- •Под редакцией профессора э. В. Недашковского
- •Отв. Редактор - проф. Э.Недашковский
- •Оглавление
- •Раздел 1. Вопросы общей анестезиологии
- •Раздел 2. Вопросы частной анестезиологии
- •Раздел 3. Регионарная анестезия, лечение боли
- •Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии
- •Раздел 5. Общая информация
- •Раздел 6. Актуальные аспекты респираторной терапии
- •Раздел 1. Вопросы общей анестезиологии
- •Медикаментозное лечение интраоперационной ишемии миокарда
- •Принципы риска и безопасность
- •Раздел 1. Смерть младенца вследствие трудных родов
- •Раздел 2. Проблема оказания помощи
- •Участие ррак в переносе сигнальной информации и апоптозе
- •Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы и анестезия
- •Методы определения глубины анестезии
- •Анализ электроэнцефалограммы
- •Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
- •Гемодинамические цели при митральной регургитации
- •163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб.330.
- •Одиночные или множественные подергивания?
- •Роль послеоперационной анальгезии при амбулаторных хирургических вмешательствах
- •Литература
- •Лечение хронических болевых синдромов детского возраста
- •Лекарства и плацента
- •Физиологические изменения фармакологии при беременности Сердечно-сосудистая система
- •2. Факторы, влияющие на плацентарный транспорт
- •2.1 Маточные факторы
- •2.2 Плацентарные факторы
- •2.3 Факторы плода
- •3. Анестезиологические препараты и трансплацентарный транспорт
- •3.1 Внутривенные препараты
- •3.2 Закись азота и галогенные анестетики
- •3.3 Миорелаксанты
- •3.4 Опиоиды ,
- •3.5 Местные анестетики и регионарная анестезия
- •Применение ларингеальной маски в акушерстве
- •Анестезиологический осмотр в акушерстве
- •24 Часов
- •I. Нужна ли госпитализация?
- •II. Тяжелые ожоги: что должно быть сделано до перевода в ожоговый центр?
- •1) Как поступить: охлаждать ожоги или согревать пациента?
- •2) Подготовка к дальнейшему лечению
- •3) Количество и состав сред инфузионной терапии
- •4) Анальгезия и седация '
- •5) Респираторная поддержка
- •6) Особые случаи
- •1. Мониторный контроль состояния кардио-респираторной системы и жидкостных секторов организма
- •1. Патогенез
- •1.1. Методика дилюционной тромбоцитопении и коагулопатии
- •1.2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (двс)
- •1.3. Гипотермия
- •2.1. Профилактические компоненты терапии
- •2.2. Можем ли мы полагаться на клинические данные?
- •2.3. Можем ли мы полагаться на данные исследований гемостаза?
- •2.4. Дополнительные подходы
- •Вопрос 1: как пользоваться компасом в лесу информации?
- •Вопрос 3: насколько интересно название статьи? кто авторы? насколько различается профиль ваших лечебных учреждений?
- •Вопрос 4: четко ли изложены выводы работы в тезисах статьи?
- •Вопрос 5: надежда и вера: где гипотеза?
- •Вопрос 6: какие методы используются для сбора данных? насколько подробно они описаны?
- •Вопрос 7: как представлены средние величины?
- •Вопрос 8: были ли представлены наиболее важные клинические параметры и исходы?
- •Вопрос 9: достоверны ли результаты статистически? насколько они важны с клинической точки зрения?
- •Вопрос 10: верю ли я результатам прочитанной работы?
Методы определения глубины анестезии
Г. Кении (Глазго, Великобритания)
Попытка определить понятие «анестезия» в целом может вызывать трудности, но можно во многом согласиться с определенными требованиями к нему. Например, основным предметом обеспокоенности хирурга являются сохранения двигательной активности больного и отсутствие мышечной релаксации во время вмешательства. В то же время главное желание пациента – не помнить обо всем происходящим во время операции, а после пробуждения испытывать минимально выраженные боли на фоне отсутствия тошноты и рвоты. Неполная утрата сознания и ощущение болей во время вмешательства может лечь в основу серьезного потрясения пациента. Воспоминания больных, имевших такой печальный опыт, носят драматический характер.
Сохранение сознания (осведомленность) во время анестезии может быть не идентифицировано при наблюдении за гемодинамическими показателями. Продолжение в подобных обстоятельствах хирургического вмешательства может лечь в основу тяжелой психологической травмы, что, в свою очередь, может иметь длительные последствия, представленные депрессией, изменениями личности, а также расстройствами сна, включающими видения, кошмары и бессонницу. В то же время, послеоперационный опрос пациента также может не выявить признаков подобной неадекватности анестезии. Представляется возможным выделить 5 форм сохранения сознания (осведомленности) на фоне неадекватной анестезии: от полного отсутствия восприимчивости и сознания до полного его сохранения с яркими воспоминаниями (таблица 1).
Таблица 1. Классификация осведомленности во время анестезии
• Полная осведомленность со спонтанными или вызванными воспоминаниями (так называемая, эксплицитная память)
• Осведомленность с последующей амнезией
• Видения
• Практически полная утрата сознания с сохранением подсознательной активности и амнезией (имплицитная память)
• Отсутствие признаков осведомленности
Несмотря на то, что общепринятый стандарт контроля глубины анестезии не существует, можно получить достаточную информацию об ее адекватности при использовании ряда применяемых в хирургии и анестезиологии средств мониторинга. Сохранение спонтанного дыхания требует строжайшего мониторинга глубины анестезии: поверхностная анестезия приводит к сохранению у больного произвольных движений, тогда как ее углубление вызывает депрессию дыхания. Вот почему внимательное наблюдение за глубиной наркоза дает анестезиологу возможность проводить качественное пособие. Требования к адекватной анестезии представлены в таблице 2. Представленные критерии являются частью стандарта. С их учетом может быть оценено любое из направленных на определение глубины анестезии средств мониторинга.
Таблица 2. Требования к мониторингу глубины анестезии
• Необходимая стабильность гемодинамики и внешнего дыхания
• В идеале - отсутствие, или, по крайней мере, минимальная двигательная активность больного
• Отсутствие остаточного сознания (осведомленности) во время вмешательства и воспоминаний о происходившем во время операции
• Сходная эффективность различных типов анестетиков, взятых в эквипотенциальных дозах
• Сопоставимость психического состояния после пробуждения с исходным уровнем
• Соответствующее изменение глубины анестезии в соответствии с различными этапами вмешательства
• Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе, вызванные гемодинамически активными препаратами, не являются критерием глубины анестезии
• Наличие четких различий между наличием и отсутствием сознания
• Достаточно быстрая реакция на изменение уровня анестезии (в пределах 30 секунд)
• Возможность проведения во время вмешательств у спонтанно дышащих пациентов мониторинга анестезии методом «замкнутой петли»
Методы определения глубины анестезии
Клинические признаки
Большинство анестезиологов производит введение анестетиков под контролем клинических признаков, несмотря на то, что эта методика не всегда обеспечивает точную оценку.
Дыхание и активность скелетной мускулатуры
На фоне операций с сохранением самостоятельного дыхания, его частота и глубина являются удовлетворительным индикатором адекватности анестезии. Так же и любое движение пациента в ответ на хирургическую стимуляцию, как правило, указывает на недостаточную глубину наркоза. В то же время подобные признаки могут отсутствовать у парализованного пациента, что обуславливает необходимость применения других методов исследования.
Стабильность симпатической нервной системы
Артериальное давление и ЧСС являются, по всей видимости, наиболее часто используемыми для определения глубины анестезии признаками. Однако имеются веские доказательства того, что ценность данных признаков для определения уровня сознания пациента крайне ограничена [1]. На повышение симпатической активности во время анестезии также могут указывать потливость и слезотечение.
Ценность клинических признаков
Как уже упоминалось, большая часть анестезиологов при назначении гипнотических препаратов или анальгетиков ориентируется на клинические признаки. На фоне отсутствия медикаментозной миорелаксации наиболее значимым и практичным клиническим признаком неадекватности анестезии является спонтанная мышечная активность больного. Напомним, что минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ингаляционных анестетиков эта та концентрация, при которой у 50% пациентов сохраняются целенаправленные движения в ответ на хирургическую стимуляцию. Ни о каком возможном сохранении сознания в данном определении не упоминается. Возникающая на фоне введения миорелаксантов утрата способности к любой двигательной активности исключает применение данного признака для определения глубины анестезии и заставляет полагаться на другие критерии пробуждения больного. Надежность клинических признаков в определении глубины анестезии не достаточна [2]. Существует ряд сообщений, в которых наблюдение за простыми клиническими симптомами не обеспечило полного отсутствия сознания [3].
Метод изолированного предплечья
На верхнюю часть плеча пациента до введения миорелаксантов накладывается пневматическая манжета и накачивается до уровня, превышающего систолическое давление. Благодаря этому нижележащая часть конечности не подвергается парализующему влиянию миорелаксантов, что позволяет анестезиологу контролировать глубину анестезии. На прямые вопросы анестезиолога относительно болевых ощущений или сохранения сознания пациент может ответить, сжимая руку врача. Таким образом, выполнение команд указывает на сохранение у больного сознания с возможностью восстановления происходящих событий в памяти.
Эта методика была использована в 1993 г. Russel при изучении течения анестезии с применением альфентанила и мидазолама во время гинекологических вмешательств [4]. Среди 32 включенных в исследование пациенток 72% адекватно реагировали на задаваемые во время вмешательства вопросы, а 63% указывали на наличие болевых ощущений. Ни у одной из больных по окончании вмешательства не возникли спонтанные воспоминания. Только в 10% случаев наличие воспоминаний удалось выявить путем стимуляции памяти. Большинство из представленных больных может быть отнесено ко 2-й категории классификации, представленной в таблице 1. Проведенное исследование продемонстрировало одну из проблем определения адекватности анестезии – отсутствие эксплицитной памяти не всегда свидетельствует о полной утрате сознания во время анестезии и вмешательства.
В соответствии с опубликованными данными частота сопровождающейся воспоминаниями неполной утраты сознания составляет приблизительно 2 случая на 1000 анестезий (таблица 3). При использовании стандартного клинического мониторинга мы рассчитываем, что сохранение сознания и воспоминания встречаются не более чем у 2 пациентов из 1000, но вероятно в реальных условиях еще большее число больных не полностью утрачивает сознание при анестезии, но забывают об этом.
Таблица 3. Частота сохранения сознания во время анестезии
(за последние 40 лет)
Авторы исследования |
Год проведения исследования |
Частота сохранения сознания |
Всего пациентов |
Hutchinson и др. |
1960 |
1,2 |
656 |
Harris и др. |
1971 |
1,6 |
20 |
McKenna & Wilton |
1973 |
1,5 |
200 |
Wilson и др. |
1975 |
0,8 |
490 |
Liu и др. |
1991 |
0,2 |
1000 |
Dowd и др. |
1998 |
0,3 |
608 |
Sandin и др. |
2000 |
0,15 |
1 1 .785 |