4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров
.pdf
278
Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП
AN! Нитроглицерин (пироглицерин — «огненный глицерин») впервые синтезировал итальянский химик Асканио Со-
мита, при жизни Собреро поставил ему памятник. В 1879 году английский врач Уильям Меррелл предложил дозировку нитроглицерина для купирования приступов стенокардии.
бреро (1812–1888) в 1846 году. Альфред Нобель, который в 1863 году запатентовалme/medknigiтехнические способы безопасного производства нитроглицерина и изготовления из него дина-
Нитроглицерин — «король антиангинальных средств». Препарат увеличивает содержание оксида азота, что приводит к расширению периферических вен и, в меньшей степени, периферических артерий, снижению АД, улучшению коронарного кровотока, уменьшению ишемии миокарда.
AN! В 1998 году американские ученые Р. Фурчготт, Л. Игнарро и Ф. Мьюрэд удостоены Нобелевской премии «За открытия, касающиеся оксида азота как сигнальной молекулы в сер- дечно-сосудистой системе».
—частое.развитие побочных явлений («нитратная головная боль», носящая резкий, распирающий характер; значительное снижение АД), которые наиболее выражены при первом приеме препарата;
—снижение терапевтической эффективности при длительном применении.
ПОКАЗАНИЯ: 1. ОКС.
2. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма и отек легких).
3. Расслоение и/или разрыв аорты (если систолическое АД выше 100 мм рт. ст.).https://t
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
4. Тромбоз или эмболия центральной артерии сетчатки
глаза. |
|
|
|
|
5. Гипертонический криз, осложненный отслойкой сет- |
|
|||
чатки глаза. |
|
me/medknigi |
||
|
|
|
||
6. Печеночная колика, острый холецистит, острый пан- |
279 |
|||
креатит (нитроглицерин является универсальным спазмоли- |
||||
тиком, снижает тонус желчевыводящих путей). |
СРЕДСТВА |
|||
NB! |
|
|
||
|
|
|
||
1. Нитроглицерин не может купировать любую боль в области груд- |
|
|||
ной клетки независимо от ее причины. Этот препарат предназначен |
|
|||
для купирования приступов стенокардии. Нередко на фоне снижения |
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ |
|||
АД (обморок, коллапс) возможно появление боли в области сердца |
||||
|
||||
и принятый нитроглицерин лишь усугубит ситуацию. Поэтому нитро- |
|
|||
глицерин следует применять только в случаях, не вызывающих сом- |
|
|||
нения, предварительно определив уровень АД у больного. |
|
|||
2. У больных пожилого и старческого возраста с тяжелой формой |
|
|||
ДЭП нитроглицерин может спровоцировать спутанность сознания. |
|
|||
3. Нитроглицерин в таблетках после вскрытия заводской упа- |
|
|||
ковки быстро разрушается и сохраняет эффективность не более |
|
|||
|
. |
|
||
1 месяца. Терапевтическая активность аэрозольных форм сохра- |
|
|||
няется в течение всего срока годности препарата. |
|
|||
https://t |
|
|
||
4. Если нитроглицерин не вызывает головной боли и легкого жжения под языком, то, вероятно, он долго хранился и испорчен, купировать приступ стенокардии такой препарат не может!
МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ:
По всем перечисленным показаниям нитроглицерин начинают использовать с 1–2 доз аэрозоли на слизистую оболочку полости рта (или 1–2 таблеток под язык) 3 раза с интервалом 5 минут.
При отсутствии необходимого эффекта от применения аэрозоли нитропрепаратов при ОКС; острой левожелудочковой недостаточности; расслоении и/или разрыве аорты; гипертоническом кризе, осложненном отслойкой сетчат-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
|
ки глаза, проводится инфузия раствора нитроглицерина. |
||
|
С этой целью 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% |
||
|
раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно |
||
|
|
me/medknigi |
|
|
начиная с 2–4 кап/мин, постепенно повышая скорость до |
||
280 |
достижения необходимого эффекта или скорости введения |
||
30 кап/мин под мониторным контролем АД. При правиль- |
|||
СМП |
ном подборе скорости внутривенного введения нитроглице- |
||
|
рина наблюдается снижение систолического АД примерно |
||
ПРИ |
на 10–20 мм рт. ст. При снижении систолического АД менее |
||
|
10 мм рт. ст. необходимо увеличение скорости введения, при |
||
ПРИМЕНЯЕМЫЕ |
снижении систолического АД более чем на 25 мм рт. ст. не- |
||
|
обходимо уменьшение скорости введения препарата. |
||
|
Начало эффекта нитроглицерина через 1–5 минут, про- |
||
|
должительность — 8–15 (до 30) минут. |
||
|
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: значительное снижение АД (надо |
||
|
помнить, что значительное снижение АД под влиянием нитро- |
||
|
препаратов может вызвать снижение коронарного кровотока), |
||
СРЕДСТВА, |
увеличение ЧСС, головная боль и ощущение пульсации в голове |
||
(выраженность головной боли меньше при одновременном при- |
|||
|
|||
|
еме препаратов нитроглицерина с ментолом [валидол], кофеи- |
||
|
ном [цитрамон, аскофен] или ацетилсалициловой кислотой). |
||
|
https://t |
|
|
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ |
AN! Препараты.нитроглицерина являются метгемоглобино- |
||
|
образователями, поэтому в дозах в десятки раз, превышающих |
||
|
терапевтические, могут вызывать отравления. Отравления чаще |
||
|
возникают у детей при проглатывании таблеток нитроглицерина |
||
|
длительного действия (нитрогранулонг, нитронг, сустак и др.). |
||
|
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: систолическое АД ниже |
||
|
90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.; |
||
2. |
ЧСС менее 50 в 1 минуту или более 100 в 1 минуту; ИМ |
||
правого желудочка; повышение внутричерепного давления; |
|||
Раздел |
|||
геморрагический инсульт в анамнезе; закрытоугольная гла- |
|||
|
|||
|
укома; выраженная индивидуальная непереносимость; ми- |
||
|
тральный стеноз; тяжелая анемия. |
||
|
|||
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
|
|
|
|
|
|
NB! Абсолютным противопоказанием для применения нитрогли- |
|
|
|
|
церина является предшествующий прием силденафила (виагра), в |
|
|
|
|
связи с высокой вероятностью резкого снижения АД. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
me/medknigi |
||
|
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ |
281 |
||
|
Коммерческие названия: изокет, кардикет, изакардин. |
|
||
|
Форма выпуска: дозированный аэрозоль для сублин- |
СРЕДСТВА |
||
|
ДОСТОИНСТВА: |
|
|
|
гвального применения (1 доза = 1,25 мг); 0,1% раствор для |
|
|||
инфузий в ампулах по 10 мл. |
|
|||
|
Изосорбида динитрат производное нитроглицерина. |
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ |
||
1 суток (поэтому после применения изосорбида динитрата |
||||
|
— начало антиишемического эффекта через 30 секунд |
|
||
после применения; |
|
|
|
|
|
— продолжительность антиишемического эффекта 15– |
|
||
120 минут; |
|
|
|
|
|
— терапевтическая активность аэрозольных форм сохра- |
|
||
няется в течение всего срока годности препарата. |
|
|||
|
НЕДОСТАТОК: выраженный гипотензивный эффект |
|
||
продолжительностью 2–3 часа, а у отдельных больных — до |
|
|||
. |
|
|
||
|
|
|||
требуется тщательное наблюдение за больным). |
|
|||
https://tпаратов, применяемых на этапе СМП. |
|
|||
ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ: см. «Нитроглицерин».
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: см. «Нитроглицерин».
Антиаритмические средства
Антиаритмические средства (АС) — лекарственные препараты, способные подавлять механизмы развития аритмий сердца.
1. АС — одна из наиболее важных и сложных групп пре-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
282
Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП
АС образно называют «лекарственными джунглями» в связи с тем, что:
— АС различных групп нередко имеют сходные показания
канский кардиолог П.Д. Уайт, препарат должен подходить к виду аритмии «как ключ к замку» (этим, в частности, объясняется необходимость наличия в укладке СМП нескольких АС);
к применению, чтоme/medknigiзатрудняет выбор препарата для неотложной терапии, вместе с тем, как утверждал крупнейший амери-
— абсолютно безопасных АС не существует, все АС имеют собственный, часто непредсказуемый аритмогенный эффект (механизм его развития достоверно неизвестен, а вероятность достигает 10%);
— противопоказаний и побочных эффектов столько, что если их все учитывать, то от антиаритмической терапии придется вообще отказаться;
— лечение аритмии до сих пор остается «фармакологи-
ческим экспериментом» над больным, результат которого не всегда предсказуем, поэтому АС при острых нарушениях сердечного ритма и проводимости должно вводиться по принципу
2.Ни одно.АС не может гарантированно устранить аритмию. При пароксизме желудочковой тахикардии частота аритмогенного действия АС нередко превышает их антиаритмический эффект (в этом случае, а также при развитии аритмического шока или отека легких предпочтительно купировать аритмию электроимпульсной терапией).
3.При наличии показаний возможно применение АС у детей, но безопасность и эффективность этих препаратов не определены.
4.Применение АС требует точной диагностики типа аритмии с помощью ЭКГ.
5.При применении АС всегда необходимы: осторож-
ность, взвешенность решений и индивидуальный подход к каждому пациенту.https://t
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Классификация антиаритмических средств, |
|
||
применяемых на этапе СМП |
|
||
AN! Существуют значительные трудности в классификации |
|
||
АС. В 1997 году известный аритмолог J. Camm сказал: «Сначала |
|
||
я пытался разработать классификацию более 80 антиаритми- |
283 |
||
ческих препаратов. В итоге я их классифицировал по алфавиту. |
|||
|
|||
Сейчас я выделил две большие группы — амиодарон и все дру- |
СРЕДСТВА |
||
гие препараты». |
|
||
I класс — блокаторы натриевых каналов (лидокаин, про- |
|||
каинамид). |
|
||
II класс — блокаторы β-адренергических рецепторов (ме- |
|||
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ |
|||
топролол, пропранолол). |
|||
III класс — блокаторы калиевых каналов (амиодарон). |
|||
IV класс — блокаторы медленных кальциевых каналов |
|||
(верапамил). |
|
||
Отдельно выделяют препараты других фармакологиче- |
|||
ских групп, которые применяются для купирования аритмий |
|||
(например, трифосаденин). |
|||
Блокаторы натриевых каналов |
|||
ЛИДОКАИН |
|
|
|
Коммерческое.название: лидокаин. |
|
||
|
me/medknigi |
||
Форма выпуска: 2% раствор в ампулах по 2 мл. |
|
||
Лидокаин как анестетик, превосходящий прокаин (но- |
|
||
вокаин), синтезировали и запатентовали в 1943 году швед- |
|
||
ские исследователи — химик Нильс Лофгрен (1913–1967) и |
|
||
студент-химик Бенгт Люндквист (1922–1953). С 1946 года |
|
||
лидокаин в качестве местного анестетика под коммерческим |
|
||
названием «Ксилокаин» стали применять в медицинской |
|
||
практике. Благодаря широкому и успешному применению |
|
||
ксилокаина через несколько лет Н. Лофгрен стал одним из |
|
||
самых богатых людей Швеции. В 60-х годах ХХ века амери- |
|
||
https://t |
|
|
|
канские кардиологи выявили эффективность лидокаина для |
|
||
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
284
Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП
устранения желудочковой экстрасистолии (лидокаин применяли даже для лечения президента США Д.Д. Эйзенхауэра).
Кроме антиаритмического лидокаин обладает местноа-
нестезирующим действием, что и определяет показания к его применению.
ДОСТОИНСТВА:
— один из наиболее изученных препаратов;
— наиболее безопасный антиаритмический препарат для лечения желудочковых нарушений ритма;
— быстрый антиаритмический эффект;
— простота использования.
НЕДОСТАТОК: высокая токсичность — токсичность липревышает токсичность прокаина (ново-
me/medknigi
и МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ:
1.Желудочковая экстрасистолия (в том числе при отравлениях кардиотоксичными препаратами: сердечными гликозидами, эуфиллином, антидепрессантами и др.).
2.Пароксизм желудочковой тахикардии (в том числе при отравлениях .кардиотоксичными препаратами: сердечными гликозидами, эуфиллином, антидепрессантами и др.).
При желудочковых нарушения ритма (желудочковая экстрасистолия, пароксизм ЖТ) лидокаин вводят внутривенно из расчета 1 мг кг веса (больному 80 кг — 4 мл 2% раствора) в 4–6 мл 0,9% раствора натрия хлорида за 2–3 минуты. При необходимости введение повторяют в той же дозе через 5 минут.
В критической ситуации (например, пароксизм ЖТ и отсутствие возможности провести электроимпульсную терапию и др.), когда лечение несет черты «драматической терапии», допускается более смелое дозирование: введение из расчета 1 мг/кг повторяют каждые 5 минут до восстановления синусового ритма, развития побочных эффектов
лидокаина или общей дозы 3 мг/кг за 20 минут (т.е. пациенту весом 80 кг до 12 мл 2% раствора).https://t
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Начало антиаритмического эффекта при внутривенном введении через 45–90 секунд, длительность 10–20 минут
(редко до 60 минут). |
me/medknigi |
|||
Антиаритмический эффект лидокаина тем выше, чем |
|
|||
больше органическое повреждение миокарда, при отсутствии |
285 |
|||
эффекта от лидокаина, в первую очередь необходимо исклю- |
||||
чить гипокалиемию и ввести препараты калия. У молодых |
СРЕДСТВА |
|||
людей с функциональными нарушениями ритма лидокаин |
||||
|
||||
чаще всего неэффективен. |
|
|
||
AN! Эффективность лидокаина с целью купирования парок- |
|
|||
сизма ЖТ составляет 13–66% (у амиодарона и прокаинами- |
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ |
|||
да — 60–83%). Однако в связи с быстрым развитием анти- |
||||
|
||||
аритмического эффекта при внутривенном введении и высокой |
|
|||
безопасностью при применении лидокаин может рассматри- |
|
|||
ваться на этапе СМП как препарат первого ряда для медика- |
|
|||
ментозного купирования пароксизма ЖТ на фоне ИБС. |
|
|||
3. Профилактика ЖТ и ФЖ в постреанимационном пе- |
|
|||
риоде: 2% раствор 4 мл разводят в 200 мл 0,9% раствора на- |
|
|||
трия хлорида, скорость инфузии 40 кап/мин. |
|
|||
4. Электроофтальмия: инстилляция 2% раствора в конъ- |
|
|||
https://t |
|
|
|
|
юнктивальный мешок: по 1–2 капли 2–3 раза с интервалом |
|
|||
30–60 секунд (местноанестезирующее. |
действие развивается |
|
||
через 2–3 минуты и продолжается не менее 6–8 минут).
5. Мучительный, приступообразный, сухой кашель: ингаляция 2 мл 2% раствора лидокаина через небулайзер.
NB! Для внутривенного или внутрикостного введения недопустимо использовать 10% растворы лидокаина!
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ:
1. Токсические реакции — это основное побочное явление лидокаина: онемение губ, языка, головокружение, нарушение речи, зрения, реже судороги, остановка дыхания. Чаще разви-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
|
ваются у пожилых при быстром внутривенном введении, вслед- |
||||
|
ствие токсического действия лидокаина на ЦНС, поэтому у |
||||
|
пожилых нередко рекомендуется уменьшение дозы препарата. |
||||
|
|
|
me/medknigi |
||
|
Токсические реакции кратковременны (при условии удовлетво- |
||||
286 |
рительной гемодинамики и нормальной функции печени). |
||||
|
2. Аллергические реакции (в том числе анафилактиче- |
||||
СМП |
ский шок). |
|
|
||
|
|
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: непереносимость прокаина |
|||
ПРИ |
(новокаин) и прокаинамида (новокаинамид) — возможны |
||||
|
перекрестные аллергические реакции, АV-блокады 2–3-й |
||||
ПРИМЕНЯЕМЫЕ |
степени, синдром WPW, СССУ, возраст до 12 лет. |
||||
|
|
ПРОКАИНАМИД |
|||
|
|
Коммерческое название: новокаинамид. |
|||
|
|
Форма выпуска: 10% раствор в ампулах по 5 и 10 мл |
|||
|
(100 мг/мл). |
|
|
||
|
|
НЕДОСТАТКИ: |
|||
СРЕДСТВА, |
|
— у ряда больных возможно развитие холинолитиче- |
|||
ского эффекта прокаинамида (который проявляется увели- |
|||||
|
|||||
|
чением ЧСС); важно помнить, что этот эффект проявляется |
||||
|
. |
|
|||
|
раньше, чем мембраностабилизирующий, поэтому может |
||||
|
являться одной из причин развития ФЖ при внутривенном |
||||
|
https://tстью обладает образующийся в печени метаболит — N-ацетилпро- |
||||
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ |
введении прокаинамида; |
||||
|
|
— обладает отрицательным инотропным эффектом (поэто- |
|||
|
му противопоказан при тяжелой сердечной недостаточности); |
||||
|
|
— при внутривенном введении вызывает значительное |
|||
|
снижение АД; |
|
|
||
|
|
— относится к малоизученным препаратам (поэтому в |
|||
|
Европейских и Американских рекомендациях по кардиоло- |
||||
2. |
гии не упоминается). |
||||
|
|
|
|
||
Раздел |
|
NB! |
|
|
|
|
1. Прокаинамид неактивное вещество, антиаритмической активно- |
|
|||
|
|
|
|||
|
|
каинамид. Вклад этого метаболита в развитие токсических явлений, |
|
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
