4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t

https://t			248
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
		Продолжение табл.
1	2		3
Тромбоз, эмболия магистральных артерий конечностей (I74.4)

Тромбоз (эмболия) магистральных артерий конечностей — острое нарушение кровообращения в конечности дистальнее места окклюзии тромбом или эмболом, что приводит к выключению больших зон кровотока и коллатерального кровообращения

Опорные диагностические симптомы: внезапная, острая нарастающая по интенсивности боль в конечности; онемение; нарушение чувствительности; похолодание; отсутствие пульса на артериях ниже уровня окклюзии.

Необратимые изменения в тканях конечности наступают через 6–8 часов после полного прекращения ар-
териального кровотока.		.
1.	Обеспечить надежный венозный доступ.		Купирование	Госпитализация на
2.	Обезболивание: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл в/в или тра-		(уменьшение)	носилках.
мадол (трамал) 5% 2 мл в/в или морфин 1% 1 мл в/в.			болевого синдро-	При отказе от госпи-
3.	Антиагреганты: АСК 250 мг внутрь (предварительно раз-		ма, улучшение	тализации — актив
жевать).			магистрального и	через 2 часа, при
4.	Антикоагулянты: гепарин 5.000 ЕД в/в или эноксапарин		коллатерального	повторном отказе —
натрий (клексан) п/к (в толстую складку			кровообращения.	актив в ЛПУ.
кожи на передней брюшной стенке) из расчета 0,1 мл на
10 кг веса больного.
5.	Спазмолитики миотропного действия: дротаверин (но-
шпа) 2% 2–4 мл в/в.
6.	Инфузионная терапия: декстран-40 (реополиглюкин)
200–400 мл в/в (инфузионную терапию продолжают в тече-
ние всего догоспитального этапа).
7.	При развитии язвенно-некротического процесса в конеч-
ности: наложить асептическую повязку.
		me/medknigi

"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t

Злокачественные новообразования (C00—C97)

Медицинскую помощь оказывают по синдромам:		Купирование		Вопрос о госпита-
1. Болевой синдром: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл в/в или		(уменьшение		лизации решается
трамадол (трамал) 5% 2 мл в/в. Наркотические анальгетики		выраженности)		индивидуально.
применяют при назначении их онкологом и наличии этих		соответствующего		Госпитализации под-
препаратов у самого больного или при наличии выраженно-		синдрома.		лежат больные при
го болевого синдрома. Все действия проводятся в соответст-				жизнеугрожающих
				осложнениях злока-
вии с действующими законодательными актами по работе с
наркотическимиhttps://tи психотропными веществами.				чественных образова-
2. Тошнота или рвота: метоклопрамид (церукал) 0,5%				ний (ДН, ЖКК, ОКН,
				острая задержка мочи,
	me/medknigi
2–4 мл в/в.	.			перфорации полых
3. Дыхательная недостаочность: оксигенотерапия, при он-				органов и т.д.), если
козаболевании легких ГКС — дексаметазон 8–16 мг (0,4%				они не являются ес-
2–4 мл) в/в.				тественным финалом
4. Кровотечение из ЖКТ: оказание помощи по протоколу «Пи-				заболевания.
щеводно-желудочно-кишечное кровотечение».				Противопоказаниями
5. ОКН: оказание помощи по протоколу «Острая кишечная				к госпитализации яв-
непроходимость».				ляются преагональное
6. Перфорация полого органа: оказание помощи по протоколу				и агональное состоя-
«Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки».				ние больного.
7. Наружные кровотечения: наложение тампонирующей
повязки.
8. Острая задержка мочи: если больной не находится в преа-
гональном или агональном состоянии, рассмотреть вопрос о
его госпитализации с целью наложения цистостомы.
9. Судорожный синдром: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5%
2–4 мл в/в или мидазолам (дормикум) 0,5% 1–3 мл в/в.
			ХИРУРГИЯ		249

"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t

https://t			250
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
			Окончание табл.
1	2		3
9. Клиническая смерть в финале онкологического заболевания:
реанимационные мероприятия не проводят.

Острый лактационный мастит (N61)

Мастит — воспаление молочной железы.

В 95–99% всех случаев развивается острый лактационный мастит.

Различают негнойные (серозная и инфильтративная) и гнойные (абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная) формы. Опорные диагностические признаки: боль, лихорадка, озноб, отек и гиперемия кожи молочной железы, подмышечный лимфаденит.

Дифференциальный диагноз проводят с лактостазом: при лактостазе не бывает отека и гиперемии кожи железы, не развивается подмышечный лимфаденит, не возникают ознобы, общее самочувствие женщины изменяется мало, после опорожнения железы боль в ней уменьшается,

начинают пальпироваться небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, снижается температура тела.

Рекомендации для больных лактостазом:		Снижение темпе-	Вопрос о госпита-
— при лактостазе кормления не должны быть ограничены		ратуры тела (до	лизации больных с
по продолжительности; при наличии симптомов мастита		38,0ºС), дезинток-	серозной формой лак-
кормления прекращают;		сикация, коррек-	тационного мастита
— эффективный вывод молока (путем кормления, ручного		ция АД.	решается индивиду-
сцеживания молока или сцеживания молокоотсосом) каждые			ально.
3 часа;			Госпитализации под-
— во время кормления осторожно массировать болезненные			лежат:
места молочной железы;			— больные с инфиль-
— избегать физических нагрузок, работы внаклон;			тративной формой
	me/medknigi		острого мастита;

"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t

https://t			— больные с гнойны-
— придание молочной железе возвышенного положения (при
помощи хорошо подобранного бюстгальтера);			ми формами мастита;
— применение сухого тепла на пораженную молочную железу.			— больные с любой
Негнойные формы			формой мастита при
При температуре тела до 37,5°С, удовлетворительном состо-			рецидивирующем те-
янии больной, длительности заболевания менее трех суток,			чении;
наличии инфильтрата, занимающего не более 1 квадранта			— больные с любой
железы медикаментозная терапия чаще всего не требуется.			формой острого ма-
	.		стита и серьезной
При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости
применения жаропонижающих препаратов решается индиви-			сопутствующей па-
дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»),			тологией (сахарный
	me/medknigi		диабет, пороки сердца
сопутствующих заболеваний, общего состояния больной.
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол,			и др.).
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь			При отказе от госпи-
или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м.			тализации — актив в
Гнойные формы:			ЛПУ.
― при температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости
применения жаропонижающих препаратов решается индиви-
дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»),
сопутствующих заболеваний, общего состояния больной;
― при температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол,
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь или
метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м;
— обеспечить надежный венозный доступ;
— дезинтоксикационная терапия: раствор Рингера (или его мо-
дификации) 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл в/в;
— при септическом шоке — оказание помощи по протоколу
«Септический шок».
		ХИРУРГИЯ		251

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОКАЗАНИИ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Разделme/medknigi2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ

В руках невежды лекарство — яд и по своему действию может быть

сравнимо с ножом, огнем или светом. В руках же людей сведущих оно

уподобляется напитку бессмертия.

«Аюрведа» («Знание жизни») Древняя индийская книга.

AN! В разное.время трудности лекарственной терапии имели разный характер В конце XIX века известный российский фар- https://tмацевт, автор фундаментального руководства по фармакогнозии, академик Юлий Карлович Трапп (1814–1908), покидая по возрасту кафедру и прощаясь со студентами, произнес: «Друзья мои! Знайте, что все действительно помогающие страждущему человечеству средства могут быть записаны на ногтевом ложе вашего большого пальца»1. Ю.К. Трапп, конечно, сознательно полемически заострил формулировку, но рациональное зерно

в его словах, безусловно, было.

Прошло более 100 лет, если врачи прошлого испытывали затруднения от нехватки лекарств, то сейчас говорят о затруднениях в связи с их избытком. Врач СМП не является исключением.

1 Цит. по: Вотчал Б.Е. Очерки клинической фармакологии. М.: Медицина, 1965. 491 с.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

		Материал этого раздела подготовлен на основании Прика-
	за Минздрава России от 22.01.2016 № 36н «Об утверждении
	требований к комплектации лекарственными препаратами и
	ствуют строго определенныеme/medknigiпоказания.
	медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания
	скорой медицинской помощи», а также Стандартов скорой ме-			253
	дицинской помощи, утвержденных приказами Минздрава РФ.
		Основатель клинической фармакологии в СССР акаде-		СМП
	мик Б.Е. Вотчал говорил: «Мы имеем все более безопасную
	хирургию и все более опасную терапию». Это особенно акту-			ПРИ
	ально для экстренной и неотложной терапии. В экстренных
	ситуациях медицинский работник нередко вынужден приме-			ПРИМЕНЯЕМЫЕ
	нять высокоактивные и потенциально опасные препараты,
	вмешиваясь в физиологию сердечно-сосудистой, дыхатель-
	ной и центральной нервной систем пожилых или ослаблен-
	ных пациентов. Агрессивная медикаментозная терапия у та-
	ких больных может привести к обратным результатам.
		Критерием качества лечения может считаться степень
	безопасности пациента в ходе этого лечения. Применение			СРЕДСТВА,
	му для назначения каждого лекарственного препарата суще-
	лечебных стандартов является мерой повышения качества и
	.
	безопасности медицинской помощи. Современные стандарты
	разрабатываются с позиций доказательной медицины, поэто-
	https://t			ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
		NB! В ряде случаев врачу СМП приходится отходить от рекомен-
		даций по оказанию экстренной медицинской помощи, однако в этих
		случаях он должен помнить слова академика АМН СССР Е.М. Таре-
		ева: «Всякое непоказанное лекарство есть противопоказанное».
		Предложенный читателю материал достаточно сложен,		2.
	как сложна и рассматриваемая проблема. Показания для			Раздел
	применения лекарственных средств приведены только при
	острых заболеваниях. Внутривенно лекарственные препара-
	ты вводят только в разведении и медленно. Исключения ого-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

	вариваются отдельно! Следует учитывать, что противопока-
	зания к применению некоторых препаратов в условиях СМП
	могут стать относительными.
		ДОСТОИНСТВОme/medknigi: активированный уголь, смешанный с
		Авторы надеются, что смогли раскрыть основные вопро-
254	сы применения лекарственных препаратов на догоспиталь-
	ном этапе.
СМП	Адсорбирующие средства
ПРИ		Адсорбирующие средства — лекарственные препараты,
	способные поглощать своей поверхностью различные вещест-
ПРИМЕНЯЕМЫЕ	ва из газов и жидкостей.
		Основной эффект адсорбирующих средств — детоксикация.
		АКТИВИРОВАННЫЙ УГОЛЬ
		Форма выпуска: таблетки по 0,25 и 0,5 г.
		Активированный уголь + алюминия оксид
		Коммерческое название: энтерумин
СРЕДСТВА,		Форма выпуска: порошок для приготовления суспензии
	ся и выводится в течение 24–48 часов.
	для приема внутрь в пакетах по 5, 10, 100, 150 г.
	.
		Активированный уголь — наиболее известный неспеци-
	фический сорбент, в организме человека не метаболизирует-
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ	https://tтех или иных преимуществ данного препарата перед другими препара-
	1
		различными ядами в отношении 10:1, в большинстве случа-
		ев за несколько секунд адсорбирует их, по крайней мере, на
		90% и нередко не уступает применению рвотных средств и
		промыванию желудка.
		В эксперименте активированный уголь, введенный через
		5 минут после отравления, снижал всасывание ядов на 73%,
2.		а через 60 минут — на 36%. Поэтому препарат наиболее эф-
		фективен в первые 30–60 минут после отравления, но его при-
Раздел
		1 Здесь и далее термин «достоинство» применен для объяснения
	тами той же группы при оказании экстренной медицинской помощи.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

	менение оправдано и в более поздние сроки, если у пострадав-
	шего имеются признаки отравления.
	НЕДОСТАТОК1: по эффективности в несколько раз усту-
		me/medknigi
пает современным энтеросорбентам (например, лигнину ги-
дролизному).				255
	ПОКАЗАНИЯ:
	1. Острые пероральные отравления лекарственными пре-			СРЕДСТВА
паратами (β-адреноблокаторы, барбитураты, наркотические
средства, салицилаты, сердечные гликозиды, сульфанилами-
ды, трициклические антидепрессанты, эуфиллин и др.), соля-
ми тяжелых металлов, ядовитыми грибами с целью проведе-
ния энтеросорбции.				АДСОРБИРУЮЩИЕ
	2. Кишечные инфекции.
	NB! До настоящего времени крупных токсикологических иссле-
	дований для определения тех видов отравлений, при которых при-
	ем активированного угля может принести пользу, не проводилось.
	МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: зондовое промывание же-
.
лудка заканчивают введением через зонд активированного угля
из расчета 1 г на 1 кг веса больного (таким образом, пациен-
https://tтех или иных недостатков данного препарата перед другими препара-
ту весом 80 кг требуется 160 табл. по 0,5 г). Для этого акти-

вированный уголь предварительно смешивают с вазелиновым маслом (для взрослых 100–150 мл) при этом образуется взвесь активированного угля в масле, которую и вводят через зонд.

Вазелиновое масло не всасывается в ЖКТ (в отличие от растительных масел), препятствует образованию конгломератов из угля в полости желудка с уменьшением площади сорбционной поверхности (что вероятно, если активированный уголь смешивают с водой) и оказывает слабительное действие.

1 Здесь и далее термин «недостаток» применен для объяснений

тами той же группы при оказании экстренной медицинской помощи.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

		Средняя доза активированного угля на курс лечения у
	взрослых при острых отравлениях составляет 1 кг. Активиро-
	ванный уголь вводится внутрь по 1–2 г/кг каждые 2–4 часа
	ции трахеи и высокимme/medknigiриском аспирации или регургитации
	в течение 3–5 дней. Цель приема такой дозы — заполнить
256	ЖКТ, только в этом случае будет достаточная адсорбция ток-
	сического вещества.
СМП		NB! Активированный уголь неэффективен при отравлениях кисло-
ПРИ		тами, щелочами, бромидами, синильной кислотой и ее солями, этано-
		лом (1 г препарата связывает 0,3 мл этанола, для связывания 500 мл
ПРИМЕНЯЕМЫЕ		водки необходимо 600 г активированного угля, т.е. 1200 табл. по
		0,5 г), этиленгликолем, инсектицидными фосфорорганическими сое-
		динениями (карбофос, хлорофос, дихлофос и др.), железом.
		Нежелательно применение активированного угля при химических
		ожогах ЖКТ (низкая эффективность, затрудняет последующую эн-
		доскопию).
СРЕДСТВА,		ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: после приема внутрь активиро-
	лудочное кровотечение, кома (при невозможности интуба-
	ванный уголь может провоцировать рвоту, в высоких дозах
	.
	активированный уголь замедляет перистальтику кишечника.
		ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: язвенные поражения ЖКТ, же-
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ	https://t
	желудочного содержимого).
		ЛИГНИН ГИДРОЛИЗНЫЙ (от лат. lignum — дерево,
	древесина)
		Коммерческие названия: полифепан, энтегнин.
		Форма выпуска: порошок для приема внутрь в пакетах
2.	по 50, 100 и 250 г.
		Первый лечебный препарат на основе лигнина (порлизан)
Раздел
	был создан в 1943 году в Германии Г. Шоллером и Л. Месле-
	ром. В 1971 году в Ленинграде был создан медицинский лигнин
	(полифепан).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

	ДОСТОИНСТВА:
	— по сорбционной способности в 5–10 раз может превос-
	ходить активированный уголь;
	трахеи и высоким рискомme/medknigiаспирации или регургитации желу-
	— в отличие от активированного угля не замедляет пери-
	стальтику кишечника и не требует применения слабительных;	257
	— обладает высокой сорбционной способностью в отно-
	шении микроорганизмов (1 грамм препарата может погло-	ЦНС
	щать и удерживать в своей структуре 7.300.000 бактерий).
	ПОКАЗАНИЯ:	СТИМУЛЯТОРЫ
	желудка заканчивают введением через зонд лигнина из рас-
	1. Пероральные отравления лекарственными средствами
	(подробнее см. «Активированный уголь»), алкоголем, соля-
	ми тяжелых металлов, алкалоидами.
	2. Кишечные инфекции.
	МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: зондовое промывание
	чета 0,5 г на 1 кг веса больного, для этого лигнин предва-	И
		СРЕДСТВА
	рительно смешивают с вазелиновым маслом (для взрослых
	100–150 мл) при этом образуется взвесь лигнина в масле,
	которую и вводят через зонд.
	.
	ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: не установлены.
	ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: язвенные поражения ЖКТ, же-	АНАЛЕПТИЧЕСКИЕ
	https://t
	лудочное кровотечение, кома (при невозможности интубации
	дочного содержимого).
	Аналептические средства
	и стимуляторы ЦНС
	Аналептические средства (от греч. analepticos — восста-
	навливающий, оживляющий) — группа препаратов, возбу-
	ждающих в первую очередь сосудодвигательный и дыхатель-
	ный центры продолговатого мозга.
	Аналептические препараты (кофеин и кордиамин) име-
	ют небольшой диапазон между терапевтическими и токсиче-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi