РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИРЕАНИМАТОЛОГИИ

41

Анестезиолог-реаниматолог должен исчерпывающе информировать пациента о своих действиях, вероятном прогнозе, риске и последствиях избранного вида помощи, после чего получить у него добровольное информированное (осознанное) согласие на предполагаемое вмешательство (метод анестезии, интенсивной терапии, инвазивные манипуляции). Все это должно быть зафиксировано в истории болезни. Объем представляемой информации зависит от необходимости и состояния больного, а также срочности предлагаемого вмешательства. Разъясняет врач, который проводит вмешательство. Пациент должен быть уверен, что врач сделает все достаточно компетентно. Судопроизводство при определении полноценности разъяснения ориентируется на информационную потребность среднего по интеллектуальным возможностям пациента.

При плановом вмешательстве (операции) разъяснение должно быть дано не позже, чем в последний вечер перед вмешательством.

При вмешательствах, выполняемых в амбулаторно-поликлинических условиях, пациента необходимо спросить в конце разъяснительной беседы, нуждается ли он во времени для обдумывания решения и не помешает ли ему в принятии решения уже предстоящая подготовка к анестезии. Это должно быть зафиксировано в истории болезни.

Отношения между врачом и пациентом основываются на взаимном обмене информацией, которая должна быть соразмерной, непротиворечивой, достаточной и понятной, способствовать принятию правильного решения.

Волеизъявление пациента может быть дано письменно или устно.

Подпись больного в истории болезни обязательна в случае отказа от лечения, если такой отказ опасен для жизни, и больной об этом информирован, а также при использовании методов диагностики и лечения, имеющих реальных риск осложнений.

Вотношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, а также в случае неспособности пациента к волеизъявлению, согласие на медицинское вмешательство должно быть получено от законного представителя (родитель, опекун, адвокат и др.) после сообщения ему сведений, предусмотренных частью первой ст. 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, 1993». Законные представители пациента при принятии решения о медицинском вмешательстве должны излагать не их собственные представления о благе больного, а те взгляды, которые больной им высказывал ранее. Лишь при отсутствии у них такой информации, они могут излагать свои собственные взгляды на то, чего бы в подобной ситуации хотел сам больной. При отсутствии законных представителей, а также в случаях неотложного медицинского вмешательства, о проведении его решает консилиум врачей, а при невозможности собрать его - лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Если требования законных представителей резко расходятся с представлениями врача, окончательное решение должен выносить суд, а не вышестоящий начальник.

Вэкстремальных ситуациях можно выразить мнение консилиума или действовать согласно собственным представлениям, но при этом исходить из так называемых высших интересов больного, соответственно отразив это в истории болезни, и быть готовым к судебному процессу.

42

Если требования пациента расходятся с требованиями законных представителей, приоритет остается за больным. Если представители настаивают на некомпетентности больного, решать эту проблему следует официально через судебно-медицинскую экспертизу или суд. Лечение можно осуществлять без их согласия в случаях опасных для окружающих заболеваний, в том числе при тяжелых психических расстройствах больного.

Пациенту, отказывающемуся от предложенного вмешательства (в том числе от переливания крови), необходимо разъяснить возможные жизненно опасные следствия их решения или предлагать альтернативный метод лечения, на который также должно быть получено его согласие.

При совместной работе нескольких специалистов каждый отвечает юридически только за свои действия или бездействие. Юридические взаимоотношения работающих вместе представителей самостоятельных специальностей строятся на основании юридической концепции совместной деятельности, определяющей равноправие специалистов и их ответственность за свои профессиональные действия, строгое соблюдение принципов труда и доверия. Процессуальные нормы при лечении больного не допускают преимуществ одного перед другим вне сферы их специальности, дачи указаний и выполнения действий в области, относящейся к компетенции другого специалиста, несмотря на возможное различие в их служебном положении.

