Медицинская карта стационарного больного клиники травматологии и ортопедии (учебная история болезни)

Фамилия, имя, отчество: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Возраст: ……………………………………………………………………………….…………

Постоянное место жительства: ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Место работы, профессия: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Кем направлен больной: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Диагноз предворительный: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Диагноз клинический: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Начало курации: ……………………… Завершение курации: …………………………….

Куратор: студент………………. группы ………………………………………факультета

Ф.И.О.: ……………………………………………………………………………………………

Преподаватель: ……………………………………………………………………………..

ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ – д.м.н., профессор Д.А. Пташников

1. ЖАЛОБЫ больного при поступлении: боли (локализация, характер, иррадиация, периодичность, в покое, при нагрузке, днём, ночью), ограничение функции, изменение походки.

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

2.1. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ: время, место, механизм травмы, связь с работой, характер первой доврачебной и врачебной помощи; лечение, полученное в клинике травматологии и ортопедии СЗГМУ до начала курации. Отметить выполнение мероприятий по профилактике столбнячной инфекции в случае повреждения кожных покровов.

2.2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (если у больного заболевание опорно-двигательной системы). Изложить в хронологическом порядке основные моменты развития заболевания, виды полученного консервативного и оперативного лечения и его эффект (при оперативном лечении – название операции, дата, где поведена).

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ с учётом социального положения в настоящее время (условия быта, члены семьи, с которыми живёт больной; характер работы в настоящее время, вредные привычки)………..……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

4. ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРАВМЫ (в хронологии): ……………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

5. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: начало месячных, число беременностей, родов, абортов, период менопаузы ………………………………………………..…………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

6. ЭПИДАНАМНЕЗ: перенесённые инфекционные заболевания; гемотрансфузии в прошлом; контакт с инфекционными больными, внутривенные и др. парентеральные введения препаратов, выезд в южные районы страны и за рубеж за последние 6 месяцев

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

7. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: непереносимость лекарственных средств и пищевых продуктов (указать характер реакции организма) ………………….…….…..……

………………………………………………………………………………………….………….

………………………………………………………………………………………….………….

…………………………………………………………………………………………..…………

8. СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ: количество дней, месяцев болезни по листу нетрудоспособности за последние 12 календарных месяцев; наличие инвалидности и дата её получения: ……………………………………………………………………….……………

……………………………………………………………………………………….……………

……………………………………………………………………………………….……………

9. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Общая характеристика больного: оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, терминальное) ………………………………………………………….…..

……………………………………………………………………………………………………..

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) ………………………………...

……………………………………………………………………………………………………..

Кожные покровы (подкожные кровоизлияния, отёки, раны, рубцы, свищи и т.д.), периферическе лимфоузлы, упитанность, тип телосложения ………………….…………….

……………………………………………………………………….…………………………….

……………………………………………………………………….…………………………….

……………………………………………………………………….…………………………….

……………………………………………………………………….…………………………….

9. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ.

10.1. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: общая характеристика пульса, сердечных сокращений, АД. Границы сердечной тупости при наличии патологии сердечно-сосудистой системы. ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

10.2. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: частота дыхания, наличие хрипов, характеристика типов дыхания ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

10.3. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ. Осмотр полости рта, формула зубов. Описать слизистую языка. Данные пальпации и перкуссии печени и органов брюшной полости. Характер и частота стула. ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

4. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: …………….………………………………

…………………………………………………………………….……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание и адекватность поведения. Периферическая иннервация. Чувствительные и двигательные расстройства. ………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Осмотр больного стоя и лёжа в обнажённом виде. Состояние кожных покровов (чистые, наличие пигментных пятен, гипертрихоза) ………… ………………………………….………

……………………………………………………………………………..……………….………

…………………………………………………………….……………………..……………………………………………………………………………………….……………………….………

……………………………………………………………………………………………………..

Телосложение, осанка (норма, плоская спина, круглая спина, сутулая спина; лордоз, кифоз; ассиметрия половин тела: положение надплечий, расположение сосков, наличие деформации грудной клетки, деформация лопаток и расположение их углов, симметричность треугольников талии) ………………………….…………………………….

…..………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………...………………………………………..………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….