- •20. Обследование хирургических больных Общеклинические методы обследования
- •Специальные методы исследования
- •21. История болезни
- •I. Паспортная часть (заглавный лист иб):
- •II.Жалобы больного
- •III.История развития данного заболевания (anamnesis morbi)
- •IV.История жизни больного (anamnesis vitae)
- •V. Данные объективного исследования (status objectivus)
- •VI.План обследования больного
- •22. Хирургическая операция, пред- и постоперационный периоды
- •23. Обезболивание (местная анестезия)
- •1. Прокаиновые блокады
- •Регионарная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Прокаиновые блокады
- •Внутривенная анестезия
- •Внутрикостная анестезия
- •Потенцирование эффекта
- •Осложнения
- •Спинномозговая анестезия
- •Эпидуральная анестезия
- •24. Хирургический инструментарий
- •25. Пластическая и восстановительная хирургия
- •Виды пластических операций
- •Виды тканевой пластики
- •Кожная пластика
- •Аллотрансплантация
- •Пластика мышц
- •Костная пластика
- •26. Трансплантация органов
- •Консервирование тканей и органов
- •Реакция трансплантационного иммунитета
- •Подбор донора и реципиента
- •Реплантация
- •Трансплантация почек
- •Трансплантация печени
- •Трансплантация сердца
- •Искусственное сердце
- •Трансплантация эндокринных желёз
- •27 И 28. Траматология. Организация помощи. Профилактика травматизма. Классификации травм. Обследование больных. Травматическая болезнь.
- •Классификации травм
- •Особенности обследования травматологических больных
- •29. Закрытые повреждения мягких тканей
- •Травматический токсикоз (синдром длительного сдавления, краш-синдром)
- •Растяжение и разрыв
- •Сотрясение мозга
- •Сдавление головного мозга
- •30. Вывихи и переломы переломы костей
- •Классификация переломов
- •Лечение переломов
- •Обезболивание
- •Возможные результаты лечения переломов
- •Осложнения при лечении переломов
- •Классификация вывихов
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Вывих плеча
- •Вывих предплечья
- •Вывих бедра
- •Вывих голени
- •Оперативное лечение
- •31. Транспортная иммобилизация транспортная иммобилизация
- •32 И 33. Раны Раны
- •Классификация ран
- •Физико-химические и биохимические изменения в ране, патогенез раневого процесса
- •Раневой процесс
- •Первая фаза
- •Вторая фаза
- •Третья фаза
- •34, 35, 36, 37 Онкология (опухоли)
- •Этиология и патогенез
- •Доброкачественные опухоли
- •Злокачественные опухоли
- •Предраковые заболевания
- •Особенности обследования больных с онкологическими заболеваниями
- •Анамнез
- •Объективное обследование
- •Дополнительные исследования
- •Классификация
- •Классификация tnm
- •Общие принципы лечения опухолей
- •Хирургическое лечение
- •Лучевая терапия
- •Химиотерапия
- •Организация онкологической помощи
- •38. Хир инфекция Классификация хирургической инфекции
- •I. Инфекции.
- •V. Клиническое течение.
- •39. О. Неспецифическая гнойная инфекция Этиология
- •Патогенез и реакция организма на воспаление
- •Клинические проявления и особенности обследования больных
- •Местные проявления
- •Общие проявления
- •40. Лечение о.Неспецифич. Гнойной инфекции
- •Общие принципы лечения
- •Консервативное лечение
- •Хирургическая операция
- •Антибактериальная (этиотропная) терапия
- •Энзимотерапия
- •Инфузионно-трансфузионная терапия
- •Дезинтоксикационная терапия
- •Иммунотерапия
- •41. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
- •Фолликулит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Фурункул
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Карбункул
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Гидраденит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Абсцесс
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Флегмона
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Эризипелоид
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Дифференциальная диагностика
- •Суставной панариций
- •Костный панариций
- •Сухожильный панариций
- •Остеомиелит
- •Этиология и патогенез
- •Классификация остеомиелита
- •Острый гематогенный остеомиелит
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Хронический гематогенный остеомиелит
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Первично-хронический остеомиелит
- •Внутрикостный абсцесс Броди
- •Склерозирующий остеомиелит Гарре
- •Альбуминозный остеомиелит Оллье
- •Другие формы остеомиелита Атипичные формы остеомиелита
- •Фиброзный остеомиелит
- •Опухолевидный остеомиелит
- •Негематогенный остеомиелит
- •Лечение
- •Гнойный артрит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Лечение
- •Периостит, артрит, хондрит, тендовагинит
- •43. Гнойные (воспалительные) заболевания рыхлой соединительной ткани Глубокая флегмона шеи
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Гнойный медиастинит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Флегмона забрюшинного пространства (забрюшинной клетчатки)
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Парапроктит
- •Этиология и патогенез
- •Лечение
- •Паротит (воспаление железистого органа)
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Паранефрит
32 И 33. Раны Раны
Рана (vulnus) - механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов.
Раны различают по причине повреждения, характеру повреждения тканей в зависимости от действия травмирующего агента, а также по инфицированности, по отношению к полостям тела и др.
Классификация ран
I.С учётом причины повреждения: операционные (асептические), образовавшиеся при хирургических операциях, выполненных в асептических условиях; случайные (всегда инфицированы). В специальную группу выделяют боевые раны.
II.По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента: резаные(vulnus incisum), колотые(vulnus punctum), рубленые(vulnus caesum), ушибленные(vulnus contusum), размозжённые(vulnus conguassatum), рваные(vulnus laceratum), укушенные(vulnus morsum), огнестрельные(vulnus sclopetarium), отравленные(vulnus venenatum), смешанные(vulnus mixtum).
III.В зависимости от наличия в ране микробной флоры: асептические (только операционные); инфицированные (все случайные раны); гнойные (раны, в которых уже началось воспаление).
IV.По отношению к полостям тела: проникающие (в полость груди, живота, черепа, сустава и др.), непроникающие (повреждение ограничивается стенкой полостей).
V. В зависимости от воздействующих факторов: неосложнённые (повреждение ограничивается только механическим повреждением тканей), осложнённые (кроме механического, присоединяется действие других факторов: ядов, отравляющих, радиоактивных веществ, инфекции, ожога или отморожения).
Осложнения ран различают в зависимости от времени после ранения.Ранние осложнения: шок, кровотечение, острая кровопотеря, анемия.Поздние осложнения: нагноение ран, ранние и поздние вторичные кровотечения, общая гнойная инфекция - сепсис, столбняк, газовая гангрена.
Физико-химические и биохимические изменения в ране, патогенез раневого процесса
Биологические процессы, происходящие в ране, отличаются сложным и многообразным характером. В основе их лежат гибель клеток, распад белков, преобладание анаэробного гликолиза над аэробным, накопление биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов и др.), нарушение микроциркуляции и вследствие этого недостаточное поступление к ране кислорода и накопление токсичных продуктов распада тканей, обмена веществ и гибели микробов.
Образование в условиях анаэробного гликолиза молочной и пировиноградной кислот, а также накопление вследствие нарушения микроциркуляции углекислоты приводят к изменениям кислотно-основного состояния в очаге воспаления. В самом начале воспаления эти изменения за счёт щелочных резервов тканей компенсируются, и рН тканей не изменяется (компенсированный ацидоз). Дальнейшее истощение щелочных резервов приводит к изменению рН и развитиюдекомпенсированного ацидоза. В нормальных условиях рН в соединительной ткани равен 7,1, в гнойной ране - 6,0-6,5 и даже 5,4. Ацидоз вызывает экссудативные изменения в ране, повышает проницаемость капилляров; миграция лейкоцитов, макрофагов начинается при сдвиге рН в кислую сторону. Фагоцитоз начинается при возникновении разницы рН в ране и в крови.
При воспалении, особенно гнойном, изменяется состав электролитов в ране. При распаде клеток освобождается калий, содержание которого может увеличиваться в 50-100 раз, вследствие этого нарушается соотношение калия и кальция, что увеличивает степень ацидоза.
Изменения кислотно-основного состояния, состава электролитов, накопление в ране токсичных продуктов приводят к нарушению состава коллоидов, скоплению жидкости в межклеточных пространствах, набуханию коллоидов в клетках. Переход коллоидов из состояния геля в золь вызывает разрыв клеточной мембраны, разрушение клеток и развитие вторичного некроза (первичный некроз обусловлен действием травмирующего фактора). Распад клеток в свою очередь приводит к накоплению свободных ионов, повышению осмотического давления, расстройству кровообращения, экссудации и клеточной инфильтрации, замыкая тем самым один из порочных кругов, определяющих воспалительный процесс в ране.
В период воспаления в ране происходят серьёзные изменения в обмене белков. В воспалительную фазу раневого процесса катаболические процессы преобладают над анаболическими, а в фазу регенерации превалируют анаболические процессы.
Катаболический процесс определяется первичным и вторичным некрозом тканей, фагоцитозом, активным протеолизом и проявляется накоплением в ране продуктов распада белка - полипептидов, нуклеопротеидов.
Анаболические процессы проявляются превалированием синтеза белка над его распадом. В ране накапливаются многочисленные аминокислоты (тирозин, лейцин, аргинин, гистидин, лизин, триптофан, лейцин, пролин и др.). Важная роль в регенерации принадлежит пролину, который превращается в оксипролин коллагеновых белков.
Состояние регенеративных процессов в ране определяется синтезом и накоплением кислых мукополисахаридов, которые определяются уже в первые дни заживления ран. Предварительное накопление мукополисахаридов предшествует образованию коллагена, который включается в состав коллагеновых волокон.
Химическими соединениями, которые накапливаются в ране и вызывают увеличение сосудистой проницаемости и миграцию лейкоцитов, являются адениловые кислоты и аденозин. Важнейшие их производные - аденозиндифосфорная (АДФ) и аденозинтрифосфорная (АТФ) кислоты, которые в реакциях перефосфорилирования легко переходят друг в друга с высвобождением большого количества энергии, используемой для регенеративных процессов. Адениновые кислоты стимулируют миграцию лейкоцитов, их фагоцитарную активность, активируют регенеративные процессы в ране.
На течение воспалительного процесса оказывают воздействие биологически активные вещества, накоплению которых способствуют ацидоз, активный протеолиз, катаболические процессы. Такие активные биологические вещества, как гистамин, серотонин, гепарин натрия, брадикинин, калликреины, кинины, простагландины, оказывают воздействие на воспаление, сосудистую проницаемость и миграцию лейкоцитов.
Определённую роль при воспалении в ране играют ферментативные процессы. Особенно важно их значение в первую фазу воспаления, её течение и завершение определяются выраженностью протеолиза. В ране содержатся как эндогенные, так и экзогенные ферменты, обладающие широким спектром действия. К эндогенным относятся ферменты, освобождающиеся при распаде лейкоцитов и других клеток (протеазы, лизоцим, липаза, оксидаза и др.), к экзогенным - ферменты бактериального происхождения (дезоксирибонуклеаза, катепсины, коллагеназа, стрептокиназа, гиалуронидаза и др.). Специфическое действие ферментов зависит от рН среды: в кислой среде проявляют свою активность пептазы, в щелочной - триптазы. Протеолитические ферменты действуют на некротические ткани, приводят к распаду белков - от протеидов до аминокислот. Максимального действия ферментные системы достигают на высоте воспаления. Протеолитические ферменты в процессе заживления раны играют большую роль, так как они лизируют некротические ткани, ускоряют очищение ран от гноя и девитализированных тканей.