Posobie-stomat-UMO

30

Указанное вещество образуется из метионина, но в недостаточном для организма количестве и поэтому должно поступать с пищей. Потребность в нем – около 500 мг в день. Она увеличивается при заболеваниях печени, атеросклерозе, сахарном диабете, анемиях, гипотиреозе, а также недостатке в пище богатых метионином белков и высокожировом питании.

Содержание холина в мг на 100 г съедобной части продуктов: яичные желтки – 800, печень – 635, почки – 320, соя – 270, горох – 200, яйца куриные цельные – 252, мясо кролика и цыплят-бройлеров – 115, мясо животных и кур – 75, кефир, сливки, творог, сыр – 48, крупы, хлеб, макароны – в среднем 60 (овсяная крупа – 94), картофель, капуста – 28.

Витамин А регулирует обменные процессы, в частности в коже, слизистых оболочках глаз, дыхательных, пищеварительных и мочевыводящих путях; повышает сопротивляемость организма к инфекциям; обеспечивает акты сумеречного зрения и ощущения цвета. Он влияет на состояние мембран клеток, тканевое дыхание, образование белковых соединений, функции эндокринных желез.

Витамин А попадает в организм в виде собственно витамина А (ретинола) и каротина, который в печени превращается в витамин А. Витамин А содержится в животных продуктах (печень, масло сливочное, яйца, икра, сливки, сыр, творог), каротин – главным образом в растительных (облепиха, морковь, перец красный, лук зелёный, томаты, рябина черноплодная). Маргарины обогащаются каротином. При кулинарной обработке продуктов без доступа кислород воздуха (варка и жаренье с закрытой крышкой) витамин А неплохо сохраняется. Витамин А разрушается под действием лучей солнца и при прогоркании жиров. Для всасывания в кишечнике витамина А и каротина необходимо присутствие жиров и желчных кислот. Всасывание каротина зависит от способа кулинарной обработки. Измельчение продуктов, их варка, приготовление пюре с добавлением жиров повышает всасывание каротина. Дефицит в рационе животных белков, жиров, витамина Е снижает усвоение витамина А и каротина.

Суточная потребность в витамине А для взрослых – 1 мг витамина А (ретинола) или 6 мг каротина. Активность каротина и степень его всасывания из кишечника меньшие, чем витамина А. Потребность в витамине А возрастает до 1,25 мг во второй половине беременности и 1,5 мг – при кормлении грудью; до 1,5-2,5 мг – при заболеваниях, когда нарушается усвоение витамина А: болезнях кишечника, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей. Положительно действует увеличенное потребление витамина А при некоторых заболеваниях глаз, кожи, органов дыхания, щитовидной железы, инфекциях, мочекаменной болезни, ожогах, переломах, ранах.

Витамин D регулирует обмен кальция и фосфора, способствуя их всасыванию из кишечника и отложению в костях. Витамин D образуется из провитамина в коже под действием солнечных лучей и поступает с животными продуктами: печень рыб, жирные рыбы (сельдь, кета, скумбрия,

30

31

нототения и др.), икра, яйца, молочные жиры. В летних молочных продуктах

ияйцах в 2-3 раза больше витамина D, чем в зимних. Активная форма витамина D образуется в почках.

Потребность в витамине D для взрослых – 100 МЕ (0,0025 мг), при беременности и кормлении грудью, при малом солнечном облучении (жители северных районов) – до 500 МЕ. У детей дефицит витамина D ведет к рахиту. У взрослых D-авитаминоз встречается редко, в основном при беременности и у пожилых людей при преимущественно углеводном и избыточном по фосфору питании.

Витамин Е предохраняет от окисления ненасыщенные жирные кислоты мембран клеток, влияет на функцию половых и других эндокринных желез, стимулирует деятельность мышц, участвует в обмене белков и углеводов, способствует усвоению жиров, витаминов А и D. Потребность в нем – 5 мг в день. Она повышается при возможном нарушении усвоения витамина Е при заболеваниях печени (гепатиты, цирроз), поджелудочной железы, кишечника, а также при длительном приеме линетола (концентрат полиненасыщенных жирных кислот). Имеются данные о повышении потребности при заболеваниях половой и нервно-мышечной системы, кожи, атеросклерозе. Витамина Е больше всего в растительных маслах. Он устойчив при кулинарной обработке, но разрушается при прогоркании жиров

ипод действием солнечных лучей, что следует учитывать при хранении растительных масел.

Содержание витамина Е в мг на 100 г съедобной части продуктов: масло хлопковое – 99, кукурузное – 93, подсолнечное – 67, сливочное – 2,2; мука, крупы, хлеб – 2-3,5 (гречневая крупа – 6,6); горох – 9,1, фасоль – 3,8; яйца –

2,0; молочные продукты – 0,1-0,5; мясо – 0,2-0,6 (печень – 1,3); рыба – 0,4- 1,2; овощи, фрукты, ягоды – 0,1-0,7 (горошек зеленый и шпинат – 2,5; лук зеленый, абрикосы, персики – 1-1,5).

Витамин К необходим для выработки в печени протромбина и других веществ, участвующих в свертывании крови. Он образуется кишечной микрофлорой. Витамином К богаты цветная и белокочанная капуста, тыква, шпинат, щавель, печень. Источником витамина К являются также картофель, томаты, морковь, свекла и другие овощи, горох, яйца. Он устойчив при кулинарной обработке. Для его всасывания в кишечнике необходимы жиры и желчные кислоты. Потребность (0,2-0,3 мг в день) возрастает при нарушении желчеобразования и выведения желчи (гепатиты, циррозы, желчнокаменная болезнь и др.), болезнях кишечника, кровотечениях, длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидов (ухудшают образование витамина К в кишечнике), передозировании снижающих свертываемость крови препаратов (антикоагулянты).

Методы раннего выявления гиповитаминозов

В комплекс показателей пищевого статуса организма входят также признаки его обеспечения витаминами.

31

32

Физиологическая роль витаминов определяется их биокаталитическими характеристиками – участием в регуляции обмена веществ в организме. Наиболее часто встречающимися среди населения гиповитаминозами являются гиповитаминозы С, А, реже группы В, особенно в ранневесенний период, когда запасы овощей уменьшаются, а содержание аскорбиновой кислоты и каротина в них снижается.

Однако психоэмоциональные нагрузки, характерные для современных условий жизни, способствуют повышенным потребностям организма в витаминах, что делает возможным развитие гиповитаминозов и в другие времена года.

Гиповитаминозные состояния могут быть выявлены по клиникофизиологическим, биохимическим показателям и функциональным тестам, приведенным ниже.

Клинико-физиологические показатели витаминного обеспечения организма

Частичная витаминная недостаточность не характеризуется конкретными жалобами, относящимися к какому-либо одному витамину. Большая часть жалоб – общего характера: слабость, сонливость днем, бессонница ночью, раздражительность, урчание и неопределенные боли в животе и другие.

Во врачебной практике большое значение имеет опрос людей относительно характера их питания, изменений в нем в последнее время, а также осмотр тела, который должен проводиться днем. Осмотр начинают с волос головы, тусклость и ломкость которых свидетельствует о белковой и витаминной недостаточности пищевого рациона. При гиповитаминозе В2 (рибофлавин) или В6 (пиридоксин) наблюдается повышенная сальность (себорея) лица из-за гипертрофии сальных желез, в первую очередь за ушными раковинами, на лбу, носо-губных складках, которая при последующем развитии гиповитаминоза сменяется атрофией сальных желез, что проявляется слущиванием эпителия, под которым при соскабливании появляются блестящие участки кожи.

Достаточно специфическим признаком гиповитаминоза В2 является перикорнеальная инъекция сосудов склеры глаз, которую можно наблюдать с помощью бинокулярной лупы или щелевой лампы: на месте перехода роговицы в склеру в результате разрастания сосудов образуется венчик фиолетово-голубого цвета. Этот симптом часто сопровождается конъюнктивитом с увеличением инъекции сосудов от центра к периферии, в отличии от банальных конъюнктивитов (инъекции сосудов – к центру).

При гиповитаминозах В2, В6, реже РР (никотиновая кислота, ниацин) наблюдается хейлоз – слизистая губ сначала становится бледной, а затем в месте смыкания губ из-за мацерации эпителия и его слущивания слизистая становится красной. Появляются вертикальные трещины губ, ангулярный стоматит – серовато-желтые папулки в уголках рта, при их мацерации появляются трещины, покрытые желтоватыми корками. При недостатке этих

32

33

витаминов наблюдаются изменения со стороны языка – развивается гипертрофический глоссит: язык набухает, увеличивается в объеме, по краям

– покраснение с отпечатками зубов. Сосочки языка гипертрофируются, сначала на кончике, а затем на боковых поверхностях и спинке. Могут появляться глубокие борозды (“географический язык”). В последующем гипертрофия сосочков сменяется десквамацией эпителия по всей поверхности, язык становится “лысым”, полированным, гладким и блестящим, ярко-красным, огненно-пламенным (особенно при гиповитаминозе РР) или с малиновым оттенком (при гиповитаминозе В2).

При гиповитаминозе А (ретинол) наблюдаются: гиперкератоз – увеличенное ороговение эпидермиса на локтях, коленных суставах. Кожа покрывается сеткой мелких продольных и поперечных трещин мозаичного вида; фолликулярный гиперкератоз – на коже ягодиц, бедер, икр, разгибательных поверхностей рук в области волосяных фолликул усиленное ороговение эпителия, кожа становится шершавой, “гусиной”, “колючей”. При соскабливании эпителия появляются желтоватые пятна (в отличие от гиповитаминоза С, при котором в этом случае появляется синее пятно кровоизлияния).

При гиповитаминозе С (аскорбиновая кислота), Р (тиофлавоноиды) наблюдается быстро наступающая усталость, бледность кожи, цианоз видимых слизистых оболочек, кистей рук, стоп ног, отечность и разрыхление десен, возле края резцов на слизистой оболочке десен появляются небольшие изолированные красные островки. Сливаясь, они образуют кайму возле зубного края десен. Эта кайма, ярко-красная вначале, в последующем становится синюшной, межзубные соски набухают, слизистая оболочка становится красной, разрыхленной, легко ранимой – от зубной щетки, черствого хлеба. В более выраженных случаях наблюдается спонтанная кровоточивость десен, которую, следует дифференцировать от пародонтоза.

При резко выраженном дефиците витамина С в пищевом рационе развивается клиническая картина цинги: к описанным выше симптомам гиповитаминоза присоединяются сильное исхудание, ревматоидные боли в мышцах, суставах, особенно во время движения, признаки анемии (одышка, тахикардия), синюшная кайма на деснах, их спонтанная кровоточивость. В последующем десны загнивают, появляется гнойный запах изо рта, зубы расшатываются и начинают выпадать. Появляются спонтанные кровоизлияния в коже, мышцах, суставах и всех внутренних органах и тканях. Легко наслаивается вторичная инфекция.

Дефицит витамина В1 (тиамина) проявляется сильной утомляемостью, особенно при ходьбе, болезненностью икроножных мышц, парестезиями, потерей аппетита, запорами, одышкой, тахикардией и тому подобное.

Дефицит в рационе витамина Д (кальциферола) и ультрафиолетовой радиации солнца (работы в шахтах, метро, закрытых помещениях, особенно зимой) проявляется раздражительностью, слабостью, потливостью, болями в мышцах, хрупкостью зубов, костей (частые переломы), у детей – задержкой

33

34

развития зубов, склонностью к заболеваниям дыхательных путей. При авитаминозе Д развивается рахит.

Недостаточность витамина В12 (цианкобаламина) может привести к развитию мегалобластической гиперхромной анемии. Объективно вначале появляется бледность слизистых оболочек, конъюнктив, сухость во рту, яркость языка, снижение аппетита, понос, полиневриты.

Функциональные пробы определения гиповитаминоза С

1. Определение резистентности капилляров.

Выполняется с помощью прибора Нестерова или вакуумного ртутного манометра Матуссиса (рис. 1) с миллиметровой шкалой и присоединенных к нему с помощью резиновой трубки воронки с внутренним диаметром 15,8 мм и груши (с обратным клапаном) или шприца Жане для отсоса воздуха. Край воронки смазывают вазелином и располагают на внутренней поверхности предплечья на 1,5-2 см ниже локтевой ямки человека, которого обследуют. Создают отрицательное давление 200 мм рт. ст. и удерживают его в течение 2 минут. Количество петехий подсчитывают с помощью лупы, прижав к месту исследования предметное стекло (при этом кожа бледнеет и лучше видно петехии). Результаты пробы оценивают по таблице1.

			Таблица 1.
	Количество	Степень снижения прочности	Выраженность гиповитаминоза С
	петехий	капилляров
	До 15	I	Отсутствует
	15-30	ІІ	Предгиповитаминоз
	>30	ІІІ	Гипо- и авитаминоз

Рис. 1. Манометр Матуссиса

(1 - Ртутный манометр на штативе; 2 - Резиновая трубка; 3 - Стеклянный тройник; 4 - Стеклянная воронка Бира; 5 - Шприц Жане)

34

35

2. Языковая проба с реактивом Тильманса.

Готовят 0,06% раствор реактива Тильманса (2,6-дихлорфенол- индофенол, синего цвета). На середину языка с помощью микропипетки на 0,1 мл с наконечником из инъекционной иглы диаметром 0,2 мм наносят 0,007 мл раствора реактива (капля с просяное зерно) и с помощью секундомера определяют время его обесцвечения. При отсутствии С- гиповитаминоза реактив Тильманса обесцвечивается за 22-23 секунды. Языковую пробу целесообразно проводить натощак за час до приема пищи.

3. Внутрикожная проба с реактивом Тильманса.

Раствор реактива указанной концентрации стерилизуют кипячением. Одноразовым шприцем с тонкой инъекционной иглой вводят внутрикожно небольшое количество реактива до появления папулы размером с просяное зернышко. Время обесцвечения реактива при отсутствии гиповитаминоза С не превышает 5 минут.

4. Определение аскорбиновой кислоты в часовом количестве утренней мочи по Железняковой: утром, натощак, рекомендуют освободиться от ночной мочи, отмечают время до следующего мочеиспускания, измеряют количество мочи, рассчитывают, сколько мочи образуется за один час, и в этом объеме мочи химическим методом определяют содержание аскорбиновой кислоты.

Оценка: если за 1 час выделяется 0,8 мг – насыщенность организма витамином С достаточная; 0,4-0,79 мг – удовлетворительная; 0,39 мг и меньше – недостаточная.

Определение темновой адаптации как признака гиповитаминозов

А и В2

Наиболее ранним симптомом гиповитаминоза А и, частично, В2 является гемералопия – нарушения темновой адаптации и ощущения цветов, в первую очередь желтого, обусловленное обеднением палочек сетчатки глаза зрительным пурпуром, в образовании которого принимает участие витамин А.

Для определения темновой адаптации используют специальные приборы – адаптометры, среди которых наиболее часто используют адаптометр Кравкова-Вишневского и адаптометр медицинский АДМ (рис. 2). Адаптометр представляет собой прямоугольную или шаровидную камеру с зашторенными отверстиями для глаз исследуемого, белой расцветкой внутренней поверхности и окрашенными в разные цвета фигурами (квадраты, кресты, круги и тому подобное).

Адаптометрия основана на определении времени, необходимого зрительному анализатору для выполнения своей функции при переходе от высокого уровня освещенности (которое обеспечивается включением на 2 минуты специальной лампы при экранировании цветных фигур специальным белым экраном) к низкому (сумеречному). Для этого осветительная лампа

35

36

выключается, а белый экран в адаптометре отводится в сторону, открывая цветные фигуры. При этом включается секундомер.

Рис. 2. Адаптометр АДМ

(1 - Камера с лампой для ослепления глаз; 2 - Отверстия для глаз с резиновыми шторами; 3 - Цветные фигуры (крест, круг, квадрат) внутри камеры; 4 - Белый экран, закрывающий фигуры внутри камеры; 5 - Красная лампочка для фиксации зрения внутри

камеры; 6 - Система управления прибором)

Подопытному предлагается фиксировать зрение на красной точке, которая светится в верхнем секторе адаптометра, и извещать, когда он увидит ту или иную цветную фигуру. Лица с нормальным сумеречным зрением видят цветную фигуру не позже 50-55 сек. (84% людей видят фигуру даже через 35-36 сек.). Увеличение этого времени свидетельствует о наличии гемералопии, а значит – гиповитаминоза А.

Детали работы с адаптометрами изложенны в инструкциях к ним. Профилактика гиповитаминозов достигается обогащением рациона

соответствующими продуктами – источниками витаминов или использованием витаминных препаратов натурального происхождения и синтетических, а относительно гиповитаминоза Д – пребыванием под открытым солнцем или использованием искусственного ультрафиолетового облучения тела.

Контрольные вопросы:

1.Витамины как необходимая составная часть пищевого рациона человека, их классификация, физиологическая роль в организме.

2.Наиболее частые гиповитаминозы в индивидуальном и коллективном питании, их причины.

3.Симптоматические, клинические и биохимические признаки гиповитаминоза С, функциональные пробы его диагностики.

4.Гиповитаминоз А, методы его выявления.

5.Гиповитаминозы группы В, методы их диагностики.

6.Основные источники водорастворимых витаминов.

36

37

7.Основные источники жирорастворимых витаминов.

8.Методы и средства профилактики гиповитаминозов. Влияние условий хранения, кулинарной обработки пищевых продуктов, реализации готовых блюд на сохранение в них витаминов.

9.Сравнительная гигиеническая характеристика натуральных и синтетических витаминных препаратов, как средств профилактики гиповитаминозов.

10.Наиболее частые гиповитаминозы в индивидуальном и коллективном питании, их причины.

11.Симптоматические, клинические и биохимические признаки гиповитаминоза С, функциональные пробы его диагностики.

12.Гиповитаминоз А, методы его выявления.

13.Гиповитаминозы группы В, методы их диагностики.

14.Основные источники водорастворимых витаминов.

15.Основные источники жирорастворимых витаминов.

16.Методы и средства профилактики гиповитаминозов. Влияние условий хранения, кулинарной обработки пищевых продуктов, реализации готовых блюд на сохранение в них витаминов.

17.Сравнительная гигиеническая характеристика натуральных и синтетических витаминных препаратов, как средств профилактики гиповитаминозов.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберете правильный ответ

1.ПРОДУКТ, ЯВЛЯЮЩИЙСЯ ИСТОЧНИКОМ ВИТАМИНА «А»

1)печень говяжья

2)рыбий жир

3)масло сливочное

4)яйца

5)все ответы правильные

2.ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ШКОЛЬНИКОВ С ПРОБОЙ ПО МАТУСИСУ У НЕКОТОРЫХ ДЕТЕЙ ОБНАРУЖЕНО ДО 5-ТИ ПЕТЕХИЙ. ОЦЕНИТЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УКАЗАННОЙ ПРОБЫ

1)гипервитаминоз по витамину С

2)гиповитаминоз по витамину С

3)часть школьников переболела инфекционными заболеваниями

4)С-витаминная обеспеченность питания школьников соответствует гигиеническим требованиям

5)гиповитаминоз по витамину А

3.ВОЗМОЖНЫЙ ИСТОЧНИК ВИТАМИНА Д

1)хлеб

2)макаронные изделия

37

38

3)печень трески

4)овощи

5)фрукты

4.СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТЕ У ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА СОСТАВЛЯЕТ:

1)1-2 мг

2)70-100мг

3)0,5-1 г

4)2-З г

5)10-30 г

5.ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ, ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ОСНОВНЫМ ИСТОЧНИКОМ ВИТАМИНОВ ГРУППЫ «В»

1)овощи

2)зерновые культуры

3)мясо

4)молоко

5)яйца

6.ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТЕМНОВОЙ АДАПТАЦИИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ПРИ определении витаминной недостаточности

1)витамина D;

2)витамина С;

3)витаминов группы А, В;

4)витаминов Е, К

7.БЛЮДО, В КОТОРОМ БОЛЬШЕ ВСЕГО СОХРАНИЛОСЬ ВИТАМИНА

С:

1)картофельное пюре

2)картофель тушёный

3)суп картофельный

4)картофель, вареный в кожуре

5)жареный картофель

Профессиональная задача №1.

1. При плановом медицинском обследовании учеников профессионально-технического училища горнодобывающего комбината обнаружено, что значительная часть из них жалуется на снижение работоспособности, мышечную слабость, быстро наступающую усталость, светобоязнь, резь в глазах, что сами ученики объясняют недостаточной освещенностью рабочих мест в шахте. На запрос врача о питании в столовой особенных жалоб не предъявляют. Объективно у многих учеников наблюдается бледность, сухость кожи, ороговение волосяных фолликулов,

38

39

особенно на локтях, коленях, огрубение кожи на пятках, у некоторых даже с трещинами, образование угрей, полосатость ногтей.

Определите, симптомы какого заболевания учеников ПТУ можно заподозрить?

Вариант ответа

Клинические симптомы отмечаемые у учеников профессиональнотехнического училищ и жалобы указывают на недостаток в их организме витамина А (ретинол).

При гиповитаминозе А наблюдаются: гиперкератоз – увеличенное ороговение эпидермиса на локтях, коленных суставах. Кожа покрывается сеткой мелких продольных и поперечных трещин мозаичного вида, фолликулярный гиперкератоз разгибательных поверхностей рук в области волосяных фолликул усиленное ороговение эпителия, кожа становится шершавой, “гусиной”, “колючей”. Кроме того больные отмечают ухудшение зрения и нарушения темновой адаптации и ощущения цветов.

Профессиональная задача №2.

Студентка медицинского вуза одновременно работает медицинской сестрой (ночные дежурства в клинике) обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, постоянную усталость, раздражительность, повышенную сонливость, ухудшение успеваемости в учебе. Со слов студентки, она питается хорошо, не отказывая себе в колбасных изделиях, консервах и других продуктах повышенной стоимости. Но готовить горячие кушанья не имеет времени, а посещать столовую не любит. При осмотре студентки врач обратил внимание на несколько кровоподтеков на руках, коленях, цианоз носа, губ, ногтей, десен, бледность и сухость кожи.

Какой диагноз может иметь место? Какие исследования нужно провести для подтверждения или изменения диагноза?

Вариант ответа

Анамнез жизни студентки, характер питания (недостаток в рационе овощей и фруктов) и клинические симптомы (жалобы на слабость, постоянную усталость, раздражительность, повышенную сонливость, ухудшение успеваемости в учебе, наличие кровоподтеков на руках, коленях, цианоз носа, губ, ногтей, десен, бледность и сухость кожи) дают возможность предположить у неё на гиповитаминоз С. Для уточнения диагноза рекомендуется лабораторное подтверждение (определение витамина С в моче, проба с реактивом Тильманса, резистентность капилляров)

Схема опроса исследуемого о самочувствии и характере питания.

Симптомы витаминной недостаточности:

В результаты исследования добавить наличие или отсутствие симптомов значками “+”, “-”.

десна отечные, разрыхленные (С, Р); десна кровоточивые (С, Р);

39