РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИРЕАНИМАТОЛОГИИ

31

хорошо зарекомендовали себя в мирное время или в локальных военных конфликтах.

Со временем стало очевидно, что от четкой организации оказания анестезиологической и реаниматологической помощи зависит очень много, так как деятельность отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии в военное время связана с неизбежным рассредоточением сил и средств. При всем своем громадном значении опыт, приобретаемый медицинской службой в локальных военных конфликтах, не мог быть автоматически перенесен на условия "большой" войны, проводимой с использованием оружия массового поражения. Необходимость высокой пропускной способности операционных полевых лечебных учреждений при весьма ограниченном штате анестезиологов, трудности с обеспечением продленной вентиляции легких и наблюдения в послеоперационном периоде, сложности со снабжением медицинским имуществом оказывали существенное влияние на тактику и стратегию анестезии. Считалось важным, чтобы используемый метод не задерживал начала операции, давал возможность восстановить сознание и эффективное самостоятельное дыхание к моменту ее окончания, был максимально простым, не требующим применения сложной медицинской аппаратуры.

Всоответствии с этим позиция ингаляционной анестезии была достаточно прочной примерно до начала 70-х годов, когда в распоряжение военных анестезиологов поступили новые препараты для неингаляционной анестезии (оксибутират натрия, кеталар, фентанил и др.). Сильное и быстро наступающее анальгетическое действие кеталара (кетамина, калипсола), относительная безопасность, простота введения, сохранение глоточных рефлексов, минимальные нарушения дыхания и отсутствие угнетения сердечно-сосудистой системы делали его весьма перспективным для использования в военно-полевых условиях. Поэтому практически во всех странах он был быстро включен в перечень лекарственных средств, рекомендуемых для использования в экстремальной обстановке.

Но и после этого отношение к ингаляционной анестезии изменилось мало, был лишь активизирован поиск новых, более удобных чем фторотан и эфир, анестетиков. Связано это было с тем, что поворот в сторону абсолютизации значения неингаляционной общей анестезии во многом не отвечал требованиям военной медицины, так как после нее часто наблюдались остаточные явления от введенных средств. Они проявлялись в более или менее выраженном угнетении центральной нервной системы, способном привести к изменению психики, нарушениям дыхания или даже кровообращения, что затрудняло работу с ранеными в послеоперационном периоде.

ВСоветском Союзе, как уже было отмечено, основания для выделения анестезиологии в самостоятельное направление появились еще в ходе Великой Отечественной войны. Однако реальные шаги в этом направлении были предприняты далеко не сразу. Новый виток интереса к ней обусловила грудная хирургия, в которой дальнейшее развитие во многом было связано с решением проблемы пневмоторакса и связанных с ним функциональных расстройств. Самым действенным способом оказался интратрахеальный наркоз. Внедрение в практику его интубационного метода, позволявшего достигать обезболивания и искусственного поддержания одной из основных функций организма – дыхания, ознаменовало собой первые шаги хирургии в новом направлении.

32

Одним из людей, которые много делали для развития этого нового направления, был академик П.А. Куприянов, руководивший в тот период времени клиникой факультетской хирургии №2 Военно-медицинской академии. В 1947 г. он сумел командировать в Швецию своего сотрудника М.Н. Аничкова для освоения методом эндотрахеальной анестезии, а к 1954 г. в его клинике уже сформировалось нештатное анестезиологическое отделение (из врачей в его состав вошли старший ординатор подполковник медицинской службы Борис Степанович Уваров и несколько позже - младший научный сотрудник старший лейтенант медицинской службы Юрий Николаевич Шанин). С 1956 г. на базе этого отделения им была начата цикловая подготовка военных анестезиологов, а в 1958 г. учреждена кафедра анестезиологии, которую он по совместительству и возглавил*. Основными задачами кафедры в тот период явились: подготовка анестезиологов и реаниматологов для Вооруженных Сил и научная проработка аспектов анестезиологической и реаниматологической помощи в мирное и военное время. Поскольку первоначально в других учебных заведениях страны таких кафедр еще не существовало, ей пришлось самостоятельно заниматься разработкой системы подготовки кадров, адаптированной не только к российским особенностям, но и к требованиям военной медицины. Первоначально обучали только анестезиологии, причем на подготовку специалистов отводилось лишь 5 месяцев. Через некоторое время первичную специализацию, как первый этап становления анестезиолога, стали проводить в интернатурах округов (флотов). На кафедре же основное внимание сконцентрировали на усовершенствовании специалистов. Соответственно появился цикл общего усовершенствования (5 месяцев). С 1963 г. кафедра стала готовить клинических ординаторов. Важным событием явилось введение в 1964 г. двухлетнего усовершенствования анестезиологовреаниматологов на факультете руководящего медицинского состава (I факультет).

В1989 г. длительность их обучения как на I факультете, так и в клинической ординатуре была доведена до трех лет. В 80-х годах в качестве третьей ступени обучения было введено тематическое усовершенствование по узким вопросам специальности.

Подготовленные кафедрой анестезиологи-реаниматологи военных округов и флотов, центральных лечебных учреждений сыграли важную роль в становлении отечественной анестезиологии и реаниматологии. Именно военные анестезиологи в 60-е годы явились в ряде регионов страны пионерами организации анестезиологической и реаниматологической помощи на новых для того времени принципах.

В1956 г. анестезиолог появился в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (С.А.Богомолов), в 1957 г. - в ЦВГ им. П.В.Мандрыка (В.Г.Борисов), 442 ОВГ ЛенВО (А.М. Левит), в 1-м Военно-морском госпитале (А.П. Чистов). В Хабаровском крае одним из первых дипломированных анестезиологов (1958 г.) явился выпускник кафедры Ю. Крупников, работавший в окружном госпитале. Аналогичная картина складывалась

ив других городах, где находились госпитали такого уровня.

В60-х годах формирование военной анестезиологии и реаниматологии стало осуществляться еще более энергично. В октябре 1960 г. в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко

* После смерти П.А. Куприянова (1963 г.) начальником кафедры был назначен его ученик - профессор Б.С.Уваров. Он возглавлял ее до 1986 г., став при этом сначала помощником главного хирурга армии по анестезиологии, затем - главным анестезиологом Министерства обороны. С 1986 г. по 1993 г. кафедрой руководил профессор А.И.Левшанков, а в 1993 г. на эту должность был назначен профессор Ю.С. Полушин.

33

было создано первое штатное анестезиологическое отделение. Оно, также как и другие отделения анестезиолого-реаниматологического профиля, образованные в госпитале в последующем, сыграло важную роль в оформлении анестезиологии и реаниматологии в ее нынешнем виде. В том же году в академии была создана научно-исследовательская лаборатория шока и терминальных состояний, которая внесла существенный вклад в развитие учения о шоке. В 1960 г. также при проведении учения по организации медицинской помощи во фронтовой операции впервые в качестве ведущих специалистов госпитальных баз выступили анестезиологи.

В1964 г. Б.С. Уваровым была сдана в Ученый совет академии докторская диссертация на тему «Вопросы военной анестезиологии и реаниматологии» (защищена в 1965 г.). В ней впервые были сформулированы и обоснованы основные положения системы анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах в военное время, определено содержание военнополевой анестезиологии и реаниматологии, организационно-штатная структура и материально-техническое оснащение соответствующих подразделений, определены направления совершенствования системы подготовки кадров. В этом же году введена должность заместителя главного хирурга Министерства обороны по анестезиологии (Б.С. Уваров), а на заседании хирургической секции Ученого совета ЦВМУ МО впервые произошло обсуждение вопросов организации анестезиологической помощи в ВС СССР.

