Основы интенсивной терапии

Катетеризация центральных вен

Уилл Кей*, Майк Даффи, Грэм Хокинг

* e-mail: [e-mail]

Содержание

Центральные венозные катетеры широко используются в отделениях интенсивной терапии развитых стран, однако зачастую остаются недоступными там, где здравоохранение развито слабо. В развивающихся странах центральные венозные катетеры, как правило, используются для введения различных препаратов, например, катехоламинов, а также для поддержания венозного доступа у пациентов, находящихся в критическом состоянии и требующих длительной терапии по поводу основного заболевания. В этой главе будут рассмотрены различные доступы для катетеризации, а также описаны наиболее частые методики постановки центральных катетеров.

3

Мониторинг

ВВЕДЕНИЕ

Катетеризация центральных вен		катетера, анатомические				особенно­
является	довольно распространен­	сти пациента, возможности отделе­
ной процедурой во многих областях		ния, опыт оператора.
медицины, особенно в анестезиоло­		ПОКАЗАНИЯ
гии и интенсивной терапии. По дан­
ным министерства здравоохранения,			Выделяют следующие показания
ежегодное количество катетеризаций		для катетеризации центральных вен:
центральных вен в Великобритании		•	Введение препаратов:					Will Key
составляет около 200 000, а в США			––	раздражающие препараты,				Specialist Registrar in
свыше 5	миллионов. Исторически,		––	продолжительное		лечение		Anaesthesia,
центральный венозный доступ вы­								Royal Devon and
				(химио­терапия,­ антибиотики),				Exeter NHS Founda-
полнялся с рассечением тканей, од­
			––	пациенты,	требующие		дли­	tion Trust, UK
нако в настоящее время центральные
				тельного лечении (столбняк),				Mike Duffy
венозные катетеры (ЦВК) преимуще­
			––	проведение	парентерального			Consultant in Inten-
ственно устанавливаются чрескожно,
				питания.				sive Care, Derriford
с использованием методики, впервые
		•	Мониторинг гемодинамики:					Hospital,
описанной Seldinger в 1953 году. Су­								Plymouth, UK
ществует достаточно большое коли­			––	измерение	центрального		ве­	Graham Hocking
чество типов катетеров и методик их				нозного давления,				Consultant Anaes-
постановки в различные вены. Вы­			–– измерение смешанной / цен­					thetist, Sir Charles
бор места пункции зависит от ряда				тральной венозной сатурации.				Gairdner Hospital,
факторов, среди которых показания		• Сложности с постановкой пери-						Perth,
и возможная длительность стояния			ферического венозного доступа.					Western Australia
Основы  интенсивной  терапии								71

•Гемофильтрация / гемодиализ.

•Установка кардиостимулятора или кате­ ­ тера­ Сван–Ганца.

ВЫБОР  КАТЕТЕРА

В настоящее время доступно большое количество катетеров, а их выбор должен основываться на месте постановки, причи­ не и длительности использования катетера. В анестезиологии и интенсивной терапии главными критериями выбора катетера яв­ ляются его длина и количество просветов. Катетеры, имеющие от трех до пяти просве­ тов, считаются идеальными для больного ОИТ: это позволяет вводить сразу несколько препаратов, но сами просветы обычно узкие, с высоким сопротивлением потоку, а значит менее пригодны для быстрой инфузии пре­ паратов при проведении экстренных меро­ приятий. Большие по размеру и короткие катетеры, такие как катетер 8,5F, лучше при­ способлены для таких целей.

Типы катетеров

•С одиночным/множественными просве­

тами.

•Центральные катетеры, устанавливаемые

из периферического доступа (PICC).

•Туннелированные (катетер протягивает­

ся на несколько сантиметров под кожей до того, как войдет в сосуд, для того, чтобы уменьшить риск инфицирования).

•Специализированные:

––диализные катетеры,

––катетеры для длительного непрерыв­ ного мониторинга центральной ве­ нозной сатурации.

Диаметр просвета

Катетеры большого диаметра позволяют достигать большей скорости потока (при реанимационных мероприятиях или при гемофильтрации), но имеют более высокий риск выраженного кровотечения или воз­ душной эмболии в ходе их установки или не­ преднамеренной разгерметизации (отсоеди­ нение магистрали). Кроме того, необходимо

учесть их мертвое пространство, что будет играть роль при введении вазопрессоров — для этой цели лучше использовать катетер с более узким просветом или многоходовые катетеры. Более толстые катетеры чаще вы­ зывают тромбоз или отсроченный стеноз со­ суда.

Катетеры с покрытием

Некоторые	производители выпускают
катетеры, пропитанные		антимикробны­
ми агентами,	такими как	хлоргексидин

и сульфадиазин серебра, для того, чтобы уменьшить риск возникновения катетерассоциированной инфекции. Многие ОИТ используют такие катетеры постоянно, не­ смотря на их высокую стоимость, вероят­ ность развития резистентности к препара­ там и недоказанный эффект в отношении летальности и частоты осложнений.

ПРИНЦИПЫ  УСТАНОВКИ

В хорошо оснащенных отделениях ин­ тенсивной терапии в качестве стандарта используется установка центрального ве­ нозного катетера под контролем ультра­ звука. Поскольку во многих отделениях интенсивной терапии нет подобного обору­ дования, здесь приводится описание техни­ ки катетеризации, основанной на анатоми­ ческих ориентирах.

Основные приготовления и оборудование, необходимые для катетеризации централь­ ных вен схожи, независимо от техники по­ становки или локализации. Катетеризация должна производиться в выбранной ана­ томической области, где необходимо обе­ спечить асептические условия. Полезен опытный ассистент, у пациента необходимо проводить непрерывный мониторинг ЭКГ, SpO2 и артериального давления. Оборудова­ ние, используемое при катетеризации, пред­ ставлено ниже. Необходимо убедиться, что пациент все еще нуждается в постановке катетера в центральную вену, а также вы­ брать наиболее подходящий способ. Следует объяснить пациенту суть процедуры.

72	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Следует разложить инструментарий в нужном порядке до начала процедуры. Убедитесь, что вы знакомы с набором для катетеризации, с которым будете работать.

•Пациент правильно уложен на кровати, каталке или операционном столе.

•Надеты колпак, маска, стерильный халат и

перчатки.

•Имеются большие стерильные простыни,

салфетки.

•Приготовлен раствор антисептика (например, спиртовой раствор хлоргексидина).

•Готовместныйанестетиквшприцесиглой.

•Готовраствордляпромывки.

•Приготовлен подходящий набор для

катетеризации.

•Приготовлены трехходовые краны, скальпель, шовный материал, иглодержатель.

Строгая асептика в ходе катетеризации — ключевой фактор для уменьшения частоты инфицирования — используйте стерильные перчатки, халат, маску и колпак. Тщательно укройте место пункции и пациента стериль­ ным бельем. Правильная укладка и визуали­ зация анатомических ориентиров позволяют уменьшить риск неудач и осложнений. У па­ циента в сознании необходимо использовать местную анестезию перед пункцией.

Общие принципы методики (по Seldinger)

Наиболее часто применяемая методика

— установка катетера по проводнику, или методика Seldinger (рисунок 1). Вена пункти­ руется иглой небольшого диаметра (18 или 20G), подсоединенной к пустому шприцу, а кровь свободно аспирируется. При появле­ нии в шприце крови ярко красного цвета, по­ ступающей под высоким давлением, скорее всего, имеет место пункция артерии.

Проводник обычно имеет загнутый J-образный конец, предназначенный для уменьшения риска повреждения сосудистой стенки, а также для облегчения постановки катетера в извитые сосуды. Проводник дол­

а. Введение					б.		Удаление
проводника через					иглы. Проводник
иглу в вену.					остается в вене.

в. Введите катетер	г. Удалите
по проводнику	проводник.
	Катетер остается
	в вене.

Рисунок 1. Катетеризация по технике Сельдингера (использование проводника).

жен легко устанавливаться и извлекаться при каждой попытке.

После удаления иглы на коже делается не­ большой разрез, и по проводнику проводит­ ся дилятор, расширяющий канал в подкож­ ной клетчатке и сокращающий расстояние до вены (дальнейшее проведение дилятора в вене может приводить к травматизации ее стенок или дистально расположенных струк­ тур). Аккуратное натяжение кожи и враща­ тельные движения при введении дилятора облегчают его проведение и предотвраща­ ют перегиб проводника. Следующий этап

— удаление дилятора и установка катетера по проводнику. Необходимо придерживать проводник до постановки катетера на тре­ буемую глубину. Необходимо следить, чтобы проводник не смещался вместе с катетером, поскольку это может вызвать или усугубить аритмии, кроме того, описаны случаи потери проводника в просвете сосуда.

Вы можете получить некоторое представ­ ление о требуемой глубине введения кате­­ тера­ путем прикладывания его к передней

Основы  интенсивной  терапии

73

	поверхности грудной клетки пациента до его					катетера при длительном его использова­
	установки. Отметьте путь катетера, а также					нии для введения антибиотиков или при
		расстояние между кончиком,		расположен­		невозможности катетеризации перифери­
	ным медиально справа во втором межребе­					ческих вен.
		рье и местом пункции. После постановки			• Бедренный катетер может быть использо­
	катетера на нужную глубину, удалите про­					ван только в течение 48 часов ввиду повы­
	водник, аспирируйте кровь и заполните все					шенного риска инфицирования.
	просветы физиологическим раствором, что				Пригодность места пункции для дальнейшего
	позволит судить о том, насколько свободен
					использования ЦВК
	ток жидкости. Зафиксируйте катетер с помо­
	щью шовного материала и наложите на ме­				•	Например, для измерения ЦВД кончик
	сто вхождения стерильную повязку.					катетера должен быть в грудной клетке.
		ВЫБОР  МЕСТА  ПУНКЦИИ (рисунок 2)			Оператор
					•	Важны знание и практический опыт в
			Существует несколько доступов, которые
	можно использовать для катетеризации цен­					технике постановки. Неплохо иметь не­
						сколько обученных врачей, владеющих
	тральных вен. Сами вены могут залегать глу­
						техникой катетеризации различных цен­
	боко, проходить поверхностно в сосудисто-
						тральных вен и способных проводить
	нервном пучке, а также рядом с другими
						обучение персонала.
	анатомическими структурами (в случае с
	подключичной веной — плевра). Врачу необ­				Характеристики техники
	ходимо четко понимать анатомию глубоких				•	Частота удачных катетеризаций.
	и поверхностных структур для безопасного				•	Частота осложнений.
	выполнения пункции и катетеризации. При				•	Легкость обучения.
	наличии возможностей в отделении интен­
	сивной терапии, при постановке катетера				• Пункция видимой / пальпируемой вены,
	во внутреннюю яремную, бедренную вену,					как альтернатива «слепой» катетеризации,
	а также при периферических доступах, по­					основанной на нахождении анатомиче­
	лезно использовать ультразвуковое иссле­					ских ориентиров.
	дование. Этот метод помогает визуализиро­				• Возможность использования у пациентов
	вать катетеризируемый сосуд, подтвердить					разных возрастов.
	правильность стояния проводника, а также				Доступность
	верифицировать различные анатомические				•	Доступность аппаратуры (включая аппа­
	вариации.					рат для УЗИ).
			Наиболее часто для катетеризации ис­
					•	Стоимость.
	пользуются следующие сосуды:				СПЕЦИФИЧЕСКИЕ  ЛОКАЛИЗАЦИИ  ДЛЯ
	•		внутренняя яремная вена,
					УСТАНОВКИ
	•		подключичная вена,
	•		бедренная вена,		Внутренняя яремная вена
	•		наружная яремная вена,			Внутренняя яремная вена (ВЯВ) — один
	• вены верхней конечности или локтевого				из наиболее частых центральных венозных
			сгиба.		доступов. Как правило, это довольно круп­
	Факторы, определяющие выбор				ная вена. Риск развития пневмоторакса при
					катетеризации заметно ниже по сравнению
		Продолжительность использования
					с подключичной веной. Непреднамеренная
	•		Необходимо рассмотреть	возможность	пункция артерии легко контролируется пу­
			туннелирования центрального венозного		тем мануальной компрессии последней. В
	74			Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Точки доступа 1. Высокий доступ к ВЯВ.

2. Наружная яремная вена.

3. Нижний доступ к ВЯВ (нижняя луковица).

4. Надключичный доступ к ПКВ.

Указатели а. Ключица.

б. Первое ребро.

в. Яремная вырезка. г. Угол грудины.

д. Плечеголовной ствол (левый). е. Наружная яремная вена.

ж. Левая внутреннаяя яремная вена.

з. Левая подключичная вена.

и. Оптимальное положение кончика катетера.

к. Верхняя полая вена. л. Правое предсердие.

Рисунок 2. Наиболее часто использующиеся доступы для катетеризации центральных вен.

зависимости от уровня пункции вены, опи­ сано довольно большое количество доступов. Высокий доступ уменьшает риск развития пневмоторакса, но увеличивает риск непред­ намеренной пункции артерии. Для нижнего доступа справедливо обратное утверждение. С повышением опытности оператора этот путь катетеризации характеризуется не­ большим количеством осложнений.

Анатомия (рисунок 3)

Внутренняя яремная вена выходит из яремного отверстия на основании черепа и является продолжением сигмовидного сину­ са (внутри черепной коробки). Спускаясь по шее в сонном футляре, вена сопровождается одноименной артерией и блуждающим не­ рвом. Изначально, сосуд располагается по­ зади внутренней сонной артерии, затем идет латеральнее и, наконец, впереди артерии. За медиальным концом ключицы, соединяясь с подключичной веной, происходит фор­ мирование плечеголовной вены. ВЯВ имеет утолщение на обоих концах, называемых верхней и нижней луковицей яремной вены. Катетеризация может быть трудна у тучных людей, поскольку в этом случае доступные анатомические ориентиры будут скрыты, а

также у пациентов с короткой шеей и огра­ ничением ее подвижности. ВЯВ может отсут­ ствовать с одной стороны у 2,5 % пациентов и отклоняться от типичной проекции (анато­ мических ориентиров катетеризации) у 5,5 % пациентов. Правая ВЯВ обычно предпочти­ тельнее для катетеризации — она крупнее, ее ход прямее, по сравнению с левой, удоб­ нее для постановки врачом-правшой. Кроме того, при катетеризации справа исключается вероятность повреждения грудного лимфа­ тического протока.

Положение пациента

Пациент лежит на спине, руки располо­ жены по бокам туловища, голова наклонена и повернута в сторону, противоположную месту пункции, что способствует растяги­ ванию вен и уменьшает риск возникнове­ ния воздушной эмболии. Следует избегать избыточного поворота головы, поскольку это может приводить к нарушению анато­ мического расположения вены относитель­ но артерии или даже приводить к коллапсу вены. Дополнительное разгибание головы пациента можно обеспечить, убрав подушку из под головы и подложив небольшой валик под плечи.

Основы  интенсивной  терапии

75

Сонная артерия

Ключица

		Стернальная головка грудино-ключично-
	Первое ребро	сосцевидной мышцы
	Подключичная артерия	Внутренняя
		яремная вена
	Подключичная вена	Ключичная головка грудино-ключично-
		сосцевидной мышцы

Рисунок 3. Анатомия правой внутренней яремной и подключичной вен.

	Техника катетеризации					при извлечении иглы, вена может спадаться
	Необходимо	встать	у	головы пациен­		при введении и прохождении иглы через за­
	та, пропальпировать		сосцевидный		отро­	днюю стенку. Необходимо осторожно отно­
	сток и вырезку грудины — нужный уровень					ситься к введению иглы глубоко в структуры
	пункции находится посередине линии, сое­					шеи, поскольку в этом случае игла гаранти­
	диняющей эти образования. Пропальпируй­					ровано не попадет в вену, расположенную
	те сонную артерию в этой точке и отметьте					поверхностно. При доступности аппарата
						УЗИ проверьте, как расположены анатоми­
	место для пункции чуть латеральнее. Без
	усилия, которое может привести к пережа­					ческие структуры на шее.
	тию вены, расположите пальцы над точкой					Подключичная вена
	вкола, после чего введите			иглу под	углом	У взрослых подключичная вена (ПКВ)
	30–40° к поверхности кожи, направляя ее
						имеет диаметр 1–2 см. Считается, что бла­
	каудально к соску той		же	половины груд­
	ной клетки (у женщин можно предположить					годаря окружающим ее тканям ПКВ всег­
						да находится в раскрытом состоянии, даже
	ожидаемое расположение соска, как если бы					при тяжелом коллапсе. Эта вена чаще дру­
	это был мужчина), по пути аспирируя. Вена
						гих используется при длительном стоянии
	обычно залегает поверхностно, на глубине от
						катетера. В общем плане, катетеризация и
	0,5 до 2 см под кожей.
						нахождение катетера в ПКВ более комфор­
	Практические трудности
						тны для пациента. Достаточно просто вы­
	Если вену найти не удается, необходимо					полнить туннелирование, а риск инфекци­
	перепроверить	анатомические ориентиры,				онных осложнений невысок. Этот доступ
	убедиться, что пациент уложен правильно, а					может быть предпочтителен у пациентов
	также рассмотреть вопрос о волемическом					с травмой и подозрением на повреждение
	восполнении пациента, если есть призна­					шейного отдела позвоночника.
	ки гиповолемии. После неудачной попытки					Катетеризация ПКВ мало целесообразна
	пункции, продолжайте аспирировать кровь					у пациентов, длительное время получающих
	76				Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

А

Левая

сторона

Правая ключица

Правая сторона грудной клетки

Б

Яремная

вырезка

Правая ключица

Наружный край кивательной мышцы

Рисунок 4. Катетеризация правой внутренней яремной вены (маникен). А — вид с каудальной стороны. Б — вид с краниальной стороны.

почечную заместительную терапию, по­ скольку существует высокий риск развития венозных стенозов, вызывающих проблемы для существующих или будущих артерио­ венозных фистул. Подключичного доступа

Правая

ключица

Яремная

вырезка

Кивательная мышца

Рисунок 5. Катетеризация правой подключичной вены (манекен).

лучше избегать у пациентов с нарушениями свертываемости, геморрагическими диате­ зами, поскольку сосуды не восприимчивы к прямому давлению после непреднамеренной пункции артерии. Тяжелые немедленные осложнения встречаются чаще, чем при ис­ пользовании других доступов, однако часто­ та их невысока. Наиболее частым осложне­ нием является пневмоторакс, осложняющий катетеризацию ПКВ в 1–2 % случаев. При множественных попытках пункции частота этого осложнения увеличивается до 10 %. Ви­ зуализация ПКВ с помощью УЗ-диагностики сложна, хотя и возможна у некоторых паци­ ентов.

Анатомия

Подключичная вена является продолже­ нием подмышечной вены, когда та достигает латеральной границы первого ребра (рисунок 3). Сосуд заканчивается у передней лестнич­ ной мышцы, где соединяется с внутренней яремной веной, образуя брахицефальную

Основы  интенсивной  терапии

77

(безымянную) вену, лежащую позади меди­ ального конца ключицы. Ее основная ветвь

— наружная яремная вена, лежащая впереди и параллельно ходу подключичной артерии. Плевра расположена позади артерии.

Изначально вена изгибается кверху и пе­ ресекает первое ребро, а затем отклоняется медиально, спускаясь вниз и слегка впере­ ди, пересекая место прикрепления передней лестничной мышцы.

Положение пациента

Положение пациента похоже на то, кото­ рое необходимо для осуществления доступа

к яремной вене. Головной конец опущен вниз

сцелью повысить наполнение вен, а также уменьшить риск воздушной эмболии.

Техника катетеризации

Катетеризация правой ПКВ чаще пред­ почтительнее, поскольку при этом доступе не повреждается грудной проток. Однако при наличии нарушений со стороны одно­ го из легких катетеризировать вену следует на стороне поражения, таким образом, воз­ можное возникновение пневмоторакса не вовлечет интактное легкое. Чаще всего для катетеризации используется подключичный доступ, при котором игла вводится в кожу под нижний край ключицы, на границе сред­ ней и медиальной ее третей. Иглу необходи­ мо располагать в горизонтальной плоскости, продвигая медиально и позади от ключицы в направлении вырезки грудины. Игла не должна заходить за грудинный конец клю­ чицы.

Практические проблемы

Если невозможно ввести иглу под ключи­ цу, можно попробовать точку вкола латераль­ нее, направив кончик иглы чуть вверх. Трак­ ция конечности по оси ассистентом, а также подушка или свернутое полотенце, подло­ женное между лопаток, также могут увели­ чить шансы выполнить успешную пункцию. Если не удается найти вену, направьте иглу чуть краниальнее, расположите палец точно в вырезку грудины и пытайтесь «попасть»

иглой точно в ее середину. Не пытайтесь ка­ тетеризировать сосуд большое количество раз, поскольку увеличивается вероятность развития осложнений. Попробуйте альтер­ нативный доступ на этой же стороне после рентгенологического подтверждения отсут­ ствия пневмоторакса.

Наружная яремная вена

Наружная яремная вена (НЯВ) располага­ ется поверхностно на шее, где ее можно уви­ деть или пропальпировать, что способствует устранению многих осложнений, присущих катетеризациям глубоко залегающих вен. Катетеризация этой вены может осущест­ вляться даже при отсутствии значительно­ го опыта, для экстренного проведения вну­ тривенных инфузий, а также при остановке сердца, когда невозможно пропальпировать пульс на сонной артерии. Длинный катетер в данном случае не подходит, ввиду наличия клапанов или других анатомических откло­ нений, поэтому успешно используется ко­ роткая периферическая канюля.

Анатомия

Наружная яремная вена собирает кровь от поверхностных структур лица и кожи во­ лосистой части головы и идет вниз по шее от угла нижней челюсти. Вена наискосок пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу и заканчивается позади средней ча­ сти ключицы, где впадает в ПКВ. Вена ва­ рьирует по размерам и содержит клапаны, которые могут препятствовать введению катетера и проводника. Ввиду анатомиче­ ской вариабельности, размер и выражен­ ность НЯВ изменяются в широких пределах.

Положение пациента

Не отличается от такового при кате­те­ри­­ зации­ внутренней яремной вены.

Техника катетеризации

Встав у головы пациента, определите НЯВ в месте ее пересечения с грудино-ключично- сосцевидной мышцой, после чего катетери­ зировать вену в месте, где она лучше всего видна или лучше пальпируется.

78	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Рисунок 6. Катетеризация наружной яремной вены.

Практические проблемы

Если вена не видна или не пальпируется, можно надавить на кожу чуть выше середи­ ны ключицы, ослабив дренаж в подключич­ ную вену, что позволит немного «растянуть» наружную яремную вену (рисунок 6). В каче­ стве альтернативы, можно предложить па­ циенту выполнить прием Вальсальвы, силь­ нее опустить головной конец или обеспечить паузу вдоха, если пациент находится на ИВЛ. Если возникают трудности с введением про­ водника или катетера, попробуйте использо­ вать вкручивающие движения при проведе­ нии или введите физиологический раствор через катетер в ходе его проведения. Также может помочь медленный поворот головы из стороны в сторону. Необходимо с осто­ рожностью манипулировать проводником с надетой на него иглой, поскольку существу­ ет опасность срезания кончика проводника иглой (в этом отношении безопаснее пласти­ ковая канюля).

БВ наиболее безопасна для катетеризации у детей, требующих проведения инфузионной

ивазопрессорной терапии. Большой диа­ метр БВ может использоваться для введения

иудаления больших объемов жидкости, а в ОИТ нередко используется и с целью по­ становки катетеров для кратковременной гемофильтрации.

Катетеризацию БВ лучше выполнять у се­ датированных пациентов на ИВЛ, посколь­ ку избыточные движения могут привести к перегибу катетера и механическим ослож­ нениям. На измерение ЦВД через катетер в БВ может повлиять внутрибрюшное дав­ ление, хотя значения у пациентов на ИВЛ коррелируют со значениями, полученными при помощи катетеров, расположенных в верхней полой вене. Пункция артерии или повреждение бедренного нерва — типичные осложнения при попытке пунктировать вену чересчур латерально. Риск инфекционных осложнений при катетеризации бедренной вены выше по сравнению с другими локали­ зациями вследствие выраженной бактери­ альной колонизации кожи паховой области. Кроме того, по сравнению с ВЯВ или ПКВ высок риск тромбоэмболических осложне­ ний. По этой причине катетер из БВ должен извлекаться не позднее чем через 48–72 часа после постановки.

Верхняя передняя
подвздошная ость	Бедренная артерия
Паховая связка	Бедренная вена

Бедренная вена
			Бедренный нерв				Лобковый бугорок
Бедренная вена (БВ) может быть кате­
теризирована практически	без серьезных		Портняжная				Большая
краткосрочных осложнений, и именно по			мышца				подкожная вена
этой причине является	предпочтитель­
ным доступом для катетеризации наименее		Точка пункции					Длинная
опытными врачами. Этот вариант также по­							приводящая
							мышца

лезен в экстренных ситуациях, когда у па­

циента выражена коагулопатия, кроме того, Рисунок 7.	Анатомия правой бедренной вены.
Основы  интенсивной  терапии	79