Установление юридической ответственности специалиста ОАРИТ за профессиональное правонарушения. Характер правонарушения и степень уголовного наказания определяет только суд на основании результатов, представленных следственным органом и экспертной комиссией. В экспертную комиссию включают ведущих специалистов (в т. ч. врача анестезиологареаниматолога), имеющих хорошую подготовку и достаточный опыт клинической работы.

“Лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина” (извлечение из ст.5 УК РФ “Принцип вины”).

При решении ответственности за некачественную медицинскую помощь необходимо знать следующие положения законодательных актов. Медицинский работник несет ответственность только в случае, если в предоставленных ему возможностях он проявил профессиональную

неосторожность (небрежность или легкомыслие), причинившую вред здоровью или жизни пациента. Однако не всегда медицинский работник должен нести ответственность за некачественную медицинскую помощь.

Ответственность за некачественную медицинскую помощь может нести медицинское учреждение и (или) государство в случае не обеспечения ими своего работника всем необходимым для нормальной трудовой деятельности (ст. 1068 Гражданского кодекса). (Правовые основания взаимоотношений государства с гражданином существенно изменились с принятием в 1996 г. второй части Гражданского Кодекса России с изменениями и дополнениями на 8 июля 1999 года. Государство так же, как физические и юридические лица, является равным субъектом права, способным нести ответственность (ст. 124 ГК РФ). Большинство медицинских учреждений – это собственность государства, а врач и медсестра являются наемными работниками, выполняющие предписанные им нанимателем

43

функциональные обязанности. За причинение вреда некачественной медицинской помощью гражданско-правовую ответственность перед пациентом несет не медработник, а его наниматель - юридическое лицо. Наниматель обязан обеспечить своего работника всем необходимым для нормальной трудовой деятельности (ст. 1068 ГК), а нанимателя (медучреждение) - собственник (государство). Уровень (качество) медицинской помощи определен в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» в виде стандартов качества медицинский помощи).

Не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске для достижения полезной цели и при других ситуациях.

Констатация смерти мозга производится на основании приказа МЗ РФ от 20 декабря 2001 года № 460 «Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга». Для этого создается комиссия врачей лечебного учреждения, где находится больной, в составе: анестезиологареаниматолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится начальником отделения реанимации и интенсивной терапии, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. В комиссию не могут быть включены специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

Приступая к работе, комиссия должна исключить у больного воздействие лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нейромышечную проводимость, интоксикацию, инфекционные поражения мозга, первичную гипотермию, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы. Комплекс обязательных клинических критериев для установления диагноза смерти мозга включает в себя: а) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома); б) атонию всех мышц; в) отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга; г) отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет (при этом должно быть известно, что никакие препараты, расширяющие зрачки, не применялись), глазные яблоки неподвижны; д) отсутствие корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных, фарингеальных и трахеальных рефлексов; е) отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия самостоятельного дыхания простым отключением от аппарата ИВЛ не допускается. С этой целью проводится специальный разъединительный тест (тест апноической оксигенации). Он предусматривает:

а) мониторирование газового состава артериальной крови (РаО2, РаСО2); б) проведение ИВЛ перед отсоединением аппарата в течение 10-15 минут в

режиме, обеспечивающем нормокапнию (РаСО2 – 35-45 мм. рт. ст.) и гипероксию

(FiO2=1.0, РаО2 не менее 200 мм. рт. ст.);

в) отключение аппарата с подачей в трахею увлажненного 100% кислорода со скоростью 6 л/мин.

При проведении теста постоянно контролируется газовый состав крови (до его начала, через 10-15 мин после начала ИВЛ 100% кислородом, сразу после

44

отключения ИВЛ и далее через каждые 10 мин, пока РаСО2 не достигнет 60 мм. рт. ст.). Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует от отсутствии функции дыхательного центра головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента установления признаков, перечисленных выше (а-е). При повторном поражении мозга период наблюдения увеличивается до 24 часов, а при подозрении на интоксикацию – до 72 часов. По истечении этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга (кроме разъединительного теста). Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после обследования проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения.

Решение комиссии оформляется Протоколом (приложение 27). В протоколе должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей-членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебного учреждения, где больной умер. Данная инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.

