4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

		4. Обмороки, коллапсы, медикаментозная и ортостатиче-
		ская гипотония в подавляющем большинстве случаев не яв-
		ляются показаниями для применения дофамина.
			me/medknigi
		МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: дофамин 200 мг (1 ампула
	318	4% — 5 мл или 8 ампул 0,5% — 5 мл) разводят в 400 мл 5%
		раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида, вводят
	СМП	внутривенно капельно (в крупные вены).
	ПРИ	AN! Дофамин можно разводить в любых инфузионных средах,
		кроме щелочных (в растворе натрия гидрокарбоната дофамин
	ПРИМЕНЯЕМЫЕ	разрушается). Наиболее стабильным раствором, в котором ак-
		тивность дофамина сохраняется до 24 часов, является 5% рас-
		твор глюкозы.
		Эффекты дофамина зависят от дозы (скорости введения
		препарата). Различают: почечную (диуретическую), кардио-
		тоническую (инотропную) и сосудистую (прессорную) дозы.
	СРЕДСТВА,	В лечении кардиогенного и септического шоков используют
		кардиотоническую дозу (табл. 1).
		При введении в почечной дозе препарат улучшает почеч-
		ный кровоток, увеличивает диурез.
		При введении в сосудистой дозе дофамин повышает ЧСС,
		https://t
	ЛЕКАРСТВЕННЫЕ	тонус сосудов.и, следовательно, уровень АД, при этом возра-
		стает нагрузка на миокард и потребность миокарда в кислоро-
		де, а также риск развития аритмии. Сосудистая доза дофамина
		является токсичной для ЦНС — вызывает тошноту и рвоту.
		При лечении кардиогенного или септического шока
		скорость инфузии препарата повышают каждые 5–10 ми-
		нут на 2,5 мкг/кг/мин до достижения систолического АД
	2.	90–100 мм рт. ст. (это «уровень безопасности» для нормото-
		ников: при этом уровне АД кровоснабжение сердца, легких
	Раздел
		и почек является достаточным) либо до развития побочных
		эффектов (синусовой тахикардии или тахиаритмии более
		140 в 1 минуту, тошноты, желудочковой экстрасистолии).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

	NB! При кардиогенном или септическом шоке повышать АД «лю-
	бой ценой», применяя дозы дофамина более 25 мкг/кг/мин или
	несмотря на развитие побочных эффектов, нельзя.
		me/medknigi
					Таблица 1					319
	Скорость введения дофамина в зависимости от веса пациента
	(дофамин 200 мг + 5% раствор глюкозы						10–20			СРЕДСТВА
	«Почечная» (диурети-	6–12	7–14	8–16	9–18
	или 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл)
	Доза препарата		Вес больного
		60 кг	70 кг	80 кг	90 кг		100 кг
	ческая) доза:	кап/	кап/	кап/	кап/		кап/			ИНОТРОПНЫЕ
	«Сосудистая»	36 кап/	42	48 кап/	54		60 кап/
	2,5–5 мкг/кг/мин	мин	мин	мин	мин		мин
	«Инотропная» (кардио-	12–24	14–28	16–32	18–36		20–40
	тоническая) доза:	кап/	кап/	кап/	кап/		кап/
	5–10 мкг/кг/мин	мин	мин	мин	мин		мин
	(прессорная) доза:	мин	кап/	мин	кап/		мин			И
	15 мкг/кг/мин		мин		мин
										ВАЗОПРЕССОРНЫЕ
	Эффект дофамина наступает через 5 минут от начала
https://t
инфузии. Из этого следует, что, планируя оказание помощи
больному с ИМ .или с тяжелым инфекционным процессом
при исходных «пограничных» значениях АД (90–95 мм рт.
ст.), нужно поставить венозный катетер и					быть	готовым
к проведению инфузии дофамина, не дожидаясь дальнейше-
го (нередко катастрофического, например, при ИМ) сниже-
ния АД!
	После окончания инфузии эффект дофамина сохраняется
еще в течение 10 минут.
	NB! После стабилизации уровня АД нельзя прекращать инфу-
	зию дофамина резко, необходимо постепенное снижение скоро-
	сти введения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

		ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ развиваются при введении вы-
		соких доз: тошнота, рвота, значительное повышение АД,
		тахикардия, тахиаритмии, развитие (усугубление) ишемии
		миокарда.	me/medknigi
	320	ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: невосполненная гиповолемия,
		синусовая тахикардия или тахиаритмия более 140 в 1 мину-
	СМП	ту, желудочковые аритмии, феохромоцитома.
		Врачу СМП также надо помнить, что развитие артери-
	ПРИ	альной гипотонии на фоне алкоголь-тетурамовой реакции
		является противопоказанием для инфузии дофамина!
	ПРИМЕНЯЕМЫЕ
		ДОБУТАМИН
		Коммерческое название: добутрекс.
		Форма выпуска: порошок для инфузионных растворов во
		флаконах по 250 мг.
		Основной механизм действия — стимуляция β1-адре-
		норецепторов и повышение сократительной способности
	СРЕДСТВА,	миокарда, снижение общего периферического сосудистого
		сопротивления и сосудистого сопротивления малого круга
		кровообращения
		ДОСТОИНСТВО: добутамин в сравнении с другими ка-
		техоламинами имеет меньший риск развития аритмий.
		НЕДОСТАТКИ:.
	ЛЕКАРСТВЕННЫЕ	— ослабление терапевтического эффекта через 8 часов
		https://t
		после начала инфузии;
		— добутамин способен на короткое время усиливать со-
		кратимость ишемизированного миокарда лишь ценой некро-
		за кардиомиоцитов.
		ПОКАЗАНИЯ:
	2.	1. ИМ, осложненный отеком легких на фоне нормально-
		го АД или в сочетании с кардиогенным шоком (при систоли-
	Раздел
		ческом АД 90 мм рт. ст.).
		2. ИМ, осложненный кардиогенным шоком (при систо-
		лическом АД 90 мм рт. ст.).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

	3. Септический шок.
	Добутамин обладает положительным кардиотоническим
эффектом, увеличивает коронарный кровоток, но в отличие
			me/medknigi
от дофамина снижает сосудистое сопротивление и способ-
ствует разрешению кардиогенного отека легких, при этом,					321
значительно не меняя системное АД. Начало эффекта добу-
тамина — через 1–2 минуты после начала инфузии, макси-					ВИТАМИНЫ
мальный эффект развивается в течение 10 минут.
	NB! Если пациент получал ß-адреноблокаторы (пропранолол,
	атенолол, метопролол и др.), то эффект добутамина разовьется
	только после выведения из организма больного этих препаратов.
	МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 250 мг (1 флакон) препарата
разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят вну-
тривенно капельно начиная с 3–4 кап мин (2–3 мкг/кг/мин),
повышая скорость до 10–12 кап мин (10 мкг/кг/мин) и более
под контролем гемодинамики.
	ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: тахикардия, тошнота, рвота,
		.
дрожь в теле, головная боль, повышение АД, боль в груди,
одышка.
https://t
	АБСОЛЮТНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ НЕТ.

Витамины

Витамины — низкомолекулярные органические соединения, большинство из которых не синтезируются в организме и поступающие из вне в составе пищи, проявляющие биологическое действие (коферментов и др.) в малых дозах.

В 1911 году польский биохимик Казимир Функ (1884– 1967) выделил из рисовой шелухи кристаллическое вещество, небольшое количество которого излечивало бери-бери (авитаминоз В1 — дефицит тиамина), а в 1912 году назвал лекарственный препарат «витамайн».

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

		В 1936 году К. Функ расшифровал структуру витамина В1
		и разработал метод его синтезирования. Химическая структу-
		ра других витаминов была расшифрована в 40-е годы ХХ века.
			me/medknigi
		АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА
	322	Синоним: витамин С.
	СМП	Форма выпуска: 5% раствор в ампулах по 1 мл.
		ПОКАЗАНИЯ:
		1. Алкогольная кома: 5% 3–10 мл внутривенно.
	ПРИ	2. Алкоголь-тетурамовая реакция: 5% 20 мл внутри-
	ПРИМЕНЯЕМЫЕ	венно.
		3. Гестоз: 5% 3–10 мл внутривенно.
		4. Отравления метгемоглобинообразователями (анилин,
		нафталин, тротил; делагил, лидокаин, нитроглицерин и дру-
		гие нитраты короткого действия, сульфаниламиды, комнат-
		ные дезодоранты, различные краски, раствор бриллиантово-
		го зеленого, калия перманганат): 5% 10–30 мл внутривенно
	СРЕДСТВА,	(до 60–100 мл в сутки).
		5. Отравление перманганатом калия («марганцовкой»):
		протирание ожоговых ран или зондовое промывание желуд-
		ка 1% раствором аскорбиновой кислоты (с целью разрушения
		https://t
		перманганата калия)
	ЛЕКАРСТВЕННЫЕ	6. Отравление.угарным газом: 5% 20–30 мл в 100 мл 40%
		раствора глюкозы внутривенно.
		7. Отравление барбитуратами: 5% 10 мл внутривенно.
		8. Ожоговый шок: 5% 20 мл внутривенно.
		ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: угнетение инсулярного аппа-
		рата поджелудочной железы, гиперемия кожи при быстром
		внутривенном введении.
	2.	ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: аллергические реакции.
	Раздел	ТИАМИНА ХЛОРИД
		Синоним: витамин В1.
		Форма выпуска: 5% раствор в ампулах по 1 мл.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ПОКАЗАНИЯ:
1.	Алкогольная кома: 5% 3–5 мл внутривенно.
2.	Отравления этиленгликолем (витамин В1 превраща-
		me/medknigi
ет токсичные метаболиты в нетоксичные) и метанолом (ви-
тамин	В1 ускоряет метаболизм муравьиной кислоты):		5%	323
2 мл внутривенно.
3. Отравление барбитуратами: 5% 8–10 мл внутривенно.				ВИТАМИНЫ
4. Острая надпочечниковая недостаточность: 5% 3–5 мл
внутривенно.
5. Гипогликемические состояния (перед введением глю-
козы при сахарном диабете, алкогольной интоксикации, дли-
тельном голодании): 5% 2 мл внутривенно.
6.	Тошнота, рвота беременных: 5% 3–5 мл внутривенно.
7.	Алиментарно-дистрофическая («голодная») кома: 5%
5 мл внутривенно.
8.	Ожоговый шок: 5% 5 мл внутривенно.
9. Острая алкогольная энцефалопатия Вернике (для про-
филактики и лечения): 5% 2 мл и более внутривенно.
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: аллергические реакции (в том
	.