В1965 в 442 ОВГ нештатное анестезиологическое отделение переведено в разряд штатного, а в следующем году штатные отделения появились во всех остальных окружных и наиболее крупных гарнизонных госпиталях. В окружных (флотских) госпиталях начальники этих отделений стали исполнять обязанности нештатного главного анестезиолога военного округа (флота). В ГВКГ им. Н.Н. Бурденко организована лаборатория искусственного кровообращения. Осенью 1967 г. там же создан сектор послеоперационных больных, который вскоре был объединен с анестезиологическим отделением в единое отделение анестезиологииреаниматологии.

Опыт лечения тяжелораненых во Вьетнаме и в других вооруженных конфликтах, растущее участие анестезиологов в ведении ближайшего послеоперационного периода, а также в лечении пострадавших с тяжелой механической и термической травмой, показали необходимость совершенствовать не только систему анестезиологической, но и реаниматологической помощи. В связи с появившимися новыми задачами кафедра анестезиологии академии переименована в кафедру анестезиологии и реаниматологии (1966 г.).

В1969 г. в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко появилась лаборатория оксибаротерапии (с 1981 г. - отделение гипербарической оксигенации). В 1971 г. нештатное анестезиологическое отделение во 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка трансформировано

вштатное. Были введены в штат отделения анестезиологии и в более мелких военных госпиталях. В медико-санитарных батальонах появились противошоковые отделения во главе с анестезиологом.

В1975 г. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко был создан Центр анестезиологии и реанимации.

Вего состав самостоятельными отделениями вошли отделение анестезиологии и отделение реанимации. Подобное деление анестезиологии и реаниматологии в организационном отношении произошло в нашей стране впервые. В последующем (с конца 80-х гг.) формирование штатных центров произведено во всех окружных

34

(флотских), а также наиболее крупных гарнизонных госпиталях. Кроме отделений анестезиологии и реанимации в их состав вошли экспресс-лаборатория, отделение «Искусственная почка», отделение гипербарической оксигенации.

Таким образом, в 60-70-х гг. фактически было завершено штатно-организационное оформление анестезиологической помощи в Советской Армии. С теоретических позиций это означало полную замену идеологии банального обезболивания при хирургических вмешательствах представлениями о необходимости защиты организма больного от всех неблагоприятных воздействий операции. Накопленный десятилетиями опыт послужил основанием для целенаправленного поиска новых методов анестезии и ведения послеоперационного периода, определения подходов

кподготовке кадров, разработке специфических материально-технических средств и оборудования.

С этого момента, собственно, начался принципиально новый (третий) этап развития отечественной военной анестезиологии. С признанием ее в качестве самостоятельного направления поиск путей дальнейшего развития стал происходить более целенаправленно.

С учетом военной доктрины государства концепция оказания помощи раненым в военно-полевых условиях была ориентирована прежде всего на войны с массовыми санитарными потерями. Исходя из опыта Великой Отечественной войны, акцент делался на проведение анестезии (в операционной, перевязочной, при необходимости и в анаэробной) и противошоковой терапии. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь изначально рассматривалась как вид специализированного лечения, независимо от того, где ее оказывали – в омедб (омо) или полевом госпитале.

Первой серьезной проверкой эффективности сложившейся системы стала война в Афганистане. В ходе нее была продемонстрирована не только важная роль анестезиологической, но и реаниматологической помощи. При этом стало окончательно ясно, что ориентации лишь на противошоковую терапию явно недостаточно, и что анестезиолог не может одновременно работать в операционной и заниматься интенсивным лечением раненого. Поэтому уже в начальный период были приняты меры по усилению организационно-штатной структуры отделений анестезиологии и реанимации в госпиталях, изменению материально-технического обеспечения, внесению корректив в подготовку кадров по реаниматологии.

Анализ состояний, потребовавших оказания реаниматологической помощи, показал, что если в омр, омедб, гарнизонных госпиталях основными показаниями для направления раненых в ОАР являлись травматический шок и острая кровопотеря, то на этапе специализированной медицинской помощи (центральный армейский и окружной военные госпитали) - гнойно-септические осложнения и полиорганная недостаточность. Соответственно, выявилось различие и в подходах

кинтенсивной терапии и анестезии. Это впервые дало основание говорить о необходимости дифференцированного подхода к организации деятельности ОАР (ОАРИТ) медицинских частей и лечебных учреждений, решающих в системе этапного лечения разные задачи, и впервые породило сомнение в правильности утверждения, что анестезиологическая и реаниматологическая помощь – это исключительно вид специализированного лечения.

Опыт медицинского обеспечения войны в Афганистане дал отчетливый толчок развитию анестезиологии и реаниматологии в Вооруженных силах, что нашло выражение в совершенствовании организационно-штатных форм ее оказания,

35

материально-технического обеспечения, внедрению в практику новых методов анестезии и интенсивной терапии. С этого момента, в частности, ингаляционная анестезия полностью уступила свои позиции неингаляционной, у тяжелораненых широко стали применять продленную искусственную вентиляцию легких, методы экстракорпоральной детоксикации, искусственное лечебное питание и пр. Изменился социальный заказ на подготовку кадров – наряду с анестезиологической ее направленностью встал вопрос о хороших знаниях и в области реаниматологии как применительно к хирургии, так и терапии. В связи с этим произведена реорганизация деятельности кафедры анестезиологии и реаниматологии академии,

вее состав введена клиника анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (1997 г.) и увеличен штат преподавателей, во всех других клиниках появились полноценные отделения анестезиологии и реанимации, началась реорганизация центров (ЦАРИТ) в госпиталях с появлением в их составе отделений реанимации и интенсивной терапии терапевтического профиля. Продолжительность обучения на факультете руководящего медицинского состава и в клинической ординатуре увеличена до трех лет (с 1989 г.), в Москве (1996 г.) при кафедре общей хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ введен курс по анестезиологии и реаниматологии для расширения возможностей тематического усовершенствования анестезиологов и реаниматологов войскового звена.

Опыт медицинского обеспечения вооруженного противостояния в Чеченской Республике (1994-96 гг.) показал, что выводы, сделанные во время войны в Афганистане, оказались верными. Роль анестезиологической и реаниматологической помощи в системе лечения раненых была еще раз подтверждена. В зоне боевых действий, например, с участием анестезиолога проводилось 94% всех операций. В очередной раз выявлена дифференциация в деятельности ОАРИТ учреждений, оказывающих квалифицированную и специализированную помощь, а также невозможность реализации в омедб (МОСН)

входе боевой операции всех достижений современной анестезиологии и реаниматологии.

В целом, сопоставление опыта, полученного в Афганистане и в Чечне, позволило выявить ряд закономерностей, определяющих организацию реаниматологической и анестезиологической помощи в вооруженных конфликтах и локальных войнах. По крайней мере, на этом основании стало окончательно ясно, что система анестезиологической и реаниматологической помощи, ориентированная как на повседневную практику, так и на крупномасштабные войны, в подобных условиях не может быть применима.

После завершения военных действий в соответствии с этим и сформировались новые направления развития доктрины работы военных анестезиологов и реаниматологов. В частности, в апреле 1996 г. на XXVI пленуме УМС ГВМУ МО было признано целесообразным наряду с квалифицированной хирургической и терапевтической помощью выделять квалифицированную реаниматологическую помощь. Это решение позволило более целенаправленно заниматься разработкой организационных вопросов и с иных позиций оценить опыт войны в Афганистане и вооруженного противостояния в Чечне.

