4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

		скими дозами (эти препараты в токсических дозах являются
		судорожными ядами). В настоящее время в связи с возмож-
		ностью проведения эффективной вентиляции легких и эф-
				me/medknigi
		фективной коррекции АД эти препараты в условиях СМП
	258	используются как вспомогательные средства.
	СМП		НАШАТЫРНЫЙ СПИРТ
			Форма выпуска: 10% раствор во флаконах, салфетки с
		2% или 10% раствором аммиака.
	ПРИ		Летучее вещество, стимулятор дыхания раздражающего
	ПРИМЕНЯЕМЫЕ	действия. Раздражение слизистой оболочки носа рефлектор-
		но вызывает дыхательные движения.
			ПОКАЗАНИЯ:
			1. Простой (вазодепрессорный) обморок.
			2. Алкогольное опьянение легкой или средней степени
		тяжести.
			МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ: при обмороке вдыхание
	СРЕДСТВА,	паров нашатырного спирта (при ингаляции нашатырный
		спирт проявляет аналептические свойства); при алкогольном
		опьянении в качестве рвотного средства 5–10 капель 10%
		раствора нашатырного спирта в 100 мл воды внутрь.
		https://t
			ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: в неразбавленном виде может
	ЛЕКАРСТВЕННЫЕ	вызывать ожоги.кожи и слизистых, в случае применения для
		ингаляции высоких концентраций нашатырного спирта воз-
		можна рефлекторная остановка дыхания.
			ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: экзема, дерматит в области
		носа.
			КОФЕИН-БЕНЗОАТ НАТРИЯ
	2.		Форма выпуска: 20% раствор в ампулах по 2 мл.
	Раздел
			NB! Кофе был открыт более 2000 лет назад пастухами Эфиопии.
			Кофеин был выделен в 1821 году несколькими химиками, но пер-
			вая публикация об этом принадлежит немецкому химику-органику

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

		Ф.Ф. Рунге (1794–1867). Механизм действия кофеина был установ-
		лен в конце 1960-х гг.
		Кофеин — алкалоид, содержащийся в листьях чая, семенах кофе,
		семенах какао, орехах кола. Кофеин по фармакологическим эф-
		фектам — не только аналептик, но и психостимулятор.		259
		На этапе СМП возможно применение для стимуляции
				ЦНС
	дыхательного и сосудодвигательного центров при инфек-
	ционных заболеваниях; коллапсах; отравлениях опиатами,
				СТИМУЛЯТОРЫ
	снотворными, алкоголем; при мигрени.
		МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 1–2 мл 10–20% раствора
	кофеин-бензоата натрия вводят подкожно, внутримышечно
	или внутривенно (в 0,9% растворе натрия хлорида).
		ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: возбуждение, бессонница, арит-
	мии, повышение АД.
		ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ГБ, тяжелая ИБС, старческий		И
	возраст, глаукома.			СРЕДСТВА
		НИКЕТАМИД
		Коммерческое название: кордиамин.
		Форма выпуска: 25% раствор в ампулах по 2 мл.
		ПОКАЗАНИЯ: артериальная гипотония (но повышение
	.
	АД после введения никетамидаme/medknigiвыражено незначительно, а			АНАЛЕПТИЧЕСКИЕ
	его действие кратковременное); отравления опиатами, снот-
	ворными, алкоголем (в комплексной терапии и только в те-
	рапевтических дозах при поверхностной коме).
		МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: вводят 1–2 мл внутримы-
	шечно или внутривенно (в 0,9% растворе натрия хлорида),
	при необходимости возможно повторное введение.
		ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: аллергические реакции, судоро-
	ги, болезненность при внутримышечном введении.
		ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: судорожные реакции в анам-
	незе.
	https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

		Анальгетики
			Боль — это сторожевая собака здоровья.
			me/medknigi
			(Древнегреческое изречение)
	260	Боль — неприятное чувствительное или эмоциональное
	СМП	ощущение, возникающее в момент или при угрозе поврежде-
		ния тканей. Наилучший способ лечения боли — устранение
		ее причины. Однако в практической медицине такой подход
	ПРИ	не всегда возможен.
	ПРИМЕНЯЕМЫЕ	Анальгетики (от греч. algos — боль, an — без) — препа-
		раты, ослабляющие или устраняющие чувство боли. Примене-
		ние этих препаратов жизненно необходимо, когда боль прев-
		ращается в бессмысленный, разрушительный процесс и из
		«сторожевой собаки становится бешеным псом».
		Все современные анальгетики делят на две основные
		группы:
	СРЕДСТВА,	— наркотические анальгетики;
		— ненаркотические анальгетики.
		Наркотические анальгетики угнетают центры болевой
		чувствительности в головном мозге. В отличие от ненаркоти-
		https://t
		ческих анальгетиков, дозы наркотических могут повышаться
	ЛЕКАРСТВЕННЫЕ	настолько, насколько. это необходимо в зависимости от их
		эффективности (увеличение дозы наркотического анальгети-
		ка приводит к усилению анальгетического эффекта).
		Ненаркотические анальгетики угнетают действие медиато-
		ров боли в периферических тканях. Применение ненаркотиче-
		ских анальгетиков в дозах, превышающих рекомендованные, не
		обеспечивает усиления анальгетического эффекта, но приводит
	2.	к резкому возрастанию риска побочных явлений.
	Раздел	Наркотические анальгетики
		Наркотические анальгетики (от греч. narkoticos — усы-
		пляющий) являются непревзойденным средством купирова-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

