4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t

https://t				198
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
			Продолжение табл.
1		2		3
полости остановить кровотечение путем наложения на сосуд
кровоостанавливающего зажима.
3. При выраженном болевом синдроме и абсолютных при-
знаках проникающего ранения или при политравме: фента-
	.
нил 0,005% 2 мл в/в или морфин 1% 1 мл в/в
При выраженном болевом синдроме и сомнении в наличии у
	me/medknigi
пострадавшего проникающего ранения проводят ингаляцию
закиси азота (в соотношении с кислородом 1:1).
4. При геморрагическом или травматическом шоке оказание
помощи по соответствующему протоколу.
	Черепно-мозговая травма (S06)
Черепно-мозговая травма — травма костей черепа и его содержимого (головного мозга, мозговых оболо-
чек, сосудов и черепных нервов).
Различают: сотрясение мозга, ушиб мозга, сдавление мозга.
Опорные диагностические признаки сотрясения головного мозга: факт травмы, утрата сознания до 15
минут, амнезия, общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота), вестибулярные нарушения
(нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, промахивание при выполнении пальценосовой пробы).
Опорные диагностические признаки ушиба головного мозга: длительная утрата сознания с последующим
медленным восстановлением, выраженная общемозговая симптоматика и вестибулярные нарушения, нали-
чие очаговой неврологической симптоматики (снижение мышечного тонуса, снижение чувствительности).
Опорные диагностические признаки сдавления головного мозга: «светлый промежуток» (промежуток
времени после травмы, предшествующий быстрому повторному нарушению сознания); брадикардия;
повышение АД; расширение зрачка на стороне гематомы с развитием анизокории; гемипарез на стороне,
противоположной гематоме.

"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t

Все экстренные лечебные мероприятия (в первую очередь устранение гипоксемии и гипотензии!) должны проводиться немедленно и одновременно! У любого пострадавшего с ЧМТ необходимо помнить о воз-

можности повреждения шейного отдела позвоночника и внутреннего кровотечения! У пострадавших с ЧМТ в состоянии шока всегда следует подозревать сочетанную травму, даже если при первичном осмотре дополнительных повреждений выявить не удается!

1. Выполнение жизненно важных лечебных мероприятий:		Устранение нару-		Все пострадавшие
— купирование судорог: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5%		шений жизненно		с ЧМТ подлежат
2–4 мл или мидазолам (дормикум) 0,5% 1–3 мл в/в;		важных функций,		госпитализации.
	.	предотвращение		Транспортировку по-
—https://tвосстановление проходимости ВДП: эвакуация слизи и/
или рвотных масс из полости рта, введение трубки «Combi-		вторичного повре-		страдавших осуществ-
tube» или ларингеальной маски;	me/medknigi			ляют на носилках или
		ждения головного
— устранение гипоксии: при сатурации менее 90% — окси-		мозга.		спинальном щите с
генотерапия (кислород 40–50 об%), при ЧД менее 10–12 в				приподнятым на 30°
1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигенотерапии				головным концом
или сатурации менее 70% — ВВЛ; при апноэ — ИВЛ;				(при отсутствии кро-
— остановка наружного кровотечения (при его наличии).				вопотери).
2. Дальнейшая терапия зависит от клинической формы ЧМТ				При отказе от госпи-
и сопутствующих ей повреждений.				тализации — актив в
ЧМТ легкой степени тяжести (сотрясение головного				ЛПУ.
мозга, ушиб головного мозга I): медикаментозная тера-
пия на этапе СМП не проводится.
ЧМТ средней степени тяжести (ушиб головного мозга II):
— при АД выше 160/100 мм рт. ст.: магния сульфат 25%
10 мл в/в; фуросемид (лазикс) 1% 2 мл в/в;
— при АДсист менее 90 мм рт. ст. (необходимо целенаправлен-
но искать источник кровотечения или травму позвоночника с
развитием спинального шока как причину гипотонии!):
			ТРАВМАТОЛОГИЯ		199

"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t

https://t				200
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
			Продолжение табл.
	1	2		3
инфузионная терапия: раствор Рингера (или его модифика-
ции) 400–800 мл в/в;
— нейропротекция: магния сульфат 25% 10 мл в/в или мек-
сидол 5% 2–8 мл в/в или цитофлавин 10 мл в/в;
	.
— субарахноидальное кровоизлияние: этамзилат (дицинон)
12,5% 4–6 мл в/в и транексамовая кислота (транексам)
	me/medknigi
взрослым из расчета 10 мг/кг (0,2 мл 5% раствора на 1 кг
веса больного) со скоростью 1 мл/мин в/в
ЧМТ тяжелой степени (ушиб головного мозга III, сдав-
ление головного мозга):
— коррекция артериальной гипотонии: раствор Рингера
(или его модификации) и декстран-60 (полиглюкин) или
ГЭК (рефортан или аналоги) в общем объеме 400–800 мл;
— нейропротекция: магния сульфат 25% 10 мл в/в или мекси-
дол 5% 2–8 мл в/в или цитофлавин 10 мл в/в;
— субарахноидальное кровоизлияние: этамзилат (дицинон)
12,5% 4–6 мл в/в и транексамовая кислота (транексам)
взрослым из расчета 10 мг/кг (0,2 мл 5% раствора на 1 кг
веса больного) со скоростью 1 мл/мин в/в.
3. При сочетании ЧМТ с другими тяжелыми травмами ока-
зание помощи проводят по протоколу «Политравма».
Рекомендации для больных, оставленных дома:
Пострадавшим обязательно рекомендуют соблюдение по-
стельного и охранительного режима от 3 до 10–14 суток.
Критериями для прекращения соблюдения постельного

"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t

https://t
режима являются: исчезновение головной боли, головокру-
жения, нормализация сна и аппетита.
Медикаментозное лечение сугубо симптоматическое: мета-
мизол натрия (анальгин), дифенгидрамин (димедрол) или
хлоропирамин (супрастин) в таблетках; при головокруже-
нии — беллатаминал (содержит эрготамин, фенобарбитал и
красавку) по 1 таблетке 3 раза в день.
Не ранее чем через 3 дня после травмы, возможно примене-
	.
ние ноотропных препаратов, которые активируют высшие
функции головного мозга, например фезам 1 капсула 3 раза
в день 2 месяца.
	me/medknigi
	Синдром длительного сдавливания (T79.6)

Синдром длительного сдавливания — своеобразная тяжелая травма, обусловленная компрессией большой массы мягких тканей длительностью более 2 часов.

По виду компрессии мягких тканей различают:

— сдавление грунтом, обломками зданий и другими предметами;

— позиционное сдавление (массой собственного тела).

Важно выявление у пострадавшего сопутствующих повреждений (наличие ран, переломов, вывихов,

ожогов), отравлений (алкоголем, наркотиками, психотропными веществами, угарным газом), что будет определять объем неотложной помощи.

На месте происшествия после освобождения пострадавшего:		Уменьшение трав-	Госпитализация в ста-
1.	Обеспечить надежный венозный доступ.	матической ток-	ционар на носилках.
2.	Обезболивание: морфин 1% 1 мл или фентанил 0,005%	семии вследствие	При отказе от госпи-
2–4 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл в/в.		острых ишемиче-	тализации — актив в
3. С целью торможения эмоциональных реакций: диазепам (си-		ских расстройств,	ЛПУ.
базон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в или феназепам 0,1% 1 мл в/в.		плазмопотери,

ТРАВМАТОЛОГИЯ	201

"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t

https://t				202
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
			Продолжение табл.
	1	2		3
4. С целью разобщения кровеносного и лимфатического ру-		нервно-рефлек-
сла организма и поврежденной конечности:		торных наруше-
— наложение жгута, если: продолжительность сдавления ко-		ний, купирование
нечности более 6 часов, конечность явно нежизнеспособна		(уменьшение) бо-
	.	левого синдрома.
или имеется артериальное кровотечение;
— шинирование (противопоказано наложение пневматиче-
ских шин);	me/medknigi
— местная гипотермия (обкладывания поврежденной конеч-
ности пузырями со льдом).
5. При наличии ран осуществляют их очистку и обработку,
накладывают асептические повязки.
6. Инфузионная терапия: 0,9% раствор натрия хлорида со
скоростью 1000–1500 мл/час (не следует использовать рас-
творы, содержащие ионы калия, — ацесоль, раствор Рингера
или его модификации).
7. При развитии травматического шока — оказание помощи
по протоколу «Травматический шок».
	Отморожения (T33—T35)
Отморожения — местные (ограниченные) холодовые поражения, при которых снижается температура
только части тела с возможностью развития некротических изменений кожи и глубжележащих тканей.
Клиническая картина отморожений имеет 2 периода: дореактивный (до начала согревания) и реактивный
(после согревания).
Оказание медицинской помощи в дореактивный период:		В дореактивный	Госпитализации
1. Снять промерзшую обувь, носки, перчатки, одежду, а также		период обеспечить	подлежат пострадав-
кольца и браслеты с отмороженных конечностей.		полную изоляцию	шие:

"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t

https://t		отмороженного	1. В дореактивный
2. Наложить герметичные теплоизолирующие повязки.
3. По возможности поместить пострадавшего в теплое поме-		участка от внешне-	период с предполага-
щение, переодеть в сухую теплую одежду, дать горячее питье		го теплового воз-	емой большой пло-
(чай, кофе, молоко), не употреблять алкоголь.		действия. Согре-	щадью или глубиной
4. При подозрении на большую площадь отморожения или		вание пострадав-	отморожения.
общее переохлаждение:		шего, стимуляция	2. В реактивный период:
― обеспечить надежный венозный доступ;		теплопродукции	— с отморожением III
― декстран-40 (реополиглюкин) 200–400 мл в/в (температу-		организма и пери-	и IV ст. независимо от
	.	ферического кро-	площади и возраста
ра раствора должна составлять 38–39ºС);
― дротаверин (но-шпа) 2% 2 мл мв или в/в;		вообращения.	пострадавшего;
― гепарин 5.000 ЕД в/в;	me/medknigi		— с отморожением
		В реактивный
― АСК 500 мг внутрь.		период предупре-	I–II ст. у взрослых
Оказание медицинской помощи в реактивный период:		ждение развития	площадью более 10%,
1. Наложение повязок с антисептиками на поврежденные		инфекции в повре-	у детей — более 1–2%
участки.		жденных тканях,	поверхности тела;
2. Обезболивание: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трама-		купирование	— с отморожением
дол (трамал) 5% 2 мл в/м или в/в (выбор препарата зави-		(уменьшение) бо-	конечностей I–II ст.
сит от предполагаемой площади и глубины отморожения,		левого синдрома.	при сопутствующих
выраженности боли, возраста больного и сопутствующей			сосудистых заболева-
патологии).			ниях конечностей или
			сахарном диабете.
			При отказе от госпита-
			лизации — актив в ЛПУ.
	Термические ожоги (T20—T25)

Термический ожог — повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высо-

кой температуры.

ТРАВМАТОЛОГИЯ	203

"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t

https://t				204
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
			Продолжение табл.
	1	2		3
1. Немедленное прекращение воздействия термического		Купирование	Госпитализации под-
агента.		(уменьшение) бо-	лежат:
2. При ожогах I и II степени — немедленное длительное ох-		левого синдрома,	— пострадавшие с
лаждение ожоговой раны доступными методами (холодной		профилактика раз-	явными или предпо-
	.	вития ожогового	лагаемыми глубокими
водой или снегом в целлофановом пакете, гипотермически-
ми пакетами). Охлаждение ожоговой раны наиболее эффек-		шока (при ожогах	ожогами площадью
тивно, если начато немедленно после воздействия терми-		больной глубины	более 2%;
	me/medknigi		— пострадавшие с
ческого фактора и продолжается не менее часа. При ожогах		или площади),
пальцев рук немедленно снять кольца, перстни и т.п.		профилактика вто-	ожогами органов ды-
3. Обезболивание (проводится параллельно охлаждению		ричного инфици-	хания;
ожоговой раны).		рования ожоговой	— пострадавшие с
Выбор препарата зависит от предполагаемой площади и		раны.	поверхностными ожо-
глубины ожога, выраженности болевого синдрома, возраста			гами (взрослые более
больного и сопутствующей патологии:			10%, дети более 1–2%
― при ожогах малой площади: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл			поверхности тела);
или трамадол (трамал) 5% 2 мл в/м, в/в;			— пострадавшие по-
― при обширных или глубоких ожогах с угрозой развития			жилого и старческого
ожогового шока: морфин 1% 1–2 мл в/в, при недостаточном			возраста с ожогами
эффекте действие морфина потенцируют ингаляцией закиси			любой площади и глу-
азота (в соотношении с кислородом 1 : 1);			бины, при наличии
― с целью устранения эмоционального компонента боли:			сопутствующей пато-
диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в или дроперидол			логии (ИБС, ХОБЛ,
0,25% 2 мл в/в или мидазолам (дормикум) 0,5% 1–3 мл в/в.			сахарный диабет,
4. Наложение сухой асептической повязки на ожоговую рану			деменция), которая от-
или стерильной противоожоговой повязки с анестетиками.			рицательно влияет

"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t

https://t			на исход ожоговой
5. Во время транспортировки пострадавшего с обширными и
глубокими ожогами в холодное время года принять меры по			травмы;
его согреванию.			— пострадавшие с ожо-
			гами лица и/или глаз;
			— пострадавшие с
			ожогами кистей и
			стоп (в связи с утра-
.			той возможности са-
			мообслуживания);
me/medknigi			— пострадавшие с
			ожогами в области
			крупных суставов;
			— пострадавшие с
			ожогами наружных
			половых органов;
			— пострадавшие с
			электроожогами любой
			площади и глубины,
			если ожог сопрово-
			ждался электротравмой
			с потерей сознания.
			Госпитализация может
			быть необходима при
			наличии у пострадав-
			шего хронической ал-
			когольной интоксика-
			ции, цирроза печени,
		ТРАВМАТОЛОГИЯ		205

"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t

https://t				206
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
			Продолжение табл.
1		2		3
			СПИД, при получении
			ожогов детьми в ре-
			зультате пренебреже-
	.		ния родителями сво-
			ими родительскими
	me/medknigi		обязанностями. При
			отказе от госпитали-
			зации — актив в ЛПУ.
	Химические ожоги (T20—T25)
Химический ожог — повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия хими-
ческих веществ.
В зависимости от вида прижигающего химического вещества различают:
— коагуляционные ожоги (от воздействия крепких кислот);
— колликвационные ожоги (от воздействия крепких щелочей).
Ожоги щелочами протекают тяжелее, чем ожоги кислотами, т.к. щелочь глубже проникает в ткани.
1. Удалить всю одежду над пораженной областью.		Купирование	Показания для го-
2. Смыть агрессивную жидкость струей проточной воды (с этой		(уменьшение) бо-	спитализации (см. в
целью можно использовать шприц Жанэ) до полного исчезнове-		левого синдрома,	разделе «Термические
ния запаха химического вещества.		профилактика раз-	ожоги»).
3. При наличии порошкообразного химического вещества		вития ожогового	При отказе от госпи-
или его кусочков (например, негашеной извести) на коже		шока (при ожогах	тализации — актив в
или слизистых оболочках, удалить его сухой ватой, марле-		больной глубины	ЛПУ.
вой салфеткой или пинцетом.		или площади),
4. Наложить сухую асептическую повязку.		профилактика

"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t

https://t		вторичного инфи-
5. Обезболивание.
При обширных ожогах с угрозой развития ожогового		цирования ожого-
шока: морфин 1% 1–2 мл в/в. При недостаточном эффекте		вой раны.
действие морфина потенцируют ингаляцией закиси азота
(в соотношении с кислородом 1 1). С целью устранения
эмоционального компонента боли: диазепам (сибазон, рела-
ниум) 0,5% 2 мл в/в или дроперидол 0,25% 1–2 мл в/в или
мидазолам (дормикум) 0,5% 1–2 мл в
	.
В остальных случаях: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или тра-
мадол (трамал) 5% 2 мл в/м, в/в.	me/medknigi
Выбор препарата зависит от предполагаемой площади и
глубины ожога, выраженности болевого синдрома, возраста
больного и сопутствующей патологии.
	Травма копчика (S32.0)

Наиболее часто встречаются 3 вида травмы копчика: ушиб копчика (травма без нарушения целостности кожных покровов и костных образований); перелом копчика; переломовывих копчика.

Ведущий симптом — боль, которая усиливается при нагрузке на верхушку копчика, в положении сидя и лежа на спине, при попытке встать, при ходьбе, во время акта дефекации.

Обезболивание: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол	Купирование	Госпитализация на
(трамал) 5% 2 мл в/м или в/в.	(уменьшение) бо-	носилках для уточ-
Рекомендации для больных, оставленных дома:	левого синдрома.	нения вида травмы и
Соблюдение постельного режима с использованием резиново-		определения дальней-
го круга для исключения давления на копчик на время резко		шей тактики лечения.
выраженного болевого синдрома (обычно в течение первой не-		При отказе — актив
дели после травмы), с целью купирования боли — применение		в ЛПУ.
ненаркотических анальгетиков (кеторолак) внутрь.

ТРАВМАТОЛОГИЯ	207