Эйтаназия – намеренное ускорение наступление смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий не может быть сегодня внедрена в практику как система общества и медицины. Законодательно она в нашей стране запрещена. 2.3. Права и обязанности анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестрыанестезиста (палатной медицинской сестры)

Анестезиолог-реаниматолог имеет право:

принимать участие в лечении больного наряду с другими специалистами (хирургом, терапевтом и др.):

оказывать анестезиологическую и реаниматологическую помощь в ОАРИТ в качестве лечащего врача; получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей;

вносить предложения начальнику (заведующему) ОАРИТ по вопросам улучшения организации и условий труда в отделении; принимать участие в работе совещаний, на которых рассматриваются вопросы, относящиеся к его профессиональной компетенции;

постоянно повышать уровень своей профессиональной подготовки, участвовать в научных съездах, конференциях и других кворумах по специальности; периодически проходить переподготовку по специальности в соответствии с действующим законодательством; проходить аттестацию на присвоение квалификационной категории в установленном порядке.

Анестезиолог-реаниматолог непосредственно подчиняется начальнику (заведующему) отделения и проводит работу под его руководством в соответствии с функциональными обязанностями старшего ординатора (ординатора) лечебнодиагностического отделения. Кроме того, он обязан:

45

проводить работу по обеспечению постоянной готовности отделения к оказанию анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным; оценивать состояние раненых и больных, достаточность их обследования перед операцией и качество подготовки к ней; осуществлять выбор метода анестезии и необходимых для нее средств с учетом

состояния раненого и больного, особенности оперативного вмешательства или специального метода исследования; при затруднениях в выборе метода анестезии согласовывать вопрос с начальником

(зав.) отделения анестезиологии и реанимации (центра); назначать необходимые контрольно-диагностические исследования, связанные с подготовкой больного к анестезии и операции;

проводить общую и сочетанную анестезию, а также некоторые специальные методы местной анестезии (эпидуральную, спинальную, плексусную, стволовую анестезию); знать и уметь применять современные (апробированные) методы и средства

диагностики и лечения острых нарушений жизненно важных функций до, во время и после операции; контролировать работу медицинских сестер-анестезистов;

проводить послеоперационную интенсивную терапию; обеспечивать и контролировать выполнение личным составом отделения правил

эксплуатации наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры, требований техники безопасности, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима; нести дежурства по учреждению в качестве анестезиолога-реаниматолога по

утвержденному графику (дежурный анестезиолог-реаниматолог в отсутствие нач. (зав.) отделения выполняет обязанности и пользуется правами последнего); по указанию начальника (заведующего) отделения выезжать в другие лечебные учреждения для контроля готовности к оказанию неотложной и реаниматологической помощи и проведения занятий с врачебным составом медицинской службы по отработке приемов и методов реанимации; постоянно повышать уровень своей профессиональной подготовки; при закреплении за конкретным участком работы (палатой реанимации и

интенсивной терапии, операционной), руководить действиями соответствующего персонала (медицинские сестры-анестезисты, младшие медицинские сестры по уходу за больными), работающего на этом направлении.

На должность медицинской сестры-анестезиста назначается лицо со средним медицинским образованием, имеющее специальную подготовку по анестезиологии и реаниматологии, а также имеющее сертификат.

Медицинская сестра-анестезист подчиняется непосредственно начальнику (заведующему) отделения анестезиологии (анестезиологии и реанимации, ОАРИТ), врачу - анестезиологу, в состав бригады которого она включена, и старшей медицинской сестре отделения. Назначается на должность и увольняется по представлению начальника (заведующего) отделения в соответствии с действующим законодательством.

Медицинская сестра-анестезист в своей работе руководствуется положениями о соответствующем лечебно-профилактическом учреждении, отделении анестезиологии и реанимации, указаниями «Организация анестезиологической и

46

реаниматологической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации» (2002) и соответствующими приказами МЗ РФ, а также указаниями и распоряжениями врача анестезиолога-реаниматолога и других вышестоящих должностных лиц.