числе потенциально тяжелые), коллапс (при введении больших доз внутривенно)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: аллергические реакции.

ПИРИДОКСИНА ГИДРОХЛОРИД

Синоним: витамин В6.

Форма выпуска: 5% раствор в ампулах по 1 мл. ПОКАЗАНИЯ:

1.Алкогольная кома: 5% 5–10 мл внутривенно (вита-

мин В6 в 1,5 раза увеличивает скорость выведения этанола и его метаболитов).

2.Отравление этиленгликолем: 5% 1 мл внутривенно (ускоряет превращение токсичных метаболитов в нетоксичные).

3.Отравление барбитуратами: 5% 8–10 мл внутривенно.

3.Алкоголь-тетурамовая реакция: 5% 20 мл внутривенно.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

		4. Отравление противотуберкулезными препаратами (ту-
	базид, фтивазид и др.) с целью профилактики и лечения су-
	дорожного синдрома: 5% 10 мл и более внутривенно.
			me/medknigi
		5. Отравление нейролептиками (производными фенотиа-
324	зина: аминазин, тизерцин, трифтазин, неулептил, мажептил):
	5% 4 мл внутривенно.
СМП		6. Алиментарно-дистрофическая («голодная») кома: 5%
	2 мл внутривенно.
ПРИ		7. Ожоговый шок: 5% 5 мл внутривенно.
		8. Тошнота, рвота беременных 5% 1 мл внутривенно.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ		ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: аллергические реакции.
	Гипотензивные средства
		ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: аллергические реакции.
		NB! Витаминные препараты нельзя смешивать между собой в
		одном шприце.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕСРЕДСТВА,	https://t
		Гипотензивные (антигипертензивные) препараты — лекар-
	ственные средства различных химических групп, снижающие
	.
	системное АД и применяющиеся для лечения артериальной ги-
	пертензии и купирования гипертонических кризов.
		Это одна из самых больших групп лекарственных пре-
	паратов в арсенале врача СМП, что связано с многофактор-
	ностью повышения АД, полиморбидным фоном у многих
	пациентов, необходимостью обеспечения безопасности гипо-
	тензивной терапии.
	Классификация гипотензивных препаратов,
		применяемых на этапе СМП
2.		1. Адреноблокаторы (метопролол, урапидил).
Раздел		2. Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин).
		3. Ганглиоблокаторы (азаметония бромид).
		4. Препараты центрального действия (клонидин, моксо-
	нидин).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

		5. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл).
		Врач СМП должен помнить:
		1. Выбор и доза гипотензивного препарата определяется
	с учетом тех лекарственных средств, которые пациент при-
	нял до прибытия СМП и с учетом того промежутка времени,				325
	когда развивается начало эффекта и максимальный эффект
	всех препаратов.				СРЕДСТВА
		2. При использовании гипотензивных средств у пожилых
	пациентов необходимо соблюдать осторожность: начальная
	доза может быть снижена по сравнению с рекомендуемой,
	поскольку чувствительность у пожилых пациентов к препа-
	ратам этого ряда часто изменена.
					ГИПОТЕНЗИВНЫЕ
		3. Три ошибки при назначении гипотензивных препаратов:
		— применение при отсутствии показаний;
		— применение в чрезмерной дозе;
		— применение при наличии прямых противопоказаний.
		Адреноблокаторы
		AN! В 1988 году Нобелевский комитет, опираясь на результаты
	исследований, охарактеризовал создание β-адреноблокаторов как
	«величайший прорыв в борьбе с болезнями сердца после открытия
	дигиталиса 200 лет назад» Шотландский фармаколог Джеймс Блэк
	(1924–2010), который.в 1958 году синтезировал пропранолол,
			me/medknigi
	в 1988 году был удостоен Нобелевской премии «За открытия, каса-
	ющиеся важных принципов лекарственной терапии».
	В настоящее время известны три вида β-адренорецепторов: β1,
		β2, β3. Важно, что чем выше селективность β-адреноблокаторов
	(избирательность взаимодействия с определенным видом
	ß-адренорецепторов), тем выше их безопасность.
		NB! При использовании β-адреноблокаторов на этапе СМП нуж-
		но помнить:
		— недопустимо одновременное применение β-адреноблокаторов
		https://t
		и кардиоселективных блокаторов медленных кальциевых каналов

