Виноградов - Внутренние болезни

А. В. Виноградов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

ВНУТРЕННИХ

БОЛЕЗНЕЙ

том 1

Москва

Медицина

1980

54.1

УДК 616.1/.4-79.4 ВИНОГРАДОВ А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней.

М.: Медицина, 1980.—816 с.

Виноградов А. В. — заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета II Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова, профессор, автор 5 монографий и 130 статей, посвященных главным образом вопросам клиники и терапии сердечно-сосу- дистых болезней.

Руководство посвящено применению метода дифференциального диагноза к анализу синдромов и признаков внутренних болезней, для выявления которых достаточно собрать анамнез и провести обычное физическое обследование больного. Анализ ведущего признака или доминирующего синдрома производится по этапам того пути, который ежедневно проходит врач у постели каждого больного. Материал излагается объяснительно, а не

дискуссионно. Алфавитное	расположение	ведущих	синдромов	облегчает
их нахождение. Поскольку	диагностика	внутренних	болезней	является
проблемой клинической, то	за отправную	точку анализа взяты данные

клинического обследования и наблюдения за течением болезни. Результаты новейших методов инструментального и лабораторного исследования привлекаются по мере их необходимости для уточнения выявленных нарушений п для их количественной оценки.

Руководство рассчитано на терапевтов.

Руководство состоит из двух томов. Предметный указатель и содержание во 2-м томе.

ИБ № 2305

АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ ВИНОГРАДОВ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ том 1

	Редакторы В. К. Великое и В. Л. Элконин
	Художественный редактор В. Т. Сидоренко
	Переплет художника С. А. Аладъевой
	Технический редактор Н. К. Петрова
	Корректор В. И. Федорова
Сдано в набор	15.08.79. Подписано к печати 25.01.80. Формат бумаги 60х90'Ав.
Бум. тип. № 2.	Обыкнов. гарн. Печать высокая. Усл. печ. л. 21,0. Уч.-изд. л. 22,94.
	Тираж 30 000 экз. Заказ № 537. Цена 1 р. 50 к.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина», Москва, Петроверигский пер., 6/8

Ордена Октябрьской Революции и ордена Трудового Красного Знамени Первая Образцовая типография имени А. А. Жданова Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств,

полиграфии и книжной торговли. Москва, М-54, Валовая, 28.

Отпечатано в 11-й типографии	Союзполиграфпрома. Заказ № 167.
„ 50900-123
В 039(01)-80 76/77-80.4110000000
©	Издательство «Медицина». Москва. 1980

Предисловие

Достижения науки и техники последнего времени заметно облегчили распознавание внутренних болезней и углубили понимание многих вопросов их клиники и патологии. Однако, несмотря на большое число вспомогательных методов исследования, современный врач нередко по-прежнему испытывает значительные трудности в разрешении общих диагностических проблем. Не последнюю роль в этом играют все возрастающая специализация врачей и некоторые недостатки метода подготовки врачей в медицинских институтах.

Все большее число врачей специализируется в исследовании какой-либо одной функциональной системы организма. Хотя специализация относится к прогрессивным явлениям, она имеет и негативную сторону. «Органный» специалист часто испытывает трудности в решении проблем дифференциального диагноза, когда требуют обобщения результаты исследования многих систем организма. Помочь ему может консилиум, но собираются такие консилиумы только в действительно трудных случаях, вопросы же дифференциального диагноза врачу приходится решать практически у постели каждого поступившего больного.

Созданные узкими специалистами руководства по отдельным методам исследования — электрокардиографии, фонокардиографии, эхокардиографии, клинической биохимии, рентгенологии — несомненно приносят большую пользу, но они имеют примерно такое же отношение к искусству диагноза, как кусочки смальты — к составленной из них мозаике: отличаясь по размеру, форме и цвету, эти кусочки смогли превратиться в прекрасные Равеннские мозаики только в руках опытного художника. Точно так же и результаты отдельных методов исследования могут объяснить причину болезни только опытному клиницисту, оставаясь нередко бесполезными для врачей, не владеющих искусством дифференциального диагноза.

В основе принятого в наших вузах медицинского образования лежит постепенное восхождение от общего к частному, от болезни к больному. Будущий врач постепенно накапливает знания по патологической анатомии, патогенезу и клинике отдельных болезней, например туберкулеза, ревматизма, лимфогранулематоза, дефицита в организме железа, витамина Bi2 или фолиевой кислоты. Основное преимущество этого строго последовательного метода

3

заключается в том, что он позволяет в сравнительно короткий срок овладеть основами знаний по специальности.

После окончания института врач сразу же убеждается, что его ежедневная практическая работа протекает в направлении, противоположном вышеописанному: больной обращается к нему не с болезнями, а с жалобами. Даже самое тщательное клиническое исследование обычно не позволяет увидеть ни туберкулеза, ни лимфогранулематоза, ни других болезней. В лучшем случае при этом выявляются один или несколько синдромов, которые нередко одинаково или почти одинаково часто встречаются при нескольких болезнях.

Опубликовано много прекрасных монографий по отдельным болезням, но в них разбираются диагностика уже известной болезни и способы ее отличия от других, тоже заранее известных, болезней. Конечный пункт нередко весьма трудной и длительной диагностической работы врача в подобных случаях берется в качестве исходного пункта анализа. В предлагаемом читателю первом отечественном руководстве по дифференциальному диагнозу внутренних болезней указанное парадоксальное положение удалось преодолеть.

Предлагаемая А. В. Виноградовым система мышления привлекает к себе внимание прежде всего ее полным соответствием с повседневной диагностической работой врача у постели больного. Она начинается с анализа результатов клинических методов исследования и оканчивается выяснением этиологии болезни. Многолетний опыт лечебной и педагогической работы позволил автору ясно и сжато изложить принятую в его клинике систему дифференциального диагноза. Ее, безусловно, нельзя считать единственно возможной, но знакомство с нею поможет другим терапевтам разработать собственные системы анализа сложных клинических синдромов.

Руководство основывается не только на большом личном опыте автора, но и на подробном изучении обширной отечественной и зарубежной литературы. Следует отметить особое внимание автора к интерпретации результатов специальных диагностических исследований, предложенных в последнее десятилетие. Объяснительный стиль изложения заметно облегчает восприятие обширного фактического материала по внутренним и сопредельным болезням.

Можно надеяться, что рекомендуемое руководство по дифференциальному диагнозу внутренних болезней станет настольной книгой терапевтов и окажет им значительную помощь в овладении искусством дифференциального диагноза.

Академик Е. И. Чазов

ВВЕДЕНИЕ

(метод дифференциального диагноза)

Основная трудность диагностики заключается в том, что многие внутренние болезни не имеют постоянных симптомов и признаков. Одна и та же болезнь, например туберкулез, может проявляться то одними, то другими признаками. Если к этому добавить, что одни и те же симптомы и признаки встречаются при многих болезнях, то станет очевидной необходимость специальной тренировки врача в умении видеть за отдельными клиническими синдромами причины, их вызывающие. -:

Непрерывно возрастающее число инструментальных, биохимических и биофизических методов исследования вынуждает современного врача тратить много времени на изучение и интерпретацию результатов многочисленных анализов. Трудно переоценить важность этих анализов в решении частных вопросов диагностики внутренних болезней, однако не следует забывать и того, что их объем и характер определяются прежде всего результатами обычных клинических методов исследования, которые и взяты нами за исходный пункт диагностического процесса.

В монографиях, посвященных отдельным болезням, подробно описываются способы их диагностики, после чего кратко сообщается, чем отличается одна из этих уже известных болезней от других тоже известных болезней; например, чем отличается язвенный колит от болезни Крона. Конечный пункт диагностической работы врача в подобных случаях берется в качестве начального пункта анализа. Это парадоксальное положение объясняется недостаточным вниманием авторов монографий к искусству отличать одни болезни от других, принимая за начальный пункт анализа жалобы больного и результаты его непосредственного исследования. Настоящее руководство составлено с целью восполнить пробел в указанном направлении диагностического мышления.

Опыт многолетней практики позволяет нам сказать, что искусством дифференциального диагноза можно овладеть только у постели больного, так как только здесь быстрее всего удается постигнуть одно из основных положений дифференциального диагноза, согласно которому обнаружение патологических симптомов и признаков является обязательным, но не всегда достаточным фактором для постановки правильного диагноза. Объясняется это как меняющейся по ходу болезни диагностической ценностью одних и тех же признаков, так и нередкой необходимостью основывать

диагностическое заключение на оттенках симптомов и признаков искомых болезней.

Кроме того, у постели больного не так уж редко встречаются ситуации, в которых не только симптомы, но даже и признаки болезни имеют меньшее диагностическое значение, чем клинический фон, на котором они выявляются. В качестве иллюстрации можно сослаться на оценку третьего тона сердца, который в зависимости от клинического контекста может быть и проявлением активной диастолы здорового сердца, и «криком больного сердца о помощи».

Умение правильно оценивать клинический фон, на котором выделяются признаки болезни, постигается либо методом «проб и ошибок», либо воспринимается от учителя. И хотя этому умению нельзя научиться по книгам, все же книга по дифференциальному диагнозу представляется нам необходимой, так как она дает врачу комплекс базисных знаний по проблеме и дамечает основные пути анализа фактов, выявленных им при исследовании больного.

Кчислу общих методических приемов относится также умение

ипривычка производить количественную оценку каждого выявленного признака. В этом направлении неоценимую помощь врачу оказывают результаты современных инструментальных и биохимических методов исследования. Эти методы настолько сложны

имногочисленны, что терапевту приходится обычно ограничиваться только знанием их диагностических возможностей и умением оценивать результаты исследований в свете особенностей клинической картины болезни. Важно научиться чувствовать необходимость и целесообразность применения специальных диагностических методов у исследуемого больного. Это чувство рождается из накопленного опыта диагностической работы, из постепенно вырабатывающегося в ее процессе умения оценивать не только симптомы и признаки болезни, но и всего больного как личность.

Вобщей оценке больного особенно большую помощь оказывает подробная беседа с ним не только о жалобах, но и об его профессии, особенностях времяпрепровождения, привычках и привязанностях. Трудно переоценить диагностическое значение задушевной беседы с больным. К сожалению, умение беседовать с больным доступно не каждому, так как для овладения этим искусством надо иметь не только отзывчивое сердце, но и большой запас профессиональных и общекультурных знаний, который не дается априорно,

анакапливается врачом в течение всей его жизни.

Диагностическая работа начинается во время беседы с больным и его непосредственного исследования. Во время беседы у врача обычно возникает та или иная диагностическая гипотеза, в свете которой часто наблюдается непроизвольное «приспособительное» толкование обнаруженных симптомов и признаков.

Следствием этой, к сожалению распространенной, ошибки мышления является потеря объективности в собирании и оценке результатов исследования. Указанная ошибка не грозит только тому,

кто готов отказаться от любой, даже «блестящей», гипотезы сразу же как только выявляется ее противоречие фактам, постепенно накапливающимся при исследовании больного.

Собиранию фактов надо уделять особенно большое внимание. Даже опытные врачи часто ощущают необходимость в повторном исследовании больного из желания уточнить характер развития некоторых признаков болезни, уделив особое внимание поискам новых признаков, возникших за время наблюдения, и характеру изменений в выраженности старых признаков. Например, упорно повторяющаяся рвота доминирует в клинической картине многих болезней. Она может быть ведущим признаком илеуса тонкой кишки, «периодического синдрома»-, многих случаев острого гастроэнтерита, кризов при аддисоновой болезни, прекоматозного состояния при сахарном диабете. Сколь бы тяжелой и длительной ни была эта рвота, диагностическое значение ее всегда необходимо перепроверять в зависимости от выявляющейся при повторных исследованиях больного эволюции сопутствующих ей признаков: цвета и запаха рвотных масс, вздутия живота, темпов развития алкалоза или ацидоза и др.

Особенно тщательно надо следить и повторно перепроверять те признаки, которые противоречат складывающейся диагностической гипотезе и не имеют удовлетворительного объяснения с позиций предполагаемого диагноза. Известно, что полное отсутствие стеркобилина в кале является надежным признаком рака со сдавлением желчных путей. Если у вашего больного предполагается острый вирусный гепатит, не следует отказываться от этого диагноза из-за обнаруженной полной непроходимости желчных путей. Диагностическое значение ахолии кала при повторных исследованиях больного необходимо переоценивать в зависимости от того, окажется ли отсутствие стеркобилина в кале кратковременным, интермиттирующим или постоянным.

Процесс дифференциального диагноза начинается с критической оценки выявленных при обследовании больного симптомов и признаков болезни. Это самый ответственный этап аналитической работы врача. Выявленные признаки группируются по степени их кажущейся важности и по предполагаемой их связи друг с другом. Диагностическая работа значительно упрощается, если выявленные признаки могут быть объединены в один-два синдрома. Она становится совсем легкой, если среди выявленных признаков оказывается признак, патогномоничный для какой-либо болезни. Например, в толстой капле крови лихорадящего больного обнаруживаются малярийные плазмодии. К сожалению, подобные случаи в терапевтической клинике встречаются весьма редко. В большинстве случаев обнаруженные при исследовании больного признаки и симптомы оказываются характерными не для одной, а для нескольких болезней.

Следующий этап диагностического анализа состоит в выделении синдрома или синдромов, которые доминируют на всем про-

тяжении болезни или только в течение какого-либо одного из ее периодов. Для умения выделить доминирующий синдром необходимо знание главных признаков и закономерностей течения многих болезней. Эти знания приобретаются у постели больного при обсуждении течения болезни с учителями, коллегами, при чтении специальной литературы.

Трехчленный ритм сердца, например, в сочетании с систолическим шумом, отеками, увеличением печени и селезенки может встречаться и при сердечной недостаточности, и при сдавливающем перикардите; но спленомегалия при первом из этих синдромов появляется только в поздних стадиях болезни, тогда как при втором ее обнаруживают уже в ранних стадиях.

Решая вопрос об отношении выявленного признака к тому или иному синдрому, кроме времени его появления, необходимо учитывать также его выраженность и обратимость под влиянием проводимых терапевтических мероприятий. Венозное давление при сердечной недостаточности обычно ниже, чем при констриктивном перикардите. В некоторых случаях сердечной недостаточности оно может быть таким же высоким, как и при констриктивном перикардите, но при сердечной недостаточности оно под влиянием терапии может заметно понизиться или даже стать нормальным, а при констриктивном перикардите остается высоким независимо от выраженности других признаков синдрома.

Врачи прошлых поколений считали необходимым и полезным объяснять все обнаруженные у больного симптомы и признаки, исходя из предположения об одной болезни. В настоящее время этому правилу уже нельзя следовать безоговорочно. В связи с изменением возраста основного контингента больных в терапевтических отделениях, а также в связи с внедрением более эффективных методов терапии многих болезней, которые ранее считались неизлечимыми, в наше время у одного и того же больного иногда удается обнаружить не одну, а две болезни и даже более. Об этом особенно важно помнить в тех случаях, когда при обследовании больного выявляется одновременно два клинических синдрома, как будто не имеющих связи друг с другом. Например, пурпура и протеинурия, острые боли в животе, атаксия и отсутствие сухожильных рефлексов.

Вподобных случаях каждый из обнаруженных синдромов должен стать основанием для самостоятельного диагностического анализа. Если больной страдает только одной болезнью, то отдельный диагностический анализ и пурпуры, и протеинурии приведет к одному и тому же диагнозу, например к множественной миеломе. Если больной страдает двумя болезнями, то диагностический анализ болей в животе и причин поражения центральной нервной системы может закончиться установлением двух самостоятельных диагнозов, например спинной сухотки и острого аппендицита.