Распоряжения медицинской сестры-анестезиста обязательны для младшего медицинского персонала отделения.

Медицинская сестра-анестезист имеет право:

проводить анестезию под контролем врача-анестезиолога (при сохранении за врачом ответственности за ее проведение); повышать свою профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования (один раз в 3 года);

получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей; вносить предложения старшей медицинской сестре отделения по вопросам улучшения организации и условий своего труда; принимать участие в работе совещаний, конференций, профессиональных

медицинских ассоциаций, секций, на которых рассматриваются вопросы, относящиеся к ее профессиональной компетенции; проходить аттестацию на присвоение квалификационной категории в установленном порядке.

Медицинская сестра-анестезист в составе анестезиологической бригады обязана: а) перед анестезией подготовить к работе аппараты ингаляционного наркоза и ИВЛ, контрольно-

диагностическую аппаратуру и другое специальное оборудование и следить за их исправностью; провести метрологическую проверку средств измерений;

при обнаружении неисправности аппаратов или недостаточного снабжения кислородом и закисью азота немедленно доложить об этом врачу-анестезиологу и старшей медицинской сестре-анестезисту; подготовить необходимые для анестезиологического обеспечения

медикаментозные средства, шприцы, инфузионные растворы, системы для инфузионно-трансфузионной терапии; подготовить ларингоскопы, дыхательные маски, воздуховоды, набор эндотрахеальных трубок;

вписать в анестезиологическую карту уже имеющиеся сведения о больном до поступления его в операционную; помочь уложить больного на операционный стол;

установить аппаратуру для инфузионно-трансфузионной терапии; б) при проведении анестезии:

следить за состоянием больного; периодически (через 5 мин, а при необходимости и чаще) измерять артериальное

давление и частоту пульса, уровень центрального венозного давления (ЦВД) и другие параметры, характеризующие состояние больного; контролировать адекватность самостоятельного дыхания или ИВЛ и отмечать показатели в карте;

регистрировать в анестезиологической карте показания дозиметров аппаратов ингаляционного наркоза и ИВЛ, данные кардиомониторных систем и других контрольно-диагностических приборов, ширину зрачков;

47

проводить под контролем врача инфузионную и трансфузионную терапию; по указанию анестезиолога вводить лекарственные препараты, учитывает их расход во время проведения анестезии в анестезиологической карте; измерять величину кровопотери и диурез; вести анестезиологическую карту; в) после окончания анестезии:

сопровождать больного при перемещении его в палату интенсивной терапии; при необходимости наблюдать за состоянием больного до полной стабилизации показателей основных жизненно важных функций организма; с разрешения и в присутствии врача-анестезиолога-реаниматолога передавать

больного медицинской сестре палаты интенсивной терапии, при этом о передаче отмечать в анестезиологической карте; проводить комплекс мероприятий по дезинфекции и стерилизации аппаратов ингаляционного наркоза и ИВЛ;

приводить в порядок анестезиологический столик и пополнять запас израсходованных медикаментов и других средств; регистрировать анестезиологическую карту в книге учета анестезий; вести учет расхода во время анестезии лекарственных средств.

В обязанности медицинской сестры-анестезиста также входит:

при работе в операционной и перевязочной строгое соблюдение мер санитарногигиенического и бактериологического режима, требований охраны труда, техники безопасности, противопожарной безопасности при эксплуатации помещений, оборудования и оснащения; соблюдение и обеспечение инфекционной безопасности пациента и медицинского

персонала, требований асептики и антисептики; соблюдение морально-правовых норм профессионального общения, выполнение требований трудовой дисциплины;

по указанию начальника отделения участие в дежурствах в палате интенсивной терапии.

Медицинская сестра-анестезист должна уметь:

проводить ИВЛ через маску аппарата и методом "изо рта в рот", "изо рта в нос", с помощью дыхательной трубки и непрямой массаж сердца; владеть техникой использования у больных методов мониторного наблюдения (электрокардиографии, пульсоксиметрии и т.п.).

Медицинская сестра-анестезист несет ответственность за четкое и своевременное выполнение своих обязанностей. За невыполнение своих профессиональных обязанностей несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством.

Медицинская сестра-анестезист в составе реаниматологической бригады обязана: при заступлении на дежурство принимать от сдающей дежурство медицинской сестры больных, их истории болезни и карты интенсивной терапии, а также медикаменты и по описи - медицинское имущество; проверять на исправность и поддерживать в постоянной готовности приборы и

средства, необходимые для оказания реаниматологической помощи; неотлучно находиться в палате с больными и вести постоянное наблюдение за ними;

48

своевременно и правильно выполнять врачебные назначения; осуществлять качественный уход за больными, наблюдать за состоянием,

физиологическими отправлениями, сном больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии; участвовать в обходе больных начальником отделения или ординатором (врачомспециалистом);

контролировать состояние больных и систематически отмечать в карте интенсивной терапии основные функциональные показатели: артериальное давление, частоту пульса, уровень ЦВД, характер дыхания, параметры ИВЛ, концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, концентрацию углекислого газа в конечновыдыхаемом воздухе, показания других контрольно-диагностических приборов, величину диуреза и количество отделяемого по дренажам; отмечать в карте интенсивной терапии не реже одного раза в час (а при

необходимости и чаще) показатели, характеризующие состояние больного, а также строго по времени вводимые лекарственные средства и их дозу, другие лечебные мероприятия; ежедневно делать выборку врачебных назначений из истории болезни и переносить

их в карту интенсивной терапии; немедленно докладывать начальнику отделения (ординатору), а в его отсутствие -

дежурному врачу об ухудшении состояния больных и одновременно принимать меры для оказания им помощи; обеспечивать соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в отделении (палате);

проводить инфузионную и гемотрансфузионную терапию (под контролем врача), взятие крови из вены для исследований, доставлять ее в лабораторию; проводить комплекс первичных реанимационных мероприятий: ИВЛ через маску аппарата, методом “изо рта в рот”, “изо рта в нос”, с помощью трубки ТД-1, а также непрямой массаж сердца;

подготавливать к работе и под контролем врача применять электродефибриллятор; проводить ингаляционную терапию, массаж тела простейшими методами, электрокардиографию, пульсоксиметрию, капнографию, использовать имеющиеся в отделении кардиомониторы и другие контрольно-диагностические приборы; участвовать в кормлении больных и проводить им туалет; осуществлять забор биологических сред для лабораторных исследований; сдавать дежурство у постели больных; подготавливать трупы умерших для передачи их в морг; повышать свою профессиональную квалификацию.

Медицинская сестра-анестезист несет ответственность за четкое и своевременное выполнение своих обязанностей. За невыполнение своих профессиональных обязанностей несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством.

Глава 3.

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ И ПУТИ КОРРЕКЦИИ ОПАСНЫХ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА

Необходимость немедленного решения ряда практических вопросов с целью определения объема и очередности мероприятий интенсивной терапии в предоперационном периоде, лечебной тактики в ходе хирургического

49

вмешательства и сразу после него, требует тщательной оценки состояния функциональных систем. Чем значительней изменения внутренней среды организма больного и чем больше объем операции, тем важнее эта задача.

3.1.Нервная и эндокринная системы

3.1.1.Избранные вопросы нейрофизиологии (Щеголев)

Определение функционального состояния нервной системы при сохраненном сознании больного обычно не вызывает особых затруднений. Анестезиолог должен установить адекватность оценки пациентом ситуации, окружающей обстановки и ориентации во времени и пространстве, сохранение интеллекта. Особое внимание следует уделять эмоционально-лабильным, равно как и замкнутым пациентам. Оценка психического состояния требует от анестезиолога наблюдательности и опыта, однако и в этом случае неизбежен элемент субъективизма. Использование набора экспресс-тестов оценки личностных качеств (опросник Кейрси, методика Спилбергера в модификации Ханина), функциональных состояний (опросник «САН» и методика «ФС – тест») и психологических процессов (модифицированная корректурная проба с кольцами Ландольта) позволяет выявить адаптационный потенциал обследуемого и его устойчивость к стрессу. Прогнозирование болевой реактивности пациента на основе определения порогов болевой чувствительности во взаимосвязи с оценкой психосоматического статуса индивидуализирует выбор оптимальной схемы премедикации, метода защиты организма от хирургической агрессии, дозировку и способ введения препаратов. В то же время в условиях дефицита времени подобное тестирование весьма затруднительно.

Более сложной задачей является оценка функционального состояния ЦНС при различных степенях нарушения сознания. В этом случае физикальное и неврологическое обследование в течение одной - двух минут, включающее определение реакции больного на звук, свет, боль и обращение (ответы на вопросы, выполнение команд), должно осуществляться параллельно с лечебными мероприятиями, направленными на обеспечение головного мозга кислородом и глюкозой, поддержание мозгового кровотока и основных физиологических показателей на нормальном уровне. Главное внимание должно быть обращено на состояние жизненно важных функций — дыхания и кровообращения. Патологические изменения частоты и ритма дыхания, нарушение проходимости дыхательных путей требуют интубации трахеи и ИВЛ в режиме гипервентиляции. Соответствующие восстановительные мероприятия проводятся при опасном угнетении кровообращения.

В тех случаях, если при определении состояния ЦНС обнаруживаются серьезные нарушения или возникает подозрение на таковые в зависимости от их характера, показана консультация невропатолога, нейрохирурга или психиатра. Дальнейшее ведение таких больных осуществляется с учетом рекомендаций этих специалистов, а при необходимости - и с их участием.

С целью оценки и контроля степени угнетения сознания может быть использована количественная классификация нарушения сознания, предложенная А.Р. Шахновичем (табл. 3.1) или «шкала комы Глазго» (табл. 3.2).

Таблица 3.1.

Классификация нарушений сознания по А.Р. Шахновичу, 1981

50

	№	Неврологический признак	Количество
			баллов
	1.	Открытие глаз на звук и боль	10
	2.	Выполнение инструкций	8
	3.	Отсутствие двустороннего мидриаза	5
	4.	Отсутствие мышечной атонии	5
	5.	Отсутствие нарушений дыхания	4
	6.	Наличие корнеальных рефлексов	4
	7.	Наличие коленных рефлексов	4
	8.	Есть реакция зрачков на свет	3
	9.	Есть кашлевой рефлекс	3
	10.	Отсутствие симптома Можанди	3
	11.	Наличие спонтанных движений	3
	12.	Есть двигательная реакция на болевой раздражительность	5
	13.	Отвечает на вопросы	5
	14.	Ориентировочная реакция	5

Примечание: всего – 67 баллов. Если сумма баллов находится в интервале значений 67-63, уровень сознания расценивается как ясное, 62-59 - умеренное оглушение, 58-51- глубокое оглушение, 50-40 - сопор, 39-26 - умеренная кома (I), 25-15 - глубокая кома (II), 14-3 - запредельная кома.

	Таблица	3.2.	Глазго
	Шкала комы
№	Неврологический признак
1.	Открывание глаз
2.	Спонтанное
3.	На речь, по команде
4.	На болевое раздражение
5.	Не открывает глаза
6.	Двигательные реакции
7.	Выполняет инструкции
8.	Защищает рукой область болевого раздражения (локализует боль)
9.	Отдергивает конечность в ответ на болевое раздражение
10.	Декортикационная ригидность (тройное сгибание рук и разгибание ног)
11.	Децеребрационная ригидность (разгибание и пронация рук и разгибание ног)
12.	Движения отсутствуют
13.	Речевые реакции
14.	Участвует в беседе, речь нормальная, ориентация не нарушена
15.	Участвует в беседе, но речь спутанная
16.	Периодическое нарушение словесного контакта, бессвязные слова
17.	Нечленораздельные звуки
18.	Реакция отсутствует