На этой основе была разработана новая концепция анестезиологической и реаниматологической помощи в ВС РФ (утверждена начальником ГВМУ МО РФ в 1999 г.), предусматривавшая отказ от одного из прежних основных положений - универсальности реаниматологической и анестезиологической помощи как

36

специализированного вида помощи и признавала дифференциацию лечебных учреждений по возможностям ее оказания свершившимся фактом. Исходя из задач, решаемых ОАРИТ, принималась градация анестезиологической и реаниматологической помощи на уровни, каждому из которых было определено конкретное содержание, степень материально-технического обеспечения и подготовки кадров. Перевод на более высокий уровень работы предписывался лишь при наличии соответствующего штата, квалификации кадров и оснащения. И наоборот, выход из строя аппаратуры, потеря кадров может привести к сокращению объема оказываемой помощи. Это сделало систему ее организации фактически универсальной для различных условий (мирное время, вооруженный конфликт, любая другая чрезвычайная ситуация или крупномасштабная война), обеспечило сохранение преемственности при переходе от повседневной деятельности к работе в экстремальных условиях. Жизненность такого подхода была подтверждена в период контртеррористической операции в Республике Чечня

(1998 –2001 гг.).

Безусловно, становление и развитие военной анестезиологии и реаниматологии нельзя рассматривать изолированно от процессов, происходивших в этой области в рамках гражданского здравоохранения. Это вполне естественно, так как практически все отрасли военной медицины, развивались и продолжают развиваться преимущественно на основе достижений мирного времени. Тем не менее, военная анестезиология и реаниматология имеет и свою специфику, которая во многом определяется особенностями организации медицинского обеспечения войск как в чрезвычайных условиях, так и в период их повседневной деятельности, о чем убедительно свидетельствует история ее развития.

Глава 2.

ЭТИЧЕСКИЕ, ЮРИДИЧЕСКИЕ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Специалисты, оказывающие анестезиологическую и реаниматологическую помощь, работают в условиях высокой моральной и юридической ответственности за жизнь пациента, относятся к группе самого высокого медико-юридического риска. Необходимость знаний специалистами ОАРИТ этических норм и законодательства применительно к медицине критических состояний (МКС) обуславливает специфика их деятельности в ОАРИТ: 1) экстремальность ситуации и необходимость быстрого принятия решения и его реализации; 2) сокращение или отсутствие психологического контакта врача и медсестры с больным; 3) широкое использование техники (техницизм) и инвазивность методов диагностики и лечения; 4) наличие у многих больных полиорганной недостаточности; 5) необходимость сотрудничества с врачами других специальностей; 6) ятрогения; 7) недостаточное кадровое, материально-техническое и медикаментозное обеспечение; 8) контакт со страховыми компаниями, угроза исков; 9) психоэмоциональные стрессы у персонала.

Особенности деятельности сотрудников ОАРИТ обусловливают большую вероятности возникновения различных этических и юридических конфликтов. Предупредить их и избежать ошибок в межличностных отношениях, в том числе с больными и их родственниками, позволяет знании специфики этических и юридических норм в медицине критических состояний.

37

2.1.Морально-этические нормы и правовое регулирование деятельности медицинских работников Медицинская этика (биоэтика) - наука о морали и нравственности. Она

представлена суммой норм и принципов поведения во взаимоотношениях, принятых в медицине и биологии в определенный период времени, в повседневной медицинской практике. По мнению выдающегося английского философа и экономиста, основателя Лондонского университета Джереми Бентан (J. Bentham, 1748-1832), этические нормы и принципы должны способствовать наивысшему счастью наибольшего числа людей.

Этические нормы, которые должны быть присущи анестезиологам-реаниматологам

имедсестрам ОАРИТ, регламентированы «Этическим кодексом российского врача» и «Клятвой российского врача» (1994), «Международным кодексом медицинской этики» (1983), «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993), «Этическим кодексом медицинской сестры России» (1997), «Кодексом профессиональной этики медсестер Международного совета медсестер» (1973).

Клинический этикет в ОАРИТ (соблюдение традиционных внешних правил поведения медицинского персонала в медицине критических состояний) повышает эффективность анестезиологической и реаниматологической помощи. Даже внешний вид анестезиолога-реаниматолога и медсестры, стиль их речи при обращении к больному влияют на установление психологического контакта и доверительных отношений между врачом (медсестрой) и пациентом.

При нахождении больного в бессознательном состоянии нужно помнить об имплицитной памяти: неприятный разговор может запечатлеться в имплицитной памяти и проявиться затем в самый неожиданный момент.

2.2.Юридическая ответственность медицинского персонала при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи Анестезиолог-реаниматолог и медсестра ОАРИТ несут юридическую ответственность за те действия, которые согласно существующим нормативным документам входят в их обязанности и компетенцию.

Права и здоровье гражданина охраняются: «Конституцией Российской Федерации» (1993) - ст. 21, 22, 41; «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993) - раздел IV; «Законом о медицинском страховании

вРоссийской Федерации (1993) - ст. 28, 76; «Уголовным Кодексом Российской Федерации (1996), Трудовым кодексом Российской Федерации (2002), Гражданским кодексом Российской Федерации (2002).

При развитии опасных для жизни последствий анестезии или интенсивной терапии виновный в этом медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности в соответствии с Уголовным кодексом.

Основные права и обязанности медицинского работника в качестве гражданина и должностного лица определяют следующие нормативно-правовые документы.

1. Всеобщая декларация прав человека (принята ООН в 1948 г.) постулирует, что мы все рождаемся свободными и равными в своих правах, наделены разумом и совестью и должны поступать в отношении друг друга в духе братства (ст. 1); имеем права на свободу и личную неприкосновенность (ст. 3), не подвергаться пыткам или унижающим наше достоинство обращению и наказанию (ст. 5), на свободу мысли, совести и религии (ст. 18), на социальное обеспечение (ст. 22) и пр.

38

2.Конституция РФ (1993) предусматривает каждому право на жизнь (ст.22), охрану государством достоинства личности (ст. 21), охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41).

3.Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993), в частности раздел IV (Право граждан при оказании медико-социальной помощи) регламентируют: обращение за медицинской помощью и ее получение (ст. 30); получение информации о состоянии здоровья (ст. 31); получение информированного добровольного (осознанного) согласия на медицинское вмешательство (ст. 32); отказ от медицинского вмешательства (ст. 33); оказание медицинской помощи без согласия пациента (ст. 34).

4.Закон о медицинском страховании в РФ предусматривает право граждан (ст. 76)

ирегулирование отношений между пациентом, врачом и страховой компанией

(посредником) в системе медицинского страхования (ст. 28).

5.Трудовой кодекс Российской Федерации (2002), Гражданский кодекс Российской Федерации (2002) и Уголовный кодекс Российской Федерации - (1996) – основные законы, определяющие права и обязанности медицинского работника в качестве гражданина и должностного лица.

Основные права и обязанности медицинского работника в качестве специалиста определяют нормативно-правовые акты, методические документы (учебники, учебные пособия, инструкции и методические указания), утвержденные МЗ или МО РФ, т.е. так называемые «подзаконные акты». Основными из них для врачей и медсестер ОАРИТ являются:

1.Методические указания “Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах Российской Федерации” (М., 2002). Для сотрудников гражданского здравоохранения остаются в силе приказ МЗ

СССР N 841 от 10.06.1986 г. (штатные нормативы медицинского персонала отделений) и N 501 от 27.07.70 г. (должностные обязанности сотрудников), которые требуют пересмотра в соответствии с современными требованиями.

2.Директива ГВМУ МО РФ N 161/ ДМ-2 от 24.02. 1997 г. “О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии”. В ней представлены стандарты минимального мониторинга во время анестезии и интенсивной терапии.

3.Инструкция по выведению больных и пострадавших из терминального состояния (М.: ГВМУ МО РФ, 1995).

4.Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2001 г. № 460 «Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга».

4.Приказ МЗ РФ от…………..

5.Учебники «Анестезиология и реаниматология» и учебные пособия, утвержденные МЗ РФ и МО РФ в качестве учебников.

Медицинские работники, нарушившие профессиональные обязанности, несут установленную законодательством ответственность. Все виды ответственности в медицине за профессиональные правонарушения разделяют на моральную, гражданскую, административную (дисциплинарную) и уголовную. Административная ответственность - вид юридической ответственности за административный проступок (правонарушение), “расцениваемый” менее строго, чем уголовным кодексом. За нарушение трудовой дисциплины предусмотрены дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, строгий выговор, перевод на

39

нижеоплачиваемую работу на срок до 3-х месяцев, увольнение. Медицинские работники при исполнении служебных обязанностей могут подвергаться административной ответственности за нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-эпидемических правил, за нарушение должностными лицами законодательства о труде и правил по охране труда.

Уголовная ответственность - ответственность за нарушение уголовного законодательства. Безопасность больного охраняется законом, в случаях опасных последствий анестезии и интенсивной терапии виновный подлежит уголовной ответственности в соответствии с Уголовным кодексом (УК).

Права пациента представлены в статьях 30 и 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Анестезиолог-реаниматолог должен знать, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право: 1) на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебнопрофилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; 5) облегчение болей, связанных с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; 6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении; 7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; отказ от медицинского вмешательства; 8) получение информации о своих правах и обязанностях, состояния своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 9) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 10) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; 11) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; 12) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения; 13) непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов; 14) обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случаях нарушения его прав.

Если пациент сформулировал в устном или в письменном виде решение о реализации своих прав, определенных законодательством, медработник, оказывающий медицинскую помощь, обязан обеспечить ему такую возможность. Профессиональные правонарушения могут быть совершены умышленно и по неосторожности (табл. 2.1).

Таблица 2.1.

40

Формы вины (извлечение из ст. 25 и 26 УК РФ)

Характер преступления

Умышленное		По неосторожности
С прямым	С косвенным умыслом	По легкомыслиюПо небрежности
умыслом
Общественную	опасность своих действий	(бездействия) лицо:
Осознавало	Осознавало	Предвидело, но	Не предвидело, хотя
Предвидело	Предвидело	без достаточных	при необходимой
Желало	Не желало, но	оснований	внимательности и
	сознательно допускало	самонадеянно	предусмотрительнос
	эти последствия, либо	рассчитывало на	ти должно и могло
	относилось к нему	предотвращение	предвидеть
	безразлично	последствий	последствия

“Виновным в преступлении признается лицо, совершившее деяние умышленно или по неосторожности” (извлечение из ст. 24 УК РФ).

Преступления умышленно медицинскими работниками, как правило, не совершаются. Чаще всего иски предъявляются вследствие преступления по неосторожности: по легкомыслию или небрежности.

Совершенным по легкомыслию признается преступление, при котором лицо, совершившее его, общественную опасность своих действий (бездействия) предвидело, но без достаточных оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение последствий.

Совершенным по небрежности признается преступление, при котором лицо, совершившее его, общественную опасность своих действий (бездействия) не предвидело, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности могло предвидеть последствия.

Деяние, совершенное по неосторожности, признается преступлением только в том случае, когда это предусмотрено соответствующей статьей «Особенной части» УК РФ.

Следует отметить, что в сфере защиты прав пациентов с 1996 г. в соответствии с новым УК РФ впервые в отечественном уголовном праве предусмотрена ответственность медицинских работников за ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, повлекших вред здоровью пациента средней тяжести или более высокой степени:

часть 2 статьи 109 «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей»; ст. 118 «Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности».

Степень наказания за правонарушения возрастает, если преступление по неосторожности совершено вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Таким образом, наиболее актуальным для профессии анестезиолога-реаниматолога и медсестры ОАРИТ являются правонарушения, относящиеся к преступлениям по неосторожности - невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей вследствие легкомысленного или небрежного к ним отношения (должностная халатность).