	ния любой боли! Побочные эффекты при медицинском при-
	менении наркотических анальгетиков наблюдаются нередко,
	но все они устраняются введением налоксона и не опасны (за
		me/medknigi
	исключением угнетения дыхания).
	NB! Типичная ошибка при применении наркотических анальге-			261
	тиков — назначение слишком низкой дозы! Например, при трав-			АНАЛЬГЕТИКИ
	обучаемая система, особенно способная к болевой памяти. При
	матическом шоке, если боль не купирована, то даже адекватная
	противошоковая инфузионная терапия может быть неэффективна.
	Современное лечение болевого синдрома предполагает быс-
трое и полное купирование боли, поскольку мозг — это хорошо
недостаточном купировании острой боли мозг способен запом-
нить эти ощущения и потом, в отсутствии повреждения, может
реагировать возникновением новых болевых ощущений (напри-
мер, фантомная боль, когда пациент продолжает испытывать
боль в ампутированных конечностях).
	AN! Врачи нередко стараются как можно дольше воздержи-
.
	ваться от применения наркотических анальгетиков у больных с
	онкологическими заболеваниями, опасаясь пристрастия (нарко-
https://t

тической зависимости) Это не всегда верная тактика, поскольку наркотические анальгетики для многих больных жизненно необходимы — это единственные препараты, способные облегчить боль. Известный исследователь проблем боли J.J. Bonica (1986) указывал, что употребление наркотических анальгетиков для снятия боли обычно не приводит к зависимости! Вместе с тем при длительном применении существует вероятность развития толерантности и необходимости увеличения дозы анальгетика.

Классификация наркотических анальгетиков по характеру связывания с опиоидными рецепторами

1. «Чистые» (полные, классические) агонисты опиоидных рецепторов (морфин, промедол, фентанил).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

		2. Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (трама-
		дол).
		Известны пять видов опиоидных рецепторов: μ- (мю), κ-
		me/medknigi
		(каппа), δ- (дельта), ɛ- (эпсилон), σ- (сигма).
	262	За развитие аналгезии отвечают преимущественно μ- и
		κ- рецепторы. Основные эффекты «чистых» наркотических
	СМП	анальгетиков связаны со стимуляцией μ-рецепторов, что
		приводит к аналгезии, угнетению дыхательного центра, су-
	ПРИ	жению зрачков, замедлению моторики кишечника и мочево-
		го пузыря. Стимуляция κ-рецепторов в коре головного мозга
	ПРИМЕНЯЕМЫЕ	оказывает седативное действие.
		МОРФИНА ГИДРОХЛОРИД
		Форма выпуска: 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).
		AN! Млечный сок маковых коробочек — опиум (от греч.
		opium — сок) и, следовательно, его алкалоид морфий, вероят-
	СРЕДСТВА,	но, является самым древним лекарственным средством в исто-
		рии человечества. Можно предположить, что опиум применяют
		не менее 5000 лет!
		Несмотря на очень древнюю историю употребления, опиум как ме-
		дицинский препарат впервые прописал больному в XV веке знаме-
	ЛЕКАРСТВЕННЫЕ	нитый Парацельс,.который называл опиум «камнем бессмертия».
		В 1803 году 20-летний ученик придворного аптекаря Фридрих
		«морфин» — было предложено в 1813 году французским химиком
		https://t
		Сертюрнер (1783–1841) совершил великое открытие — впервые
		из опиума выделил морфий. Этот алкалоид, получивший название
		в честь греческого бога сна, оказался в 10 раз сильнее опиума.
		Морфий — основной алкалоид опийного мака, где его содержа-
		ние составляет 3–23%. Современное название алкалоида —
	2.	Гей-Люссаком. В 1850 году Lorenco Bruno из Турина предложил
	Раздел	использовать морфий для предоперационной подготовки больных.
		В 1852 году французский ветеринарный врач Шарль-Габриель
		Праваз (1791–1855) изобрел каучуковый инъекционный шприц
		с винтовым поршнем и полой иглой, а в 1853 году шотландец

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Александр Вуд (1817–1884) ввел в практику подкожный метод
введения морфина, что получило широкое распространение в
связи с началом нового периода европейских войн (от Крымской
до Франко-Прусской). Известный французский врач XIX века
Несмотря на несомненныеme/medknigiдостоинства, морфин имеет ряд
Шарль Рише в 1885 году писал: «Если справедливо, что роль
врача заключается главным образом в облегчении страдания,	263
то опиум есть всемогущее орудие. Если бы не было опиума, при-
шлось бы отказаться от медицины».	АНАЛЬГЕТИКИ
ДОСТОИНСТВА:
Полный синтез морфина лабораторным путем осуществ-
лен в 1952 году американским биохимиком Робертом Вуд-
вордом. Однако до настоящего времени природный морфин
остается дешевле синтетического.
— обладает наиболее широким спектром фармакологи-
ческой активности среди всех наркотических анальгетиков;
— обеспечивает быстрое и глубокое обезболивание;
— нет «потолка» анальгетической дозы (при увеличении
дозы морфина пропорционально увеличивается анальгетиче-
ский эффект);
.

— не нарушает регуляцию кровотока в мозге, сердце, почках;

— не оказывает токсического действия на печень и почки.

недостатков, поэтому не является идеальным препаратом. НЕДОСТАТКИ:

—расширяет резистивные сосуды, может приводить к снижению АД (однако при ОКС без тенденции к снижению АД этот недостаток может стать достоинством — происходит снижение постнагрузки, уменьшается потребность миокарда в кислороде);

—угнетает дыхательный центр (при внутривенном введении морфина нарушение частоты, глубины и ритма дыхания развивается через 7 минут и сохраняется до 20 минут после введения, минутный объем дыхания остается сниженным

втечение 4–5 часов);https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

	— возбуждает центр блуждающего нерва;
	— гистаминоподобные реакции (развитие бронхоспазма,
	крапивницы и др.);
			me/medknigi
	— тормозит моторику ЖКТ (спазм сфинктера Одди, риск
264	развития «морфиновых» запоров).
	В ряде клинических исследований было показано, что
СМП	оптимальной однократной дозой морфина является доза
	10 мг на 70 кг веса больного, поэтому эта доза принята для
ПРИ	оценки эффективности других анальгетиков.
	ПОКАЗАНИЯ:
ПРИМЕНЯЕМЫЕ	1. Выраженный болевой синдром:
	— ОКС;
	— ТЭЛА (при систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст.);
	— расслоение и/или разрыв аорты (при систолическом
	АД не ниже 90 мм рт. ст.);
	— переломы, вывихи, ожоги, онкологический процесс;
	— отравления прижигающими жидкостями;
СРЕДСТВА,	— острый приступ глаукомы.
	2. Кардиогенный отек легких и сердечная астма.
		.
	AN! Несмотря на известное высказывание С.Г. Вайсбейна
	(1962) о том, что «врач, наблюдавший эффект препарата, вспом-
	https://t
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ	нит о применении морфина в каждом случае сердечной астмы и
	и фуросемид воспроизводят часть гемодинамических эффектов
	отека легких», к применению морфина в этой ситуации нужно под-
	ходить очень осторожно. Введение морфина при ЧД менее 20 вдо-
	хов в 1 минуту и более 40 в 1 минуту может привести к остановке
	дыхания за счет угнетения дыхательного центра. При развернутом
	отеке легких у пожилых больных препаратами первой очереди яв-
	ляются — кислород, нитроглицерин, фуросемид (нитроглицерин
2.	морфина, но не угнетают дыхание) и только после улучшения со-
Раздел	стояния больного возможно осторожное введение морфина.
	МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: На этапе СМП оптимальным
	путем введения морфина является внутривенный путь. Для

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

этого 1 мл 1% раствора морфина разводят в 20 мл 0,9%
раствора натрия хлорида, вводят внутривенно по 4–10 мл
полученного раствора медленно (не быстрее, чем 2 мг/мин
Высшая суточная me/medknigiдоза 1% раствора морфина для взро-
[4 мл полученного раствора в 1 минуту], особенно осторож-
но больным ИМ с КШ, детям и пожилым больным) до купи-	265
рования боли или появления побочных эффектов (в первую
очередь: угнетение дыхания, снижение АД, рвота).	АНАЛЬГЕТИКИ
димой аналгезии, избежать побочных эффектов и снизить риск
Неукоснительным правилом применения морфина являет-
ся внимательное наблюдение за больным: контроль АД, созна-
ния, ЧД, сатурации крови! Чем тяжелее состояние больного и
старше возраст, тем меньше должна быть разовая и общая доза
морфина и медленнее введение! Это позволяет достичь необхо-
смерти больного от угнетения дыхания!
Начало эффекта после внутривенного введения через
1–2 минуты, максимальный эффект — через 5–10 минут, про-
должительность действия — 3–6 часов.
Подкожное введение морфина на этапе СМП нецелесо-
образно, так как в этом случае эффект начинает препарата
.
развиваться через 20 минут после введения.
Высшая разовая доза 1% раствора морфина для взро-
https://t
слых: 2 мл (20 мг)

слых: 5 мл (50 мг).

Высшие разовые дозы раствора морфина для детей:

— 2–3 года — 0,1 мл 1% раствора (1 мг);

— 3–4 года — 0,15 мл 1% раствора (1,5 мг);

— 5–6 лет — 0,25 мл 1% раствора (2,5 мг);

— 7–9 лет — 0,3 мл 1% раствора (3 мг);

— 10–14 лет — 0,3–0,5 мл 1% раствора (3–5 мг). ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: головокружение (60–80%),

снижение АД (особенно на фоне гиповолемии), угнетение дыхания, тошнота (20–40%), рвота (10–15%), замедление AV-проводимости (33%!), дисфория, «морфиновые» запоры

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

		(в связи с атонией кишечника), задержка мочи (за счет спаз-
		ма сфинктеров мочевого пузыря) и др.
		AN! Гипотензивный эффект морфина легко устраняется вну-
			me/medknigi
		тривенным введением 200–300 мл кристаллоидных раство-
	266	ров, например раствора Рингера (или его модификации).
		Угнетение дыхания при введении морфина чаще развивается у де-
	СМП	тей и пожилых людей. Перед тем как угнетение дыхания становит-
		ся заметным, развивается седативный эффект этого препарата.
	ПРИ	В случае угнетения дыхания, если больной находится в сознании,
		его дыхание можно контролировать и руководить им громко ко-
	ПРИМЕНЯЕМЫЕ	мандуя больному «Вдох! Выдох!». При значительном угнетении ды-
		хания (частота дыхания менее 16 вдохов в 1 минуту или сатурации
		менее 90% на фоне оксигенотерапии) используют внутривенное
		введение налоксона. Однако важно помнить, что налоксон блоки-
		рует не только угнетающее влияние всех наркотических анальге-
		тиков на дыхательный центр, но и их обезболивающее действие.
	СРЕДСТВА,	ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ЧМТ (наркотические анальгети-
		ки угнетают дыхание, а также вызывают сужение зрачков, что
		может затруднить неврологическое исследование), тяжелые
		.
		травмы грудной клетки, дети до 2 лет (применение морфина
		возможно у детей более раннего возраста лишь при условии
		https://t
	ЛЕКАРСТВЕННЫЕ	безупречного расчета дозы препарата), алкогольная интокси-
		кация, бронхиальная астма, общее истощение, беременность.
		С особой осторожностью применяют у больных старше
		75 лет.
		ФЕНТАНИЛ
		Форма выпуска: 0,005% раствор в ампулах по 2 мл
		(0,05 мг/мл).
	2.	Наркотический анальгетик короткого действия. Синтези-
		рован в 1962 году.
	Раздел
		ДОСТОИНСТВА:
		— в отличие от морфина не расширяет резистивные сосу-
		ды и не приводит к снижению АД;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

— нет «потолка» анальгетической дозы (при увеличении дозы фентанила пропорционально увеличивается анальгетический эффект);

—не тормозит моторику ЖКТ;

—не вызывает гистаминоподобных реакций (бронхо-

спазм, крапивница и др.);		267
— меньше, чем морфин, угнетает дыхательный центр;
тический шок, в том числеme/medknigiпри множественном переломе ребер);		АНАЛЬГЕТИКИ
10 минут после внутримышечного введения.
— начало эффекта после внутривенного введения разо-
вой дозы через 30–60 секунд, после внутримышечного введе-
ния — через 5–7 минут;
— максимальный анальгезирующий эффект развивает-
ся через 1–3 минуты после внутривенного введения и через
ОТЛИЧИТЕЛЬНАЯ ОСОБЕННОСТЬ	ПРЕПАРАТА:
продолжительность действия при внутривенном введении —
15–30 минут (в связи с чем на этапе СМП для обеспечения
надежного анальгетического эффекта может требоваться
многократное введение препарата).
ПОКАЗАНИЯ:
.
1. Выраженный болевой синдром:
— у больных с нестабильной гемодинамикой (например,
https://t
ИМ с КШ; субмассивная и массивная ТЭЛА; тяжелый травма-

— при отравлениях прижигающими жидкостями (перед зондовым промыванием желудка);

— при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; ранениях брюшной стенки, проникающих в брюшную полость; закрытых травмах живота с повреждением полых органов;

— у больных с противопоказаниями к введению морфина (аллергические реакции на морфин, тяжелая бронхиальная астма, запоры и др.).

2. Премедикация перед болезненными манипуляциями (например, перед синхронизированной кардиоверсией).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi