hibbs JR, Savik К et al. Aspergillus airway colonization and invasive disease after lung transplantation. Chest 1997;112:1160-4

6. L Silvestri, D.Mur Laffon, A.Gullo Antifungals agents In: Infection Control in the Intensive Care Unit. Eds. HKF van Saene, L Silvestri, M.A. de la Cat. Springer. Milano. 1998;50-76

7. A Torres, M EI-Ebiary, R Marrades et al. Aetiology and prognostic factors of patients with AIDS presenting life-threatening acute respiratory failure. EurRespirJ 1995;8:1922-8

8. С Alves, JM Nicolas, JM Miro eta/. Reappraisal or the etiology and prognostic factors of life-threatening acute respiratory failure in HIV-Infected patients in the HAART era. E Respir J (in press)

9. Denning DW. Epidemiology and pathogenesis of systemic fungal infections in the immunocompromised host. J Antimicrob Chemother 1991;28:1-16

10. J Roosen, E Frans, A Wilmer et al. Comparison of premortem clinical diagnoses in critically ill patients and sub subsequent autopsy findings. Mayo Clin Proc 2000;75:562-7

11. Pittet D, Anaissie E, Solomkin JS. When to start antifungal therapy in the non-neutropenic critically ill? In: Year Book of Intensive Care and Emergency Medicine. De. JL Vincent. Springer. Berlin. 1996;567-77

12. M EI-Ebiary, A Torres, N Fabregas et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients. An immediate postmortem study Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:583-90

13. A Torres, S Ewig, J Insausti, et al. Etiology and microbial patterns of pulmonary infiltrates in patients with orthotopic liver transplantation. Chest 2000; 117:494-502

14. MJ Richards, JR Edwards, DH Culver et al. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. Crit Care Med 1999;27:887-92

15. Pittet D, Monod M, Suter PM et al. Candida colonisation and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann Surg 1994; 220:75 1-8

16. Pittet D, Li N, Woo/son RF et al. Microbiological factors influencing the outcome ofnosocomial bloodstream infections: a 6-year validated, population based model. Clin Infect Dis 1997;24:1068-78.

17. Nolla-Salas J, Sitges-Serra A, Leon-Gil С et al. Candidemia in non-neutropenic critically ill patients: analysis of prognostic factors and assessment of systemic antifungal therapy. Study Group of Fungal Infection in the ICU. Intens Care Med 1997;23:23-30

18. Edwards JE Jr. Invasive Candida infections -evolution of a fungal pathogen. N EnglJ Med 1991;324:1060-2

19. British Society for Antimicrobial Chemotherapy Working Party. Management of deep Candida infection in surgical and intensive care unit patients. Intens Care Med 1994;20:522-8

20. Alexander BD, Perfect JR. Antifungal resistance trends towards the year 2000. Implications for therapy and new approaches. Drugs 1997;54:657-78

21. Rogers TR. Nosocomial fungal infections in intensive care unit patients. In: Infection Control in the Intensive Care Unit. Eds. HKFvan Saene, L Silvestri, M.A. de la Cal. Springer. Milano. 1998;144-51

22. PA Lipsett. Fungal infections in critically patients. In: Year Book of Intensive Care and Emergency Medicine. De. JL Vincent. Springer. Behin.2000; 135-43

УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ!

Издательством Северного государственного медицинского университета

выпущена в свет книга «Профессора СГМУ в 2000 году» Автор Г.С. Щуров

Эта книга уникальна. Ничего подобного ранее не выпускалось не только в Архангельске, но и в России в целом. В прекрасно изданном, «одетом» в суперобложку шестисотстраничном томе показаны семейные традиции, учебная деятельность, а также научные, культурные, спортивные интересы 66 профессоров, которые работали в СГМУ в 2000 году, описан процесс формирования их личности. Здесь есть также краткие сообщения обо всех 80 профессорах, которые когда-либо работали в вузе в период с 1932

года.

Книга привлекает к себе внимание и тем, что создана человеком, который знал и знает практически всех, о ком идет в ней речь. Написан­ная с уважением и любовью, она читается «на одном дыхании» не только «героями повествования», но и их учениками, сегодняшними студентами университета. Издание богато иллюстрировано, здесь использованы 619 фотографий. В основном это интереснейшие снимки из домашних архивов,

которые до того нигде не публиковались. Книга «Профессора СГМУ в 2000 году» посвящена 70-летию вуза, которое будет отмечаться в Архангельске в конце следующего года. Сейчас профессор Щуров заканчивает работу над еще одним юбилейным изданием, посвященным истории АГМИ—АГМА—СГМУ.

Издательский центр СГМУ принимает заказы на эту книгу, готов рассмотреть Ваши пожелания и предложения

по адресу:

163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330.

Телефоны для справок [phone], 64-03-42

E-mail: [e-mail]

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОЖОГОВЫХ ПАЦИЕНТОВ

Анна Дж. Сутклифф ( Бирмингем, Великобритания)

Введение

Выживаемость при ожоговой травме повышается (1), но до сих пор остается серьез­ной проблемой (2). Даже сейчас реанимационные показатели иногда оставляют желать лучшего (3).

В 1981 году Pruitt написал «Целью инфузионной терапии ожоговых пациентов является поддержание функций витальных органов при внезапно возникших или отсроченных фи­зиологических потерях жидкости. Объем, которого следует придерживаться при этом, зависит от тяжести травмы, возраста, физиологического состояния, сопутствующих по­вреждений, и истинный объем жидкости при проведении терапии подбирается индиви­дуально, в зависимости от реакции организма на травму и лечение» (4). Слова этого ав­тора остаются верными и сегодня. С тех пор, когда они были написаны, были разработа­ны новые искусственные коллоиды и альтернативные методы мониторинга. К сожалению, консенсуса в вопросе, какие жидкости должны использоваться и как должен монитори-роваться их терапевтический эффект, до сих пор не достигнуто.

Исторические перспективы

В течение последних 50 лет используется много формул для расчета инфузионной те­рапии ожоговых пациентов. Наиболее широко применяется Паркландская формула, предложенная Baxter и Shire в конце 60-х годов (6). Согласно этой формулы используют­ся только кристаллоиды в течение первых 24 часов. Она очень популярна в Северной Америке. В Европе используют формулу, включающую как кристаллоиды, так и коллоиды. Коллоиды используются в течение первых 24 часов после получения ожоговой травмы до настоящего времени.

Формулы стали разрабатывать потому, что объем и скорость потерь жидкости при ожоговой травме стали прогнозируемыми. Чем больше предлагалось формул, тем менее сложным становился клинический мониторинг. Для проведения адекватных реанимаци­онных мероприятий обычно было достаточно таких показателей, как частота пульса, кро­вяное давление, гематокрит, диурез и иногда центральное венозное давление. В 1973 году был впервые описан комплекс гемодинамических (6) нарушений и изменения транспорта кислорода (7), которые развиваются при ожоговой травме. В раннем посто­жоговом периоде сердечный выброс и ударный объем снижаются, а частота сердечных сокращений и системное сосудистое сопротивление повышаются. Эти изменения указы­вают на наличие гиповолемии при условии нормальной функции сердца. Спустя пример­но 48 часов сердечный выброс повышается выше нормы, а системное сосудистое сопро­тивление падает ниже нормы. Такие изменения могут быть следствием различных меха­низмов, наиболее значимым из которых является нейрогуморальный ответ на ожоговую травму. В раннем ожоговом периоде доставка кислорода снижается, а потребление и экстракция его тканями увеличивается. Спустя 48 часов потребление кислорода начинает расти в соответствие с увеличением сердечного выброса. Быстрый летальный исход при ожоговой травме связан с прогрессивным падением сердечного выброса и ударного объема.

Гемодинамические нарушения и изменения транспорта кислорода и сейчас трактуют­ся подобным образом, хотя у исследователей есть дополнительные взгляды на те разли­чия, которые сравнивают у выживающих и погибающих ожоговых пациентов (3). Их не­много (8), но не по всем показателям (9). Анестезиологи ожоговых отделений считают, что функция миокарда угнетается сразу после получения ожога и это сочетается с разви­вающейся гиповолемией, которая способствует раннему падению сердечного выброса.

Ожоговая травма влечет за собой развитие системного воспалительного ответа с повы­шением капиллярной проницаемости (КП) как в раневых, так и неповрежденных тканях. Увеличенная КП сохраняется в течение 48 часов в обожженных тканях, а в неповрежден­ных в течение 24 часов нормализуется (8).

Ключевые положения 2001 года

• Для проведения реанимационных мероприятий ожоговым пациентам продолжает ис­пользоваться формула инфузионной терапии

• Рекомендуемый мониторинг часто бывает ограничен оценкой витальных функций и диурезом, хотя в последнее время появилось много сообщений об использовании флотирующего катетера в легочной артерии (ФКЛА), который повышает адекватность заместительной инфузионной терапии

• До сих пор не ясно, отличаются ли исходы ожоговой травмы при лечении ее в тече­ние первых 24 часов только кристаллоидами или сочетанием последних с коллоидами

• Гипертонический раствор хлорида натрия и/или синтетические коллоиды теоретиче­ски имеют преимущества, но пока нет клинических доказательств улучшения резуль­татов лечения ими ожоговых пациентов по сравнению с кристаллоидами

Эти важные положения должны более широко обсуждаться, чтобы выработать необ­ходимые четкие рекомендации по рациональному подходу в заместительной инфузион­ной терапии ожоговых пациентов.

Формулы инфузионной терапии ожоговых пациентов: состоятельны ли они для 21 века?

Большинство протоколов заместительной инфузионной тактики основаны на форму­лах, которые учитывают вес пациента и процент ожоговой поверхности (исключая эрите­му). Обычно объем вводимой жидкости соответствует величине ее потерь. В течение первых 8 часов после получения ожоговой травмы это самое важное, в последующие 16 часов значение этого принципа уменьшается. Обязательно идет отсчет времени с мо­мента получения ожога и если введение жидкости начинается отсроченно, то необходи­мый объем ее, рассчитанный на первые 8 часов, достигается увеличением скорости ин-фузии. Это имеет 2 нюанса. Во-первых, пока пациент не будет госпитализирован в спе­циализированный ожоговый центр, его ранней терапией занимается неспециалист. Во-вторых, чаще всего расчетные объемы инфузии больше, чем назначаемые неспециали­стами в лечении ожогов. Ошибка в оценке веса пациента или площади ожоговой поверх­ности приводит к недостаточному или избыточному объему инфузии.

Перед транспортировкой пациента в специализированное отделение процент поверх­ности небольших ожогов переоценивается в рассчете на то, что размеры ожога увеличи­ваются. Обычно назначаемые объемы инфузии неточны в пересчете на площадь ожого­вой поверхности. Примерно половина пациентов получает более 125% расчетного объе­ма жидкости, а в нескольких случаях отмечен ее избыток вплоть до 20-кратного превы­шения. Так как большинство ожогов небольшие, то дополнительный инфузионный объем не приводит к избыточной нагрузке. Однако в дальнейшем 21% пациентов получает ме­нее 75% расчетного объема (4). Недостаточная по объему инфузия встречается чаще у пациентов с обширными ожогами и представляет несомненную значимость, так как такие пациенты имеют самый высокий риск развития полиорганной недостаточности (ПОН). Процент летальности и вероятность развития ПОН пропорционально увеличиваются с возрастом и размерами ожога (10). В Великобритании обширные ожоги являются отно­сительно редкой травмой.

Качество лечебной тактики неожоговой травмы улучшилось за счет повышения безо­пасности проведения необходимой адекватной инфузионной терапии. Ее объем монито

рируется различными инвазивными и неинвазивными способами. Терапия ожогов может стать более качественной, если врачи будут уметь точно оценивать размеры ожога, в первую очередь, это относится к лечению обширных ожогов, когда требуется инфузион-ная терапия. Путем более интенсивного мониторинга, применяя методики, используемые при неожоговой травме (11), мы можем снизить относительную неточность расчетов в имеющихся формулах.

Как должен мониторироваться объем инфузии ожоговых пациентов?

По сравнению с показателями 20-летней давности состояние фатальной ожоговой травмы изменилось. Сегодня ингаляционное поражение и легочная патология стали час­тыми причинами смерти пациентов (2). Пациентам с ожогом дыхательных путей требует­ся назначение большего объема инфузии, также как и при лечении поражений электри­ческим током или неожоговой травмы, которые являются причинами развития кровотече­ний. В разрез с традиционными представлениями (12) потребность в жидкости при не­осложненной крупной ожоговой травме непредсказуема (13). Более того, витальные функции и диурез неадекватно оцениваются и измеряются при адекватно проводимой терапии (9). Постепенно рекомендуемое использование ФКЛА становится рутинным (9,13).

Практические врачи полагают, что инвазивные методики мониторинга увеличивают количество осложнений. В частности, подразумевают катетеризационный сепсис у ожо­говых пациентов, особенно, если катетер установлен через обожженные ткани, которые через несколько дней инфицируются. В раннем полеожоговом периоде, однако, обож­женные ткани остаются стерильными. Риск инфицирования не должен быть противопока­занием к использованию инвазивного мониторинга и инфузионной терапии.

Для оценки волемии и состояния микроциркуляции предлагается использование ме­тодики транспульмонального разведения с помощью катетера с двумя индикаторами (14). Методика измеряет внутригрудной объем крови, который коррелирует с величиной сердечного выброса. По этой методике обычно получают завышенный объем необходи­мой инфузии, чем прогнозируемый по формуле Паркланда. Методика подразумевает ис­пользование двух фиброоптических термисторных катетеров, устанавливаемых в цен­тральную вену и артерию, что сохраняет риск развития инфицирования.

Что лучше включать в инфузионную терапию: кристаллоиды или коллоиды?

Количество публикаций по сравнению использования изотонических кристаллоидов в комбинации с коллоидами в терапии ожоговой травмы очень велико, чтобы сделать еди­ное заключение. Однако, если размер ожоговой поверхности установлен точно, а расчет инфузионной программы адекватен и подкреплен соответствующим надежным монито­рингом, то выбор инфузионного раствора имеет незначительное влияние на исход забо­левания. Тем не менее, всегда присутствует ощущение, что некоторые инфузионные среды лучше других. В частности, большинство вводимых внутривенно жидкостей поки­дают сосудистое русло вследствие повышенной капиллярной проницаемости в интер-стиций, усиливая его отек. Избыточная отечность тканей может увеличить риск легочных осложнений, нарушить состоятельность энтерального питания и тканевого кровотока ко­нечностей, ухудшает состояние требующих подсушивания поверхностных ожоговых тка­ней. И наконец, выбор инфузионных растворов не должен опираться только на результа­ты исследований летальности и исходов.

Какие растворы должны использоваться для инфузионной терапии ожоговых пациентов?

Гипертонический раствор хлорида натрия (ГРХН) - наиболее привлекательная альтер­натива изотоническим кристаллоидам, так как трансфузируемый объем теоретически

меньше. В проспективном исследовании по сравнению использования ГРНХ и раствора лактата Рингера (ЛР) в течение первых 24 часов после получения ожоговой травмы не выявило явных преимуществ какого либо раствора (15). Некоторые показатели учитыва­лись плохо. .Во-первых, конечным пунктом выбора при мониторировании инфузионной терапии являлись диурез и дефицит буферных оснований. Если осмолярность плазмы была выше 340 мОсм/кг, то использовали ЛР вместо ГРНХ. Если имелись «клинические показания», в основе которых лежали размер ожоговой поверхности, возраст пациента и наличие ингаляционного поражения, устанавливался ФКЛА. Во всей популяции исследо­вания не было обнаружено отличий по увеличению веса (то есть, отека) и общему объе­му необходимой инфузии. Однако в группе с использованием ГРНХ оказалось возмож­ным применение больших объемов энтерального питания, учитывая потенциально луч­шую защиту функции кишечника. У пациентов с ФКЛА в течение первых 24 часов давле­ние заклинивания легочной артерии (ДЗЛК) было ниже в группе пациентов с инфузией ГРНХ при более низких показателях сердечного индекса и более высоких показателях системного сосудистого сопротивления. В этой группе результаты были неистинными, так как пациентам в инфузию включалась свежезамороженная плазма с целью поддер­жания уровня альбумина плазмы выше 2 г/л. А в группе с инфузией ЛР пациентам потре­бовалось примерно в два раза больше коллоидов. Хотя это отличие незначительно ста­тистически, тем не менее его не следует игнорировать из-за влияния альбумина на кол-лоидно-онкотическое давление. Несмотря на то, что применение ГРНХ не обнаружило преимуществ перед ЛР, коллоиды назначались, но не все пациенты мониторировались «адекватно», поэтому интерпретировать результаты этого исследования трудно. Этот пример приведен для того, чтобы представить, как сложно определить идеальность за­мещающей инфузионной терапии.

В серии публикаций ретроспективных исследований отмечается опасность примене­ния ГРНХ (16). В них ЛР назначался в соответствие с формулой Паркланда, а объем ГРНХ рассчитывался по уровню натрия в плазме. Коллоиды дополнительно не назначались, а диурез не использовался в качестве метода мониторинга инфузионной заместительной терапии. В последующие 24 часа назначались альбумин и гипотонические кристаллоиды. В группе пациентов с инфузией ГРНХ обнаружено 4-х кратное увеличение частоты разви­тия острой почечной недостаточности и двукратное превышение показателя летальности по сравнению с группой пациентов, получавших ЛР. Существует множество объяснений этих результатов, поэтому использование ГРНХ в первые 24 часа после ожога остается спорным. Однако во многих реанимационных ожоговых центрах в течение первых 8 часов после ожога используют ГРНХ и объясняют это отсутствием повышения показателей ле­тальности или возникновения почечной недостаточности.

Теоретически обосновать преимущества применения того или иного раствора без проспективного рандомизированного контрольного исследования очень сложно. Подби­рать адекватную инфузионную терапию следует очень тщательно, оценивая исходы за­болевания и сравнивая истинную летальность с прогнозируемой.

Несколько проще обстоит дело с выбором коллоидов. Согласно сообщению группы Corchrane назначение альбумина для инфузионной терапии ожогов не имеет преиму­ществ перед синтетическими коллоидами и даже повышает показатели летальности (17). К такому жесткому выводу они пришли потому, что это обзор включал все многообразие типов исследований. Во многих исследованиях отмечается, что альбумин не использует­ся в клинической практике. Дело в том, что альбумин даже от одной фирмы-производителя может вызывать различные сердечно-сосудистые нарушения (18). Об этом стали сообщать, так как альбумин до недавних пор являлся золотым стандартом по сравнению с другими используемыми коллоидами.

В настоящее время широко пересматривается отношение к растворам альбумина как коллоиду, который влияет на сердечно-сосудистую систему. Главным аргументом против использования альбумина являются недостаточный гемодинамический эффект в течение первых 24 часов после ожога и высокая стоимость. Практически все синтетические кол-

лоиды сравнивали с альбумином в плане инфузионной терапии ожоговых пациентов. Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) превосходит альбумин по гемодинамическому эффекту (19). Хотя средний молекулярный вес ГЭК теоретически идеален для лечения ожогов, его рас­творы содержат молекулы с различным молекулярным весом. Более мелкие из них не дают гемодинамического эффекта, а более крупные приводят к нарушениям коагуляции. В исследованиях на животных была доказана идеальность и превосходство ГЭК со сред­ним весом над применением альбумина в лечении ожоговой травмы (20). Это подтвер­ждено тем, что средняя фракция ГЭК не только остается в сосудистом русле, но и за­крывает поры капилляров, что восстанавливает микрососудистый кровоток. Таким обра­зом, следует полагать, что средние фракции ГЭК способны не только снизить потреб­ность в жидкости при инфузионной терапии ожоговых пациентов, но и уменьшить тя­жесть отека интерстициальных тканей. Однако не следует забывать главное правило: теоретические сведения не всегда совпадают с клиническими результатами. ,

••»,

Заключение ' . , ₈

Идеального раствора для проведения инфузионной заместительной терапии ожоговых пациентов пока не найдено. Опытные врачи с успехом используют то, что есть сейчас. В настоящее время точная оценка размеров ожога и тщательный подсчет необходимого объема инфузионных растворов находятся в тесной связи с мониторингом сердечного индекса, наполненности сосудов и тканевой оксигенации, что позволяет точно контроли­ровать назначения инфузионной программы и прогнозировать наличие реальных воз­можностей улучшения исходов ожоговой травмы. Формулы для подсчета необходимого объема жидкости для инфузии являются лишь первым шагом в лечении ожоговых паци­ентов. „ . .:. -„ «

Ключевым элементом терапии ожоговых пациентов является индивидуальность. Нужна чуткая интуиция при проведении возмещения дефицита жидкости таким пациентам. А обычные расчеты инфузионной терапии для неожоговых пациентов, вероятно, могут вполне быть применимы и для пациентов с ожоговой травмой.

Литература >

1. Ryan CM et a/. Objective estimates of the probability of death from bum injuries. New England J. ofMdine 1998; 338:362-6

2. Schiller WR, Bay RC, McLachlan JG et a/. American Journal of Surgery; 1995:170:696-700 ^,

3. Collis N, Smith G, Fenton OM. A three year retrospective study. Burns 1999; 25:345-51 ^r~

4. Pruitt BA. Fluid resuscitation for the extensively burned patient. Journal of Trauma 1981; 21: S690-2

5. Holm С Resuscitation in shock associated with burns. Tradition or evidence-based medicine? Resuscitation 2000, 44:157-64

6. Shoemaker WC, Vladeck BC, Bassin R et al. Bum pathophysiology in man. 1. Sequential haemodynamic alterations. Journal of Surgical Research 1973; 14:64 - 73

7. Vladeck BC, Bassin R, Kim SI et al. Burn pathophysiology in man. 11. Sequential oxygen transport and acid-base alterations. Journal of Surgical Research 1973; 14:74 - 9

8. MacLennan N, Heimbach DM, Cullen BF. Anesthesia for major thermal injury. Anesthesiology 1998; 89:749 -- 70

9. Dries DJ, Waxman K. Adequate resuscitation of bum patients may not be measured by urine output and vital signs. Critical Care Medicine 1991; 19:327 - 9

10. Saffle JR, Sullivan JJ, Tuohig GM et al. Multiple organ failure in patients with thermal injury. Critical Care Medicine 1993; 21: 1673 - 83

11. Abou-Khalil B, Scalea TM, Trooskin SZ et al. Critical Care Medicine 1994; 22:633-9

12. Mansfield MD. Resuscitation and monitoring. Balliere's Clinical Anaesthesiology 1997; 11(3): 369-84

13. Gueugniaud P- Y, Bertin-Maghit M. Burn therapy. Current Opinion in Anaesthesiology 1995; 8:187 — 92

14. Holm C, Melcer B, Horbrand F et at. Intrathoracic blood volume as an end point in resuscitation of the severely burned: an observational study of 24 patients. Journal of Trauma 2000; 48: 728 - 34 . ,

15. Gunn ML, HansbroughJF, Davis JW. Journal of Trauma 1989; 29:1261 - 7

16. Huang PP, Stuck/ FS, Dimick AR et al. Annals of Surgery 1995; 221:543 - 57

17. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials. British Medical Journal 1998; 317:235 -40

18. Heringlake M, Bruckner S, Schmucker P. Intensive Care Medicine 2000; 26:1011

19. Waxman K, Ho/ness R, Tominaga G et al. Hemodynamic and oxygen transport effects of pentastarch in burn resuscitation. Annals of Surgery 1989; 209:341 - 5

20. Brazeal BA, Honeycutt D, Traber LD et al. Pentafraction for superior resuscitation of the ovine thermal burn. Critical Care Medicine 1995; 23:332-9

ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ЭТИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

П, де Мерлуш, Ф.Бхлен (Женеве, Швейцария)

Резюме

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и эмболия легочной артерии (ЭЛА) - достаточно часто встречающиеся клинические проблемы. Оба этих состояния объединяются в одно забо­левание - венозный тромбоэмболизм (ВТ), диагностика и лечение которого в течение последних 30 лет прогрессивно улучшается. Новые тесты, такие, как исследование D-димеров и компрессионная ультрасонография нижних конечностей, являются сейчас ме­тодами выбора при скрининге ТВГ и ЭЛА. ВТ не является случайным и если он развива­ется, то необходимо провести исследование в плане возможности исходной тромбофи-лии, хотя это весьма специфично, но может помочь в коррекции лечения и диагностике заболевания пациента и/или семейной патологии. Профилактические или лечебные ме­роприятия целиком зависят от результатов лабораторных тестов. Кратко затронув тему гемостаза, в нашем обзоре мы попытаемся привлечь внимание анестезиологов к некото­рым очень важным концепциям.

Введение

В последнее время диагностика и лечение ВТ изменились коренным образом. Диаг­ностика ТВГ и ЭЛА стала менее инвазивна, проще и безопаснее. В то же время нам ста­ли понятнее многие нарушения свертывания, связанные с ТГВ, и мы можем подходить к лечению пациентов индивидуально. Мы впервые описываем стратегию диагностики ТГВ, обращая внимание на роль D-димеров в большей степени, чем на патологические нару­шения гемостаза при ТГВ. Наконец, мы обсудим, насколько выраженные изменения свертывающей системы могут повлиять на процесс лечения. В данной статье нам не удастся уделить внимания новым доступным лекарственным препаратам, которые пре­дотвращают развитие или используются для лечения ТГВ.

Роль D-димеров в диагностике ТГВ

При диагностике ТГВ невозможно обойтись без достаточного минимума лабораторных тестов, так как только клинической оценки этого состояния недостаточно. Более того, для постановки диагноза ТГВ и ЭЛА или его исключения необходима совокупность мето­дов исследования, таких как ультрасонография вен нижних конечностей (УСГ), флебо­графия, оценка вентиляционно-перфузионного соотношения (В/П) легких, компьютерная томография и ангиография. В силу того, что частота ТГВ и ЭЛА в течение последних де­сяти лет благодаря качественной диагностике постоянно снижалась и составила по по­следним данным менее 20%, потребовался простой скрининг, чтобы исключить такой диагноз, как ВТ. В амбулаторной практике при наличии симптоматики частично можно использовать исследования концентрации продуктов деградации связанного фибрина и D-димеров (ДД) для уточнения диагноза. Определение концентрации ДД - высоко чувст­вительный метод, позволяющий исключить диагноз ВТ при снижении количества этих продуктов ниже прогностического уровня. Достоверность этого лабораторного теста по данным многих исследований составляет 98% (1). Анализ концентрации ДД ограниченно специфичен из-за того, что некоторые состояния, такие как хирургическое вмешательст­ва, раковый, инфекционный и воспалительный процессы сопряжены с образованием фибрина и его деградацией. Менее показателен этот тест у пациентов пожилого и стар­ческого возраста. Доступность, простота выполнения и низкие экономические расходы позволяют этому методу стать основным при подозрении на диагноз ВТ (2). Такой про­стой подход в диагностике, сокращающий инвазивность исследований, представлен на рисунке 1.

13 Зак. 1581

Финляндия эксклюзивный дистрибьютор торговых марок Blease, Nellcor, Puritan Bennett, предлагает

известные своей надежностью и высоким качеством пульсоксиметры для любых

клинических условий и пульсоксиметрические датчики Nellcor для мониторов

разных производителей, аппараты ИВЛ всемирно

известной марки Puritan Bennett, анестезиологическое

оборудование фирмы Blease, Великобритания

Аппараты ИВЛ Серии 700

Вентиляция по объему и по давлению

PS вентиляция, элементы респираторной механики

Полностью русифицированная версия

Срок автономной работы от внутреннего аккумулятора 2,5 часа

Самодиагностика неисправностей

Собственный поршневой привод «без трения»

обеспечивает пневмосистему аппарата сжатым воздухом.

Высокочувствительный потоковый триггер

Настройка ускорения потока для вентиляции по давлению

В1*Я*«

• Выпускается в 2-х, 3-х и 4-х газовом варианте

• Испарители по выбору (фторотан, изофлуран, энфлуран, севофлуран)

• Широкий выбор пневматических и электронных вентиляторов, включая вентиляторы с цветным графическим дисплеем, SIMV, Pressure Support, встроенной спирометрией

• 2 л абсорбер PEEP клапаном и переключением для работы по полузакрытом, полуоткрытом и закрытом контурам в режиме ручной вентиляции

• Датчик потока с регистрацией малых потоков (LOW FLOW)

• Может комплектоваться кислородно-приводным анестезиологическим отсосом, систем эвакуации отработанных газов и др. аксессуарами

Аппараты ИВЛ Серии 800

• Вентиляция от новорожденных до взрослых пациентов

• Цветной интерактивный дисплей

• Компактная сверхнадежная пневматика и двухпроцессорная электроника обеспечивают точную и чувствительную ИВЛ в максимально широком диапазоне режимов вентиляции

• Новые настройки вентиляции (ускорение потока, чувствительность отсоединения, чувствительность выдоха и др.) обеспечивают лучшую синхронизацию системы пациент-вентилятор

• Интуитивно понятное управление вентиляцией с помощью «touch - screen» дисплея и цифрового переключателя Nellcor

• Система управления и анализа тревог SmartAlert указывает уровень важности каждой тревоги, возможную причину возникновения

и рекомендации по ее устранению, а также фиксирует в журнале тревог в памяти респиратора

Polyomed OY Ltd

Kauppakartanonkatu 7A34, 00930 Helsinki, Finland; tel: [phone], fax: [phone]

E-mail: [e-mail]

Москва тел/факс: [phone] С.-Петербург тел/факс: [phone] E-mail:[e-mail] E-mail: [e-mail]

|Щ ДЭ»зЯ» Ж*^Ж

Рисунок 1. Алгоритм диагностики ТГВ и ЭЛА. В обеих ситуациях компрессионная ультрасоно-графия проводится после определения концентрации ДД. Предварительное клиническое обследо­вание имеет важное значение. Могут быть предложены и другие алгоритмы диагностики (3). Если определение концентрации ДД выполняется на первом этапе, то это исследование должно иметь высокую степень чувствительности, близкую к 100%. Если ДД используются на последующих эта­пах (комбинация ДД с другими диагностическими процедурами), то допускается несколько мень­шая чувствительность методики. Результаты исследования ДД трудно сравнивать, так как фраг­менты, составляющие ДД, гетерогенны, а антитела имеют различную специфичность, и также пе­ред проведением теста используются различные калибраторы и форматы доступа (4).

Комбинация клинического обследования, определения концентрации ДД и компрес­сионной ультрасонографии позволяет неинвазивно диагносцировать ВТ у амбулаторных больных с подозрением на это заболевание. Диагностика ВТ на уровне стационара тре­бует доработки алгоритма.

Патофизиология ВТ и концепция тромбофилии

Сейчас стали более понятными механизмы ВТ, а концепция тромбофилии появилась совсем недавно. Это «наследственная или приобретенная патология механизмов гемо­стаза, предрасполагающая к образованию тромбозов» (5). Рассматривая ВТ с лабора­торных позиций, основными отклонениями являются V фактор Лейдена, мутация про­тромбина G20210A, антитромбин, протеин С, протеин S и наличие антифосфолипидных антител. Учитывая, что такие тесты могут быть выполнены в специализированных лабо­раториях, необходим тщательный отбор пациентов с подозрением на тромбофилию. Для

подтверждения диагноза тесты можно повторить и провести семейное исследование на­следственного нарушения.

Рисунок 2. Активация или ингибиция свертывания

* Мутации факторов II и V, связанные с ВТ.

*Ч.

Фактор V Лейдена (сопротивление активированного Протеина С)

На поверхности эндотелиальных клеток тромбин в присутствии тромбомодулина акти­вирует протеин С до активной формы (АПС). Последний активирует кофакторы Va и Villa (6). В 1993 году описаны случаи, когда у пациентов имеется сопротивление активации АПС. Наличие такого чаще всего наследственного дефекта предрасполагает к развитию ВТ (6,7). В большинстве случаев сопротивление активации АПС (САПС) вызывается изо­лированной мутацией фактора V (FV R506Q), который носит название фактор V Лейдена (8). Гетерозиготность по мутантной аллели сопряжена с 5-10 кратным повышением риска развития ВТ, а гомозиготность - с 50-100 кратным.

Мутация FV R506Q в некоторых популяциях присутствует достаточно широко (напри­мер, в некоторых регионах Европы - у 15% населения). Это обнаруживается также и среди пациентов с другими генетическими дефектами, такими как дефицит антитромби­на, протеина С или S, что усиливает зависимость к тромбофилии не только в среде по­вышенного риска (рак, оперативное вмешательство, травма, иммобилизация, беремен­ность, гормональная контрацепция или заместительная терапия, ожирение и др.), но и при комплексной и сочетанной генетической патологии (9,10). Значение этой проблемы становится еще более ярким, если учесть, что при различной патологии наличие у паци­ента более одного, даже умеренно выраженного фактора риска тромбофилии, может привести к тяжелым клиническим проявлениям.

Тесты САПС выполняются несложно. При наличии лаборатории молекулярной биоло­гии подтверждение патологии фактора V элементарно. Для выполнения исследования необходимо учитывать наличие определенных состояний (например, беременность, при­ем оральных контрацептивов, волчаночного антикоагулянта, повышенная концентрация фактора VIII и др.), которые могут проявляться фенотипом САПС.

Фактор II G20210A

Недавно обнаружена взаимосвязь перемещения нуклеотида G на место А в позиции 20210 в гене протромбина с повышенным риском развития ВТ и увеличенной концентра­цией протромбина (7,8)- В таблице 1 представлено превалирование этой мутации среди пациентов с ВТ в Кавказской популяции. У женщин с такой мутацией при приеме ораль­ных контрацептивов имеется риск развития венозного тромбоза сосудов головного мозга (11). На втором месте по частоте после мутации в гене протромбина находится патоло­гия фактора V Лейдена, что также повышает риск развития тромбозов. Такие недавние открытия подчеркивают, что все генетические факторы и их взаимодействия нами недос­таточно изучены.

Таблица 1. Скрининг по основным тестам тромбофилии. Сравнительная ха­рактеристика двух групп: общей Кавказской популяции и среди пациентов с ТГВ

Патология	Присутствие в об. популяции (%)	Наличие у пациентов с ТГВ (%)
Фактор V R506Q	3-6	20
Фактор IIG20210A	1-2	6
Антитромбин	0,02	1
Протеин С	0,2	3
Протеин S	0,1	1-2
Антифосфолипидные антитела	2	4

Дефицит антитромбина

Первой причиной тромбофилии была выявлена патология антитромбина (AT), основ­ного ингибитора свертывания. Дефицит AT, вызывающий тромботические осложнения, является редкой формой нарушений (табл.1). Дефицит AT обнаруживают как дополни­тельное подтверждение у пациентов с высоким риском ВТ (7,12). Лабораторно дефицит AT определяется несложно.

Протеин С

Гетерозиготный дефицит Протеина С (ПС), витамин К-зависимого белка, подтвержда­ет 7-кратное увеличение риска ВТ как в семейной, так и в общей популяции (7). Риск по­вышается при снижении концентрации ПС. У пациентов с гомозиготным или сложным гетерозиготным ПС может развиться молниеносная пурпура новорожденных, а в даль­нейшем при дефиците ПС может возникать тромбоз в начале антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К.

Интерпретация результатов лабораторного исследования затрудняется из-за совпаде­ний данных у нормальных и у гетерозиготных пациентов с дефицитом ПС. Также, как и дефицит AT, недостаточность ПС представляет собой генетическое заболевание, эф­фектно прогрессирующее, но молекулярная характеристика смешана с множеством де­фектов.

Протеин S

Протеин S (П8) является неферментным зависимым кофактором, необходимым для антикоагулянтной активности АПС. Более того, П8 сам по себе обладает антикоагулянт-ными свойствами. Также, как и при всех генетических дефектах, маркером, по которому оценивают склонность к развитию ВТ, является исследование связанных с ним факторов

риска, например, САПС. В современных лабораториях для определения свободного и общего ПЗ антигена используют методику ELISA. Существует несколько методик оценки активности ПЗ, но в обычной практике показатель активности ПЗ принят по небольшому соглашению. Тем не менее, диагностика дефицита ПЗ представляет трудности до сих пор.

Антифосфолипидные антитела

В последних обзорах описывается взаимосвязь между ВТ, внутриутробной гибелью плода, антифосфолипидными антителами (АФА) и возможными механизмами развития тромбозов (13,14). Термин антифосфолипиды не совсем точен, так как эти антитела про­являют активность в основном в отношении фосфолипидов, связанных с белками плаз­мы. Наличие АФА - наиболее определяемый маркер приобретенных нарушений гемоста­за, ведущих к развитию ВТ. АФА могут быть обнаружены у пациентов с различной пато­логией, например, при системной красной волчанке. Если у больного без соответствую­щей патологии, но с клиническими осложнениями есть АФА, то выставляется первичный антифосфолипидный синдром. Являются ли АФА прямым стимулятором развития тром­бозов или можно ли их использовать в качестве протромботического маркера до сих пор не ясно.

АФА гетерогенны и могут обнаруживаться путем коагуляции (волчаночный антикоагу­лянт - ВА) или иммунологически (в основном - антикардиолипин, АКЛ). Для обнаружения ВА необходимы длительный опыт работы, включая тщательную обработку проб, скринин­говые тесты, сочетание экспериментальных и подтверждающих тестов. Индивидуальный подход требуется для выявления АКЛ, даже если есть масса разногласий в использова­нии различных соответствующих методик (15). Более специфические тесты, такие как определение антир2-СР1 или антипротромбиновых антител, в будущем смогут заменить исследование АКЛ. Для поиска АФА необходимы как коагуляционные, так и иммунологи­ческие тесты.

Другие исследования

Другие формы патологии гемостаза (например, повышенная концентрация факторов VIII, IX, XI или гипергомоцистеинемия) также сопряжены с ВТ (16-19). Однако, их место при первичном скрининговом поиске до сих пор дискутируется и в данном обзоре не бу­дут рассматриваться.

Какие пациенты могут быть подобраны для исследования на тромбофилию?

Многие авторы пытались выделить подобную группу пациентов, требующих исследо­ваний в отношении тромбофилии (5,7,12,20). До назначения обследования на тромбофи­лию необходимо исключить такие возможные причины, как рак. После тщательного се­мейного и персонального анамнеза назначаются скрининговые тесты тем пациентам, ко­торые подходят по критериям, указанным в таблице 2.

Проще, когда у пациента есть семейный анамнез заболевания. Главной причиной, по которой назначают обследование на тромбофилию, является даже не сам пациент, а его асимптомные родственники. Скрининговые тесты на тромбофилию также должны назна­чаться пациентам с рецидивирующим тромбозом, тем, у кого обычное клиническое и простое лабораторное исследование не выявили данной патологии, или когда тромбоз развивается после минимально провоцирующих ситуаций, например, после путешествий или приема оральных контрацептивов. Наличие предрасполагающих факторов не исклю­чает возможности генетической патологии, особенно у молодых пациентов с нескольки­ми предрасполагающими факторами риска развития тромбофилии. Повторное возникно­вение тромбоза после длительной ремиссии также не исключает возможности генетиче-

ского дефекта. Действительно, последние начинают манифестировать при появлении провоцирующих факторов.

Таблица 2..Пациенты с венозным тромбоэмболизмом, которым необходимо проведение скрининговых тестов на тромбофилию

• Семейное заболевание венозными тромбозами

• Рецидивирующий идиопатический венозный тромбоз

• Тромбоз, возникающий при обычной провокации (например, при беременности, путешествиях, приеме эстрогенов и др.)

• Тромбоз, возникавший в возрасте до 50 лет

• Сочетанные артериальные и венозные тромбозы

• взаимосвязь тромбоза и внутриутробной гибели плода

• Тромбоз с необычной локализацией (сосуды ЦНС, органов брюшной полости)

• Вызванный кумарином некроз кожи

• Молниеносная пурпура новорожденных

Возраст пациентов - вопрос спорный. Назначая исследование на САПС (21), подразу­мевают не только для лиц до 50 лет, но и до 70, у которых был эпизод тромбоза, как спонтанно развившегося, так и после минимально провоцирующих моментов.

При наличии сочетанного артериального и венозного тромбоза пациентам также на­значают исследование на тромбофилию. Сочетание тромбоза (венозного или артериаль­ного) с внутриутробной гибелью плода повышает подозрение на наличие АФА. Врожден­ное состояние повышенной свертываемости крови может быть причиной повторной внутриутробной гибели плода, но этот вопрос мы не будем рассматривать в данном об­зоре. Тромбозы в несвойственных для них местах (например, мезентериальные сосуды) являются показанием для проведения тестов на тромбофилию, но нельзя исключить при этом и такие заболевания, как полицитемия или пароксизмальная ночная гемоглобину-рия. Наконец, существуют такие редко встречающиеся состояния, как кумарин-обусловленный некроз кожи и молниеносная пурпура новорожденных, которые обуслов­лены дефицитом ингибиторов свертывания.

Список предполагаемых состояний, представленный в табл.2, прост и схематичен. Ес­ли состояние здоровья действительно важно для пациента, то необходимо не исключать тестов на тромбофилию, так как это не только клиническая проблема, но и семейная.

Прогресс в лечении ВТ: правильный выбор соответствующему пациенту

Персональное и семейное исследования позволяют подобрать вариант профилактики и лечения пациента, если обнаруживается склонность его к образованию тромбов (12,20). Для гетерозиготных больных по AT, ПС, П8 риск развития тромбоза составляет 1-2% в течение года, а в разновозрастной популяции с отрицательными тестами - 0,1%. Риск развития больше у гомозиготных больных, особенно с сочетанной патологией (7,11), и меньше при двух часто встречающихся нарушениях, мутациях фактора V Лейде­на и фактора II G20210A (12). Профилактика и лечение должны быть подобраны в зави­симости от типа патологии и количества независимых факторов риска у пациента. Нет ни одного рандомизированного исследования пациентов с наследственными нарушениями, поэтому клинические решения проблемы основываются на оценке тромбоза на разных

его стадиях развития и симптоматичны при развитии кровотечения на фоне приема ан­тикоагулянтов.

Вторичная профилактика '

Пациентам с наличием симптоматики точно установленного заболевания подбирается длительность и интенсивность антикоагулянтной терапии. Например, всем пациентам с врожденной тромбофилией при низком риске кровотечения после первого эпизода тромбоза назначается 6 месячный курс постоянной антикоагулянтной терапии (12,22), и более длительный курс - пациентам с дефицитом AT, ПС, П8, также как и при обнаруже­нии АФА. Пока четко не установлено, что у больных при наличии мутации факторов V Лейдена и фактора II G20210A риск рецидивирования ВТ повышен по сравнению с нор­мальными пациентами. Более того, при ЭЛА реже присутствует фактор V Лейдена, чем при ТГВ, что предусматривает менее агрессивное лечение (23). Пациентам, у которых в анамнезе было 2 и более эпизодов спонтанного тромбоза, назначают длительную анти-коагулянтную терапию. Поскольку всегда имеется высокий риск развития кровотечения, то антикоагулянтная терапия подбирается индивидуально. По данным последних иссле­дований, чем меньше концентрация INR (от 1,5 до 2,0), тем лучше, меньше риск развития кровотечения (24). Пациентам с двумя и более наследственными нарушениями должно подбираться специальное лечение (11,12,25). Иногда лечение концентратом AT при его дефиците удобно и применимо, если не учитывается соответственная гепаринизация, когда возникает рецидивирующий тромбоз несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, а также перед крупным оперативным вмешательством или родами, если анти­коагулянтная терапия проводилась без учета риска развития кровотечения. Назначение концентрата ПС выполняется экстренно у гомозиготных критически больных новорож­денных с молниеносной пурпурой и должно быть обдуманно для пациентов с кумарин-обусловленным некрозом кожи.

Первичная профилактика

Среди асимптомных членов семьи важно определить хотя бы один из генетических дефектов (или в семьях с независимо изолированными двумя нарушениями - один или два дефекта). Это может иметь профилактическое значение в ситуациях с высоким рис­ком, так как около 50% эпизодов тромбоза при врожденной тромбофилии обусловлены хорошо известными обратимыми факторами (например, при беременности, хирургиче­ском вмешательстве или иммобилизации). Асимптомным родственникам следует дать рекомендации в отношении клинических проявлений заболевания, которые могут потре­бовать экстренной медицинской помощи. При приеме оральных контрацептивов или при заместительной гормональной терапии необходимо тщательно оценить соотношение за­трат к пользе.

В настоящее время нет сведений по скринингу тромбофилии в общей популяции. По­ложительные прогностические показатели индивидуальных исследований зависят от на­личия патологии в рассматриваемой популяции, при этом не следует забывать о таких редких нарушениях, как тромбоз, обусловленный дефицитом AT, ПС, П8. Иначе обстоит дело с фактором IV G20210A, который обнаруживается в некоторых популяциях. Этот во­прос поднимался в отношении женщин, принимающих оральные контрацептивы, и бере­менных, но проведенный скрининг в этой группе не выявил достоверных доказательств (26).

Генетические факторы и их взаимодействие пока еще изучены недостаточно, поэтому и рекомендации при этой патологии со временем изменяются. Современные исследова­ния пытаются повысить качество оценки, отразить более четко взаимосвязь между из­вестными факторами риска, новыми факторами, предрасполагающими или профилакти-рующими развитие тромбоза и рандомизированными клиническими исследованиями.

Заключение

В последнее время качество лечения ВТ. значительно повысилось. Логический поиск, сочетающий определение концентрации ДД и компрессионную ультрасонографию, ис­пользуется при диагностике как ТГВ, так и ЭЛА. При подтверждении ВТ клиническое и лабораторное обследование с обязательным сбором персонального и семейного анам­неза должно включать соответствующие специфические тесты. Согласно полученным ре­зультатам назначается конкретное лечение или профилактические мероприятия.

Литература

1. Bounameaux H, de Moerloose P, PerrierA, Miron M-J. Quarterly Journal Medicine 1997; 90:437-42.

2. Perrier A, Desniarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R, Didier D, Lancet 1999; 353:190-5.

3. de Moerloose P. D-dimer assays for the exclusion of venous thromboembolism: which test for which diagnostic strategy? Thrombosis and Haemostasis 2000 ; 83:180-1.

4. Reber G, de Moerloose P. Seminars Thrombosis and Hemostasis 2000 ; 26: 619-624.

5. British Society for Haematology: Journal of Clinical Pathology 1990 ; 43:703-10.

6. Dahlback B. Seminars Thrombosis and Hemostasis 1999 ; 25:273-89.

7. Huisman MV, Rosendaal FR. Thrombophilia. Current Opinion in Hematolology 1999; 6:291-7.

8. Bertina R. Molecular risk factors for thrombosis. Thrombosis and Haemostasis 1999; 82: 601 -9.

9. Seligsohn U, Zivelin A. Thrombophilia as a multigenic disorder. Thrombosis and Haemostasis 1997; 78:297-301.

10. Zoller B, Garcia de Frutos P, Hillarp A, Dahlback B. Thrombophilia as a multigenic disease. Haematologica 1999 ; 84:59-70.

11. Martinelli I, Sacchi E, Land/' G, et a/. New England Journal of Medicine 1998; 338:1793-7.

12. Kearon C, Crowther M, Hirsh J. Medicine 2000 ; 51:169-85.

13. Roubey RAS. Antiphospholipid syndrome: antibodies and antigens. Current Opinion in Hematology 2000; 7:316-20.

14. Harris NE, Pierangeli SS. Equivocal antiphospholipid syndrome. Journal of Autoimmunity 2000 ; 15:871-5.

15. Reber G, ArvieuxJ, Comby E, Degenne D, Potron G. Thrombosis and Haemostasis 1995 ; 73:444-52.

w*-»• 16. O'Donnel JO, Mumford AD, Manning RA, Laffan M. Elevation of factor VIII :C in venous thromboembolism is persistent and independent of the acute phase response. Thrombosis and Haemostasis 2000:83:10-3.

17. van Hylckama A, van der Linden I, Bertina RM, Rosendaal FR. High levels of factor IX increase the risk of venous thrombosis. Blood 2000 ; 95:3678-82.

18. Meijers JC, Tekelenburg WL, Bouma BN, Bertina RM, Rosendaal FR. High levels of factor XI as a risk factor for venous thrombosis. New England Journal of Medicine 2000 ; 542: 696-701.

19. den Heijer M. Homocysteine and venous thrombosis. In: Robinson K, eds. Homocysteine and vascular disease. The Netherlands: Kluwer Academic Publishers, 2000:239-252.

20. de Moerloose P, Mannucci P, Bounameaux H. Screening tests for thrombophilic patients: which test, for which patient, by whom, when and why? Seminars Thrombosis and Hemostasis 1998; 24:321-7.

21. Ridker PM, Hennekens CH, Lindpainter K, Stampfer MJ, Eisenberg RP, Miletich JP. Mutation in the gene coding for coagulation factor V and the risk of myocardial infarction, stroke and venous thrombosis in apparently healthy men. New England Journal of Medicine 1995; 332:912-7.

22. Bounameaux H, de Moerloose P, Sarasin FP. Optimal duration of oral anticoagulant therapy following deep vein thrombosis of lower limbs. Blood Coagulation and Fibrinolysis 1996 ; 7:507-14.

23. de Moerloose P, Reber G, PerrierA, Pernegger T, Bounameaux H. Prevalence of factor V Leiden and prothrombin G20210A mutations in unselected patients with venous thromboembolism. British Journal of Haematology 2000 ; 110:125-9.

24. Ridker PM. Long-term, low-dose warfarin among venous thrombosis patients with and without factor V Leiden mutation: rationale and design for the prevention of recurrent venous thromboembolism (PREVENT) trial. Vascular Medicine 1998; 3: 67-73.

25. De Stefano V, Martinelli I, Mannucci PM, et al. The risk of recurrent deep venous thrombosis among heterozygous carriers of both factor V Leiden and the G20210A prothrombin mutation. New England Journal of Medicine 1999; 341:801-6.

26. Vandebroucke JP, van der Meer FJ, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. Factor V Leiden: should we screen oral contraceptives users and pregnant women? British Medical Journal 1996 ; 313:1127-30.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ПОЧЕК

Дж. Шор ген (Кор к, Ирландия)

•

Патофизиология периоперационной острой почечной недостаточности

Термин «ренопротекция» применяется к терапии, направленной на поддержание рабо­ты почек в условиях «высокого риска». Она включает лекарственную терапию с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [1] или блокаторов ангиотен-зиновых рецепторов [2], направленную на замедление или остановку хронической почеч­ной недостаточности. Однако, это касается первичной или вторичной профилактики ост­рой почечной недостаточности (ОПН) во время операции.

Основной причиной периоперационной острой почечной недостаточности является острый канальцевый некроз, вызванный ишемией [3, 4]. Хотя процесс потери эпители­альных клеток канальцев после ишемии, называемый «некрозом», является результатом некроза и апоптоза. Поврежденные канальцевые клетки слущиваются и блокируют узкую часть нисходящей петли Генле, вызывая обратное попадание фильтрата в интерстицию почек [4]. Вторично повреждению способствует активация ренин-ангиотензиновой сис­темы, которая вызывает гломерулярную вазоконстрикцию и уменьшение гломерулярной фильтрации. Клетки просвета извитого проксимального канальца и восходящий конец петли Генле очень активны и наиболее подвержены ишемии. Когда запускается острый канальцевый некроз на фоне ишемии, в следующие 1-2 недели наблюдается «светлый» промежуток прежде, чем значительно уменьшится гломерулярная фильтрация. В этот пе­риод почечный вазомоторный тонус зависит от противоположных влияний оксида азота и очень мощного, длительно действующего эндогенного вазоконстриктора эндотелина (ЭТ 1). В отличие от степени и продолжительности начального инсульта не до конца поняты факторы, определяющие — восстановится ли функция почек. Степень, при которой начи­нают регенерироваться клетки почечных канальцев, в норме не репродуцирующиеся, определяет — произойдет ли выздоровление. Если выздоровление произойдет, обычно это становится ясно в течение первых трех недель после травмы. В дополнение к шоку (септическому, кардиогенному или гиповолемическому) ишемический острый канальце­вый некроз может быть связан с пережатием аорты, искусственным кровообращением или введением нефротоксических препаратов. Хотя супраренальное пережатие аорты представляет величайший риск для почек, инфраренальное пережатие в 3-5% случаев вызывает почечную недостаточность, требующую гемодиализа [4-6]. Инфраренальное пережатие аорты вызывает гипоперфузию почек, сопротивление почечных сосудов уве­личивается на 75% и на 38% уменьшается почечный кровоток [7]. Изменяется распреде­ление кровотока в почках, уменьшаясь в кортикальном слое. Даже после снятия зажима с аорты патологическое состояние сохраняется в течение 60 минут [8]. Уменьшение почеч­ного кровотока и его перераспределение вызывает временное уменьшение гломеруляр­ной фильтрации [7, 9]. Острая почечная недостаточность является серьезным осложне­нием операций с искусственным кровообращением, встречается в 1,1-16% [10]. Причи­нами могут быть низкое перфузионное почечное давление, выброс вазоконстриктора эн­дотелина [4]. Вызвать или ухудшить ишемическое повреждение может использование препаратов с местным реноваскулярным действием, например, нестероидные противо­воспалительные препараты, ингибиторы АПФ, циклоспорин А.

Ренопротекторы

Все усилия, потраченные на доказательства защитных свойств допамина в периопе-рационных условиях, оказались неубедительными [11,12]. Побочные эффекты больших доз допамина объясняются непредсказуемым а-адренергическим эффектом. Они вклю­чают тахиаритмию, ишемию миокарда и инфаркт [13], периферический некроз.

Использование допамина для защиты почек связано с повреждением, вызванным ги-поперфузией или ишемией, которая компенсируется одновременным увеличением дос­тавки кислорода (увеличение почечного кровотока) и уменьшением потребления кисло­рода (угнетение канальциевой №⁺К⁺АТФазы). Однако допамин обладает дозозависимым влиянием на ОАг и cci-адренергические рецепторы. Неселективность «экзогенного» до­памина на уровне периферических рецепторов можно счесть за отсутствие явной почеч­ной протекции: при плохой перфузии почек допамин может ухудшить регионарное рас­пределение кровотока или усилить почечное реперфузионное повреждение [13].

Агонист допаминовых рецепторов допексамин обладает (^-влиянием, однако более клинически значим а-адренергический эффект. Допексамин изучался в условиях плано­вых операций на аорте [14], АКШ [15], пересадки печени [16], выраженного защитного действия в отношении почек не выявлено.

Высокоселективный агонист DA1 рецепторов фенолдопама мезилат вызывает селек­тивную почечную вазодилятацию и угнетает канальцевую реабсорбцию натрия [17-19]. Этот препарат способен уменьшать потребность почек в кислороде и увеличивает дос­тавку кислорода к почкам. У здоровых добровольцев и больных с гипертензией внутри­венная инфузия фенолдопама увеличивала почечный кровоток и уменьшала почечное со­судистое сопротивление [20-22]. В нашем госпитале мы выяснили, что фенолдопам пре­дотвращает падение клиренса креатинина в первые восемь часов после операции на аорте или АКШ.

Петлевые диуретики блокируют систему Na⁺-K⁺-CI~ транспорта в восходящей части петли Генле. При уменьшении потребления кислорода в этой метаболически активной зоне снимается гипоксическое повреждение в целом в почке. Хотя этот выгодный эф­фект был продемонстрирован на изолированной почке [23] и на животной модели [24], клинического эффекта интраоперационно получено не было [25].

Предсердный натрийуретический гормон вырабатывается в ответ на растяжение предсердия и другие стимулы, включая эндотелии и катехоламины. Он вызывает общую вазодилятацию, увеличение клубочковой фильтрации, угнетение выработки ренина и на-трийурез. Клинические исследования защитных свойств синтетического аналога ПНР анаритида дали разочаровывающие результаты [26-27].

Эндотелии-1 может иметь значение при различных формах периоперационной ОПН. Связываясь с рецепторами типа А в гладкой мускулатуре сосудов, эндотелии увеличива­ет концентрацию ионов цитоплазматического кальция [28]. У добровольцев блокаторы кальциевых каналов уменьшали эндотелиновый почечный эффект [29]. Защитный ре-нальный эффект антагонистов эндотелиновых рецепторов еще не изучен, а их клиниче­ское значение ограничено ожидаемым гипотензивным действием.

Другой целью для фармакологической защиты почек является фаза восстановления или регенерации. Восстановление после острого канальцевого некроза регулируется ге­нетически - геном WT 1, который определяет дифференцировку почечных структур у эм­бриона и активируется при ишемическом канальцевом некрозе [30]. На ранней стадии ОПН выражена активность эпидермального рецептора и рецептора инсулиноподобного фактора роста.

После ишемического или септического стресса на эндотелии сосудов прикрепляются лейкоциты, что может блокировать почечные сосуды и усугубить ишемию. У трансгенети­ческих мышей без гена ICAM-1 (ответственного за выработку молекул межклеточной ад­гезии) функция почек после ишемического повреждения сохраняется [31]. Необходимо проведение исследования эффективности антител к ICAM-1 для профилактики ишемиче-ской ОПН.

Лазароиды (21 аминостероид, лишенный глюкокортикоидного эффекта) полностью уг­нетает перекисное окисление липидов и нейтрализуют свободные радикалы. Ранние ис-

следования подтверждают, что эти препараты могут защищать почки от повреждения [32-34].

Таким образом, нет препаратов явно эффективных для профилактики или лечения ранней периоперационной ОПН. Однако ясно, что «почечной дозе» допамина требуется альтернатива.

Литература

1. Sharma К, Eltayeb ВО, McGowan ТА, eta/. American Journal of Kidney Disease 1999;34:818-23.

2. Buter H, Navis G, de Zeeuw D, de Jong PE. Kidney International Supplement 1997;63:S185-7.

3. Welch M, Knight DC, Carr HMH, Smyth JV, Walker MG. Surgery 1994; 115: 46-51

4. Sladen RN, Prough DS. Perioperative renal protection. Problems in Anaesthesia 1997; 9:314-331.

5. . Olsen PS, Schroeder T, Perko M, Roder ОС, Agerskov K, Sorensen S, Lorentzen JE. Renal failure after operation for

abdominal aortic aneurysm. Annals of Vascular Surgery 1990; 4:580-583.

6. O'Donnell D, Clarke G, Hurst P. Australian New Zealand Journal of Medicine 1989; 59:405-408.

7. Gamulin Z, Forster A, Morel D, Simonet F, Aymon E, Favre H. Effects of infrarenal aortic cross-clamping on renal hemodynamics in humans. Anesthesiology 1984; 61:394-399

8. Abbott WM, Cooper JD, Austen WG. Journal of Surgical Research 1973; 14:385-392.

9. Paul MD, Mazer'CD, Byrick RJ, Rose DK, Goldstein MB. Journal ofNephrology 1986; 6:427-434.

10. Mangos GJ, Brown MA, Chan WYL, Whitworth JA. Australian New Zealand Journal of Medicine 1995; 25:284-289.

11. Myles PS, Buck/and MR, Schenk NJ, et al. Anaesthesia and Intensive Care 1993;21:56-61.

12. Baldwin L, Henderson A, Hickman P. Effect of postoperative low-dose dopamine on renal function after elective major vascular surgery. Annals of Internal Medicine 1994;120:744-7

13. Heyman SN, Kaminski N, Brezis M. Dopamine increases renal medullary blood flow without improving regional hypoxia. Experimental Nephrology 1995;3:331-7.

14. Welch M, Newstead CG, Smyth JV, Dodd PD, Walker MG. Evaluation ofdopexamine as a renoprotective agent during aortic surgery. Annals of Vascular Surgery 1995;9:488-92.

15. Berendes E, Mollhof T, Van Aken H, et al. Effects of dopexamine on creatinine clearance, systemic inflammation and splanchnic oxygenation in patients indergoing coronary artery bypass grafting. Anesthesia and Analgesia 1997;84:950-7.

16. Gray PA, Bodenham AR, Park GR. A comparison of dopexamine and dopamine to prevent renal impairment in patients undergoing orthoptic liver transplantation. Anaesthesia 1991;46:638-4l.

17. Ackerman DM, Blumberg AL, McCafferty JP, Sherman SS, Weinstock J, Kaiser C, Berkowitz B. Potential usefulness of renal vasodilators in hypertension and renal disease: SK&F 82526. Federal Proceedings 1983; 42:186-190.

18. Brogden RN, Markham A. Fenoldopam. Drugs 1997; 54:634-650.

19. Mathur VS, Swan SK, Lambrecht U, Anjum S, Fellmann J, McGuire D, Epstein M, Luther RR. Critical Care Medicine 1999; 27: 1832-1837.

20. Murphy MB, McCoy CE, Weber RR, Frederickson ED, Douglas FL Goldberg U. Circulation 1987; 76:1312-1318.

21. Ruilope LM, Robles RG, Miranda B, Tovar J, Alcazar JM. Renal effects offeno/dopam in refractory hypertension. Journal of Hypertension 1988; 6: 665-669.

22. Bughi S, Morton R, Antonipillai I, Manoogian C, Ehrlich L, NadlerJ. Comparison of dopamine and fenoldopam effects on renal blood flow and prostacydin excretion in normal and essential hypertensive subjects. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1989; 69:1116-1121.

23. Heymann SN, Rosen S, Epstein FH, Spokes K, Brezis M. Loop diuretics reduce hypoxic damage to proximal tubules of the isolated perfused kidney. Kidney International 1994;45:981-5.

24. Heyman SN, Brezis M, Greenfield Z, Rosen S. Protective role offurosemide and saline in radiocontrast induced renal failure in the rat. American Journal of Kidney Disease 1989; 14:377-85.

25. Hager B, Betschart M, Krapf R. Effect of postoperative intravenous loop diuretics on renal function after major surgery. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126:666-73.

26. Kurnik BR, Allgren RL, Center FC, et al. Prospective study of atria/ natriuretic peptide for the prevention of radiocontrast nephropathy. American Journal of Kidney Disease 1998;31:674-80.

27. Allgren RL, Marbury TC, Rahman SN, et al. Anaritide in acute tubular necrosis. New England Journal of Medicine 1997;336:8288-94.

28. Voets AJ. Reversal by calcium channel blockade but not by nitrovasodilators or endothelium derived relaxing factor. Circulation 1991;83:469-75.

29. Dressier GR. Transcription factors in renal development: the WT -1 and pax-s story. Seminars in Nephrology 1995; 15:263-71.

30. Kelly K, Williams W, Colvin R et al. Intercellular adhesion molecule-1-deficient mice are protected against ischaemic renal injury. Journal of Clinical Investigation 1996;97:1056-63.

31. Nath KA, Balla J, Croatt AJ, Vercellotti GM. Heme protein - mediated renal injury: a protective role for 21 aminosteroids in vitro and in vivo. Kidney International 1995;47:592-602.

32. Krysztopik RJ, Bentley FR, Spain DA, Wilson MA, Garrison RN. Lazaroids prevent acute cydosporine induced renal vasoconstriction. Transplantation 1997;63:1215-20.

33. Krysztopik RJ, Bentley FR, Spain DA, Wilson MA, Garrison RN. Free radical scavenging improves renal blood flow during sepsis. Surgery 1996; 120:657-62.

ПРОПОФОЛ В ЭМУЛЬСИИ ТРИГЛИЦЕРИДОВ ДЛИННОЙ И СРЕДНЕЙ ЦЕПОЧЕК

И. Pay, M. Рой цен, А.Донике, М. О'Коннор

Пропофол выпускается в виде 1% раствора в жировой эмульсии (Intralipid-®, KabiVitrum, Stockholm, Sweden), содержащей 10% соевое масло (триглицериды длинной цепочки). При вбедении пропофола многие пациенты (от 32% до 67%) испытывают боле­вые ощущения средней и большой интенсивности [1]. В ранних иследованиях, когда применялись более высокие концентрации свободного пропофола в водной фазе эмуль­сии, боли регистрировались чаще [2,3]. Смеси триглицеридов с длинной и средней це­почками (Lipofundin-® мет 10% , ВБшип, Mebungen), используемые в настоящее время в качестве носителей, в исследованиях на добровольцах при болюсном введении значи­тельно реже ассоциировались с болями средней и высокой интенсивности. При этом из­менений фармакодинамики и фармакокинетики препарата не отмечалось [4]. В данном проспективном рандомизированном исследовании с использованием двойного слепого метода была поставлена задача сравнить частоту возникновения и интенсивность болевых ощущений при инъекции 1% растворов пропофола-липуро (Propofol-CsLipuro, B.Braun, Melsungen, Germany) и дипривана (Diprivan®, AstmZeneca, Gem any) при плановых опера­тивных вмешательствах.

„ Методы

,,<ц В исследовании приняли участие 152 пациента, по классификации ASA соответство­вавшие I-III уровням. Всеми было предоставлено письменное согласие на участие в ис-следовании. Все были в возрасте старше 18 лет, всем планировалось проведение пла­нового оперативного вмешательства. В исследование не включались кормящие матери, пациенты с неврологическими заболеваниями в анамнезе, с признаками печеночной и почечной недостаточности, положительным результатом теста на беременность. Пациен­тов рандомизированно распределили на две группы: дипривана и пропофола-липуро. Исследователи и пациенты были "ослеплены", т.е. лишены информации о том, какой из препаратов используется в конкретном случае. Флаконы и цвет растворов не отличались друг от друга.

Для премедикации использовали 1-2 мг лоразепама перорально за 1-2 часа до введе­ния в аненстезию. В операционной использовалась стандартная схема мониторинга. Ин­тенсивность боли определялась при помощи 100-мм визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) спустя 5 минут после введения канюли 18G в вену на тыле кисти.

Вводная анестезия проводилась болюсным введением пропофола 20 мл/мин до ис­чезновения роговичного рефлекса. По ходу введения пациента просили описывать свои ощущения. После утраты сознания перед эндотрахеальной интубацией по усмотрению анестезиолога вводились фентанил и атракуриум. Вентиляция проводилась кислородо-воздушной смесью, поддержание анестезии обеспечивалось постоянным введением пропофола. Спустя час после экстубации пациента повторно просили описать ощущения, испытанные при первоначальном введении пропофола и оценивали их по ВАШ. Полу­ченные данные анализировали при помощи тестов Фишера и Wilcoxon's Mann-Whitney Li­test.

Результаты

Основные параметры участвовавших в исследовании, продолжительность операции, уровни интенсивности болевых ощущений через 5 минут после наложения венозного доступа не имели существенных различий между группами. Средние дозы индукции, время от начала введения до утраты роговичного рефлекса, поддерживающие дозы так­же были сходными. Все три переменные по группам были статистически эквивалентны.

Частота побочных эффектов (задержка дыхания, возбуждение, кашель) не различалась. В группе пропофола-липуро 2 пациента (2,7%), а в группе дипривана - 11 человек (14,7%) жаловались на дискомфорт во время инъекции (Р <0,005). Интенсивность дискомфорта была менее выражена в группе пропофола-липуро, чем в группе дипривана. При этом на боли при введении 1% пропофола-липуро жаловалось меньшее число пациентов (10,8% против 26%). Интенсивность болевых ощущений, оцениваемая по ВАШ, спустя час после экстубации была также существенно ниже (средние значения 2 мм против 11,5 мм). Ре­зультаты приведены в таблице 2.

Таблица 1. Частота и интенсивность болей в месте инъекции

Боль при инъекции Одновременное сообщение	Propofol-SLipuro 1% (п = 74)	Diprivan® 1% (п = 75)	значение Р
слабая	0 (0%)	4 (5,3%)
умеренная	2 (2,7%)	3 (4,0%)
сильная	0 (0%)	4(5,3%)
Всего	2 (2,7%)	11(14,7%)	0,01713
Сообщение после опроса
слабая	20 (27%)	26 (34,7%)
умеренная	8(10,8)	12(16)
сильная	0 (0%)	8(10,7%)
Всего	28 (37,8%)	46(61,3%)	0,00532

Таблица 2. Оценка болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале

Propofol-OJpuro 1%

Diprivan® 1%

	после установ­ки канюли	после введения	после установ­ки канюли	после введе­ния
медианная	0	2	0	11,5*
нижняя/верхняя четверти	0/4	0/11	0/3	0/24
шкалы	0/18	0/49	0/17	0/75
мин/макс значения

*/о—0,0007 между группами

Обсуждение

Болевые ощущения, возникающие при внутривенной инъекции препаратов пропофола, являются общеизвестной и распространенной проблемой [1]. Разработаны различные способы их снижения, включающие предварительное введение лидокаина или смеси ли-докаина с пропофолом [1,5-7]. Так как лидокаин абсорбируется жировой эмульсией, его смесь с пропофолом следует вводить сразу же после приготовления, для достижения максимального местного обезболивающего эффекта лидокаина. В случаях, когда целесообразно медленное введение, пропофол разводят 5% раствором глюкозы [8]. Кроме того, инъекции холодно­го (4° С) изотонического раствора перед введением пропофола способны снижать частоту болевых ощущенний с 75% до 22% [8].

Добавление 5% раствора глюкозы к пропофолу снижает концентрацию свободного пропофола водной фазы лишь на 6,4%. Данное исследование проводилось с использо­ванием диализа in vitro в течение 24 часов [2]. Следует отметить при этом, что смесь 20

мл чистого пропофола с 10 мл 10% раствора липофундина МСТ (триглицерида со сред­ней длиной цепочки) приводит к снижению концентрации свободного пропофола водной фазы до 39,9% [2]. Соответственно происходит и сокращение болевых ощущений. На основании этих результатов мы предположили, что появление болей при введении пре­парата непосредственно связано с объемом пропофола водной фазы эмульсии. Разве­дение имеющихся в настоящее время препаратов пропофола сопряжено с необходимо­стью проведения дополнительных манипуляций и увеличивает риск контаминации рас­творов [9].

Концентрация свободного пропофола водной фазы 1% раствора в 10% эмульсии триглицеридов с длинной и средней цепочкой составляла 14,0±0,5 мкг/мл в сравнении с 18,6±0,6 мкг/мл у дипривана, что соответствовало снижению на 25% [2].

Новый препарат пропофола в концентрации 10 мг/мл (Propofol-®Lpuro 1% ) произво­дится компанией B.Braun. В изготовлении его использован метод прямой эмульсифика-ции. В нашем предыдущем исследовании, в котором приняли участие 24 здоровых доб­ровольца, применение 1% пропофола ассоциировалось со значительно меньшей часто­той возникновения болевых ощущений. Фармакокинетические характеристики нового препарата пропофола с триглицеридами средней и длинной цепочек не отличались от пропофола стандартной формулы [4, 10].

Использование 1% пропофола-липуро для вводной анестезии у пациентов I-III групп по классификации ASA сопровождалось меньшими болевыми ощущениями при его вве­дении. При этом различия степени гипнотического действия, а также других фармакоди-намических характеристик в сравнении с диприваном клинического значения не имеют.

Литература

1. Nathanson MH, Cajraj NM, Russel JA. Prevention ofppain on injection ofpropofol. A comparison oflidocaine with alfentanil. Anesth Analg 1996;82:469-71

2. Bab/ j, Doenicke A, Moench V. New Propofol LCT/MCT fat emulsions as solvent: approach to reducing pain on injecion of propofol? Eur Hosp Pharm 1995;!: 15-21.

3. Doenicke AW, Roizen MF, Rau J, et al. Reducing pain during propofol injection: the role of solvent. Anesth Analg; 1996;82:472-4.

4. Doenicke AW, Roizen MF, Rau J, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics ofpropofol in a new solvent. Anesth Analg 1997; 85:1399-403.

5. Klement W, ArndtJO. Pain on injection ofpropofol: effects of concentration and diluent/ Br J Anaesth 1991;67:281-4.

6. McLeskey CU, Walamander CA et al. Adverse events in a mmulticenter phase IV study of propofol: evaluation by anesthesiologists and postanesthesia care. Anesth Analg 1993;77(Suppl)S3-9.

7. King SY, Davis FM, Wells JE et al. lidocaine for the prevention of pain due to injection of propofol. Anesth Analg 1992;74:246-9.

8. Barker P, Langton JA, Murphy P, Rowbotham DJ. Effect of prior administration of cold saline on pain during propofol injection: a comparison with cold propofol and propofol with lignocaine. Anaesthesia 1991; 46:10569-70.

9. Crowline J, Tolly DT et al. Growth of microorganisms in propofol, thiopental, and 1:1 mixture of propofol and thidpental. Anesth Analg 1996;82:475-8.

10. Shafer S. Advances in propofol pharmacokinetics and pharmacodynamics. J Cl/n Anesth 1993; 5(Suppl 1):14S-21S.

КАК ЧИТАТЬ МЕДИЦИНСКИЕ ЖУРНАЛЫ: 10 ВОПРОСОВ О НАУКЕ

И.Виллар, А.Улиарте (Тенерифе, Испания)

* . . _| , • • ; . -

ВВЕДЕНИЕ г

Для того, чтобы познакомиться с информацией из 5 ведущих журналов в области ане­стезиологии и интенсивной терапии, в месяц необходимо прочитать более 100 статей. Сейчас в мире издается более 20000 биомедицинских журналов, которые буквально за­валивают читателя различной информацией. Так, термин "острая дыхательная недоста­точность" содержит более 10000 ссылок в Medline за последние 10 лет. Более того, каж­дый год количество биомедицинских журналов увеличивается еще на 7%.

Мы пишем статьи и читаем их в силу самых различных причин. Чтение статей направ­лено, главным образом, на получение полезной информации. Тем не менее, во многих медицинских журналах регулярно появляются слабые, некачественные статьи. Эта лек­ция, в какой то мере, поможет Вам отделить "злаки от плевел" при чтении медицинской литературы.