Вповседневной работе врачу обычно приходится встречаться

снаиболее распространенными болезнями. Боли в области сердца

8

чаще всего оказываются следствием грудной жабы или инфаркта миокарда, а боли в животе — острого аппендицита. Однако боль Б животе у больного может быть обусловлена инфарктом миокарда, а боль в области сердца — панкреатитом или остеохондрозом шейного отдела позвоночного столба. Важно выяснить, какой болезнью вызваны обнаруженные у больного симптомы и признаки, и совсем несущественно, является ли эта болезнь частой или редкой.

Убеждение в том, что диагностический анализ должен производиться беспристрастно, можно получить из книги, умение же беспристрастно проводить его вырабатывается только у постели больного и на первых порах под руководством более старшего и более опытного коллеги.

Диагностический анализ заканчивается установлением предварительного диагноза, который может быть признан окончательным только в том случае, если в свете этого диагноза удается объяснить причину появления всех симптомов и признаков, обнаруженных у больного при обследовании. На этом этапе размышления над диагнозом особое внимание надо уделять отрицательным признакам: например, не забыть объяснить удовлетворительно причину отсутствия диастолического шума у больного, которому ставится диагноз митрального стеноза, или причину отрицательных результатов посева крови у больного, которому ставится диагноз бактериального эндокардита.

Окончательный диагноз формулируется только после обсуждения и заключения по всем положительным и отрицательным симптомам и признакам, выявленным у больного в процессе обследования.

Желание максимально использовать предоставленный объем книги для целей дифференциального диагноза заставило нас вести изложение материала весьма сжатым, нередко конспективным способом. Иллюстративный материал в виде выписок из историй болезни, результатов рентгенологического, фопокардиографического, сцинтиграфического и других видов обследования тоже решено было исключить из изложения. Хотя этот материал и весьма ценен, он все же не является необходимым для целей дифференциального диагноза. К тому же и включение его привело бы к превращению руководства по дифференциальному диагнозу в обычную книгу по интерпретации результатов отдельных методов исследования.

Книга рассчитана на квалифицированного терапевта, поэтому данные о патогенезе разбираемых синдромов сведены в ней к минимуму или опущены. Они должны быть известны читателю.

Глава I АНЕМИИ

Анемия представляет собой клиническую единицу, возникающую вследствие уменьшения в крови гемоглобина и эритроцитов или каждого из них в отдельности. Этиология и механизмы развития анемий весьма многообразны, и все предпринятые до сих пор попытки классифицировать их признаны неудовлетворительными. Этиологическая классификация анемий не отвечает целям дифференциального диагноза, так как во многих случаях непосредственная причина анемии является только кажущейся. Например, выраженность и клиническое течение анемии при хронической кровопотере определяются не столько самой кровопотерей, сколько характером основного заболевания, осложнившегося кровотечением. Анемии, развившиеся в результате хронической кровопотери при раке толстой кишки, циррозе печени и простом геморрое, не могут быть объединены в одну группу ни по методам, диагностики, ни по прогнозу, ни по способам лечения.

Весьма распространенная классификация анемий по морфологии эритроцитов также не удовлетворяет требованиям дифференциального диагноза. Одна и та же болезнь может приводить к развитию иногда нормоцитарной, а иногда макроцитарной анемии. Действие одной и той же причины может осложниться в одном случае макроцитарной, а в других — микроцитарной и гипохромной анемией. В довоенное время в основе морфологических классификаций лежал диаметр эритроцита и степень его насыщения гемоглобином. Со временем стало ясно, что удобнее пользоваться определением объема эритроцита. Концентрация гемоглобина в нормоците всегда превышает 30%, объем его колеблется от 80 до 94 мкм3.

Механизмы развития анемий изучены еще недостаточно, что затрудняет возможность их использования в качестве единственной основы для дифференциального диагноза. Принято считать, что при любой анемии имеет место или повышенное разрушение или уменьшение продукции эритроцитов. В последнее время становится все более очевидной недостаточность этой точки зрения, и все. большее внимание привлекается к анемиям, которые развиваются у больных без повышения кровопотерь и с нормальными функциональными возможностями костного мозга. Поэтому дифференциальный диагноз анемий приходится основывать на результатах клинического синтеза существующих классификаций.

10