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

		(верапамила) в связи с высокой вероятностью развития ОЛЖН,
		тяжелой брадикардии и асистолии;
		— снижение ЧСС — «зеркало» успешного применения β-адрено-
		блокаторов.
326			me/medknigi
		МЕТОПРОЛОЛА ТАРТРАТ
СМП		Синоним: беталок.
	ампулах по 5 мл (5 мг).
		Форма выпуска: таблетки 0,05 (50 мг), 0,1% раствор в
ПРИ		Метопролол — кардиоселективный β1-адреноблокатор с
	липофильными свойствами, обладающий кардиопротектив-
ПРИМЕНЯЕМЫЕ	ным эффектом.
		ДОСТОИНСТВА:
		— один из наиболее изученных и надежных β1-адрено-
		блокаторов для внутривенного введения и оказания неот-
		ложной помощи;
		— уменьшает явления безболевой ишемии миокарда (как
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ2.Раздел СРЕДСТВА,		и другие β-адреноблокаторы);
	https://t3. Тиреотоксикоз, тиреотоксический криз.
		— при ИМ уменьшает частоту развития аритмий на 15%,
		а смертность — на 13%;
	.
		— нет необходимости корректировать дозу препарата у
		больных пожилого возраста и у больных с заболеваниями
		печени и почек;
		— длительный срок хранения препарата (5 лет).
		НЕДОСТАТОК: кардиоселективность (преимуществен-
		ное влияние на β1-адренорецепторы) сохраняется только при
	использовании стартовых малых (не более 50% от среднете-
	рапевтических) доз, применение средних и больших доз вы-
	зывает блокаду β2-адренорецепторов, что приводит к разви-
	тию большинства побочных эффектов.
		ПОКАЗАНИЯ:
		1. ОКС.
		2. Инфаркт миокарда.
		4. Алкогольный абстинентный синдром.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ.
При использовании таблетированных форм: 25–50–
100 мг (0,5–1–2 таблетки) внутрь или под язык (дозировка
При фибрилляцииme/medknigiпредсердий требуется более осто-
зависит от клинической картины).
При использовании инъекционных форм: 5 мл 0,1% раство-	327
ра (5 мг) разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вво-
дят внутривенно струйно в течение 2 минут. При необходимости	СРЕДСТВА
препарат вводят по 5 мг 3 раза (до общей дозы 15 мг) с интер-
валом между введениями 5 минут. После введения каждых 5 мг
метопролола проводят контроль АД и ЧСС. Если через 2 мину-
ты после окончания введения препарата у пациента выявляется
хотя бы 1 из симптомов: ЧСС менее 50 в 1 минуту, систоличе-	ГИПОТЕНЗИВНЫЕ
постепенное повышение дозы до устранения симптомов или
ское АД менее 100 мм рт. ст., удлинение интервала PQ более
0,24 сек, бронхоспазм, головокружение или головная боль, то от
дальнейшего введения метопролола нужно воздержаться.
Максимальный эффект метопролола развивается через
10–20 минут после внутривенного введения.
Принцип введения β-адреноблокаторов при ОКС и ИМ —
.
достижения целевой ЧСС 50–60 в 1 минуту при синусовом(!)
ритме. Снижение ЧСС — единственный критерий успешного
https://t
применения β-адреноблокаторов.

рожное введение β-адреноблокаторов, так как значительное урежение ЧСЖ неизбежно приведет к увеличению дефицита пульса и развитию/нарастанию сердечной недостаточности.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: брадикардия, снижение АД, нарастание сердечной недостаточности.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ЧСС менее 50 в 1 минуту, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., ХСН в фазе декомпенсации, АV-блокады 1—2—3 степени (без работающего

искусственного водителя ритма), СССУ, сахарный диабет с наклонностью к гипогликемии, бронхиальная астма и бронхо-

обструктивный синдром.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi